Acr eular ревматоидный артрит
Критерии ACR 1958 г. применялись повсеместно около 30 лет.
Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан ACR в 1987 г. (Arnett F.C., 1988) путем сравнительного анализа двух когорт пациентов(n=262/группа) с РА или с другими ревматическими заболеваниями (ОА, СКВ, псориатическим артритом и др.). Результатом стал общеизвестный в настоящее время набор из 7 критериев (Таблица 7), при наличии 4 из которых пациент может быть классифицирован как имеющий РА. Эти критерии были названы классификационными и были призваны, помимо работы с конкретными пациентами, четко определять группы пациентов в клинических исследованиях и публикациях (Arnett F.C., 1988) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Hochberg M.C., Rheumatoid arthritis, 2009) (Каратеев Д.Е., 2011).
Таблица 7. Классификационные критерии ревматоидного артрита, разработанные ACR (1987 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))
| Критерий* | Описание |
Утренняя скованность | Утренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью 1 ч до максимального улучшения |
Артрит 3 суставных областей и более | Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов |
Артрит суставов кистей | Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов |
Симметричный артрит | Одновременное вовлечение одноименных суставных областей с обеих сторон из перечисленных в п. 2 |
Ревматоидные узелки | Подкожные узелки, располагающиеся над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом |
Ревматоидный фактор | Положительный тест на ревматоидный фактор в сыворотке крови (методика должна давать положительный результат не более чем у 5% здоровых людей) |
Рентгенологические изменения | Костные эрозии, значительный околосуставной остеопороз в пораженных суставах |
Примечание — * указанные симптомы (критерии) должны сохраняться на протяжении более чем 6-ти недель.
Фактически набор критериев представляет собой описание картины классического РА. Это привело к достаточно высокой специфичности каждого из критериев, но снизило их ценность для ранней диагностики.
В настоящее время считается хорошо доказанным, что классификационные критерии АCR 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики (Harrison B.J., 1998). В частности, эти критерии совершенно не учитывают гетерогенность клинической картины и непригодны для применения у пациентов с НДА. В критериях АCR 1987 г. значительный удельный вес (2 критерия из 7) имеют редко встречающиеся на ранней стадии болезни симптомы — ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения суставов. Кроме этого, в условиях вариабельности клинических проявлений раннего РА при обследовании пациентов особую роль играет иммунологическая диагностика.
Именно наличие аутоантител, таких как RF-фактор, демонстрирует принадлежность РА к аутоиммунным заболеваниям. Внедрение в клиническую практику определения антител к цитруллинированным пептидам, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), стало существенным шагом вперед в ранней диагностике РА. Наличие АЦЦП имеет важнейшее значение в плане прогноза развития РА у пациентов. Так, по данным НИИР РАМН (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010) среди позитивных по RF-факторупациентов через 12 мес РА развился в 56% случаев, среди RF-фактор-негативных пациентов — у 44%, различия недостоверны (р=0,105), в то время как среди позитивных по АЦЦП лиц через 12 мес РА развился у 70%, а среди негативных по АЦЦП —у 30%, различия высоко достоверны (р<0,001). Эти наблюдения подчеркивают принципиальное значение детектирования сывороточного АЦЦП в диагностике РА, особенно на ранней стадии его развития.
Наблюдения когорт пациентов с ранним артритом показали, что для значительной части пациентов с подозрением на РА диагностика представляет собой процесс, в котором раннее установление диагноза в значительной степени совпадает с определением прогноза. В целом существующие сейчас представления о развитии РА могут быть сведены к нескольким основным принципам (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010):
У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежностьсомнительна, т. е. все либо подавляющее большинствобольных проходят стадию НДА.
Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадииболезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный периодхарактеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболееэффективного воздействия патогенетической терапии наотдаленный исход.
По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно РА), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.
РА — чрезвычайно гетерогенное по клиническойкартине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков:
- персистирующий артрит;
- ассоциация с RF-фактором и АЦЦП;
- тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).
Практический смысл ранней диагностики РА состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (заболевание-модифицирующих антиревматических средств).
Эти принципы были положены в основу новых (2010) классификационных критериев РА (Aletaha D., 2010). Новые критерии существенно отличаются от предыдущих (1987) по целому ряду принципиальных моментов. Во-первых, впервые критерии РА создавались путем тесного сотрудничества двух крупнейших ревматологических ассоциаций мира — Американской коллегии ревматологов ACR и Европейской антиревматической лиги (EuropeanLeagueAgainst Rheumatism, EULAR), что нашло отражение в названии этих критериев: «2010 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Rheumatoid arthrit is classification criteria». Во-вторых, критерии создавались не путем сравнительного анализа клинических характеристик больных с достоверным диагнозом РА и пациентов, достоверно не имеющих данной патологии, а путем сочетания экспертной оценки и статистического анализа. И, наконец, главное, что новые критерии разрабатывались с прицелом на раннюю диагностику. Важной особенностью новых критериев является отсутствие ограничений по длительности симптоматики. Теоретически при наличии соответствующих изменений диагноз может быть установлен уже в первые часы от начала болезни, что в принципе дает возможность лечить артрит как неотложное состояние.
Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия:
- необходимо найти у пациента хотя бы один припухший сустав;
- следует исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Требуется дифференциальная диагностика с различными заболеваниями, такими как СКВ, псориатический артрит, подагра, в случае неясностей рекомендуется консультация ревматолога;
- нужно набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (Таблица 8) (Каратеев Д.Е., 2011).
Таблица 8. Классификационные критерии ревматоидного артрита «2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))
| Критерии | Баллы |
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) | |
1 крупный сустав | |
2—10 крупных суставов | 1 |
1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) | 2 |
4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) | 3 |
>10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) | 5 |
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест) | |
Отрицательны | |
Слабопозитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границунормы, но не более чем в 3 раза) | 2 |
Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышаютверхнюю границу нормы) | 3 |
C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест) | |
Нормальные значения СОЭ и СРБ | |
Повышение СОЭ или уровня СРБ | 1 |
D. Длительность синовита (0-1 балл) | |
< 6 нед | |
6 нед | 1 |
Основное место среди предлагаемых критериев ACR/EULAR занимает характеристика суставного статуса. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационных критериев ACR 1987 г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (Таблица 9).
Таблица 9. Категории суставов, используемые в рамках классификационных критериев ревматоидного артрита «2010 AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismRheumatoidarthritisclassificationcriteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))
| Суставы исключения* |
не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных суставов и I плюснефаланговых суставов |
Крупные суставы |
плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные |
Мелкие суставы |
пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II—V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы |
Другие суставы** |
суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.) |
Примечание — * — изменения перечисленных суставов не принимаются во внимание, т.к. они характерны для остеоартроза; ** — перечисленные суставы могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.).
‹‹ Предыдущая Следующая ››
Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
«Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет» попечитель богоугодных заведений Земляника
Типичное поражение кистей рук
ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
• Утренняя скованность суставов >1 ч.
• Поражение суставов кистей рук.
• Полиартрит.
• Симметричность.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR)
• Поражение 2–10 больших суставов: 1 балл.
• Поражение 1–3 малых суставов: 2 балла.
• Поражение 4–10 малых суставов: 3 балла.
• Поражение >10 суставов и ≥1 малого: 5 баллов.
• Не включаются дистальные межфаланговые, I запястнопястный или I плюснефаланговый.
• Повышение РФ или АЦП ≤3 раз: 2 балла.
• Повышение РФ или АЦП >3 раз: 3 балла.
• Повышение СРБ или СОЭ: 1 балл.
• Длительность симптомов ≥6 нед: 1 балл.
Ds ревматоидного артрита: ≥6 баллов.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР; ACR/EULAR)
Стадии
• Очень ранняя: <6 мес.
• Ранняя: 6 мес – 1 год.
• Развернутая: >1 года, типичные симптомы.
• Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.
Иммунология
• Ревматоидный фактор (РФ): серопозитивный, серонегативный.
• Антитела к цитруллинированным пептидам (АЦП): АЦП+, АЦП−.
Активность
• Индексы CDAI, SDAI, DAS28.
• 0 — ремиссия (CDAI <2.8).
• 1 — низкая (CDAI 2.8–10).
• 2 — средняя (CDAI 10.1–22).
• 3 — высокая (CDAI >22).
R cтадия
• I: околосуставной остеопороз.
• II: + сужение суставной щели, единичные эрозии.
• III: + множественные эрозии, подвывихи суставов.
• IV: + костные анкилозы.
Эрозии
• Неэрозивный, эрозивный.
Функциональная недостаточность
• I степень: сохранена профессиональная деятельность.
• II степень: ограничена профессиональная деятельность.
• III степень: ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
• IV степень: органичено самообслуживание.
Рентгенография межфалангового артрита
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Ревматоидные узелки.
• Кожный васкулит: язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит.
• Васкулит других органов.
• Нейропатия: мононеврит, полинейропатия.
• Плеврит, перикардит: сухой, выпотной.
• Синдром Шегрена.
• Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Системный амилоидоз.
• Остеоартроз, остеопороз, остеонекроз.
• Туннельные синдромы: карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нервов.
• Подвывих в атланто-аксиальном суставе.
• Нестабильность шейного отдела позвоночника.
• Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.
Магнитно-резонансная томография
Ревматоидный артрит суставов запястья (слева), коленного сустава (справа). Harper E, 2007.
АНТИТЕЛА К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
• Циклический цитруллинированный пептид-2: чувствительность 61–77%, специфичность 62–84%.
• Модифицированный цитруллинированный виментин: чувствительность 61–77%, специфичность 83–95%.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С АНТИТЕЛАМИ К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
• Парвовирусная артропатия (5%).
• Системная красная волчанка (2.5%).
• Гепатит С.
• Сенегативная воспалительная артропатия.
• Спондилоартриты (анкилозирующий, псориатический, Рейтера, болезни кишечника).
• Ревматическая полимиалгия.
• Первичный синдром Шегрена.
• Саркоидоз.
• Фибромилагия.
Артропатия Жакку
Деформация суставов кистей рук без местного воспаления и эрозий, СОЭ 68 мм/ч, СРБ 120 мг/л. Lancet. 2013;381:2108.
Критерии ремиссии ревматоидного артрита для исследований (ACR/EULAR)
Полное отсутствие следующих признаков:
• Число болезненных и припухших суставов ≤1.
• С-реактивный белок ≤1 мг/дл.
• Индекс SDAI <3.4.
Липидный парадокс
ЛНП — липопротеины низкой плотности. Myasoedova E, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:482–7.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦП+, III стадия, ФН II. AA амилоидоз почек, ХБП 3б. [М05.8]
• Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный. [М06.9]
Безопасность НПВП при остеоартрозе и ревматоидном артрите
PRECISION. New Engl J Med. 2016;375:2519–29.
ПОДАВЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, напроксен, нимесулид.
• Кортикостероиды системно: преднизолон, метилпреднизолон.
• Кортикостероиды внутрисуставно: бетаметазон.
ВЫБОР БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (EULAR)
Ann Rheum Dis. 2020;79:685–99. ФНО — фактор некроза опухоли.
МОДИФИЦИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНЬ ПРЕПАРАТЫ
Синтетические
• Салазопрепараты: сульфасалазин.
• Цитостатики: метотрексат (у европейцев 25–30 мг/нед внутрь или п/к, максимальная доза 8–12 нед), лефлуномид.
• Ингибиторы янус-киназ: барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб.
Биологические
• Ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт.
• Антагонисты интерлейкинов: анакинра, тоцилизумаб.
• Другие препараты: абатацепт, ритуксимаб.
Барицитиниб при неэффективности обычных синтетических препаратов
Dougados M,et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:88–95.
Источник
Онлайн всего: 25
Гостей: 25
Пользователей:
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
РА — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.
Эпидемиология. РА — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний суставов; частота его в популяции составляет 1-2%. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ распространенность РА в 2011 г. составила 240,1: 100.000 взрослого населения. Заболевание часто сопровождается развитием осложнений, в том числе кардиоваскулярных, снижением трудоспособности; через 10-15 лет от начала заболевания примерно 90% больным РА устанавливают инвалидность. Средняя продолжительность жизни пациентов на 5-20 лет ниже популяционной.
Этиология не установлена. Обсуждается в числе прочих роль инфекционного фактора (стрептококки группы В, микоплазмы, вирус Эпштейна — Бара). Прослеживается генетическая предрасположенность: в семьях больных РА данное заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; у больных РА антигены HLA DR4 и HLA Dw4 обнаруживаются вдвое чаще, чем у популяции; при наличии антигена В18 и В35 чаще развиваются системные проявления заболевания. К факторам риска развития и прогрессирования Ра относят грипп, ангину, переохлаждение, инсоляцию, травму суставов, беременность, роды, климакс, психическую травму, курение.
Патогенез. В основе лежит развитие иммунопатологических реакций в синовиальной оболочке суставов. В ответ на повреждение неуточненным агентом синовиальной оболочки синтезируются аутоантитела к Fc фрагменту IgG (ревматоидный фактор — Rf), а также АЦЦП. Происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке, на эндотелии артерий, распространяются с током крови, обусловливая системность поражения с вовлечением в патологический процесс легких, сердца, почек, кожи, нервной системы и др.
Клиническая характеристика
Боль в суставах:
— утром интенсивная, в вечернее время интенсивность уменьшается;
— усиливается при движении, уменьшается в покое.
Утренняя скованность:
— держится 30 — 60 минут и более;
— уменьшается после физических упражнений, ходьбы;
— уменьшается к вечеру.
Локализация поражения: в ранний период — пястно-фаланговые и межфаланговые проксимальные суставы 2-го и 3-го пальцев; реже вовлекаются пястно-запястные и плюсне-фаланговые, коленные и лучезапястные; «суставы исключения» — дистальные межфаланговые, I запястнопястные, I плюснефаланговые.
Проявления артрита: припухлость периартикулярных тканей, местная гиперемия и гипертермия, болезненность, нарушение функции.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
— увеличивается СОЭ, СРБ;
— у 80% больных обнаруживается Rf;
— у 86-95% больных выявляются АЦЦП, исследование антител к цитруллину позволяет увеличить раннюю диагностику РА на 15-20 %;
— магнитно-резонансная томография, рентгенография, ультразвуковое исследование суставов позволяет определить типичные изменения — эрозии, остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей;
— исследование синовиальной жидкости: мутная, количество клеток в 1 мкл достигает 5000-25000 (в норме до 200), количество нейтрофильных лейкоцитов — до 75% (в норме менее 20%); обнаруживается Rf и рагоциты — нейтрофилы, по форме напоминающие тутовую ягоду, в цитоплазме которых содержатся включения Rf (иммунокомплексы IgM, ВД;
— биопсия синовиальной оболочки: при гистологическом исследовании определяются гипертрофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных, а также лимфоидных и плазматических клеток, отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки, возможны очаги некроза;
— обнаружение HLA В27, В8, В35, DR3, DR4.
Критерии диагностики РА (ACR, 1987 г.)
1) утренняя скованность суставов не менее 1 часа, существующая в течение 6 недель;
2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах;
3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных;
4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов;
5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов;
6) наличие в сыворотке крови Rf, определяемого любым методом (положительный Rf);
7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти, включая эрозии или кисты (декальцификацию кости), расположенные вблизи пораженных суставов.
Правило диагноза:
• Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев,
при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель.
Классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010г.)
Критерии — Баллы
А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании)
1 крупный сустав — 0 баллов
2—10 крупных суставов — 1 балл
1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 2 балла
4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — 4 балла
> 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) — 5 баллов.
В. Тесты на РФ и АЦЦП (требуется как минимум 1 тест)
Отрицательны — 0 баллов
Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза) — 2 балла
Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) — 3 балла.
С. Острофазовые показатели (требуется как минимум 1 тест)
Нормальные значения СОЭ и СРБ — 0 баллов
Повышение СОЭ или уровня СРБ — 1 балл.
D. Длительность синовита
< 6 нед — 0 баллов
> 6 нед — 1 балл.
Примечание. Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Мелкие суставы: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II—V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы.
Не учитываются: височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.(могут поражаться при РА).
Суставы исключения при РА: дистальные межфаланговые, I запястно-пястные, I плюснефаланговые.
Для установления диагноза РА необходимо как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям.
Классификация РА принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России (АРР) 30 ноября 2007 г., в ней нашли отражение: основной диагноз, клиническая стадия, активность болезни, основные проявления, рентгенологическая стадия, выраженность функциональных нарушений, наличие осложнений.
1) Основной диагноз — устанавливается в соответствии с МКБ X, в которой выделяется по результатам исследования Rf серопозитивный (М 05) и серонегативный (М 06) РА.
К особым формам относятся синдром Фелти — сочетание РА, гепатоспленомегалии, нейтропении, в отдельных случаях также анемии и тромбоцитопении и синдром Стилла, диагностируемый чаще у молодых, характеризующийся минимальным суставным синдромом, лихорадкой, кожными проявлениями, гепатоспленомегалией.
2) Клиническая стадия РА: очень ранняя стадия — длительность болезни < 6 месяцев; ранняя стадия — 6 мес. — год; развернутая стадия — длительность > 1 года при наличии типичной симптоматики РА; поздняя стадия — длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
В последние годы установлено, что наибольшее нарастание рентгенологических изменений в суставах наблюдается на ранних стадиях РА, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Применение базисной терапии на ранней стадии РА позволяет модифицировать течение болезни, и поэтому лечение РА должно начинаться в течение первых 3-х месяцев от начала заболевания.
3) Активность болезни — является основой для оценки эффективности лечения. В качестве базового метода градации активности рекомендуется применять интегральный показатель активности РА — индекс DAS28 (Disease Activiti Score) на основании исследования 28 суставов:
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных.
где ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших суставов, ln — натуральный логарифм, СОЭ — скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена (см. Приложение), ООСЗ — общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ-100), на которой больной отмечает точку, соответствующую силе болей и общему состоянию. Левая крайняя точка шкалы соответствует ответу «Нет”, крайняя правая точка — ответ «Очень сильно или очень плохо”.
Для ООСЗ пациенту предстоит сделать отметку на визуальной числовой шкале.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Подсчет индекса DAS28 выполняется с помощью компьютерной программы.
Градация активности РА на основании расчета DAS28:
0 = ремиссия (DASM < 2,6)
1 = низкая (DAS28 2,6 — 3,2)
2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1).
В настоящее время в России и за рубежом активно изучается возможность использования в клинической практике менее сложных методов количественной оценки активности.
В Институте ревматологии РАМН на основе DAS28 был разработан упрощенный показатель воспалительной активности (ПВА), который вычисляется по формуле:
ПВА=10хЧПС+ОСЗ+СОЭ
Примечание: ЧПС — число припухших суставов (по данным исследования 28 суставов), ОСЗ — оценка состояния здоровья больным по визуальной аналоговой шкале 100 мм, на которой 0 соответствует очень хорошему и 100 мм — очень плохому состоянию здоровья; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (по методу Панченкова).
ПВА > 140 оценивается как высокая, ПВА от 60 до 140 — умеренная и ПВА < 60 — низкая активность РА.
ПВА < 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).
Степени активности болезни могут определяться разными способами, при этом должна быть указана конкретная методика, например: активность I степени (по DAS28) или активность II степени (по ПВА) и др.
Критерии ремиссии (АСR):
1) утренняя скованность менее 15 минут,
2) нет недомогания,
3) нет болей в суставах,
4) нет болей в суставах при движении,
5) нет припухлости суставов,
6) СОЭ менее 30 мм/час у женщин и менее 20 мм/час у мужчин.
Клиническая ремиссия: 5 из 6 признаков в течение 2 месяцев и более.
4) Системные (внесуставные) проявления развиваются у 20-30% больных и в ряде случаев определяют тяжесть и прогноз болезни. Ревматоидные узелки чаще появляются у лиц с тяжелым течением РА, высоким титром РФ. Гистологическая картина представлена очагами фибриноидного некроза, окруженными гистиоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками. Ревматоидный васкулит характерен для больных с высоким титром ревматоидного фактора. При кожной форме васкулита можно обнаружить мелкие коричневые очаги некрозов вблизи ложа ногтевых пластинок, ишемические изъязвления на кончиках пальцев, язвы в области нижней трети голени. При генерализованном поражении сосудистого русла развиваются перикардит, миокардиодистрофия, недостаточность сердечных клапанов, плеврит, пневмонит; поражается кишечник, печень, селезенка, лимфатические узлы.
Синдром Шегрена представляет собой сочетание РА с поражением экзокринных желез (слюнных, слезных) с их секреторной недостаточностью.
5) Наличие или отсутствие эрозий имеет существенное значение для верификации диагноза. Развитие эрозивного артрита является одним из важнейших факторов неблагоприятного прогноза и показанием для выбора более активной схемы лечения. Рентгенологически выделяют «эрозивный» и «неэрозивный» РА.
В соответствии с классификацией Штейнброкера, различают 4 рентгенологические стадии.
I стадия: околосуставной остеопороз, единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
II стадия: околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии суставных поверхностей (1-4), небольшие деформации костей.
III стадия: околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.
IV стадия: околосуставной (распространённый) остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии костей и суставных поверхностей, множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов, единичные или множественные костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.
6) Определение антицитруллированных антител, в первую очередь, АЦЦП, является новым иммунологическим тестом для верификации диагноза и оценки тяжести РА. АЦЦП рассматривается как показатель персистенции воспаления и важный прогностический фактор.
7) Оценка выраженности функциональных нарушений необходима для определения прогноза и степени ограничения жизнедеятельности. Учитывается (согласно критериям Американской Коллегии Ревматологов — ACR):
а) способность к самообслуживанию: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.;
б) способность к непрофессиональной деятельности: занятия спортом и др. с учетом половых и возрастных предпочтений;
в) способность к профессиональной деятельности: работа, ведение домашнего хозяйства (для домработников).
Функциональные классы
I — полностью сохранены а, б, в
II — сохранены а, б, ограничена в
III — сохранена а, ограничены б, в
IV — ограничены а, б, в.
Примечание: а — самообслуживание, б — непрофессиональная деятельность, в — профессиональная деятельность.
8) Наличие осложнений, которые определяют тяжесть состояния пациента. Среди потенциальных осложнений РА необходимо отметить кардиоваскулярную патологию, в первую очередь ускоренное развитие атеросклероза.
Примеры формулировки клинического диагноза
• Ревматоидный артрит, серопозитивный (М 05.8), развернутая стадия, активность 2 (DAS28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (кардит, ревматоидные узелки, гломерулонефрит), АЦЦП негативный, ФКII.
• Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность 3 (DAS28=5,2), неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП позитивный, ФК I.
• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, активность 2 (DAS28=3,2), эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП позитивный, ФК III. Осложнения — синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
Общие принципы медикаментозного лечения РА
— При «раннем» РА своевременное назначение базисной терапии (не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза) уменьшает выраженность клинических проявлений, улучшает функциональную активность и качество жизни больных, замедляет прогрессирование процесса, снижает степень выраженности ОЖД и риск потери трудоспособности.
— Больным с установленным диагнозом РА назначают лекарственные соединения из группы БПВП, которые при хорошем клиническом эффекте могут применяться в виде монотерапии. К БПВП первого ряда относятся метотрексат в дозе 7,5-15 мг в неделю; лефлуномид (арава) в поддерживающей дозе 10 — 20 мг/сутки; сульфасалазин по 500 мг 3 раза в сутки.
— «Золотым стандартом» фармакотерапии является комбинированное применение метотрексата и одного из ГИБП на самой ранней стадии болезни. ГИБП — принципиально новые противовоспалительные препараты («bio-logics»), представляют собой искусственно созданные антитела.
Их действие направлено на селективное связывание медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов).
Цитокины — медиаторы белковой природы, продуцируются различными клетками — синовиальной оболочки, Т- и В-лимфоцитами, макрофагами и др. Цитокины способны повреждать ткани сустава.
К настоящему времени известно более 100 цитокинов, в т. ч. интерлейкины, интерфероны. ФНО-б-основной цитокин, определяющий развитие синовиального воспаления и костной деструкции при артритах.
Наиболее часто используются инфликсимаб («Ремикейд»), являющийся моноклональными антителами к ФНО-б; адалимумаб («Хумира») — единственный препарат, представляющий собой человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к ФНО-б; этанерцепт («Энбрел»)- ингибирующий биологическую активность ФНО-б; абатацепт («Оренсия»)- уменьшающий активацию Т-лимфоцитов, что приводит к снижению пролиферации и выработки цитокинов в лимфоцитах человека (ФНО-б, интерферона-r и интерлейкина-2); тоцилизумаб («Актемра») — блокирующий молекулу интерлейкина-6. Ритуксимаб («Мабтера»)- анти-В клеточный препарат, применяется при неэффективности ингибиторов ФНО-б или наличии противопоказаний для их назначения.
— БПВП второго ряда (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) применяются редко из-за высокой токсичности, плохой переносимости, низкой эффективности.
-Глюкокортикостероиды обладают иммуносупрессивным, противовоспалительным эффектом. Однако монотерапия ГКС без БПВГТ не дает возможности эффективно контролировать течение болезни. На фоне комбинированной терапии низкими дозами (менее 7,5 мг/сутки) глюкокортикостероидов в сочетании с метотрексатом отмечено достоверное замедление прогрессирования эрозивного процесса в кистях и стопах.
— НПВП в лечении РА оказывают обезболивающий, противовоспалительный, жаропонижающий эффект, но мало влияют на динамику лабораторных показателей воспаления. В большинстве слу