Амилоидоз печени при ревматоидном артрите
Амилоидоз печени 
Хроническое воспаление может вызвать отложение в печени опасного белка-амилоида. К чему приводит амилоидоз и как его лечить?
Амилоидоз печени — это болезнь, которая возникает из-за отложения в ней патологического белка — амилоида. Как правило, амилоидоз печени становится следствием системного амилоидоза — состояния, при котором патологические отложения возникают практически во всех органах.
По данным аутопсий (посмертных исследований) амилоидоз встречается примерно у 1-2,4% популяции1.
Классификация амилоидоза
По распространенности отложений патологического белка амилоидоз может быть местным (локальным) и системным. При локальной форме амилоид откладывается только в одном органе (например, при болезни Альцгеймера — в головном мозге). При системном амилоидозе патологические отложения появляются во многих органах, именно этот вид амилоидоза чаще всего затрагивает печень.
Ревматоидный артрит — одна из самых частых причин амилоидоза печени
По механизмам появления болезнь может быть наследственной или приобретенной. Большинство случаев амилоидоза печени — приобретенные.
Приобретенный амилоидоз, в свою очередь, делится на первичный и вторичный. Первичный возникает на фоне патологических изменений иммунной системы при злокачественных заболеваниях (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрёма, моноклональная гипегаммаглобулинемия). Вторичный развивается на фоне хронических воспалительных процессов (туберкулез, остеомиелит), в том числе аутоиммунных воспалений (ревматоидный артрит, болезнь Крона). По статистике, он развивается у 5% людей с хроническими воспалительными заболеваниями2.
Кроме того, существует классификация амилоидозов по биохимическому составу амилоидных фибрилл (всего известно около 30 видов амилоидов), но она используется специалистами исключительно в научных целях, так как не дает представления о механизмах возникновения болезни и ее проявлениях.
Причины амилоидоза печени
Амилоидоз — это болезнь, поражающая весь организм. Нарушается белковый обмен и страдают функции иммунной системы.
При первичном амилоидозе белок-амилоид производится мутировавшим клоном злокачественных клеток крови. Избыток белка откладывается во всех органах, в том числе в печени. При вторичном амилоидозе на фоне хронического воспаления нарушается белковый обмен. Синтезируются «неправильные» белки, которые организм не может использовать. Такие вещества называются патологические белковые комплексы.
Однако точного понимания причин и механизмов подобных изменений у специалистов до сих пор нет. Есть лишь предположения, что некоторую роль в них играют нарушения иммунного равновесия, неизбежные при длительном воспалительном процессе. Белки-предшественники амилоида приобретают свойства аутоантигенов, к которым присоединяются антитела. И антигены, и антитела — это белки. Образующийся прочный белковый комплекс не может быть «утилизован» организмом и оседает в межклеточном пространстве.
Симптомы амилоидоза печени
Чаще всего амилоидоз печени проявляется болью и тяжестью в правом подреберье
Нередко поражение печени при амилоидозе протекает бессимптомно и проявляется лишь сильным увеличением органа, часто в сочетании с увеличением селезенки (гепатоспленомегалия). Даже интенсивные отложения амилоида крайне редко приводят к нарушению функции печеночных клеток — как правило, проблемы возникают из-за нарушения нормального оттока желчи (холестаз).
Если же больные озвучивают жалобы, то чаще всего это:
- общая слабость;
- тяжесть в правом подреберье;
- одышка при физической нагрузке;
- тошнота, рвота натощак;
- снижение аппетита;
- потеря веса;
- кожный зуд.
При выраженном холестазе может присоединяться иктеричность (желтушность) склер, слизистых, моча становится темной, стул светлеет.
При вторичном типе болезни к проявлениям амилоидоза печени присоединяются симптомы первичного заболевания (хронического воспалительного процесса). Кроме того, признаки поражения других органов могут появляться и при системном амилоидозе: диспептические проявления и синдром мальабсорбции при амилоидном поражении кишечника, нарастание сердечной недостаточности при отложении амилоида в миокарде и так далее.
Диагностика амилоидоза печени
При осмотре врач может отметить так называемые «малые признаки» амилоидоза: сухая бледная кожа, небольшие восковидные узелки около глаз. При некоторых формах амилоидоза язык увеличен, по его краям заметны отпечатки зубов.
При пальпации увеличенные печень и селезенка плотные, но безболезненные.
Биохимический анализ крови показывает повышение уровня билирубина, увеличение активности АСТ, АЛТ, в 3-4 раза выше нормы активность щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. В крови снижается содержание белков-альбуминов (гипоальбуминемия) и увеличивается количество белков-глобулинов (гипергаммаглобулинемия).
При иммунологическом исследовании крови обнаруживается повышенная концентрация IgM.
Основной метод диагностики амилоидоза — биопсия печени с последующим гистологическим исследованием. Под контролем УЗИ у пациента специальной иглой забирают небольшое количество печеночной ткани, которую потом окрашивают специальным красителем и исследуют под микроскопом. Это позволяет визуально зафиксировать отложения амилоида.
Лечение амилоидоза печени
Лечение амилоидоза проводится по двум направлениям — уменьшение концентрации в крови белков-предшественников амилоида (устранение причины амилоидоза) и поддержание жизненно важных функций печени.
При вторичном амилоидозе крайне необходимо уменьшить активность воспаления (при аутоиммунных заболеваниях) или полностью его ликвидировать (при хронических инфекциях). Если причина — аутоиммунное заболевание, рекомендуют цитостатики. Для ликвидации хронической инфекции нередко приходится оперативно удалять участок воспаления (легкое при бронхоэктатической болезни, часть кости при остеомиелите и так далее).
Иногда уже этого бывает достаточно, чтобы амилоидоз перестал прогрессировать и функции пораженных органов улучшились. При первичном амилоидозе назначают химиопрепараты и, по показаниям, трансплантацию костного мозга.
Для поддержания функции печени рекомендуют препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). УДХК способствует стабилизации клеточных мембран, уменьшает вредное влияние токсичных желчных кислот при холестазе, вызванном отложением амилоида, и помогает восстановить нормальный отток желчи.
Кроме того, при системном амилоидозе назначаются средства для поддержания функции других жизненно важных органов — сердца, почек и т. д.
Прогноз и профилактика
Прогноз при амилоидозе печени неблагоприятный: патологический процесс прогрессирует медленно, но неуклонно и в конечном итоге приводит к гибели пациента из-за нарушения функции других органов, чаще всего — из-за развития почечной недостаточности.
Для профилактики амилоидоза печени необходимо своевременно ликвидировать инфекции, склонные к хронизации: туберкулез, легочные инфекции. Точно так же важно своевременно и грамотно лечить стрептококковые инфекции, способные стать причиной хронического аутоиммунного воспаления (стрептококковые тонзиллиты, скарлатина). При уже имеющихся аутоиммунных патологиях нужно регулярно посещать врача и контролировать активность процесса, если необходимо — меняя лекарственные препараты или их дозировки.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Источник
Амилоидоз — общее, системное заболевание организма, при котором происходит отложение специфического гликопротеида (амилоида) в органах и тканях с нарушением функции последних. При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), ЖКТ, опорно-двигательный аппарат, кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических нарушений. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биопсийных образцах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммунодепрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям — перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени.
Общие сведения
Амилоидоз — заболевание из группы системных диспротеинозов, протекающее с образованием и накоплением в тканях сложного белково-полисахаридного соединения — амилоида. Распространенность амилоидоза в мире в значительной мере географически детерминирована: так, периодическая болезнь чаще встречается в странах средиземноморского бассейна; амилоидная полиневропатия — в Японии, Италии, Швеции, Португалии и т. д. Средняя частота амилоидоза в популяции составляет 1 случай на 50 тыс. населения. Болезнь обычно развивается у лиц старше 50-60 лет. Учитывая тот факт, что при амилоидозе поражаются практически все системы органов, заболевание изучается различными медицинскими дисциплинами: ревматологией, урологией, кардиологией, гастроэнтерологией, неврологией и др.
Амилоидоз
Причины амилоидоза
Вопросы этиологии первичного амилоидоза до конца не изучены. Вместе с тем, известно, что вторичный амилоидоз обычно ассоциируется с хроническими инфекционными (туберкулезом, сифилисом, актиномикозом) и гнойно-воспалительными заболеваниями (остеомиелитом, бронхоэктатической болезнью, бактериальным эндокардитом и др.), реже — опухолевыми процессами (лимфогранулематозом, лейкозом, раком висцеральных органов). Реактивный амилоидоз может развиваться у больных с атеросклерозом, псориазом, ревмопатологией (ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева), хроническим воспалением (неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона), мультисистемными поражениями (болезнью Уиппла, саркоидозом). Среди факторов, способствующих развитию амилоидоза, первостепенное значение имеют гиперглобулинемия, нарушения функционирования клеточного иммунитета, генетическая предрасположенность и др.
Патогенез
Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников имеют теория диспротеиноза, локального клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории. Теория локального клеточного генеза рассматривает лишь процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теория локального клеточного генеза не может считаться исчерпывающей.
Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза — диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме грубодисперсных фракций белка и парапротеинов. Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой антигенами выступают чужеродные белки или продукты распада собственных тканей. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах формирования антител и избытка антигенов. Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное разнообразие мутагенных факторов, имеющих возможность вызвать аномальный синтез белка.
Амилоид представляет собой сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Амилоидные отложения накапливаются в интиме и адвентиции кровеносных сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т. д. При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются лишь на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличением объема, сальным или восковым видом). В исходе амилоидоза развивается склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность.
Классификация
В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз. Встречается различные формы наследственного амилоидоза: средиземноморская лихорадка, или периодическая болезнь (приступы жара, боли в животе, запор, диарея, плеврит, артрит, высыпания на коже), португальский нейропатический амилоидоз (периферическая полинейропатия, импотенция, нарушения сердечной проводимости), финский тип (атрофия роговицы, краниальная невропатия), датский вариант (кардиопатический амилоидоз) и мн. др.
В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатический (амилоидоз почек), кардиопатический (амилоидоз сердца), нейропатический (амилоидоз нервной системы), гепатопатический (амилоидоз печени), эпинефропатический (амилоидоз надпочечников), АРUD-амилоидоз, амилоидоз кожи и смешанный тип заболевания. Кроме этого, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. К локализованным формам, как правило, развивающимся у лиц старческого возраста, относятся амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2-го типа, эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др. В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм амилоидоза выделяют следующие типы:
- AL — в составе фибрилл легкие цепи Ig (при болезни Вальденстрема, миеломной болезни, злокачественных лимфомах);
- AA — в составе фибрилл острофазный сывороточный α-глобулин, сходный по своим характеристикам с С-реактивным белком (при опухолевых и ревматических заболеваниях, периодической болезни и др.);
- Aβ2М- в составе фибрилл β2-микроглобулин (при хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе);
- ATTR — в составе фибрилл транспортный белок транстиретин (при семейных наследственных и старческих формах амилоидоза).
Симптомы амилоидоза
Клинические проявления амилоидоза отличаются многообразием и зависят от выраженности и локализации амилоидных отложений, биохимического состава амилоида, «стажа» заболевания, степени нарушения функции органов. В латентной стадии амилоидоза, когда отложения амилоида могут быть обнаружены только микроскопически, симптоматика отсутствует. По мере развития и прогрессирования функциональной недостаточности того или иного органа нарастают клинические признаки заболевания.
При амилоидозе почек длительно текущая стадия умеренной протеинурии сменяется развитием нефротического синдрома. Переход к развернутой стадии может быть связан с перенесенной интеркуррентной инфекцией, вакцинацией, переохлаждением, обострением основного заболевания. Постепенно нарастают отеки (сначала на ногах, а затем на всем теле), развивается нефрогенная артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Возможно возникновение тромбоза почечных вен. Массивная потеря белка сопровождается гипопротеинемией, гиперфибриногенемией, гиперлипидемией, азотемией. В моче обнаруживается микро-, иногда макрогематурия, лейкоцитурия. В целом в течение амилоидоза почек выделяют раннюю безотечную стадию, отечную стадию, уремическую (кахектическую) стадию.
Амилоидоз сердца протекает по типу рестриктивной кардиомиопатии с типичными клиническими признаками — кардиомегалией, аритмией, прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные жалуются на одышку, отеки, слабость, возникающую при незначительных физических нагрузках. Реже при амилоидозе сердца развивается полисерозит (асцит, экссудативный плеврит и перикардит).
Поражение ЖКТ при амилоидозе характеризуется амилоидной инфильтрацией языка (макроглассией), пищевода (ригидностью и нарушением перистальтики), желудка (изжогой, тошнотой), кишечника (запорами, диареей, синдромом мальабсорбции, кишечной непроходимостью). Возможно возникновение желудочно-кишечных кровотечений на различных уровнях. При амилоидной инфильтрации печени развивается гепатомегалия, холестаз, портальная гипертензия. Поражение поджелудочной железы при амилоидозе обычно маскируется под хронический панкреатит.
Амилоидоз кожи протекает с появлением множественных восковидных бляшек (папул, узелков) в области лица, шеи, естественных кожных складок. По внешним признакам поражение кожи может напоминать склеродермию, нейродермит или красный плоский лишай. Для амилоидного поражения опорно-двигательного аппарата типично развитие симметричного полиартрита, запястного туннельного синдрома, плечелопаточного периартрита, миопатии. Отдельные формы амилоидоза, протекающие с вовлечением нервной системы, могут сопровождаться полинейропатией, параличами нижних конечностей, головными болями, головокружением, ортостатической гипотензией, потливостью, деменцией и т. д.
Диагностика
С клиническими проявлениями амилоидоза могут столкнуться различные клиницисты: ревматологи, урологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, дерматологи, терапевты и др. Первостепенное значение для правильной постановки диагноза имеет всесторонняя оценка клинических и анамнестических признаков, проведение комплексного лабораторного и инструментального обследования.
С целью оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы назначается ЭхоКГ, ЭКГ. Обследование органов пищеварительного тракта предполагает проведение УЗИ органов брюшной полости, рентгеновской диагностики (рентгенография пищевода, желудка, ирригография, рентгенография пассажа бария), эндоскопических исследований (ЭГДС, ректороманоскопия). Об амилоидозе следует думать при сочетании протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии с гипопротеинемией, гиперлипидемией (повышением в крови содержания холестерина, липопротеидов, триглицеридов), гипонатриемией и гипокальциемией, анемией, снижением количества тромбоцитов. Электрофорез сыворотки крови и мочи позволяет определить наличие парапротеинов.
Окончательная диагностика амилоидоза возможна после обнаружения амилоидных фибрилл в пораженных тканях. С этой целью может производиться биопсия почки, лимфатических узлов, десен, слизистой оболочки желудка, прямой кишки. Установлению наследственного характера амилоидоза способствует тщательный медико-генетический анализ родословной.
Лечение амилоидоза
Отсутствие полноты знаний об этиологии и патогенезе заболевания обусловливают трудности, связанные с лечением амилоидоза. При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия фонового заболевания. Рекомендации по питанию предполагают ограничение приема поваренной соли и белка, включение в рацион сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и выраженности тех или иных клинических проявлений. В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин. Для терапии первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мельфолан+преднизолон, винкристин+доксорубицин+дексаметазон). При развитии ХПН показан гемодиализ или перитонеальный диализ. В отдельных случаях ставится вопрос о трансплантации почек или печени.
Прогноз
Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. При развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет около 1 года; при развитии сердечной недостаточности — около 4 месяцев. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов.
Источник