Акромиальный вывихов плечевого сустава
РАЗРЫВ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ:
СИМПТОМАТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Что такое акромиально-ключичное сочленение АКС.
Плечевой сустав вместе с лопаткой соединён со всем остальным скелетом при помощи одной кости — ключицы.
Ключица, в свою очередь, соединена с грудиной посредством грудино-ключичного сочленения.
А лопатка соединена с ключицей посредством акромиально-ключичного сочленения (АКС).
Акромиально-ключичное сочленение удерживается на месте посредством
ключично — акромиальных и ключично — клювовидных связок.
Как можно получить разрыв акромиально-ключичного сочленения АКС.
Повреждение или разрыв акромиально-ключичного сочленения может произойти при падении на вытянутую руку во время спортивных занятий, катании на роликах, коньках, сноуборде или при падении на прямую руку зимой во время гололеда.
Что чувствуешь, если повредил АКС.
При 1-ой степени повреждения определяется опухлость в области крепления акромиального конца ключицы к лопатке,
при 2-ой степени мы можем видеть «синдром клавиши», ключица при надавливании утапливается и, при отпускании, возвращается обратно подобно клавише рояля.
При 3-ей степени разрыва АКС присутствует видимая деформация, конец ключицы выступает над лопаткой на весь свой диаметр.
Как помочь себе при травме плечевого региона.
Доврачебная помощь при травме плечевого сустава заключается в наложении холода на место наибольшей болезненности и в иммобилизации верхней конечности косыночной повязкой.
Поставить диагноз можно на основании рентгеновского снимка.
Что нужно для постановки диагноза при повреждении АКС.
Для постановки диагноза и для определения степени повреждения акромиально-ключичного сочленения наиболее информативным методом исследования является рентген.
На рентгене при первой степени разрыва акромиально-ключичного сочленения будет видно расхождение между ключицей и акромионом.
При второй степени мы видим выступание ключицы над акромионом на расстояние не более половины ее диаметра.
При третьей степени ключица выступает над лопаткой на полный свой диаметр и даже более того.
На основании рентгена, при третьей степени повреждения, пациенту дополнительно назначается МРТ- это исследование позволит нам точно определить какие именно связки оказались разорваны, степень разрыва и поможет с выбором тактики хирургического лечения.
Лечение разрыва акромиально-ключичного сочленения.
Тактика лечения разрыва АКС выбирается врачом исходя из степени повреждения сочленения и давности травмы.
Как правило 1-ая и 2-ая степень повреждения лечится консервативно.
На границе между 2-ой и 3-ей степенью повреждения и при 3-ей степени необходима операция.
Существует несколько способов хирургического лечения разрыва АКС:
— открытая операция, выполняется через разрез тканей плечевого сустава.
— артроскопическая, наиболее современная, малотравматичная операция на АКС.
Открытая операция на акромиально-ключичном сочленении.
При открытой операции выполняется разрез в районе ключицы, при этом дельтовидная мышца отсепаровывается (отделяется анатомически не разрезая, а отчищая) от ключицы, обнажаются разорванные связки, в основание клювовидного отростка, либо вокруг него, проводится тонкая синтетическая лента, которая прижимает ключицу к клювовидному отростку обеспечивая, тем самым, заживление связок (конической и трапециевидной).
Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при острой,
до 2-ух недель с момента травмы, степени повреждения.
Выполнив артроскопические доступы под дельтовидной мышцей и под акромионом мы визуализируем разорванные связки. В основании клювовидного отростка выполняется отверстие, в которое мы проводим специальную синтетическую 2 мм ленту Fiber Tape и титановую пуговицу Endo Button, которая заклинивается под клювовидным отростком. Затем, между конической и трапециевидной связками, через ключицу, не повреждая волокна дельтовидной мышцы и связки, выполняется второе отверстие, в которое пропускается эта же лента и далее она фиксируется на ключице при помощи второго реконструктивного фиксатора Endo Button.
Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при подострой,
до 3 месяцев с момента травмы, степени повреждения.
При подострой степени повреждения АКС нами выполняется модифицированная операция WEAVER-DUNN.
Дополнительно к установленным пуговицам, которые прижимают ключицу к клювовидному отростку, предварительно прошитая часть корако-акромиальной связки разворачивается и фиксируется к ключице. Таким образом производится несвободная пластика ключично-клювовидных связок при помощи акромиально-ключичной связки.
Модифицированная операция WEAVER-DUNN непроста для исполнения. Для проведения ее при достаточной визуализации, требуется анестезиологическое обеспечение высокого уровня, которым наша клиника оснащена.
Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при застарелой,
более 3 месяцев с момента травмы, степени повреждения.
На таком сроке помочь пациенту с разрывом акромиально-ключичного сочленения можно выполнив сухожильную пластику АКС. При этой операции в дополнение к пуговицам-фиксаторам и синтетической ленте из полусухожильной мышцы пациента, выделенной из подколенной области формируется петля, которая проводится вокруг клювовидного отростка, закрепляется в каналах в ключице и фиксируется к акромиальному отростку.
Почему мы можем перемещать корако-акромиальную связку?
Корако-акромиальная связка-это рудиментальное образование, утратившее своё основное значение в процессе эволюционного развития, вызывающее, зачастую, импинджмент синдром и ее перемещение можно считать скорее благом для пациента.
Мы используем несоосную технику сверления туннелей в местах анатомического крепления связок, позволяющую нам сделать сложную операцию наиболее элегантно. Такой метод выполнения сложнее для хирурга, но наиболее оптимален для восстановления пациента.
Почему стоит выбирать метод артроскопии для операции на АКС.
В 30 процентах случаев, при травме акромиально-ключичного сочленения, происходит разрыв передне-верхнего сегмента суставной губы плечевого сустава- SLAP. То есть, каждому третьему пациенту выполняя операцию на АКС артроскопическим способом, мы, используя те же доступы, можем дополнительно выполнить и артроскопический шов суставной губы. Если в остром состоянии повреждение суставной губы можно рефиксировать в анатомическом положении, то в запущенных случаях выполняется тенодез сухожилия длинной головки бицепса, что несколько не физиологично.
Своевременное артроскопическое лечение, направленное на устранение нестабильности в акромиально-ключичном сочленении, обеспечивает сращение не только связок, но и внутрисуставного диска. Плечевой сустав начинает функционировать физиологично, тем самым предотвращается развитие артроза АКС, развитие импинджмент синдрома плеча и, как следствие, такого грозного состояния как разрыв вращательной(ротаторной) манжеты плеча.
Послеоперационный период при операции на акромиально-ключичном сочленении.
Связки АКС срастаются 3-4 недели с момента проведения операции.
Все это время пациенту рекомендована иммобилизация в мягкой отводящей шине с нейтральной ротацией.
На 3-4 неделе назначается реабилитационная программа, при успешном прохождении которой и по истечении 4 месяцев после операции, возможны любые спортивные нагрузки без каких-либо ограничений.
Важно! При операции на акромиально-ключичного сочленения мы не используем крючковидную пластину. Почему?
Лечение разрыва АКС крючковидной пластиной считается атавизмом.
-Крючковидную пластину через некоторое время необходимо снимать, а это повторная операция.
-Данная методика не обеспечивает переднезаднюю стабильность АКС, а только верхне-нижнюю.
-Крючковидная пластина стандартных размеров, а ширина акромиального отростка у всех пациентов различная. Если у пациента акромион небольшой толщины, то пластина начинает выступать и крючком повреждает вращательную манжету.
— Лечение крючковидной пластиной не спасает пациента от развития артроза акромиально-ключичного сочленения.
Единственное преимущество этого метода хирургического лечения в том, что любой врач-травматолог общей практики может ее установить.
Внимание!
*Разрыв акромиально-ключичного сочленения-это повод для срочного обращения к специалисту по хирургии плеча.
*В нашей клинике операции на акромиально ключичном сочленении (АКС) выполняются артроскопически, без разрезов.
Длительность артроскопической операции около 1 часа.
*Артроскопическая операция на акромиально- ключичном сочленении требует от хирурга наличия значительных навыков и опыта.
Стоимость консультации
оперирующего хирурга — 2.000 рублей
Источник
Повреждения акромиально-ключичного сустава являются частыми повреждениями в практике ортопеда. Современная литература подтверждает эффективность консервативного лечения при легких повреждениях. Однако при значительных смещениях, для восстановления кинематики (двигательной функции) плеча рекомендовано хирургическое вмешательство.
Большинство исследований акцентированы на использовании сверхпрочных синтетических материалов в комбинации с биологическими трансплантатами.
Клиническое обследование
Как и при любом остром повреждении, при подозрении на повреждение ключично-акромиального сустава врачу необходимо тщательно расспросить и осмотреть пациента, что поможет определить возможности и время лечения, возможные последствия.
Боль в области надплечья характерна для неполных повреждений акромиально-ключичного сустава. Усиление болей при пальпации и при выполнении провоцирующих тестов свидетельствует о локальном повреждении сустава. Снижение интенсивности болей в ответ на инъекцию местного анестетика подтверждает диагноз.
При полных разрывах почти всегда определяется болезненность, отёк и деформация в области сустава.
Диагностика
Для первичной оценки повреждений плечевого сустава достаточно выполнения рентгенографии в трёх стандартных проекциях: передне-задней, лопаточной, аксиллярной.
Проекция Занка (излучатель в передне-задней проекции, отклонён на 10-15°) позволяет определить любые смещения ключицы. Двусторонние рентгенограммы в данной проекции позволяют проводить сравнение с противоположным суставом. Увеличение расстояния между верхним краем клювовидного отростка и нижним краем ключицы на 25-30% (в норме оно составляет 1,1-1,3 см) в сравнении со здоровой стороной расценивается как диагностический признак полного разрыва клювовидно-ключичной связки.
Классификация повреждений акромиально-ключичного сочленения.
Большинство повреждений данного сочленения являются результатом приложения к акромиальному отростку силы, направленной снизу при приведённой руке. Такое движение смещает весь плечевой пояс вниз. В результате чего либо ломается ключица, либо повреждается комплекс акромиально-ключичных связок.
Рассмотрим классификацию по Роквуду, которая начинается с минимальных повреждений акромиально-ключичного сустава.
- 1 тип – растяжение капсулы сустава и окружающих связок без смещения.
- 2 тип – разрыв капсулы сустава и окружающих связок с незначительным смещением ключицы вверх, обычно менее 50%.
- 3 тип – разрыв комплекса акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок приводит к смещению ключицы относительно лопатки на 100%.
- 4 тип – ключица смещается назад через трапециевидную мышцу.
- 5 тип – полный отрыв ключицы от лопатки со смещением до 300%. Такое смещение возникает по причине разрыва дельтовидно-трапециевидной фасции.
- 6 тип – смещение ключицы вниз и ущемление её между клювовидным и акромиальным отростками лопатки. Этот тип встречается крайне редко.
Лечение
При легких повреждениях типов 1 и 2 консервативная тактика является основной. Применение поддерживающей повязки, обеспечивающей удобное положение, сменяющейся отменой ограничений и симптоматическим лечением болевого синдрома приводит к отличным результатам. Использование кортикостероидов и анестетиков может ускорить выздоровление.
Лечебная тактика при повреждениях типов 4, 5, 6 напротив, почти всегда сводится к хирургическому вмешательству.
Тактика при повреждениях типа 3 неоднозначная. По общему мнению, данное повреждение следует сначала лечить консервативно, а в случае неэффективности и сохранения патологических проявлений в течении трёх месяцев, прибегать к хирургическому вмешательству.
На данный момент применяется 2 типа операций – открытые и артроскопические. При открытых операциях с большим доступом применяются крючковидные пластины (см. фото 1), или конструкции, которые устанавливаются из малоинвазивного доступа (см. фото 2.3.4).
Фото 1
Фото 2-3-4
В последнее время широко применяется артроскопическая техника выполнения пластики ключично-клювовидной связки. У каждой методики есть преимущества и недостатки, но неоспоримым преимуществом артроскопической техники является ее прекрасный косметический эффект.
Реабилитация и послеоперационный период
По окончании операции, до пробуждения больного, рука фиксируется с помощью плотной поддерживающей повязки. Во время первого послеоперационного визита выполняется контрольная рентгенография, разрешаются плавные движения в кисти, лучезапястном и локтевом суставах. Движение в плечевом суставе – только в положении на спине.
Поддерживающая повязка отменяется через 6 недель, постепенный переход к силовым тренировкам разрешается к 4 месяцам, а к контактным видам спорта к 6 месяцу.
Заключение
Артроскопическая реконструкция акромиально-ключичного сустава является развивающимся методом и находится на этапе своего становления. Концепция артроскопического проведения биологического трансплантата через клювовидный отросток или вокруг него с использованием синтетических фиксаторов является основой большинства методов. Наиболее прочной окажется, возможно, комбинация свободного трансплантата и синтетического фиксатора, который обеспечит устойчивый результат.
Читайте также
- Операция Латарже
- Вывих плеча
Источник
Акромиально-ключичный сустав состоит из двух костей, соединяющихся между собой при помощи связок и собственной капсулой сустава. Сустав относится к категории малоподвижных, движения в котором возможны только при высокоамплитудных взмахах руки. Несмотря на такую мнимую малозначимость, акромиально-ключичный сустав выполняет ряд важных биологических функций, а именно:
1) Участвует в скоординированных движениях верхней конечности
2) Удерживает лопатку
3) Выполняет амортизирующую функцию для плечевого сустава
Повреждения акромиально-ключичного сустав возможны при травмах, наносимых по верхней трети плеча и непосредственно по самому плечевому суставу. Нередко, когда в научной литературе можно встретить сокращенную аббревиатуру, как повреждение АКС, что также является одним и тем же названием, укороченным для простоты восприятия. Травмы акромиально-ключичного сочленения не редкость в современном мире.
Подробнее о лечении разрывов акромиально-ключичного сочленения
Симптомы
При повреждениях акромиально-ключичного сочленения клиническая картина зависит от тяжести травмы и места перелома, разрыва связки, вывиха и т.д. Интенсивные боли с ограничением подвижности плечевого сустава возникают при переломах и вывихах по задней линии. Если осмотреть пациента до появления отека, т.е. в первые часы, то можно увидеть деформацию в области проекции ключицы, а также ложное удлинение травмированной верхней конечности. При более мелких повреждениях АКС боль появляется только при совершении движений в акромиально-ключичном суставе.
Лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения остается актуальной задачей современной травматологии и ортопедии ввиду распространенности данной патологии и наличия дискуссионных вопросов относительно ее лечения. Вывихи акромиального конца ключицы составляют от 7,0 до 26,1% среди всех вывихов скелета и более 10% случаев острой травмы плечевого пояса, занимая по частоте третье место после вывихов в плечевом и локтевом суставах. До настоящего времени предложено более 270 консервативных и более 100 оперативных методов лечения вывихов акромиального конца ключицы (АКК).
Все эти методики делятся на консервативный и оперативный методы лечения.
Консервативный способ
При применении большинства известных методов лечения повреждения АКС требуется длительная иммобилизация, что снижает функциональные возможности нервно-мышечного аппарата плечевого пояса и верхней конечности, делает невозможным проведение раннего функционального лечения, предрасполагает к формированию контрактур в плечевом суставе. Это, в свою очередь, требует дополнительного восстановительного лечения, что ведет к увеличению сроков временной нетрудоспособности.
При частичном повреждении акромиально-ключичного сочленения у людей ведущий неспортивный образ жизни возможно применение консервативного лечения, которое включает:
- ограничение физических нагрузок;
- иммобилизацию ортезом на 3-4 недели;
- курс физиотерапевтических процедур;
- лечебня гимнастика;
- массаж.
Оперативный способ
Основным методом лечения повреждений акромиально-ключичного сустава, в частности при полном вывихе, когда произошел разрыв как в акромиально-ключичном, так и клювовидно-ключичном сочленениях является операция. Оперативный метод позволяет устранить вывих ключицы и стабильно зафиксировать ее в физиологичном положении. Существуют различные методики и подходы при лечении вывиха акромиального конца ключицы.
Типы операции
- Фиксацию акромиально-ключичного сочленения можно провести металлическими фиксаторами. Задачей фиксации ключицы является создание условий для восстановления поврежденных связок. Этот метод позволяет пациенту в послеоперационном периоде лечиться без внешней иммобилизации, начать реабилитацию на 12 сутки после операции. Недостатком указанного метода является необходимость проведения повторной операции через 3-4 месяца с целью удаления фиксатора.
- Метод фиксации акромиально-ключичного сочленения. Этот метод позволяет фиксировать ключично-клювовидную связку, минимизировать операционную травматизацию мягких тканей области плеча. Метод малоинвазивной реконструкции акромиально-ключичного сочленения наиболее применим у пациентов не ведущих активный образ жизни, у женщин (минимальный послеоперационный рубец).
В послеоперационном периоде применяется внешняя иммобилизация косыночной повязкой до снятия швов. Активные движения рукой больные, как правило, начинают со 2-3 недели после операции.
Источник