Американские критерии ревматоидного артрита

Ревматология

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

(пересмотренные. Американская ревматологическая ассоциация, 1987г.)

1. Утренняя скованность.

2. Артрит 3 и более суставных зон (отек или выпот, по крайней мере, в трех суставах, установленных врачом).

3. Артрит суставов кистей (отек, по крайней мере, одной суставной зоны запястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов).

4. Симметричный артрит (одномоментное поражение одинаковых суставных зон на обеих частях тела).

5. Ревматоидные узелки (подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела или разгибательных поверхностях).

6. Ревматоидный фактор в сыворотке.

7. Рентгенологические изменения (типичные для ревматоидного артрита в кистях и стопах, включающие эрозии или несомненную костную декальцификацию, локализующуюся или наиболее выраженную в пораженных суставах).

Диагноз ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии 1 — 4 должны присутствовать, по крайней мере, в течение 6 недель.

Диагностические критерии ревматоидного артрита

(Критерии Американской ревматологической ассоциации, 1961 г.)

1) Утренняя скованность;

2) боль при надавливании или движении, выявляемая врачом по крайней мере в 1 сутаве;

3) припухание мягких тканей и/или выпот, выявляемый врачом, по крайней мере, в 1 суставе;

4). припухание еще 1 сустава (интервал вовлечения новых суставов не больше 3 мес.);

5). симметричное припухание проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, плюснефаланговых суставов, припухание дистальных межфаланговых суставов учитывать не следует;

6) подкожные ревматоидные узелки, наблюдаемые врачом;

7) типичная для ревматоидного артрита рентгенологическая картина: эрозивный артрит в суставах кистей и стоп;

8) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке и/или синовиальной жидкости;

9) синовиальная жидкость: скудный муциновый преципитат;

10) морфологические признаки ревматоидного синовита;

11) морфологические признаки ревматоидного подкожного узелка.

Достоверный ревматоидный артрит — при наличии 7 критериев, продолжительностью не менее 6 недель.

Определенный ревматоидный артрит — при наличии 5 критериев, продолжительностью не менее б недель.

Вероятный ревматоидный артрит — при наличии 3 критериев, длительность одного из первых 5 критериев не должна быть менее 3 недель.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА

(Ревматические болезни, 1997)

1. Боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении и длящаяся более 3 мес.;

2. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;

3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу;

4. двусторонний сакроилеит II-IV стадии. Диагноз считается достоверным, если у больного имеется четвертый признак в сочетании с любым другим из первых трех.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ

(К.Г.Кинев, 1971 г.)

Абсолютный критерий — кристаллы уратов в синовиальной жидкости и в тканях.

Относительные:

1) типичный криз большого пальца стопы;

2) два типичных криза других суставов;

3) гиперурикемия;

4) наличие тофусов;

5) положительный терапевтический тест с колхицином;

6) деструктивный артроз.

Диагноз подагры может быть поставлен, если на лицо два относительных критерия с оговоркой, что комбинация двух критериев не обеспечивает точного диагноза. Диагноз достоверен при наличии абсолютного критерия.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ

В.А.Насонова, М.Г.Астапенко, 1989 г. (в баллах)

1. Наличие в анамнезе или наблюдение не менее двух атак опухания и/или покраснения и сильной боли в суставе (суставах) конечности с ремиссией через 1-2 недели — (2).

2. Моноартикулярный характер артрита. Острый артрит плюснефалангового сустава большого пальца стопы в анамнезе или статусе — (4).

3. Тофусы — (4).

4. Мочекаменная болезнь — (1).

5. Симптом «пробойника» или крупные кисты на рентгенограмме -(2).

6. Гиперурикемия — (3).

При сумме баллов 8 и более — подагра определенная;

при сумме баллов 5-7 — подагра вероятная;

при сумме баллов 4 и менее — подагра отрицается.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА

(Бржезовский М.М. и соавт., 1983 г.)

1. Боли в суставах «механического» ритма, т.е. преимущественно к концу дня и/или в первую половину ночи (венозный застой), «стартовые» боли.

2. Усиление боли после механической нагрузки на сустав.

3. Деформация сустава за счет костных разрастании, включая узелки Гебердена, Бушара; при движении определяемая крепитация и хруст.

4. Характерные рентгенологические данные:

а) сужение суставной щели;

б) остеосклероз суставных поверхностей;

в) остеофитоз.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ОСТЕОАРТРОЗА (Беневоленская Л.И. и др., 1993)

Клинические критерии:

1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи

2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое

3. Деформация суставов за счет костных разрастании (включая узелки Гебердена и Бушара)

Рентгенологические критерии:

1. Сужение суставной щели

2. Остеосклероз

3. Остеофитоз

Примечание: критерии 1-2 — основные; критерии 3 — дополнительные. Для постановки диагноза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

(Американская ревматологическая ассоциация, 1982 г.)

1. Волчаночная бабочка.

2. Дискоидная бабочка.

3. Фотосенсибилизация.

4. Изъязвление слизистой оболочки полости рта и носоглотки.

5. Артрит (неэрозивный артрит, без деформаций).

6. Серозит (плеврит и/или перикардит).

7. Поражение почек (персистирующая протеинурия 0,5 г/сут, и более).

8. Неврологические нарушения (судороги, психоз).

9. Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

10. Иммунные нарушения (наличие LE-клеток или антител к ДНК или Sm-антител или ложноположительная реакция Вассермана).

11. Антинуклеарные антитела (повышение титра антинуклеарных антител).

Диагноз достоверен при наличии 4 критериев и более.

Соседние файлы в папке ревма

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит» (Ассоциация ревматологов России).

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.

• определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
• исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
• набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.

Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

РФ — ревматоидный фактор

АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов.

Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

Особо выделяются три категории больные, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз РА.

1. Больные, у которых имеются типичные для РА эрозии на рентгенограммах. Характерное для РА эрозивного поражения хорошо описано в множестве монографий, атласов и руководств, тем не менее однозначного определения «типичной для РА эрозии» до сих пор отсутствует. Поэтому для достоверной диагностики может потребоваться значительный личный опыт ревматолога и рентгенолога.
2. Больные со значительной давностью РА, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания.
3. Больные с ранней стадией РА, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения. При недостаточном количестве баллов для диагноза РА оценка может проводиться повторно и кумулятивно (то есть с учетом всех изменений, выявленных за период наблюдения).

Отдельной категорией являются пациенты с НПА, которые длительное время могут не соответствовать критериям РА (или какой-либо другой конкретной нозологической формы). В этом случае необходимо оценить прогноз в плане развития РА или другой патологии. Главным фактором неблагоприятного прогноза в отношении развития РА является обнаружение у пациента антицитруллиновых антител (в первую очередь антител к циклическому цитруллинированному пептиду — АЦЦП).

Инструментальная диагностика при РА

Инструментальные методы исследования не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются со следующими целями:

• выявление ранних структурных повреждений, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда критериальная оценка не дает однозначных результатов
• верификация диагноза РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может самопроизвольно снизиться и преобладают явления костно-хрящевой деструкции
• оценка темпов прогрессирования структурных повреждений с прогностическими целями
• мониторинг ответа на терапию
• верификация структурных нарушений перед ортопедо-хирургическим лечением и ортезированием

Рентгенография суставов

Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Обзорные рентгенограммы кистей и ДОС рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодновсем больным РА. Пациентам в поздней стадии РА, имеющим 3 и 4 стадии по Штейнброкеру, повторная рентгенография кистей и ДОС проводится реже, частота определяется конкретной клинической ситуацией.

Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах:

1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах.
2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп
3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.
4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп
5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. В связи с этим рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии конкретных показаний (подозрение на аваскулярный некроз и пр.).

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:

I стадия — околосуставной остеопороз; единичные кисты

II стадия — околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);

III стадия — симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;

IV стадия — симптомы III стадии + костный анкилоз.

Форма заболевания: неэрозивная и эрозивная.

Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА:

1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания
2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания
3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)

Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:

1. При классическом течении РА эрозии в суставах не могут предшествовать околосуставному остеопорозу, кистам и сужению суставных щелей в суставах кистей и ДОС
2. Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.

Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного

поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).

Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на:

• связанное с РА диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких
• заболевание органов грудной клетки, которое может быть причиной поражения суставов при проведении дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)
• сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор терапии или является нежелательной реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.)

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ — более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ симптомы артрита неспецифичны. Сходные МРТ изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и в клинически «нормальных» суставах. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов. Проведение МРТ кистей показано больным ранним РА и НПА.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов

Применяется в 2-х основных разновидностях:

• УЗИ кисти
• УИ крупных суставов

При УЗИ суставов оцениваются:

• по «серой шкале» — утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит)
• при энергетическом Допплеровском исследовании — локализация, распространённость и интенсивность сигнала, позволяющая судить о выраженности пролиферативного воспаления.

УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии. В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более точным методом, чем аккуратное клиническое исследование суставов.

Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы.

Методы оценки активности РА

При РА не существует какого-либо отдельного симптома, позволяющего достоверно оценивать активность болезни. Основным методом объективизации активности воспаления является применение комплексных индексов активности.

Рекомендуется применение следующих индексов:

• DAS28 -счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ)
• SDAI — упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index)
• CDAI — клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index)

Все вышеперечисленные индексы основываются на следующих основных клинико-лабораторных показателях:

• число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы)
• общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ)
• СОЭ в мм в час (мм/ч) по методике Вестергрена
• СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ

Оценка активности болезни с помощьюDAS28:

• 0 = ремиссия (DAS28
• 1 = низкая (2,6
• 2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)
• 3 = высокая (DAS28 > 5,1)

Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Формула для вычисления SDAI:

SDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ+ СРБ

Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10; 2) СРБ измеряется в мг/дл

Оценка активности и ответа на терапию по SDAI

Оценка активности:

• Ремиссия ≤3.3
• Низкая активность 3,3-11
• Умеренная активность 11,1-26
• Высокая активность > 26

Оценка ответа на терапию:

• Умеренный ответ — снижение SDAI на 7 баллов
• Значительный ответ — снижение SDAI на 17 баллов

Формула для вычисления CDAI:

CDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ

Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10

Высокая активность > 22

Умеренная активность 10 — 22

Низкая активность 2.8 — 10

Ремиссия 2.8

Оценка ответа на терапию:

• Умеренный ответ — снижение CDAI на 7 баллов
• Значительный ответ — снижение CDAI на 17 баллов

Источник