Артрит и гипертония лечение

Ревматоидный артрит (РА) – заболевание с доказанно высоким кардиоваскулярным риском. Основными причинами высокой смертности от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у таких больных являются ускоренное прогрессирование атеросклероза, развитие хронической сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. Риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда при РА выше в 2 раза, мозгового инсульта – в 1,9 раза, сердечной недостаточности – в 1,8 раза, чем в общей популяции, причем его резкое увеличение отмечается уже в дебюте заболевания. Повышение кардиоваскулярной летальности при РА обусловлено накоплением традиционных факторов риска (ТФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, курения и т. д.; хроническим воспалением, аутоиммунными нарушениями, составляющими основу патогенеза этого заболевания; побочными эффектами противоревматической терапии и недостаточным вниманием к профилактике ССО со стороны врачей и пациентов. Поэтому разработка эффективных мер по снижению кардиоваскулярного риска у больных РА – актуальная задача современной медицины.

Доказано, что АГ является важнейшим модифицируемым фактором риска не только в общей популяции, но и у больных РА. Наличие АГ в 3–6 раз увеличивает риск развития ССО при РА. Частота АГ при РА в среднем на 50% выше, чем в общей популяции. Отмечено раннее формирование изолированной систолической АГ, наиболее неблагоприятной в плане развития ССО. К возможным причинам повышения АД при РА относят наличие хронического воспаления и аутоиммунных нарушений, составляющих основу патогенеза заболевания, метаболические нарушения, гиподинамию, генетические факторы и использование противоревматических препаратов с потенциально гипертензивными эффектами. Диагностика АГ должна соответствовать рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО). Важно учитывать, что проведение суточного мониторирования АД (СМАД) значительно улучшает диагностику АГ у больных РА. Так, по нашим данным, диагноз АГ на основании опроса, медицинской документации и измерения АД на двух руках был установлен у 20% больных ранним РА, тогда как с учетом результатов СМАД – у 64%. При этом у подавляющего большинства больных уже была АГ II стадии (с поражением органов-мишеней) или III стадии (с наличием ассоциированных клинических состояний: ИБС, инфаркт миокарда/мозговой инсульт в анамнезе). Такая катастрофическая разница между обычным осмотром больного и результатами СМАД может быть связана с особенностями суточного профиля АД при РА. К ним относят увеличение пульсового АД, рост вариабельности АД и повышение частоты таких прогностически неблагоприятных типов суточного профиля АД, как «нон-диппер» (АД не снижается в ночные часы) и «найт-пикер» (АД в ночные часы выше, чем днем), особенно на фоне высокой активности заболевания и лечения глюкокортикоидами (ГК), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

АГ в качестве единственного фактора риска встречается лишь у 7% больных РА. У подавляющего же большинства пациентов она выявляется в сочетании с другими факторами риска (дислипидемией, висцеральным ожирением, курением и др.), что повышает вероятность поражения органов-мишеней (атеросклероз, гипертрофия и ремоделирование миокарда левого желудочка), поэтому необходимо проводить одновременный скрининг всех ТФР ССЗ.

С одной стороны, эффективная противовоспалительная терапия занимает важное место в профилактике ССО и АГ, с другой – большинство препаратов, рутинно используемых для лечения РА, могут вызывать АГ или препятствовать ее эффективному контролю (НПВП, ГК, некоторые базисные противовоспалительные препараты). Использование лефлуномида при РА ассоциируется со снижением вероятности ССО, но риск их развития в 2 раза выше, чем при лечении метотрексатом. АГ, ассоциированная с лефлуномидом, выявляется у 2–10% больных РА. К механизмам повышения АД на фоне приема лефлуномида относят усугубление гиперсимпатикотонии и повышение влияния НПВП на почечный кровоток. Необходимо учитывать, что длительное (более 2 лет) применение даже низких доз ГК (4–6 мг) увеличивает риск развития АГ на 30%, более 5 лет – на 37%, а инфаркта миокарда – на 16%. Доказано 5-кратное возрастание риска ССО у больных, получающих ГК в дозе >7,5 мг/сут. Нужно сказать о генноинженерных биологических препаратах: все препараты этой группы могут вызывать инфузионные реакции в виде гипо- и гипертонии. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в некоторых случаях повышение АД на фоне инфузий инфликсимаба, ритуксимаба и тоцилизумаба бывает очень выраженным, сопровождается ангинозными приступами и требует проведения интенсивной терапии.

Как обстоят дела с лечением АГ у больных РА? Процент больных РА, информированных о наличии у них АГ, получающих гипотензивную терапию и эффективно контролирующих АД, в 1,5 раза ниже, чем в общей популяции. Отсутствие эффективного контроля АГ при РА вдвойне печально, так как пациентов регулярно госпитализируют, они часто посещают ревматолога, т. е. имеют возможность следить за АД. Крайне важно, что АГ чаще не диагностируется у молодых больных РА, у которых как раз можно ожидать наибольшую пользу от ранней идентификации АГ и ее лечения. А эффективный контроль АД, как правило, отсутствует у пожилых больных, вероятно, в связи с наличием коморбидных состояний и низкой приверженностью лечению вследствие полипрагмазии.

Согласно рекомендациям EULAR, лечение АГ при РА должно проводиться ревматологом, и только в сложных ситуациях (наличие хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и/или инсульта в анамнезе, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности) показана консультация кардиолога. При ССЗ тактика ведения аналогична таковой у пациентов без ревматического заболевания. Если у больного РА нет доказанных ССЗ, то необходимо оценить суммарный кардиоваскулярный риск по шкале SCORE. По рекомендациям EULAR, при использовании шкалы SCORE у больных РА определяют соотношение уровня холестерина (ХС) и ХС липопротеинов высокой плотности. Модели подсчета должны быть адаптированы для больных РА: риск увеличивается в 1,5 раза при наличии 2 из 3 перечисленных факторов: длительность заболевания более 10 лет; ревматоидный фактор/антитела к антицитруллинированному пептиду – позитивность; наличие внесуставных проявлений (www.scardio.org). К сожалению, шкалы, основанные на учете ТФР, даже при введении поправочного коэффициента, не всегда позволяют объективно оценить кардиоваскулярный риск у больных РА. Поэтому систему стратификации риска ССО по шкале SCORE целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска после проведения дополнительного обследования (оценка поражения органов-мишеней).

Основная цель лечения больных АГ – максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них. Для этого требуется снижение АД до целевого уровня, коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарный диабет).

При необходимости коррекции АД у больного РА на первом месте, как и в общей популяции, стоят немедикаментозные меры профилактики, которые включают отказ от курения; нормализацию массы тела (поддержание индекса массы тела на уровне 20–23 кг/м2, объема талии <80 см для женщин и <94 см для мужчин); увеличение физической активности; изменение режима питания. Немедикаментозная профилактика способствует также более эффективному контролю воспалительной активности при РА.

Коррекция АГ с достижением целевого уровня АД должна проводиться согласно рекомендациям РКО. Но, учитывая высокий риск развития ССО при РА, целесообразно раннее назначение гипотензивной терапии. Как известно, основная польза гипотензивной терапии – снижение АД, независимо от класса используемых препаратов. Согласно рекомендациям EULAR, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) являются препаратами первой линии для лечения АГ при РА. Помимо эффективности при лечении АГ, хронической сердечной недостаточности и почечной патологии, иАПФ и АРА способны замедлять прогрессирование атеросклероза, оказывать противовоспалительное действие, уменьшать гиперсимпатикотонию. АРА повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. Но в настоящее время получены данные о наличии плеотропных эффектов и у других классов гипотензивных препаратов. Так, β-адреноблокаторы (БАБ) 3-го поколения не только уменьшают гиперсимпатикотонию, но и улучшают эндотелиальную функцию, снижают перекисное окисление липидов, уровень общего ХС, триглицеридов и глюкозы. Но следует помнить о снижении гипотензивного эффекта БАБ, иАПФ и АРА на фоне одновременного приема с НПВП. Антагонисты кальция также занимают важное место в лечении АГ у больных РА. Они метаболически нейтральны, что позволяет назначать их при метаболическом синдроме и/или сахарном диабете, способствуют уменьшению симптомов при болезни/синдроме Рейно и не взаимодействуют с НПВП.

Таким образом, диагностика АГ должна осуществляться согласно рекомендациям РКО. У пациентов с РА, имеющих ≥2 ТФР ССЗ, высокую активность заболевания, длительность РА более 5 лет, принимающих НПВП, ГК, лефлуномид, необходимо более углубленное обследование, направленное на выявление субклинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Ведение пациента с РА и АГ должно включать устранение возможных причин повышения АД (НПВП, ГК, лефлуномид), рекомендации по изменению образа жизни, решение вопроса о необходимости назначения гипотензивной терапии, статинов и антиагрегантов согласно стратификации риска ССО. Если необходим одновременный прием аспирина и НПВП, следует минимизировать их дозу, использовать ингибиторы протонной помпы. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с РА и АГ. Рекомендуется систематический контроль АД при каждом обращении к ревматологу (не реже 1 раза в 6 мес). При развитии АГ проводят ежемесячный контроль АД до достижения целевых значений. При назначении терапии НПВП или ГК важен ежемесячный контроль АД в течение первых 6 мес, по возможности нужно минимизировать дозу и длительность приема как ГК, так и НПВП. При каждом визите к ревматологу, независимо от наличия у пациента АГ, необходим пересмотр антиревматических препаратов, обладающих потенциальными гипертензивными эффектами.

РА, как и сахарный диабет, относят к заболеваниям с доказанно высоким кардиоваскулярным риском. Если при сахарном диабете стратегия агрессивного скрининга и лечения ССЗ привела к значительному снижению ССО, то при РА решению данной проблемы не уделяется должного внимания. Высокая частота АГ при РА требует проведения агрессивного скрининга и тщательного контроля АД с более низким порогом назначения гипотензивной терапии.

Д.м.н. Д.С. Новикова, старший научный сотрудник лаборатории функциональной и ультразвуковой диагностики,
д.м.н. Т.В. Попкова, руководитель лаборатории системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений
ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН

Комментарии

Предупреждение! Препарат рецептурного отпуска! Использовать только после назначения врача!

Авторы:Парнес Е., Тарасова О., Красносельский М., Цурко В.
Издание: Московский государственный медико-стоматологический университет, Московский государственный университет им. М.Ломоносова

Результаты применения Ксефокама

У больных ревматоидным артритом (РА) чаще, чем в популяции в целом, отмечается повышение АД. В качестве причин повышения АД у больных РА рассматриваются:

— гипотеза дисфункции эндотелия, когда поврежденный в результате хронического воспаления эндотелий способствует избыточному образованию ангиотензина II;

— поражение почек в результате хронического аутоиммунного процесса с развитием почечной гипертонии;

Таблица 1. Показатели мониторирования АД у больных РА и артериальной гипертонией до (I) и после (II) лечения Ксефокамом (М± δ)

— хронический стресс на фоне постоянного болевого синдрома;

— прием нестероидных противовоспалительных препаратов, способных задерживать натрий и воду в циркуляторном русле, а также повреждать почки, что способствует формированию артериальной гипертонии;

— наследственно обусловленная артериальная гипертония, которая могло бы развиться у больных и без РА.

Таким образом, чтобы правильно подобрать лечение, врачу необходимо решить, вклад какого из этих механизмов является определяющим в развитии АГ у конкретного больного РА. Следующий вопрос: какое гипотензивное средство следует назначить, если известно, что эффект многих гипотензивных препаратов снижается на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

НПВП могут повышать АД и снижать эффективность гипотензивной терапии. В связи с этим был задуман эксперимент. На первом этапе предполагалось повысить АД длительным приемом НПВП, а затем сравнить действие гипотензивных препаратов разных групп на фоне приема НПВП.

По данным литературы, была определена максимальная доза диклофенака — наиболее распространенного НПВП, которая составила 10 мг/кг. В эксперименте 11 беспородных белых крыс поили 1% раствором поваренной соли, чтобы усилить эффект НПВП, внутрижелудочно через зонд 4 крысам вводили диклофенак из расчета 10 мг/кг 1 роз в день, 3 крысам — 5 мг/кг диклофенака; 4 крысы диклофенок или другие НПВП не получали. Косвенным осцилляционным методом определяли АД в хвостовой артерии крыс через каждые 2 нед. Достоверных отличий не получено. Через 5 нед после назначения соли и диклофенака крысам открытым способом путем катетеризации хвостовой артерии проводили непрерывное мониторирование АД в течение 1 ч. После этого крысам создавали иммобилизационный стресс, чтобы проверить, способствует ли прием НПВП повышению АД в этих условиях. Результаты представлены на рис. 1-2.

Рис.1. а — АД у крыс в покое после 5 нед приема диклофенака; б — АД у крыс во время стресса после 5 нед приема диклофенака

Рис.2. а — ЧСС у крыс в покое после 5 нед приема диклофенака; б — ЧСС у крыс во время стресса после 5 нед приема диклофенака

Как показано на рисунках, 5-недельный прием НПВП в максимальной и средней дозе не приводил к повышению АД ни в покое, ни в условиях стресса. Снижение частоты сердечных сокращений у крыс, получавших диклофенак, можно объяснить барорефлексом в ответ на повышение объема циркулирующей крови, т.е. отсутствие повышения АД связано с компенсаторными регуляторными механизмами.

Исходя из результатов этого опыта, мы запланировали другое исследование, которое исключало целый ряд методических вопросов, обусловленных проведением исследования на крысах, а не на людях.

Мы посчитали, что наибольший риск повышения АД на фоне приема НПВП имеют больные РА преимущественно пожилого возраста с уже имеющейся артериальной гипертонией. Выбор Ксефокама в качестве НПВП был достаточно случаен. В это время на кафедре проводились клинические испытания Ксефокама. Нас устраивало, что он является неселективным ингибитором ЦОГ, способным вмешиваться в синтез простагландинов, регулирующих сосудистый тонус и роботу почек. Исследование было спланировано таким образом, чтобы сначала оценить влияние Ксефокама на уровень АД, а затем через 1 мес лечения больных РА Ксефокамом назначить гипотензивный препарат и еще через 1 мес оценить его гипотензивный эффект.

Критериями включения больных в исследование были достоверный РА (по АРА, 1987) и наличие артериальной гипертонии в анамнезе. Критериями исключения из исследования служили: прекращение приема Ксефокама, прием Ксефокама в дозе большей или меньшей 12 мг/сут, изменение базисной противоревматической или гипотензивной терапии, неявка на повторное мониторировоние АД, наличие явной патологии почек или сердечной недостаточности.

Обследование больных, помимо рутинных методов, включало: суточное мониторирование АД и ЭКГ с расчетом показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), которое проводили до назначения Ксефокама и через 28 дней после начала его приема.

Суточное мониторирование АД проводили в следующем режиме: днем — каждые 15 мин; ночью — каждые 30 мин. Анализ ВСР осуществляли в активный и пассивный (сон) период суток. Рассматривали следующие показатели ВСР: SDNN (CLV) — стандартное отклонение длительности нормальных RR-интервалов, PNN50% — процент пар нормальных RR-интервалов, отличающихся более чем на 50 мс, HRVTi — триангулярный индекс, а также показатели спектрального анализа ВСР: мощность низкочастотного спектра — коэффициент LF, отражающий симпатическое влияние на ВСР, мощность высокочастотного спектра — коэффициент HF, отражающий парасимпатическое влияние на ВСР отношение LF к HF и общую мощность воздействия на ритм сердца.

В исследование включено 14 больных РА, средний их возраст составил 66,4±8,2 года. Активность заболевания I степени было у 8 больных; II степени — у 5 и III степени — у 1; I стадия заболевания констатирована у 2, II стадия — у 3, III стадия — у 6 и IV стадия — у 3 больных; серопозитивный вариант РА был у 12 больных. Длительность заболевания РА составляло от 5 мес до 22 лет (в среднем — 10,7±7,97 года). Непосредственно перед исследованием НПВП принимали 7 больных, базисный препарат более 6 мес получали 7 больных, гипотензивный препара т- 5. Коррекцию базисной и гипотензивной терапии ни перед, ни во время исследования не проводили. Исходя из критериев артериальной гипертонии, по данным суточного мониторирования (по J. Staessen, 1998), у 12 больных отмечено повышение АД, у 2 больных в момент исследования АД было нормальным.

Таблица 2. ВСР у больных РА с артериальной гипертонией до (I) и после (II) лечения Ксефокамом (М± δ)

На фоне лечения Ксефокамом (табл. 1) отмечено достоверное снижение среднесуточного систолического АД (САД) с 139 до 127,9 мм рт. ст. (р=0,0094), временного индекса САД с 66 до 40,1 (р=0,00084), при этом вариабельность САД снизилась с 20,3 до 16,8 (р=0,034). Снижение диастолического АД (ДАД) было менее значимо — с 75,7 до 71 мм рт.ст. (р=0,038). Снижение вариабельности ДАД оказалось недостоверным (р=0,14). Пульсовое АД снизилось с 64,1 до 57,5 мм рт.ст. Только у 1 больной отмечено достоверное повышение среднесуточного САД и ДАД (на 17 и 8,3 мм рт.ст., соответственно). На фоне лечения ЧСС снизилась с 78,5 до 75,6 в минуту (р=0,045). Суточный индекс САД имел тенденцию к снижению (р=0,07), а снижение суточного индекса ДАД было недостоверным (р=0,18). Снижение АД отмечено как у принимавших другие НПВП, так и у тех, кто более 6 мес до начала лечения Ксефокамом не принимал другие НПВП.

Итак, Ксефокам в среднетерапевтической дозе у больных РА в сочетании с АГ может способствовать снижению АД.

Учитывая снижение, хотя и недостоверное, суточного индекса САД и ДАД, что может отражать неблагоприятные изменения в органах-мишенях, мы решили изучить функциональное состояние сердца на фоне лечения Ксефокамом по результатам оценки ВСР.

В проведенном нами ранее исследовании показателей ВСР у больных с неосложненной гипертонической болезнью (ГБ) и у больных ГБ с явлениями декомпенсации органов-мишеней было установлено, что при осложненной ГБ отмечается более низкая ВСР, не происходит снижения показателя LF/HF ночью, а мощность низкочастотного и высокочастотного спектра в пассивный период увеличивается незначительно или снижается. У больных гипертонической болезнью без осложнений в пассивный период значительно возрастало мощность показателей как низкочастотного, так и высокочастотного спектра, при этом происходило существенное снижение LF/HF. Исходя из этого, мы пришли к выводу, что при неосложненной ГБ ночью АД снижается, сердце «отдыхает», что сопровождается ростом показателей ВСР и улучшением баланса влияния симпатической и парасимпатической системы на ритм сердца. Поэтому для оценки функционального состояния сердца на фоне приема Ксефокама у больных РА мы выбрали показатели ВСР в активный и пассивный период суток (табл. 2).

Как видно из табл. 2, у больных РА с АГ на фоне лечения Ксефокамом достоверно увеличились мощность низкочастотного спектра ВСР как днем, так и ночью, о также мощность высокочастотного спектра ВСР во время сна. Это привело к тому, что общая мощность воздействия на ВСР достоверно возросла и в активный, и в пассивный период суток, что сопровождалось достоверным увеличением триангулярного индекса и в активный, и в пассивный период суток, а SDNN достоверно увеличилось в пассивный период суток. И хотя отношение LF/HF на фоне лечения Ксефокамом не изменилось, мы рассматриваем подобные изменения показателей ВСР как положительное влияние Ксефокама на функциональное состояние сердца.

Результаты первого этапа исследования позволили отказаться от второго этапа, на котором к лечению Ксефокамом следовало добавить гипотензивный препарат, так как большинству больных РА корректировать АД было не нужно. В связи с полученными результатами возникает много вопросов:

— С чем связан гипотензивный эффект Ксефокама?

— Почему наши результаты противоречат общепринятому мнению о способности НПВП вызывать повышение АД? — Может быть, гипотензивный эффект Ксефокама проявляется только у больных РА с АГ?

— Подобный эффект свойствен только Ксефокаму или еще каким-нибудь НПВП?

На многие вопросы у нас пока нет ответа. Однако высказать предположение о механизме гипотензивного эффекта ксефокома по результатам исследования можно. Учитывая, что Ксефокам оказывает мощное анальгетическое действие, сопоставимое с эффектом наркотических анальгетиков, можно предположить, что снижение АД обусловлено уменьшением болевого синдрома, а следовательно, стрессорного влияния боли на психику и уровень АД. В пользу этого предположения свидетельствует часто встречающийся у больных РА вариант АГ: резко выраженная вариабельность САД, преимущественное повышение САД, сопровождающееся тахикардией, четко выраженный эффект «белого халата», т.е. этот вариант повышения АД носит гиперадреналовый характер. Как видно из результатов исследования, у больных РА с АГ на фоне лечения Ксефокамом в большей степени снизились САД и вариабельность САД, ЧСС, что подтверждает существенную роль гиперадреналового механизма в возникновении АГ у этой категории больных РА. Улучшение функционального состояния сердца на фоне лечения Ксефокамом можно объяснить уменьшением болевого синдрома ночью, а также благоприятным воздействием Ксефокама на эндотелий сосудов благодаря его противовоспалительному эффекту. Недостоверное снижение суточного индекса САД может указывать на то, что Ксефокам все-таки способен задерживать натрий и воду в организме, однако его противовоспалительные и анальгетические свойства значительно «перевешивают» это негативное явление, в результате чего происходит снижение АД.

Итак, Ксефокам в средних терапевтических дозах способен вызвать снижение АД у больных РА в сочетании с артериальной гипертонией. На фоне лечения Ксефокамом, по данным ВСР, происходит улучшение функционального состояния миокарда. Гипотензивный эффект Ксефокама обусловлен уменьшением болевого синдрома.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)