Алгоритм неотложной помощи при вывихе
Первая помощь при вывихе конечности важна для дальнейшего лечения. Грамотно выполненные действия предотвратят развитие тяжелых осложнений. Их правильность зависит от оценки ситуации, потому нужно уметь отличать вывих от других видов повреждений.
Вывих представляет собой смещение суставов с утратой основных функций.
Вывих — смещение суставов с утратой основных функций. Травма имеет две формы проявления — подвывих (частичное смещение) и полное смещение. Это тяжелое повреждение всей суставной сумки, при которой конечность продолжает удерживаться только кожей и соединительными тканями. Растягиваются, либо рвутся сопутствующие ткани, включая кровеносные сосуды, нервные окончания. Высокая вероятность внутреннего кровотечения.
Особенности и причины травмы
Оказание первой помощи при вывихе сустава имеет первостепенное значение, поскольку именно эта часть отвечает за движение конечности на сгиб и разгиб. Время реабилитации значительно увеличится из-за разорванных связок и мышц.
Принята множественная классификация вывихов:
По происхождению:
- Травматический — вызываются внешним механическим воздействием;
- Патологический — происходят вследствие заболеваний (часто возрастных), ослабляющих соответствующие ткани;
- Врожденный (редкая группа) — патологии при развитии плода, рождении ребёнка (неправильное расположение, узкий проход).
По степени смещения:
Вывих по степени смещения.
- Полный — сустав расходится полностью, головка выходит из сумки. Конечность держится на соединительных тканях, которые пострадали при воздействии;
- Неполный — суставная головка частично соприкасается с сумкой (подвывих).
Наличие повреждения кожного покрова:
Вывих с повреждением кожи и без.
- Закрытый — целостность не нарушена;
- Открытый — кожа порвана в месте травмы, открытое кровотечение.
По временному отрезку:
- Свежий — не более 2-3 суток;
- Несвежий — прошло от 3 до 14 дней;
- Застарелый — прошло более 2 недель.
Первая доврачебная помощь при вывихах проводится по общей схеме действия при переломах: фиксация конечности, обработка открытой раны, если есть.
Учитываются особенности повреждения. Так, при открытом типе потребуется наложение давящей повязки для предотвращения потери крови. Зачастую свежий вывих можно вправить, тогда как более застарелый лечится только в больнице.
Травмирование случается из-за следующих факторов:
- Резкие движения.
- Прямая травма (редкая причина).
- Перенесенные заболевания (туберкулез, остеомиелит).
- Возрастные болезни (артроз, артрит).
Причина часто заключается в непрямом воздействии. Например, падая на кисть вытянутой руки, человек повредит не запястный, а плечевой сустав.
Чем опасен?
Травма тазобедренного сустава может привести к отказу ног.
Своевременная первая помощь при вывихе позволит сохранить двигательную функцию поврежденной конечности. Предотвратит вероятность получения человеком инвалидности, развитие внутреннего кровотечения. Зачастую оказываются повреждены пальцы, стопы, колени, локти и плечевой сустав. Реже страдает тазобедренный, однако это наиболее опасное повреждение, поскольку может привести к отказу ног.
Как определить и симптомы?
Признаки вывихнутой конечности напрямую зависят от вида самой травмы. Соответственно оказывается помощь.
Основные симптомы:
Дискомфорт, отек тканей и опухоль.
- сильная боль;
- дискомфорт;
- ограничение в движении;
- изменение контуров сустава;
- отек тканей;
- массивное кровоизлияние в травмированной области.
Боль характерно усиливается при прикосновении или совершении движения. Вся окружающая область отекает, кожный покров краснеет, появляется гематома.
Со временем развиваются следующие признаки:
С течением времени ткани отекут, в месте разрыва тканей скопится кровь.
- контуры сустава изменяются, буквально расплываются из-за выраженного отека;
- мануальный осмотр показывает неестественное расположение головки;
- изменяется длина конечности.
Внешне определить наличие очень просто — первичные симптомы проявляются молниеносно. Наличие отека становится очевидным спустя 10-15 минут после воздействия. ПМП должна быть оказана немедленно, ведь с течением времени ткани отекут, в месте разрыва тканей скопится кровь.
Как оказать первую помощь при вывихе?
Каждый человек знает: такие повреждения следует вправлять. Первая медицинская помощь при вывихах полностью исключает репозицию без присутствия врача.
Вправливать разрешено только медперсоналу.
Категоричность связана с тем, что неправильные действия осложнят травму: сустав может быть разрушен окончательно. Пострадавшего следует немедленно отправить в больницу. Даже там зачастую ждут пока спадет отек тканей, чтобы вправить максимально правильно — определить это без аппаратуры невозможно. Диагностика позволит выяснить степень тяжести и оказать необходимую помощь.
Несколько правил доврачебной помощи:
- Поврежденная конечность полностью обездвиживается наложением шины. Важно, чтобы сустав остался в положении, которое принял из-за травмы.
- Шина накладывается как при закрытом вывихе, так и при открытом — поверх давящей повязки.
- Если тип открытый, то первым делом промывается рана, накладывается давящая повязка для предотвращения кровопотери, и только после накладывается шина. Необходимо действовать максимально мягко, чтобы не передавить лишний раз поврежденные ткани.
- Если вывихнут тазобедренный сустав, то тело следует зафиксировать полностью. Пострадавший должен лежать. Рекомендуется его привязать к носилкам — например, к прямой доске (она выполнит роль большой шины) в двух местах: выше и ниже таза.
- Поврежденное место охлаждается для снижения риска развития отека тканей — они затруднят диагностику и вправление. Необходимо приложить пакет со льдом, бутылку с холодной водой или любой другой доступный охлажденный предмет. Важно, что прикладывается только на минуту, после чего следует убрать и выждать какое-то время. В противном случае не избежать гипертермии тканей.
- Пострадавшему нужно дать обезболивающее для снятия острого болевого синдрома.
Пострадавшего обязательно следует доставить в травмпункт для оказания полноценной помощи. Не рекомендуется самостоятельно передвигать человека, если поврежден тазобедренный сустав. Необходимо зафиксировать пострадавшего, не допускать движения и дождаться скорой помощи.
Как отличить перелом от вывиха?
Определить тип полученной травмы можно по симптомам и внешним признакам. Перелом характеризуется нарушением целостности кожных покровов: они либо рвутся, либо натягиваются. На травмированном участке сохраняется подвижность. Обломки кости выпирают из-под кожи, человек теряет чувство опоры и испытывает нестерпимую боль во всей конечности.
При переломе кожа натягивается либо обломки кости выпирают из-под кожи.
Боль при вывихе локализуется именно в суставе. Быстро развиваются первичные признаки: покраснение кожных покровов, на ощупь они становятся горячими, появляется отек. Выпуклости находятся на разном расстоянии друг от друга. Разлом кости влечет изменение в форме и длине конечности, отек появляется медленно.
Несмотря на то, что доврачебная помощь при этих травмах не отличается, существует ряд обязательных мероприятий. Пострадавшего с вывихом можно перемешать, если не задет тазобедренный сустав. Пациента с переломами лучше не трогать, даже зафиксированная конечность может быть растревожена, и начнется сепсис.
Первая помощь при вывихе конечностей необходима для предотвращения инвалидности. Важно помнить о том, что комплекс мер направлен только на фиксацию и обработку возможной раны. Распознать травму, оказать помощь может только травматолог.
Источник
Вывих это устойчивое смещение суставных концов костей, в результате чего сустав перестает выполнять свою функцию. Вывих – одна из тяжелых и, к сожалению, нередких травм, и хотя она считается менее опасной, чем, например, перелом, последствия его могут быть не менее, а то и более серьезными, особенно если поврежден крупный сустав.
Чтобы понять, что представляет собой этот вид травм и знать, как правильно оказать первую помощь при вывихе, нужно вспомнить строение сустава.
Что такое сустав
Сустав это соединение костей, обеспечивающее движение в конечности. Сустав образуется суставными концами двух костей, покрытыми хрящевой тканью, которая амортизирует и смягчает трение при движении. Иногда в суставе находится дополнительный хрящ в роли своеобразной прокладки, например мениск в коленном суставе. Суставные части костей заключены в так называемую суставную сумку, внутри которой находится синовиальная жидкость. К суставу относятся еще и связки, которые прочно соединяют его составляющие между собой. Таким образом, сустав это весьма прочная конструкция, способная выдерживать серьезную нагрузку.
Как образуется вывих, его диагностические признаки
Вывих случается тогда, когда на сустав оказывается резкое и чрезмерное воздействие, как правило, в направлении, несвойственном для движения в данном суставе. В этом случае суставная часть кости выходит из анатомически правильного положения, при этом может повреждаться суставная сумка, разрываться связки и кровеносные сосуды, сдавливаться и повреждаться нервные окончания.
Наиболее часто происходят вывихи (по убыванию): пальца, плеча, стопы, локтя, височно-нижнечелюстного сустава, колена, тазобедренного сустава.
Перед тем, как начать оказывать первую помощь при вывихе, нужно убедиться в наличии его симптомов.
Признаками того, что произошел вывих, являются:
- Резкая боль в суставе;
- Неестественное положение конечности;
- Невозможность движения в суставе или резкое ограничение его подвижности, усиление боли при попытке движения.
Как правило, сустав при вывихе изменяет форму, что особенно заметно у людей худощавого телосложения. Также нередко образуется травматический отек, обусловленный повреждением кровеносных сосудов, а иногда и выходом синовиальной жидкости из суставной сумки.
От менее опасных травм, таких как растяжение связок или ушиб, вывих отличается тем, что описанные выше признаки не нарастают постепенно, а проявляются сразу после травмы. Если вы не уверены в том, какая именно травма произошла, лучше предположить более тяжелый вариант, и оказывать первую помощь, требуемую при вывихе. Если впоследствии окажется, что диагноз ошибочен, и на самом деле случилось растяжение связок, никаких негативных последствий это иметь не будет. Гораздо опаснее недооценить травму.
Оказание первой помощи при вывихе
Наверное, каждый слышал, что вывих лечится вправлением. Однако не все знают, что категорически не рекомендуется делать это неспециалисту, так как неумелые действия могут значительно усугубить травму, а в тяжелых случаях привести к полному разрушению сустава и последующей инвалидности.
Если характер травмы позволяет предположить вывих, пациента нужно как можно быстрее доставить в травмпункт или травматологическое отделение больницы. Там сделают рентгеновский снимок конечности для подтверждения предварительного диагноза, и окажут помощь.
Доврачебная же помощь заключается в следующем:
- Сустав должен быть обездвижен, причем – Внимание! – в том положении, в котором он находится после травмы. Ни распрямлять конечность, ни поворачивать ее не нужно. Для фиксации сустава накладывают шину, так же, как и при переломе. Если произошел вывих тазобедренного сустава, пострадавшего нужно уложить, прибинтовать поврежденную ногу к здоровой и транспортировать в положении лежа на жестких носилках или предмете, их заменяющем;
- Приложить пузырь со льдом или другой холодный предмет (например, бутылку воды из холодильника и т.п.) к пострадавшему суставу, чтобы уменьшить отек;
- Можно дать пострадавшему обезболивающее. Подойдет Анальгин, Парацетамол, Нимесил или любой другой анальгетик. Следует помнить, что если острой боли нет, то и необходимости в приеме анальгетика нет, поскольку полное обезболивание может затруднить диагностику;
Доставить пострадавшего в ближайшую больницу или травматологический пункт, либо дождаться приезда скорой помощи.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
Источник
В повседневной жизни довольно часто встречаются ситуации травматизма, поэтому очень важно знать, что делать при вывихе, растяжении, ушибе или переломе. Вовремя оказанная первая медицинская помощь облегчает дальнейшее лечение и процесс восстановления.
Понятия вывиха
Травма представляет собой повреждение целостности суставов, которые могут возникать в следствие действия на них чрезмерной нагрузки или других схожих факторов. В зависимости от провоцирующих явлений рассматриваемы повреждения классифицируют на:
- первичные (возникшие в результате любого вида травмирования);
- патологические, вызванные болезнями и воспалительными процессами;
- врожденные (деформация во время родов).
Любой вывих сопровождается острыми болевыми ощущениями, отеком и покраснением поврежденного участка. Главное знать, как правильно оказать первую помощь при вывихе для того, чтобы снизить дальнейшее проявления нежелательных симптомов. В редких ситуациях вывихнутая кость оказывается в таком положении, которое провоцирует давление на кровеносные и нервные сочленения. В результате человек страдает от недостаточного кровяного снабжения и может даже лишиться конечности. Отсутствие своевременной диагностики и лечения приводит к развитию патологий, отмиранию верхних и средних слоев эпидермиса и другим отклонениям.
Первая помощь
Следует тщательно разобраться, что делать при вывихе и какой должна быть первая медицинская помощь. Зная минимальные правила, вы можете спасти человеку жизнь и избавить его от болевого шока, а также осложнений. Основные правила:
- не вправляйте вывихи самостоятельно;
- дальнейшее лечение должно оказываться только в специальных медицинских учреждениях;
- обеспечьте пациенту покой после травмирования;
- место повреждение должно быть несколько выше, чтобы обеспечить необходимый приток крови;
- прикладывайте к больному месту холод, с периодичностью в 10 минут;
- наложите тугую повязку для обеспечения фиксации поврежденной конечности или сустава;
- при наличие транспортной шины наложите ее;
- при отсутствии специализированной пневмошины, лангет можно сделать с помощью подручных средств и тряпок (любые твердые предметы шириной или диаметром 30 см);
- примите обезболивающие средства (парацетомол, ибупрофен, анальгин, панадол, кетанов или другие);
- в крайнем случае вызовите бригаду скорой помощи и сохраняйте свое положение до ее приезда.
При вывихе суставов нельзя туго бинтовать поврежденный участок, лучше дождаться пока квалифицированные врачи окажут качественную иммобилизацию и обезболивание.
Рассмотрим более детальные конкретные виды помощи для разных отделов человеческого тела.
Ключицы
Доврачебная помощь при вывихах ключиц включает наложение бинтовой повязки, приложение люда и дальнейшую транспортировку. Наиболее оптимальный вариант фиксации – повязка Дезо. Наложение происходит следующим способом – бинт наматывается вокруг локтя и больного плеча, после по диагонали через грудь и здоровую подмышку, далее вокруг спины и предплечья пострадавшей руки.
Плеча
Первая помощь при вывихах суставов плеча заключается в местном обезболивании и наложении косыночной повязки. Согните пациенту больную руку по углом в 90 градусов. Под внутреннюю сторону пострадавшей конечности поместите кусок ткани по форме напоминающий косынку, один конец заверните вокруг шеи, а другим обмотайте лучевую кость. После соедините оба конца между собой.
Вывих предплечья
Оказание первой помощи при вывихе предплечья осуществляется аналогично предыдущему примеру. Главное прощупать наличие пульса на лучевой артерии и убедиться не повреждена ли сосудистая система и конечность имеет достаточную подпитку кровью.
Бедра
Дайте пострадавшему сильное обезболивающее, если умеете, то колите анальгетик в ягодичную мышцу, зафиксируйте бедро и ногу подручными средствами. При травмах данного рода категорически запрещены излишние телодвижения. Вызовите бригаду скорой помощи для дальнейшей иммобилизации больного.
Голень
Первая помощь при вывихе сустава ноги или голени заключается в полной иммобилизации и обеспечении местного и внутреннего обезболивания. Важно также обеспечить больному транспортировку к ближайшему медицинскому учреждению с минимальным количеством его движений.
Помощь при вывихе конечности должна быть оказана незамедлительно.
Лодыжки
Транспортировка должна осуществляется только в горизонтальном положении, все остальные меры аналогичны предыдущим. Обычную повязку рекомендовано заменить на эластичную.
Профилактические меры
Будьте предельно внимательны при занятиях тяжелой атлетикой, если чрезмерно перегружать суставы или выполнять упражнения неправильно, то это может привести к различного рода травмам. Для укрепления связок и мышечных волокон следует включить в свой ежедневный рацион кальцийсодержащие препараты и витамины группы В.
Источник
eÞç¾ôm>kx4³ß
z>»ô-cúøù*¥UaT]c¬+ï·&E»Ø3ÎEf¤¿,2´Èê
ÙqظBúøYø[Öß@|oð}@Îe)Õû*3IÿUÑ»ÀW¸zL½Y©¢]ê]» n]¡·Mó¶Ozc&TÙû,A-^ýÊ^roóÙä¿ç³Th¼ÈßI>Φòë,äÒ¾CÑ%zsAÛ¨´¦Ík¦>;Se¦lI+(i|Ù¢Ñq©Û4Ùå÷vP ì{Ú+¬dà×ò¦¯t+l7rÒj®JÄWBú«ºC’È÷ßjÜØ8Iª
˯hÑ8=ù
ÏiHF,Á+Z>C°® ªçÁe¡í£@X§è:¤j½b@I¦E@~Av&§è
cÊûgßr|í[WËXUí*/ð£{Ud6[´>K·i¡¾ÑXÉ×&w*Ólzºô[dߨióÐSµ^Èn×pþ¹Í&CuCÛÝ,·¬Ù³Ùg×µkEz
í¶bÝ)wEÙØ«R÷IùÉZTìÔÇ+
U÷áÇä÷·al’Yor«Æµx×¾·wǺwߨúS,k*[@â© Ègëô½n Ñ|4sKë ¸¤Ì¤æóSRÄãeĤ©.É3BÃlg²fG5RÛswÚö6þII¨ö9U%å2hÚé,DýøgñÎLùãÍ£ç«XâJÈIy&Cq9aUÙ4Ô¡MDÅæbRɵH¿ZÄCúU]ÚÓ=&^K51¾’áªôìû1ãÌïYõqOÕvÃXm
ÃR7beÙi9Ý-0 ÊL¯êK¶WH~-
ºf=ÿ¤ ñÊgc¶ÂoÙÔO;ltMZLQ
È~©WTÓIz&GHÂÕÀ»¾x¾¦xx/qGbÈÇÓF
Oäät*éÃ¥±2
ÿeÇ×íD©ÏKsøè¦%綱w%Ùg-Ýxùª òS¹Í8kà´ãíN:Ô)öFN½9ø»L*q#¦¨è_! Úèpªß¸àP-:Âß(Ö
ø(wôXáÀ.zJùix¯Ú&Åô_{dÍM°i8¼lôòE0t·Ï8p|ÅI~¤(0îr° °¾nT»§ðÉô
/¼twj2Ï!¨»è%ÓËÒÖ³¬$|tíÂÒÝâÄ»Ô8·øÈ14!ÿUðºÎJGI8?úºùMjEnô¸3¬¤âæl
ÕsqDg1¼#&1KÇá=ƹÝõ%p£:MY%MGþÈc¶w
Ê¡ÄvñuÕrj®A¤T»×½XQ`ÍËÒ#à¯ÇÈaØJö]Ãåÿ/ü»àOª Od ·|þgwðL¢¢¨D@yFéó Ïn¦a¼;DÀÀ²lêé93Ûð·Å4ß@@ÁwÆ¾Ï 8#3¨îÚÂX«mHxÊ 4ë([.]’EGª?ïB7# °Ö¼~£r+0ÅO ·$»ÇíÁÄYRèÉÎÝíC_î踽÷^WÐÔîÃ÷.µP¿î(¢WËJe¤Ë¯8ÓÇc;¨%àl²Íw:·k$ÔùÑòO8Ív¬ù{z妧H¤kigtq³¦)hÝatÐÉaRqO8÷`õ’&äc%@7hV¡Ú9Þ|Ê?ª6¸®°È[,í¡$Þàxîö¬µ4uص|aþgX±4Ð@êxµ^象ÚOþAºc9O9Z66ÛîúcH·i»gµbH}
jÛqë Æâ+Ýq
jÈce8=
ÀXëæmG¹ÃóÊ@³ë)ñé=ÒF»@r!èγVXo_ëíðÞÂWÜttpMjµü ÚÏ(Q±z2H+-ë¾1Ú¼Q·Õâ½VKG¢®[ÎìLÇVЫÁ=µà¥vQ´w»®ôØÙH±ù’,Iì]ÐÕi5ä¾±vÊ%âÙbÒÆÁhd¾ÎØéEQ¯ëÁÂk/2± jòPq¥°+Þ|8pVR!b«èÑÓ @Ab¶É
5²3RÖO/â|¥?Ån¦NùÓV¸ÀX®l:»//G=ݵ*¢¶l½Äý¾U&6®ön3g!à£bH¿Öî)ì¦ÃC9ê3ÿ_ÀÕG2ACGaF°Õó®qÄäFJ+vÖ@B»³ñKX1«µs2תÇ2N%úN¨ZI
4èXaa
è^©8ÒA»G;=Ó÷BáG8züvu6zZA¶pr¦@Ós}à(]X%ªúx;ÄYó{ã5~. å¡
QÝuo~Wð6{V7À[%ë:¨t³èWò֢˼_!ÛP~Í
P[¼²$m#LÔ;ò°v
º!TbI pe
G’
¡Dcry£-ÝÍZ`¨Ükuê!7m*@Æí õ®ÝÈt BvcäîbÕóç$ÑË0åÔð±uY3 1¦îÓ#VÖ%Z^&IýæÊ@w>³ïFGü½`%ý[A¢2»Ø®¯xZ¡íLq´à.]ú
/mÕ)z¡ï;î°¸#ÓxÉ|NðMóf¯Pôè%%uN·çG
iòýg«nR>íû»À¼®RãÍ .¨qã&7,¥=èðOÞÈsó¦ÄKNJz’öjܪ?À0¾wgsµÓwé²ÖØ.´Ñ/6zü[ÍQ) ²²%ymÎûsï|:@y±2{èø2BgÖg.gmüî&±òu¢Øî´ù¼æVÏ@BÏm
°g¯ô ÆûB¦!uýDz!i¥5õ$U7ñÿ8ÀS
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
29 0 obj
>
stream
x½[K$¹¾7ô(ßÖ£·¦)¨ª2ø¶ÐàÃàñúdýÿÖ#BRÙ³³fíêêÔ+ôEļ}¼¾|yÈT§___äIÄÿä)ØE({Ò!ÿøø×ë8ý3ýïϯ/ß~:ýño§¿¼¾|ÿóú¢¥[äI!î$õNÿýÇëË_>ýûÀ·¶.¾x§ðuðÙáÿÝ˵À½ eÞ/6þ°÷øï*~½^¤I?ñ+w9ëøÙÛË9}çt!¾]úõÿÝ/ùãûå,Ó£ökþ=öåO÷K¿ÁÚËEj~®?Ld ½]¼ÞáÎEGÃU?|Uê§Áñú~â
èÒ³äªÒé×»kÉEÚ»¢»Í»¾ò9Ä
åu¶|ø_»lµ¦kýÖSÞå± E$@ñ-¯^îÜÝâ
yE9{òôË`(GéΡ²Ò©àw B ´8PÒ$(æògXèWֻؼEjðPÅ©û« [Jw@dçE!HO.È Hp½h¿kÕ²z&å
C*CÕF!{÷h±q(Uå Ü*V=ܧ{àEI®¢¡ âÀ½Î¢ú³Ø+JSÂðb#6öàÁÀí»2óy{ ?úé¹µIüzÉûx0 59á:ü×-ÁòVÖTÜÅD&ÖDÓ¨P¢
R`F`Û#n]°ù¡ûH·¢)XAWQü=>ßlT¼¾,7>ßôn1làI²fGb²üToÁêV áV!®
v=qqíè®EÝI´;ZT°Tuí ëhè|$¸M@HP[õ¢[ïaCr`ãÎÀx¡B4±Qbߨ±
pNîk¼ó
aÕ-«ý´°0PS
÷q;gxD½Ì|]9Ü¢ü´»:U¯î_åúr:QoI`æ@þW¢¡Èòf«L fäâ7e¸,È«î |êØôW0ú+`×n3eÉÓ+ÝÊK=(ã^{LØ({ðü°á6м¤Ì¾* ¿púø§²[ÈßSþê=QlÕ&òpÓs¤ßÇäô/¨¡¢z
b>èu|²]è!#oÙçWzÄîï³¹âHÙ.á4YÄÁRÀa¦ÖîRùd +(Qä¸÷ÎÖÔ-® Ê7úã»aß@ÈÕ,nØÌyè»7ØwÆZ,»°9ã¸ÐïÇp^èY{tÙ×sg½»ü2¼úÚY¡äÇ1ØX×n ÕE»4ñÐ-0¡ózñÆ)a¶Ï&ô¢ Ö9ãAAËJÐS
Ô4ÝàÈùEk¢2Ù®q b8:4
&«a»¹ìýòuòdú!±ù>v¬béL¡A§KGïq@(víÜ-Kàbi§o%ÇåH|ª?n?ÚcåÛfvAbýÊ.¬³B¹@?²XÉÑ8
çÐ
Ô¦ÅÝ[¬æqðGm;Ã!ãB2MÝÑ«e¯À¾qLÆãæ¬EµÓNïY+Û+À+6¦Xá’îF`Û/èϹØñ$ÊYê&)à4ɳãd«åjBmïþ(yÞèLLÝ¢Á¿Ð5 Y)C¢92(麤$î
TÜQ]« ªéàúDwykÆÆmuöGEôç«j»ºø¨ï4Ƨ ~#ÏcFÛMí:Ls&³»¢¶
ËÖ¾Çð?§fy^c¤
yBï|@·Èê½mJy AÝ6ûµ§·Õ5úD]ú@%Ý¥Hßý:D!;J¯ôÙQ+Üâ4q(:3{°4½âD7Ц³[ÏNn¦mèîqIRCØJ¯+¾wd¦[êqy,ÅR$ÛeXöK
»R
¼Å®:fËLP84þD%é
¶Í&Òi-1¦K±wE&ti̽ñcp
õÎ93j%rÔõ¨ùcLw0@Yè×±T%Êú¦HÓeÀá¡VÎÖ%½ªùíåÍ3!2wªa4ªa4-ô ¹p¸[Vv¨A©5Ò7&OTI6î¤Gª¤vqÝp¨R.íG
7/÷Ò,%rÚ`vR¢Û?ÍÔ)æEÔê’¬è¯bäÐõÙÌ!q_ÖcÎoÃÒÝÆ
æÁZ ¥ÑNajÇ>:%n¢i%aÓyÔ#nïYösÔÈÅYæìÞ^_+és)²êâÛ©¥ePÝ
mG×åñ+ûrï}0Éw±IØóñÀýÈË^4q/ç$x©½fäìµÖ»{¹{(#Ü,W4 ‘TXÆùf¡ë½øú©S/[Íù,קaθFùw^å+eÞ#Ôzkx¦Hx3N.ë÷yÐ
GOa/´ìÐ纱á¤à
%$- ýh$½çȧäu ^ò[2ݶaw³Çô´zÜolu] Ñ(ýúÄ0[P%ºèHJ1ÁÊõθëÀÅq
òp±Nk¿øÞ¹²üXBȺ®©ÙcliÚÊD»PÜVaãLIîò)tÊA÷ÜD¬bygÍjxTKXôµP¸¾/Æ¥H·OÍ3ë.ô}À0«©g³Ù³õaJï}ªBmãAêÅL[XzVÒÄD3ªºÒ{ê.ºv»wð묪¸ÊlQOæZfª»ã´¹; ¸v(X¬Rqi#vßHí>úáWaM¬øIïÿ¡ûÖ©eÜÊêµ&uuï÷Ú
zmé°·ÚkK:f)l6£¦T®¸é+k¬J *Gͳ2¬$! u{0c`u,;
©_Kùï-Ùx¤Ð6iµM7ÓÏ ¼kI Lâ¥.J§ÀÒo¡OBOêA¼ª8¤FYû.
üTL²«ÚTí¡Ã¨IÛ®7]epCAc$!íGùlDãÏb·CQ2êàÀ½àõn¸¥fG[MgmCöÒ©ZA>»üÈæúaA¦v
µJ8ÔuZÄ`ZÞÑW`&}’-°îÛj;ˤ³LÉeØ’í@©Ù½agCßð³e¢®[5¬#ÇÖÐÚzZ
7ìÎs©Ät5c¹Äu!íÜc´Áæ*Æv»½¥-,JØ2gý¨r}ÃE˺B|ú*é ýÞH´¬^,bKb¯ã’M5CÕfkÚèaûk.ïº3´î,ãÜZ]7¢ëþ-ÜW®!%lóm*wSÌkïG´½µ;lWÊz[Æ>¹zª
8{OLº°ù4sÂ%£±×ûádvÆ5}jëßçRfÑañr¹¤jv»`Yýpíõ¿#Q²ø«ÒH)Z ÜÓÄÈ+µRF-OìºË-%Ý~Óþ`o 6¨wµIò[u´Í)9MHSÓ/ÊòÚï»zëõlÕæ¤.UÐÖE8
¿³Â7¬4!»TÑf}¯WîöîDîÀâGm Ýå!d+ÚƾººÃ¶¡5ß=Ò¬cH=¬YHÁI¡æéè¬h&0!¿ÏÐ uöy¸áì|,Kµï`b$}»½8Û’K2£h~R¸£µ V N6ÁMz¥8ô[v®gm«ÉG5¶DÚ¸·Bzº6&
`.ޮѥÙic.»é0g¨ñ5Ý
¬-u90 XeütC
>«Ëï±ÖÕmÒÖV3ê}iãÄI¿`]$bUé¹ä/áÃ/µm 8S%9ÔÏÁ
L¼´îÏjZ,Z3zi!ò%=^ÔP£a82Þ¢Ó¤Xw %Ô«öÆZív1ÁíûÅ(v,ßÂ0SCs)¤ÚJÒ1[F¥Ís5ìc©!éøò’^>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xµ[I,7¾7ô¨£ÇÐiíRªêª¹|0sûäÿm!EHÊLýjÓñÅ·¯÷·üÂÅåë÷7~aþ¿8½0¡/ÒůßÞßØå×ðß?Þß~þîò·]¾þùþöðÿûþ&¹YøE¦.æÂåâ.ÿû÷ûÛOß_þ3ÑàöUçÍ-ë´?§Ðd?¾:íp:Ü©ÃOqáj$kÅ¢]êü1®ýß>Ì7&K¯ææÿìæÂ[·qå_õ=~eý[«·.ÃwÏk?þ¾1ëû_s#Òg»}Ä,}écnm5″vÁ_íc³ s÷¿¬xiíCõãä_ò-®þÕï1.úZ÷×aWèÈÒªâ·e¾kØ=lFÍ*ûèªî¹«ÿ³nAßÒA.Æõ#ξ+2eqÁgêºÛгcð¡Ü»>ªJã´g´3
2ÎÌâ t³EÉvîºÉ¢dõ¸f¼Z 0Ï$Ó4
«‘
VX’÷]¡ë±QÆlài2H®yÅ&ö=£qJM
¹¬ÇBkµä{X[Ú~øÏâ7ã!h°Ãþ7;«°ëbº´¢RýæZ·bH·¨Ý¨Ó¬¸¬Ïÿ÷éuÏ¿E»L^ [eFTzù¸¦)¼z
ýþM3®(Â¥~:M;
äÉkYE»[óìÁâï «Æ£í]Â`aÅãÅÇ=Ì/ß U+h¥Ô¢ ãp#%uxÎ 5뺬{º-m]iû±Óvõº?wÀ.kà$Ú
35°ñRE4à{ñ-!îéwk6.1w î?Îm_p½7)«,W«çåÛÉõhܹ¢nÇ(ΰñà³!@È4Äi±õmHP8øÏÏìëÜæ’&û[Õ$p4{; .³f¹(ÞAt>RÚÎÈÐ|±£ÈpÜöGã uûóÑ:]ï
E +j¾&4
£Aäy
*Ü:7¸ØNÏ:xÿ9Õe5¸yN͸íÆ=P3êvª·§ÑäÈ8)í»$¬@÷^èüQéa+v{¶êï»ÿ%ÍBÇÎØ2:±¤¥µÈh;ÅôÂå$2lä,lpÛ3Ø{ ÔÊ êZ%)bý]0ÂVÇ-ÒHìüGÕluÈãô»sܲÅØIé&MhüÎj´=ÑÄá¸ûÀÝ9U(d²Øö¬÷¬5}’Ze¿õÎ6}y«-n¡Lä}Lâ Èã6ÜWç©äx#®9íSMEã9pªE»¾WûdßÖ.áõ¥¿«Ó)5wuÐÌ0ÖÆYè9øÖY4HuÀú
¨ØJ0Ψ o Èê@xdÊzùÊÖmåxÛ
¬lÎzqÛ3ë=÷ÀzQ7Q ³,OTÎJÔÎ`¢QÖûäQcäß²D5,4(+JǵrÛ$ÙúMÏj kÅÎj·=ÓÖѸÚBÝ0×6uÊSwbéqr’Âm£¥®TX§XëM5·×?Íp]$W¶Èó)fY¬êýa
à
Ä
STç6NÈz§ñÑëyØeÖ
Ï*Pùµý},Á2e)qÔ_í¹IWÏuæ]e
~Ù -s`±¶Zz® Åã’Yëv²X9;(±ôÿ¯tg §Zýí¶(o ÖIîÚòÉPù£ÊCEwH9Fv¡:ðQ
!#yTWYoª%Ó[7 KËÍqME)ÖvmP5W»’uûµýTñ]
~7â½TË^¨0*YK*ݨWX;«µçT&)c¬µÜwô«ºmÏxrx¶Ý²m
c墺
>HáÔÝëp×¢ðÎoÕS¶ÿbC¼W]u¬)#áO9bÓ¥$±zÂê
7wy§NKJPAhö¾¤ òªå=äÊI¥´7Qp!#Ò-ªÊhÅîØ8[ø@oMò
P
Û)
]Ü9}Òk:]ÀéÄÕRñÙEj`;ãJãKÇÎl|äLÊP¯8OXDhÓB}pä¹´îiôYªe#èòuØód9£â,@Ö
«YôGÉp×lUDCD÷,úo°°nU6#{Ð4¾§ÏÆÔæPbJ¨¬Ù$bÓ¼Hékvç¸Ô²FÑ![u @
qg%’7ý;B|²Aò
ÒÖ
u®cº8bòJô
ÝZÌÚYÊШKÜ!ì£Ç¤÷yÌ$5y¨%Pj3p%DÙÇ#kà $¬tIËpÙ*âÖTË;ӯ˷(]À’Á]¦õ¬ïyͲÐÎêcLù(®¾dÖÀåvCÒr%+DûÅ HxåZuÖ-ÌámÏè[8d*«>ª)Ëcñ3Úï£ê Gz)¤¡O’G
íÝëP1Ér[O&º*²ÄÕi ¥9Ï#äH!ÃT¬DÝQ}S×Å$÷9y¦¦)ßß¡ÑårpömD6Ù,$äKub/Ù¬´¹¦¬ÛPiÚ©’r»Ä4JzMEwü¡ »ËÐkHkÝgȪzÝRN´än(¤@
îUå]Ù8Åp+`=èjU¸S
¥ HQ¨CFg©·eÄPHø4ÝÞͽºËV £±w«ï´Îk:x¿z¥ÀI°rÈ¥@ãê[`®[òy1ÄÚx5,×ëÐôÕ7kU %$Fçm¥ÈUÙ¸ÿèFßGºÎáUÎWQ¼,Êu;¡G$/ùÔ»£9áªÅ§YÜÐ 4:MµRÃÑ-ÇBïì
ß.ÐÝ9»MM¨®§`êï(z3ÓM7Íêö ?dï2£PñÆ6[¤=÷.åÅá,ñ=/3ÞÞ_;±.|ÃzõánåR ¯i µkñÝ%^o§ø1®ðï;»/öl3{Ïdn1g2T}&CÞ²S-îkMª)ýT?’ï[
úTGL©ácáµ6믵ã£âø+=hT×>Öaû{yЦ6U½H«XírXÅäwÎoñ}`ã
5¤Xð/è¯è=C¥?¸-¶ÇÙF8«ÒgS§ÖRÉÏt¿ M©dølé 6M]Å« %¤mÆ4ÐèZ>[z¼S°$ØïÔÝ8µÕôv-5WK²NßÈÔ}¶*ð!¶5{I2&Pa±`^§R!ä+ÖbìTSÁh!(±yçí#Hµ/ÂtªÎ¨-`%(©ª¦:¢Óuoð+żzl|=°Ú÷,`ÇEz
©éç>á
`kºò t(V`Ù¾¢}¤Ù{bêÕÜ8^¦çôÂOp ±Ó±¹ÚùO½f~Ü àͽ ÕÄÀ°X%D¼ ¾M×JÈÏÁµéâ9$,ÛÁ£úa´ÐðBÖA.çµ%St¹%ÛmÇuãhWF®bûÈ9ÕEúdN¬¡k!¨$ûé?¥Öp}«ç@XQè
ºª-)Êèræè=P»p«¨
Источник