Актуальность темы ревматоидный артрит
ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК, 2015, том 85, № 8, с. 744-754
С КАФЕДРЫ ПРЕЗИДИУМА РАН
Б01: 10.7868/80869587315080204
Ещё столетие назад главной угрозой для здоровья человека считались инфекционные заболевания, но с развитием вакцинологии, созданием антибиотикотерапии, общим совершенствованием медицинской практики стало очевидным, что опасность не всегда приходит извне, но зачастую кроется в самом человеческом организме. За последние десятилетия исследования в области иммунологии показали чрезвычайно сложное функциональное устройство иммунной системы и многообразие случаев, когда она начинает работать не на защиту, а во вред организму, вызывая тяжёлые аутоиммунные заболевания. Одним из таких заболеваний является ревматоидный артрит, исследованию и разработке различных методов лечения которого было посвящено сообщение академика Е.Л. Насонова, заслушанное на одном из заседаний Президиума РАН. Вниманию читателей предлагаются текст сообщения и материалы его обсуждения (в изложении).
ПРОБЛЕМЫ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В XXI СТОЛЕТИИ
Е.Л. Насонов
Иммуновоспалительные (аутоиммунные) заболевания относятся к числу наиболее тяжёлых болезней человека, их частота в популяции приближается к 10%. Одними из наиболее распространённых в этой группе являются иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ), поражающие взрослых и детей, в первую очередь ревматоидный артрит, а также ювенильные артриты, спондилоартриты и системные заболевания соединительной ткани. Актуальность проблемы ИВРЗ для современной медицины определяется их высокой частотой в популяции, трудностью ранней диагностики, быстрым развитием инвалидности и неблагоприятным жизненным прогнозом. Высокий риск преждевременной летальности связан не только с тяжестью самого иммуновоспалительного процесса, но и с развитием широкого спектра коморбидных состояний: кардиоваскулярных, онкологических, интерсти-циального заболевания лёгких и др. Поэтому ревматология в начале XXI в. превратилась в одну из бурно развивающихся областей медицинского знания, эффективно адаптирующую самые пере-
НАСОНОВ Евгений Львович — академик, директор Научно -исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой (НИИР им. В.А. Насоновой).
sokrat@irramn.ru
довые достижения и вносящую большой вклад в прогресс мировой фундаментальной и клинической медицины [1].
Важность исследований ревматоидного артрита (РА) обусловлена не только тяжестью течения и широкой распространённостью этого хронического заболевания, но и тем, что оно представляет собой модель для изучения фундаментальных механизмов патогенеза и подходов к фармакотерапии других социально значимых форм неинфекционных заболеваний. РА отличается наличием широкого спектра относительно специфических генетических дефектов, которые могут приводить к патогенетически значимому разнообразию в профиле синтеза цитокинов, экспрессии сигнальных молекул воспалительного каскада и характере воспалительной инфильтрации синовиальной оболочки сустава. Это определяет вариа-бильность течения и исходов воспалительного процесса у пациентов со сходными клиническими проявлениями заболевания и потенциально может оказывать существенное влияние на эффективность терапии.
Для лечения ревматоидного артрита в начале XXI в. специально разработано более 10 инновационных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) — моноклональные антитела и рекомбинантные белки. Они ингибируют активность важнейших цитокинов, выработка которых и вызываемые ими реакции в случае РА только усугубляют болезнь, — фактора некроза опухоли (ФНО-а), и интерлейкинов ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17, ИЛ-12/23, а также патологическую активацию Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Многие из этих препаратов успешно применяются в клиниче-
Мембранные/циркулирующие белки лимфоцитов
Цитокины
Т-лимфоциты (СТЬА4)
Абатацепт
В-лимфоциты ^20 и BLyS)
Ритуксимаб Белимумаб
Фактор некроза опухоли-а
Инфликсимаб
Адалимумаб
Этанерцепт
Цертолизумаб
Голимумаб
Интерлейкин-6 Интерлейкин-1 Интерлейкин-12/23
Тоцилизумаб Канакинумаб Устукинумаб
RANKL
Деносумаб
Рис. 1. Генно-инженерные биологические препараты, ингибирующие активность различных агентов воспалительного процесса при иммуновоспалительных ревматических болезнях
ской практике во всём мире, в том числе в России [2].
В настоящее время в зависимости от мишени, на которую направлено действие ГИБП, среди них выделяют: ингибиторы ФНО-а (этанерцепт — ЭТЦ, инфликсимаб — ИНФ, адалимумаб — АДА, голимумаб — ГЛМ и цертолизумаб — ЦЗП); ингибитор рецепторов интерлейкина ИЛ-6 — тоцилизумаб (ТЦЗ); анти-В-клеточный препарат ритуксимаб (РТМ); блокатор активации Т-лимфоци-тов абатацепт (АБЦ) (рис. 1). За последние 10 лет российская ревматология накопила уникальный клинический опыт применения ГИБП (открытые многоцентровые исследования, данные Российского регистра больных РА — АРБИТР), подтверждающий их высокую эффективность и приемлемую безопасность у пациентов с тяжёлым РА, резистентных к базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) [2, 3].
В патогенезе ревматоидного артрита важнейшее значение имеет ФНО-а — плейотропный ци-токин, обладающий провоспалительной и имму-номодулирующей активностью. Поэтому среди широкого спектра ГИБП ингибиторы ФНО-а занимают особое место. Препараты этого класса фактически открывают новое направление в фармакотерапии не только РА, но и других ревматических (спондилоартриты, псориатический и ювенильный идиопатический артриты) и неревматических (болезнь Крона, язвенный колит) заболеваний. Лечение ингибиторами ФНО-а воздействует на многие важнейшие звенья патогенеза РА, включая подавление синтеза медиаторов острофазового воспалительного ответа, деструкции костной и хрящевой ткани, ангиогенеза, блокирование перемещения лейкоцитов в зону вос-
паления, восстановление иммунного гомеостаза, опосредуемое нормализацией функции Т-регуля-торных клеток и др. Ингибиторы ФНО-а подразделяются на три основные структурные категории: моноклональные антитела (мАТ), пегилиро-ванный Fab-фрагмент мАТ и модифицированный рецептор ФНО второго типа — ФНОР2.
В настоящее время НИИР им. В.А. Насоновой располагает данными об эффективности терапии ревматоидного артрита ингибиторами ФНО-а и другими ГИБП у более чем 2 тыс. больных (рис. 2). Анализ полученных результатов свидетельствует об успешности лечения, проявившейся в достоверном снижении клинико-лаборатор-ных показателей активности ревматоидного воспаления и улучшении качества жизни пациентов. Однако, как показывает опыт длительного применения ингибиторов ФНО-а в реальной клинической практике, ремиссии удаётся достигнуть менее чем у трети пациентов, ещё треть невосприимчива к терапии. У части больных, проходящих такое лечение, развиваются нежелательные реакции, приводящие к прерыванию терапии, а некоторые пациенты имеют противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-а. Такое положение послужило мощным стимулом для разработки новых подходов к лечению РА, связанных с воздействием на другие патогенетические механизмы.
Среди направлений научных исследований, связанных с разработкой так называемой антици-токиновой терапии, особое внимание привлекает ИЛ-6, обладающий широким спектром биологических эффектов, имеющих при ревматоидном артрите несомненное патогенетическое значение. Упомянутый ранее тоцилизумаб представля-
70 60
^ 50
%
3 40
4 о ю
(3 30
ч о
к
^ 20 10 0
Инфликсимаб Адалимумаб Ритуксимаб Тоцилизумаб Абатацепт Этанерцепт (п = 396) (п = 100) (п = 1239) (п = 202) (п = 51) (п = 188)
П Низкая активность (DA S28 < 3.2) | Ремиссия (DA S8 < 2.6)
Рис. 2. Эффективность терапии генно-инженерными биологическими препаратами, 28—48 недель
ет собой гуманизированные моноклональные антитела (IgG1), направленные в отличие от моно-клональных антител, ингибирующих ФНО-а, не на сам цитокин-мишень, а на мембранную и растворимую формы рецепторов ИЛ-6. Благодаря этому происходит ингибиция обоих сигнальных путей ИЛ-6 зависимой клеточной активации. Тот факт, что у многих больных, резистентных к ингибиторам ФНО-а, лечение ТЦЗ приводит к снижению воспалительной активности, свидетельствует о существовании независимых от ФНО-а механизмов патогенеза РА.
В 27 ревматологических центрах России было проведено локальное открытое многоцентровое исследование оценки качества жизни пациентов с умеренной или высокой активностью ревматоидного артрита и неадекватным ответом на базисные противовоспалительные препараты при добавлении к терапии тоцилизумаба (ЛОРНЕТ). Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности терапии ТЦЗ при тяжёлом РА, резистентном к стандартным БПВП. В ходе специального анализа динамики иммунологических маркеров на фоне применения ТЦЗ было установлено достоверное уменьшение концентрации ревматоидных факторов (РФ) двух классов — ^М и IgA. Концентрация антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) не менялась. Уровень антител к цитруллинированному виментину (АМЦВ) достоверно уменьшался на 70% и 82% после начала применения ТЦЗ у пациентов, хорошо реагирующих на лечение. Установлено, что среди больных РА, достигших ремиссии, регистрируется более высокий исходный уровень АМЦВ, чем у тех пациентов, у которых сохраняется активность заболевания
(р = 0.02). Пациенты с высоко позитивными результатами определения АМЦВ в сыворотке крови с большей вероятностью достигали ремиссии заболевания, чем АМЦВ-негативные обследуемые (ОШ: 18.4, р = 0.03). Успешное применение ТЦЗ в терапии РА создаёт предпосылки для разработки других препаратов, нацеленных на подавление интерлейкина-6. В перспективе может быть сформирован новый класс ГИБП — ингибиторы ИЛ-6, что будет не менее важным достижением фармакотерапии воспалительных заболеваний, чем создание ингибиторов ФНО-а [2, 4].
Особый интерес среди разнообразных иммунных нарушений, лежащих в основе развития РА, а также других ИВРЗ, представляет изучение дефектов В-клеточной регуляции [3]. Дефекты В-клеточной толерантности приводят к синтезу аутоантител, которые, активируя эффекторные звенья иммунного ответа, индуцируют развитие воспаления и деструкцию тканей ор
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.
Пoхожие научные работыпо теме «Общие и комплексные проблемы естественных и точных наук»
Источник
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…
Читать далее »
АЦЦП при ревматоидном артрите, норма которых повышена, свидетельствуют о происходящих патологических изменениях в организме человека.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Актуальность проблемы
В диагностике ревматоидного артрита (РА) за последние несколько десятилетий произошли существенные изменения. В частности, значительно улучшилась лабораторная диагностика этого заболевания.
РА — системное аутоиммунное заболевание, поражающее не только суставы, но и внутренние органы человека, такие как легкие, печень, сердце. Чаще всего РА начинается с поражения мелких суставов кистей и стоп. Со временем разрушаются суставные поверхности костей, что приводит к полной потере функции пораженного сустава. Время разрушения зависит от степени тяжести — так называемой «агрессивности» заболевания.
Учитывая тяжесть течения данного заболевания и его осложнения, необходимость своевременного назначения адекватной терапии несомненна. Лечение позволяет предупредить разрушение суставов. Сегодня разработан целый ряд лабораторных показателей, используемых в диагностике РА.
К наиболее часто используемым относятся анализ крови на ревматоидный фактор и АЦЦП. Ревматоидный фактор служит маркером аутоиммунных нарушений, однако не является специфичным показателем для РА; его определение в сыворотке крови встречается при многих аутоиммунных заболеваниях и даже у 5% здоровых людей.
Что представляют собой АЦЦП?
Что такое АЦЦП? Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду относятся к иммунологическим показателям, исследуемым в сыворотке крови пациента при подозрении на РА. При этом необходимо учитывать, что антицитруллиновые антитела сыворотки крови — единственный специфичный и патогномоничный показатель РА. Таким образом, анализ на АЦЦП при ревматоидном артрите — необходимый диагностический маркер.
Образование АЦЦП происходит в ответ на процессы цитруллинирования в организме с образованием антигенов.
Цитруллин — это продукт обмена одной из основных аминокислот — аргинина, образующегося и в норме. При РА цитруллин начинает участвовать в образовании белков в организме. Такие белки иммунная система организма человека воспринимает как чужеродные объекты и начинает атаковать их путем образования антител.
Цитруллинирование циклического пептида как процесс может происходить как в норме, так и при патологии. Катализатором данного процесса при РА может выступать цитруллинированный фибрин, который является одним из продуктов воспаления в оболочке суставов — синовиальной.
Как выполняется этот анализ?
Пациенту перед сдачей анализа запрещено курить и употреблять алкоголь в течение суток. Явиться в лабораторию натощак для сдачи крови из вены. В лаборатории полученную венозную кровь центрифугируют и уже затем из полученной сыворотки методом иммуноферментного анализа определяют антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду.
Расшифровка данного анализа выглядит в настоящее время так: величина до 5 Ед/мл считается неинформативной. При анализе на АЦЦП при ревматоидном артрите нормой принято считать показатель от 0 до 5 Ед/мл. Однако о диагнозе РА начинают говорить, только когда уровень антрицитруллиновых антител превышает 20 Ед/мл.:
- уровень АЦЦП свыше 20 Ед/мл является положительным (20–39,9 — слабоположительный;
- 40–59,9 Ед/мл — положительный;
- свыше 60 Ед/мл — сильно положительный).
- превышение этого показателя свидетельствует о патологии.
АЦЦП при ревматоидном артрите: норма или показатель агрессивности заболевания?
Однако наличие антрицитруллиновых антител в крови без клинического обследования — еще не диагноз. Антицитруллиновые антитела — всего лишь один из диагностических критериев ревматоидного артрита. Более того, АЦЦП могут быть отрицательными и у человека с подтвержденным РА. В этом случае говорят о так называемом серонегативном ревматоидном артрите.
Диагноз РА устанавливается врачом на основании наличия определенного количества диагностических критериев:
- клинических;
- лабораторных;
- инструментальных.
Они разработаны Европейской ассоциацией ревматологов. Но необходимо знать, что наличие высоких титров антицитруллиновых антител в сыворотке крови больного РА — неблагоприятный показатель разрушения суставов (агрессивности процесса в отношении образования костных эрозий) в течение ближайших лет.
Это позволяет ревматологу назначить адекватную терапию для данного больного, выбрать оптимальную схему наблюдения и коррекции заболевания.
В то же время антрицитруллиновые антитела не позволяют отслеживать активность процесса, их количество в сыворотке крови не коррелирует с развитием заболевания; для этих целей чаще всего применяют другие показатели (СРБ, СОЭ).
Причины, симптомы и эффективное лечение полиартрита пальцев рук
Полиартрит – воспалительное заболевание нескольких суставов. Оно может быть спровоцировано разными причинами: инфекции, нарушение обмена веществ, изменения иммунной системы. И если человека беспокоит полиартрит пальцев рук – тактика лечения будет зависеть именно от того, что вызвало проблему.
Поражение мелких суставов пальцев рук, когда в них возникает боль, тугоподвижность, искривление – характерный признак ревматоидного артрита. В подавляющем большинстве случаев симптомы полиартрита кистей связаны именно с этим заболеванием, поэтому далее речь будет идти в основном о нем.
Ревматоидный артрит (сокращенно РА) относится к аутоиммунным заболеваниям, то есть когда агрессия иммунной системы направлена против собственного организма. По ошибке организмом вырабатываются антитела против собственной соединительной ткани.
Для лучшего понимания темы статьи крайне рекомендую прочитать про артрит пальцев рук.
Возможные причины полиартрита
Среди причин развития болезни выделяют генетическую предрасположенность и вирусные инфекции. Пусковым фактором может стать любая стрессовая ситуация: переохлаждение, перегревание, эмоциональный стресс, интоксикация во время болезни или отравления, роды, кормление грудью и др.
Также причиной болей и затруднения движений пальцев рук могут быть тендовагиниты и лигаментиты – это воспаления связок, сухожилий и сухожильных оболочек, которые возникают вследствие длительного напряжения или нерациональной нагрузки при монотонной работе. Как правило, подобные явления связаны с профессиональной деятельностью.
Со временем в суставных хрящах происходят дистрофические изменения (старение), постепенно они разрушается, и возникает деформирующий остеоартроз. В отличие от ревматоидного артрита при остеоартрозе обычно поражаются межфаланговые суставы ногтевых и средних фаланг, иногда возникает поражение I пястно-фалангового сустава (то есть ближайшего к кончикам пальцев, он же называется дистальный), но не II и III, как при ревматоидном артрите. В пораженном суставе может развиваться воспаление, сопровождающееся покраснением, повышением местной температуры (кожа над больным местом горячая на ощупь), припухлостью. Но оно будет носить вторичный характер и не будет сопровождаться симптомами общей интоксикации организма – повышением температуры, ознобом, слабостью, отсутствием аппетита.
Также полиартрит пальцев рук может наблюдаться при болезни Бехтерева, болезни Рейтера, псориатическом и реактивном артрите, внелегочном туберкулезе и ряде других патологий.
Характерные симптомы
При постановке диагноза ревматоидный артрит в первую врач ориентируется на клинические признаки (видимые проявления) болезни.
Классический вариант болезни – первоначальное поражение кистей рук и ног с последующим вовлечением в процесс крупных суставов. В таком случае первые признаки появляются в среднем возрасте, болезнь медленно прогрессирует: до полного разрушения суставных хрящей и значительного ограничения движений проходит много лет.
Суставы пальцев рук и стоп первыми вовлекаются в процесс и сигнализируют о начале заболевания. Характерный признак ревматоидного артрита – утренняя скованность. Больной ощущает боль и тугоподвижность утром, а затем, после разминки, боли проходят, объем движений восстанавливается. Чаще всего первыми поражаются II и III пястно-фаланговые суставы (т. е. расположенные у основания пальцев, а не кончики).
Характерно одновременное поражение симметричных суставов (одновременно на правой и левой руке, оба коленных, локтевых), покраснение в результате воспаления околосуставных тканей, наличия выпота (воспалительной жидкости) в суставных полостях.
Другим характерным признаком заболевания являются ревматоидные узелки – уплотнения до 0,5–1 см под кожей, которые чаще всего появляются в местах прикрепления сухожилий крупных суставов.
Ревматоидный артрит – системное заболевание, болезнь может поражать различные ткани и органы: почки, сердце, легкие и глаза.
Для уточнения диагноза назначают общий, биохимический анализ крови, иммунологические исследования и рентгенографию.
Полиартрит кистей рук при других заболеваниях (болезни Бехтерева, Болезни Рейтера, псориатическом артрите, остеоартрозе, реактивных артритах, внелегочном туберкулезе и др.) будет иметь второстепенный характер, а на первый план будут выходить другие симптомы, характерные для данных патологий.
Узнать больше про общие симптомы полиартрита.
Лечение
Если человека беспокоит полиартрит рук – на первый план выходит лечение основного заболевания. В зависимости от патологии назначаются соответствующие препараты, комплекс реабилитационных и профилактических мероприятий.
Снять боль и воспаление можно при помощи лекарственных препаратов группы НПВС – нестероидных противовоспалительных средств. К ним относятся Ибупрофен, Ортофен (Диклофенак), Нимесулид (Найз), Мовалис, Ксефокам, Кетонал.
При их неэффективности для снятия воспаления могут быть назначены глюкокортикоидные гормоны: Преднизолон, Дексаметазон и их современные аналоги. Эти лекарства назначаются только врачом и применяются строго под его контролем, так как они имеют ряд побочных эффектов, а лечение ими не всегда позволяет решить проблему радикально.
Лечение полиартрита пальцев рук может включать и народные способы – как дополнение к классической терапии. Вот два проверенных рецепта для снятия болей:
Диета
Важную роль в терапии играет диета. При полиартрите необходимо регулярно употреблять:
От сладостей, мучных изделий, жареной и жирной пищи лучше отказаться, поскольку такие продукты не имеют питательной ценности, зато приводят к повышению веса, увеличению нагрузки на больные суставы и усилению симптомов недуга.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Источник