Актуальность в россии от ревматоидного артрита
Благодаря прогрессу, случившемуся в ревматологии, люди, страдающие тяжёлыми воспалительными ревматическими заболеваниями, получили шанс на продолжение нормальной жизни.
Наш эксперт – академик РАН, научный руководитель НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой, — президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава РФ Евгений Насонов.
Узкое окно возможности
Елена Нечаенко, «АиФ Здоровье»: Как много россиян страдают ревматоидным артритом – наиболее частым из воспалительных ревматических заболеваний?
Евгений Насонов: Сегодня у нас более 800 тыс. таких пациентов, и ежегодно регистрируется не менее 30 тыс. впервые заболевших. Болезнь может начаться в любом возрасте, но обычно возникает от 35 до 55 лет, чаще – у женщин. Это заболевание неизлечимо, но его можно успешно контролировать. Для этого необходимо как можно раньше начинать лечение препаратами с доказанной эффективностью. Ведь период времени, в течение которого такая терапия даёт максимальный эффект (так называемое окно возможности), довольно непродолжительный. Если упустить время, самые современные лекарства будут не столь эффективны, как в начале болезни. Также важно осознать, что самолечение недопустимо, оно может привести к фатальным последствиям.
– С каких проявлений болезнь чаще всего начинается?
– Обычно это боль, припухлость и скованность суставов кистей и стоп, могут быть небольшая лихорадка, общая слабость, чувство усталости и депрессия.
Воспаление – главный враг
– Ревматоидный артрит разрушает только суставы?
– Нет, это системное заболевание, которое может поражать все органы и ткани, особенно часто сосуды, лёгкие, кости. Кроме того, повышается чувствительность к различным простудным (интеркуррентным) инфекциям. Можно сказать, что болезнь разрушает всю жизнь человека, т. к. она приводит к утрате способности к передвижению, самообслуживанию и в конечном счёте к сокращению продолжительности жизни. Без адекватного лечения 40% больных в течение 5 лет становятся инвалидами.
– Почему возникает болезнь? Можно ли её как-то предупредить?
– В основе этого, да и многих других тяжёлых хронических заболеваний, лежит один универсальный механизм – воспаление. Сегодня к воспалительным болезням относят и атеросклероз сосудов (основная причина летальности в мире), и остеопороз, и даже некоторые формы рака. Недаром XXI в. называют веком хронических воспалительных заболеваний. Природа хронического воспаления связана с нарушениями иммунитета, которые, в свою очередь, могут быть обусловлены многими причинами, среди которых: инфекции, стрессы, вредные привычки (в первую очередь курение), неправильное питание, ведущее к ожирению, генетическая предрасположенность (кровные родственники пациентов чаще страдают воспалительными болезнями) и масса других пока не до конца изученных факторов. Поэтому в настоящее время предотвратить развитие ревматоидного артрита невозможно.
Один за всех, все за одного
– Почему ревматологию называют молодой наукой? Ведь люди страдали ревматическими болезнями всегда (вспомним яркие описания подагры у классиков).
– Да, это так, но как самостоятельная медицинская специальность ревматология сформировалась сравнительно недавно. Её днём рождения считают 1948 г., когда американский ревматолог Фи́лип Шо́уолтер Хенч и его коллеги впервые применили по-настоящему эффективные противовоспалительные лекарства – глюкокортикоидные гормоны, за что в 1950 г. стали нобелевскими лауреатами. А до этого, на рубеже XIX и XX вв., был синтезирован другой уникальный противовоспалительный препарат – ацетилсалициловая кислота (аспирин). Его производные до сих пор незаменимы для уменьшения болей в суставах, в то время как сам аспирин (через 50 лет после его открытия) стал самым эффективным препаратом для снижения риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов с атеросклерозом. Таким образом, ревматология ещё до своего «рождения» обогатила медицину многими лекарствами и не собирается останавливаться на достигнутом.
– Правда ли, что противоревматические лекарства эффективны и при COVID‑19?
– Да, это правда, и я стал ещё больше гордиться тем, что я ревматолог, наверное, в последние несколько месяцев, когда разразилась эта ужасная пандемия. И многие мои коллеги-ревматологи думают так же, как я, и радуются, что их знания и опыт вносят очень большой вклад в борьбу за жизни многих людей, столкнувшихся с этой инфекцией.
Жизнь без инъекций
– Расскажите о лекарствах, которые могут совершить переворот в ревматологии.
– Прорывом не только в ревматологии, но и в медицине в целом стала разработка инновационных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), представляющих собой «человеческие» белки-иммуноглобулины (так называемые моноклональные антитела), блокирующие активность медиаторов воспаления. Они открыли новую эру в лечении ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний. Сначала эти препараты применялись в виде внутривенных инъекций, затем были разработаны их подкожные формы. Несмотря на то что глюкокортикоидные гормоны и другие противовоспалительные препараты (в первую очередь метотрексат) по-прежнему широко применяются в терапии ревматических заболеваний, применение ГИБП ознаменовало новый шаг вперёд в борьбе с воспалительными заболеваниями, и не только ревматическими.
– Такие лекарства эффективны для всех больных?
– К сожалению, нет. У многих пациентов сохраняются боли, прогрессируют нарушение функции суставов и патология других органов. Причина – и в поздней диагностике, и в тяжести самой болезни, и в психологических особенностях пациентов, демонстрирующих низкую приверженность к лечению. Играет роль даже лекарственная форма препаратов. Ведь в течение многих лет (а как правило, всю жизнь) проводить регулярные инъекции ГИБП тяжело и хлопотно (препараты требуют жёстких условий хранения и транспортировки). А без соответствующих навыков делать уколы ещё и небезопасно.
В частности, поэтому так важна разработка новых лекарств, обладающих мощным и, что самое главное, более универсальным действием на многие механизмы воспаления, чем ГИБП, которые блокируют лишь один из путей развития воспалительного процесса. К этим новым уникальным противовоспалительным препаратам в первую очередь относятся ингибиторы Янус-киназ, которые в отличие от ГИБП выпускаются в форме таблеток. Ревматологи всего мира не без оснований надеются, что эти препараты позволят добиться существенного прогресса в лечении не только ревматоидного артрита, но и других воспалительных заболеваний.
– Какую роль в лечении ревматоидного артрита играют психологи?
– Болезнь оказывает тяжёлое психоэмоциональное воздействие: постоянная боль приводит к хроническому стрессу, депрессии, тревоге, которые, в свою очередь, усиливают воспаление и боль, снижают приверженность к лечению, что существенно ухудшает жизненный прогноз. Разорвать этот замкнутый круг бывает чрезвычайно сложно. Поэтому не менее важную роль, чем лекарства, играет психологическая коррекция (в том числе с использованием специальных медикаментов). Но самое главное – это доверительные отношения между пациентом и врачом и психологическая поддержка со стороны близких, друзей, да и государства в целом.
Источник
Ломанова Галина Витальевна, врач-терапевт, врач-ревматолог. Многопрофильная клиника Альфа — Центр Здоровья
Лечение ревматоидного артрита важно начать сразу после постановки диагноза. Ведь терапия, проведенная в период, так называемого, «окна возможностей» — первые 3 месяца с момента появления симптомов — позволяет получить быстрый и хороший ответ. Напротив, позднее обращение к врачу и, соответственно, отсроченное начало приема лекарственных препаратов существенно снижают их эффективность и требуют более «агрессивной» тактики.
Учитывая актуальность проблемы ревматоидного артрита во всех странах мира, связанную с ним инвалидность населения и затраты на длительное лечение, в настоящее время активно проводятся разработки новых препаратов и стратегий терапии. Основная цель — контроль течения заболевания, путем воздействия на главные звенья иммунопатологических механизмов.
Открытие генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) стало прорывом в лечении ревматических заболеваний, в целом, и ревматоидного артрита, в частности. Первые из них (Этанерцепт и Инфликсимаб) были зарегистрированы в США в 1998 году. С тех пор группа постоянно обновляется и пополняется, только в России уже разрешено к применению 8 ГИБП. В мире медицины активно наблюдают и обсуждают появление все новых и новых препаратов этого класса. Их эффективность многократно доказана клиническими испытаниями и открывает перспективы в борьбе с хроническими системными заболеваниями соединительной ткани.
С 2010 года в США и странах Европы общепринятой стратегией лечения ревматоидного артрита является «Treat to target» (Лечение до достижения цели). Она представляет собой ступенчатое или, поэтапное, назначение препаратов, воздействующих на различные звенья иммунопатологического процесса до достижения результата — отсутствие симптомов и нормализация воспалительных показателей крови.
Генно-инженерные биологические препараты, применяемые в стратегии «Treat to target», делят на три группы:
- Ингибиторы ФНО альфа (Ремикейд, Хумира, Энбрел, Голимумаб, Симзия);
- Препараты, влияющие на другие звенья иммунитета (Ритуксимаб, Абатацепт, Тоцилизумаб);
- Тофацитиниб (торговое название Яквинус) — стоит «особняком», так как является единственным зарегистрированным таблетированным препаратом.
Первая ступень лечения — назначение базисных лекарственных средств (Метотрексат и другие). При их неэффективности переходят к следующему этапу — последовательное назначение ГИБП группы ингибиторы ФНО альфа и только последним этапом современные препараты, действующие на другие звенья иммунитета.
Биологические препараты неоднократно доказали свою высокую эффективность, однако у них есть и «обратная сторона» — ограничение применения у определенных групп людей и высокая стоимость. К примеру, противопоказанием являются тяжелые инфекционные заболевания (в том числе туберкулез и гепатит), онкология (рак кожи), беременность и кормление грудью.
Широко применяемая за рубежом стратегия «Treat to target», к сожалению, находится лишь в стадии клинических испытаний в России. В 2014 году были опубликованы первые предварительные данные по результатам проводимого в НИИР РАМН им. В.А. Насоновой стратегического исследования «РЕМАРКА» («Российское исследование метотрексата и генно-инженерных биологических препаратов при раннем активном артрите»). Они уже позволяют сделать выводы о необходимости внедрения данной стратегии в реальную клиническую практику. Однако сдерживающими факторами в нашей стране остаются: высокая стоимость данного вида лечения и особенности финансирования медицинской помощи высоких технологий.
Ревматоидный артрит — это тяжелое, хроническое, приводящее к инвалидности заболевание. Однако оно может и должно контролироваться с помощью современных методов терапии. Не менее важно и взаимодействие между врачом и пациентом, установление доверительных отношений во избежание раннего самостоятельного прерывания лечения. Цена отказа от рекомендаций лечащего врача слишком высока — собственное здоровье.
Источник
ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК, 2015, том 85, № 8, с. 744-754
С КАФЕДРЫ ПРЕЗИДИУМА РАН
Б01: 10.7868/80869587315080204
Ещё столетие назад главной угрозой для здоровья человека считались инфекционные заболевания, но с развитием вакцинологии, созданием антибиотикотерапии, общим совершенствованием медицинской практики стало очевидным, что опасность не всегда приходит извне, но зачастую кроется в самом человеческом организме. За последние десятилетия исследования в области иммунологии показали чрезвычайно сложное функциональное устройство иммунной системы и многообразие случаев, когда она начинает работать не на защиту, а во вред организму, вызывая тяжёлые аутоиммунные заболевания. Одним из таких заболеваний является ревматоидный артрит, исследованию и разработке различных методов лечения которого было посвящено сообщение академика Е.Л. Насонова, заслушанное на одном из заседаний Президиума РАН. Вниманию читателей предлагаются текст сообщения и материалы его обсуждения (в изложении).
ПРОБЛЕМЫ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В XXI СТОЛЕТИИ
Е.Л. Насонов
Иммуновоспалительные (аутоиммунные) заболевания относятся к числу наиболее тяжёлых болезней человека, их частота в популяции приближается к 10%. Одними из наиболее распространённых в этой группе являются иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ), поражающие взрослых и детей, в первую очередь ревматоидный артрит, а также ювенильные артриты, спондилоартриты и системные заболевания соединительной ткани. Актуальность проблемы ИВРЗ для современной медицины определяется их высокой частотой в популяции, трудностью ранней диагностики, быстрым развитием инвалидности и неблагоприятным жизненным прогнозом. Высокий риск преждевременной летальности связан не только с тяжестью самого иммуновоспалительного процесса, но и с развитием широкого спектра коморбидных состояний: кардиоваскулярных, онкологических, интерсти-циального заболевания лёгких и др. Поэтому ревматология в начале XXI в. превратилась в одну из бурно развивающихся областей медицинского знания, эффективно адаптирующую самые пере-
НАСОНОВ Евгений Львович — академик, директор Научно -исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой (НИИР им. В.А. Насоновой).
sokrat@irramn.ru
довые достижения и вносящую большой вклад в прогресс мировой фундаментальной и клинической медицины [1].
Важность исследований ревматоидного артрита (РА) обусловлена не только тяжестью течения и широкой распространённостью этого хронического заболевания, но и тем, что оно представляет собой модель для изучения фундаментальных механизмов патогенеза и подходов к фармакотерапии других социально значимых форм неинфекционных заболеваний. РА отличается наличием широкого спектра относительно специфических генетических дефектов, которые могут приводить к патогенетически значимому разнообразию в профиле синтеза цитокинов, экспрессии сигнальных молекул воспалительного каскада и характере воспалительной инфильтрации синовиальной оболочки сустава. Это определяет вариа-бильность течения и исходов воспалительного процесса у пациентов со сходными клиническими проявлениями заболевания и потенциально может оказывать существенное влияние на эффективность терапии.
Для лечения ревматоидного артрита в начале XXI в. специально разработано более 10 инновационных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) — моноклональные антитела и рекомбинантные белки. Они ингибируют активность важнейших цитокинов, выработка которых и вызываемые ими реакции в случае РА только усугубляют болезнь, — фактора некроза опухоли (ФНО-а), и интерлейкинов ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17, ИЛ-12/23, а также патологическую активацию Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Многие из этих препаратов успешно применяются в клиниче-
Мембранные/циркулирующие белки лимфоцитов
Цитокины
Т-лимфоциты (СТЬА4)
Абатацепт
В-лимфоциты ^20 и BLyS)
Ритуксимаб Белимумаб
Фактор некроза опухоли-а
Инфликсимаб
Адалимумаб
Этанерцепт
Цертолизумаб
Голимумаб
Интерлейкин-6 Интерлейкин-1 Интерлейкин-12/23
Тоцилизумаб Канакинумаб Устукинумаб
RANKL
Деносумаб
Рис. 1. Генно-инженерные биологические препараты, ингибирующие активность различных агентов воспалительного процесса при иммуновоспалительных ревматических болезнях
ской практике во всём мире, в том числе в России [2].
В настоящее время в зависимости от мишени, на которую направлено действие ГИБП, среди них выделяют: ингибиторы ФНО-а (этанерцепт — ЭТЦ, инфликсимаб — ИНФ, адалимумаб — АДА, голимумаб — ГЛМ и цертолизумаб — ЦЗП); ингибитор рецепторов интерлейкина ИЛ-6 — тоцилизумаб (ТЦЗ); анти-В-клеточный препарат ритуксимаб (РТМ); блокатор активации Т-лимфоци-тов абатацепт (АБЦ) (рис. 1). За последние 10 лет российская ревматология накопила уникальный клинический опыт применения ГИБП (открытые многоцентровые исследования, данные Российского регистра больных РА — АРБИТР), подтверждающий их высокую эффективность и приемлемую безопасность у пациентов с тяжёлым РА, резистентных к базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) [2, 3].
В патогенезе ревматоидного артрита важнейшее значение имеет ФНО-а — плейотропный ци-токин, обладающий провоспалительной и имму-номодулирующей активностью. Поэтому среди широкого спектра ГИБП ингибиторы ФНО-а занимают особое место. Препараты этого класса фактически открывают новое направление в фармакотерапии не только РА, но и других ревматических (спондилоартриты, псориатический и ювенильный идиопатический артриты) и неревматических (болезнь Крона, язвенный колит) заболеваний. Лечение ингибиторами ФНО-а воздействует на многие важнейшие звенья патогенеза РА, включая подавление синтеза медиаторов острофазового воспалительного ответа, деструкции костной и хрящевой ткани, ангиогенеза, блокирование перемещения лейкоцитов в зону вос-
паления, восстановление иммунного гомеостаза, опосредуемое нормализацией функции Т-регуля-торных клеток и др. Ингибиторы ФНО-а подразделяются на три основные структурные категории: моноклональные антитела (мАТ), пегилиро-ванный Fab-фрагмент мАТ и модифицированный рецептор ФНО второго типа — ФНОР2.
В настоящее время НИИР им. В.А. Насоновой располагает данными об эффективности терапии ревматоидного артрита ингибиторами ФНО-а и другими ГИБП у более чем 2 тыс. больных (рис. 2). Анализ полученных результатов свидетельствует об успешности лечения, проявившейся в достоверном снижении клинико-лаборатор-ных показателей активности ревматоидного воспаления и улучшении качества жизни пациентов. Однако, как показывает опыт длительного применения ингибиторов ФНО-а в реальной клинической практике, ремиссии удаётся достигнуть менее чем у трети пациентов, ещё треть невосприимчива к терапии. У части больных, проходящих такое лечение, развиваются нежелательные реакции, приводящие к прерыванию терапии, а некоторые пациенты имеют противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-а. Такое положение послужило мощным стимулом для разработки новых подходов к лечению РА, связанных с воздействием на другие патогенетические механизмы.
Среди направлений научных исследований, связанных с разработкой так называемой антици-токиновой терапии, особое внимание привлекает ИЛ-6, обладающий широким спектром биологических эффектов, имеющих при ревматоидном артрите несомненное патогенетическое значение. Упомянутый ранее тоцилизумаб представля-
70 60
^ 50
%
3 40
4 о ю
(3 30
ч о
к
^ 20 10 0
Инфликсимаб Адалимумаб Ритуксимаб Тоцилизумаб Абатацепт Этанерцепт (п = 396) (п = 100) (п = 1239) (п = 202) (п = 51) (п = 188)
П Низкая активность (DA S28 < 3.2) | Ремиссия (DA S8 < 2.6)
Рис. 2. Эффективность терапии генно-инженерными биологическими препаратами, 28—48 недель
ет собой гуманизированные моноклональные антитела (IgG1), направленные в отличие от моно-клональных антител, ингибирующих ФНО-а, не на сам цитокин-мишень, а на мембранную и растворимую формы рецепторов ИЛ-6. Благодаря этому происходит ингибиция обоих сигнальных путей ИЛ-6 зависимой клеточной активации. Тот факт, что у многих больных, резистентных к ингибиторам ФНО-а, лечение ТЦЗ приводит к снижению воспалительной активности, свидетельствует о существовании независимых от ФНО-а механизмов патогенеза РА.
В 27 ревматологических центрах России было проведено локальное открытое многоцентровое исследование оценки качества жизни пациентов с умеренной или высокой активностью ревматоидного артрита и неадекватным ответом на базисные противовоспалительные препараты при добавлении к терапии тоцилизумаба (ЛОРНЕТ). Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности терапии ТЦЗ при тяжёлом РА, резистентном к стандартным БПВП. В ходе специального анализа динамики иммунологических маркеров на фоне применения ТЦЗ было установлено достоверное уменьшение концентрации ревматоидных факторов (РФ) двух классов — ^М и IgA. Концентрация антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) не менялась. Уровень антител к цитруллинированному виментину (АМЦВ) достоверно уменьшался на 70% и 82% после начала применения ТЦЗ у пациентов, хорошо реагирующих на лечение. Установлено, что среди больных РА, достигших ремиссии, регистрируется более высокий исходный уровень АМЦВ, чем у тех пациентов, у которых сохраняется активность заболевания
(р = 0.02). Пациенты с высоко позитивными результатами определения АМЦВ в сыворотке крови с большей вероятностью достигали ремиссии заболевания, чем АМЦВ-негативные обследуемые (ОШ: 18.4, р = 0.03). Успешное применение ТЦЗ в терапии РА создаёт предпосылки для разработки других препаратов, нацеленных на подавление интерлейкина-6. В перспективе может быть сформирован новый класс ГИБП — ингибиторы ИЛ-6, что будет не менее важным достижением фармакотерапии воспалительных заболеваний, чем создание ингибиторов ФНО-а [2, 4].
Особый интерес среди разнообразных иммунных нарушений, лежащих в основе развития РА, а также других ИВРЗ, представляет изучение дефектов В-клеточной регуляции [3]. Дефекты В-клеточной толерантности приводят к синтезу аутоантител, которые, активируя эффекторные звенья иммунного ответа, индуцируют развитие воспаления и деструкцию тканей ор
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.
Пoхожие научные работыпо теме «Общие и комплексные проблемы естественных и точных наук»
Источник