Артрит карпо метакарпального сустава большого пальца

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Остеоартроз (син: дегенеративное заболевание суставов, остеоартроз гипертрофический остеоартрит, остеоартрит) имеет непосредственное отношение к боли в шее и спине. Остеоартрит — это хроническая патология сустава, характеризующаяся разрушением и потенциальной потерей суставного хряща в соответствии с другими изменениями сустава, включающими гипертрофию кости (образование остеофитов). Симптомы включают постепенное развитие боли, усиливающейся или запускающейся активностью, скованность, уменьшающуюся менее чем через 30 минут после начала активности, и редко — припухлость сустава. Диагноз подтверждается рентгенографией. Лечение включает физические меры (включая реабилитацию), лекарства и хирургию.

Остеоартрит — наиболее частое заболевание суставов, симптомы которого появляются на 4 — 5 десятилетии жизни и почти глобальны в возрасте 180 лет. Только у половины из тех, кто имеет остеоартрит, выявляются симптомы заболевания. До 40 летнего возраста остеоартрит встречается у мужчин вследствие травмы. Женщины преобладают в возрасте от 40 до 70 лет, после чего соотношение мужчин и женщин выравнивается.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патофизиология остеоартрита

Нормальные суставы обладают небольшим трением при движениях и не изнашиваются при обычной нагрузке, перегрузке или травме. Гиалиновый хрящ не имеет кровеносных сосудов, нервов и лимфатических сосудов. На 95% он состоит из воды и экстрацеллюлярного матрикса и только на 5% хондроцитов. Хондроциты имеют наиболее длинный клеточный цикл (аналогично клеткам ЦНС и мышечным клеткам). Состояние хряща и его функция зависят от чередований давления и его снижения при нагрузке на ноги и использования (давление выдавливает воду из хряща в суставную полость и в капилляры и венулы, тогда как освобождение позволяет хрящу расправиться, набрать воду и абсорбировать необходимые нутриенты).

Остеоартрит начинается с повреждения тканей вследствие механической травмы (например, разрыв мениска), поступлению медиаторов воспаления из синовиальной жидкости в хрящ, или нарушения хряшевого метаболизма. Повреждение ткани стимулирует хондрошп ы к репарации, которая увеличивает синтез протеогликанов и коллагена Однако, продукция энзимов, вызывающих повреждение хряща, таких как воспалительные цитокины, которые в норме содержатся в небольших количествах, также возрастает. Медиаторы воспаления запускают воспалительный цикл, который в дальнейшем стимулирует хондроциты и внутренние синовиальные клетки, что в конечном итоге приводит к разрушению хряща. Хондроциты повергаются апоптозу. Поскольку хрящ разрушен, незащищенная кость становится уплотненной и склерозируется.

При остеоартрите вовлекаются все ткани сустава. Субхондральная кость уплотняется, подвергается инфаркту, становится остеопоретичной, возникают субхондральные кисты. Тенденция к восстановлению кости вызывает субхондральный склероз и развитие остеофитов по краю сустава. Синовия воспаляется, утолщается, продуцирует синовиальную жидкость меньшей вязкости и в большем объеме. Периартикулярные сухожилия и связки становятся напряженными, развивается тендинит и контрактуры. Поскольку сустав становится гипомобильным, окружающие мышцы слабеют и хуже выполняют стабилизирующую функцию. Мениски трескаются и могут фрагментироваться.

Остеоартрит позвоночника может на уровне диска вызывать выраженное уплотнение и пролиферацию задней продольной связки, приводящее к вентральной компрессии спинного мозга; гипертрофия и гиперплазия желтой связки часто вызывает заднюю компрессию спинного мозга. В противоположность этому, передние и задние спинномозговые корешки ганглии и общий спинномозговой нерв относительно хорошо защищены в межпозвонковом отверстии, где они занимают только 25% свободного и хорошо защищенного места.

Симптомы остеоартрита

Остеоартрит начинается постепенно с одного или нескольких суставов. Боль является ранним симптомом, иногда описывается как глубинная боль. Боль обычно усиливается при давлении массы тела (вертикальное положение) и уменьшается в покое, но со временем становится постоянной. Скованность ощущается при пробуждении или после двигательного покоя, но длится менее 30 минут и уменьшается при движениях. Если остеоартрит прогрессирует, движения в суставе ограничиваются и появляются болезненность и крепитация или скрип в суставе. Пролиферация хряща, кости, связок, сухожилий, капсулы, синовиальной оболочки в сочетании с различной степени суставным выпотом, в конце концов приводят к увеличению сустава, характерному для остеоартрита. В итоге может развиться сгибательная контрактура. Редко может развиться острый тяжелый синовит.

Наиболее часто при генерализованном остеоартрите поражаются дистальные межфаланговые суставы, и проксимальные межфаланговые суставы (развиваются узелки Гебердена и Бушара), первый карпо-метакарпальный суств, межпозвонковые диски и зигоапофизеальные суставы шейных и поясничных позвонков, первый метакарпофаланговый сустав, бедро и колено.

Остеоартрит шейного и поясничного отделов позвоночника может приводить к миелопатии или радикулопатии. Клинические симптомы миелопатии обычно мягкие. Радикулопатия может быть клинически выраженной, но она нечаста, поскольку нервные корешки и ганглии хорошо защищены. Недостаточность позвоночных артерий, инфаркт спинного мозга и компрессия пищевода остеофитами могут встречаться, но нечасто. Симптомы остеоартрита могут также происходить из субхондральной кости, связочных структур, синовиальной оболочки, периартикулярных сумок, капсул, мышц, сухожилий, дисков, периоста, так как все они имеют ноцицепторы. Повышение венозного давления под субхондральной костью в костном мозге может вызывать боль (иногда называемую «костная жаба»).

Остеоартрит бедра вызывает постепенное уменьшение объема движений.

Боль может ощущаться в паховой области, в области большого вертела и отражаться в колено. При потере хряща коленного сустава (медиальный хрящ теряется в 70% случаев), связки становятся слабыми, и сустав теряет стабильность, локальная боль возникает из связок и сухожилий.

Болезненность при пальпации и боль при пассивных движениях являются относительно поздними симптомами. Мышечный спазм и контрактуры поддерживают боль. Механическая блокада из-за наличия в полости сустава свободных тел или аномально расположенного мениска может приводить к блокаде (запиранию) сустава или нестабильности его. Также может развиваться сублюксация и деформации.

Эрозивный остеоартрит кисти может вызывать синовит и образование кист.

Первично он поражает дистальные и проксимальные межфаланговые суставы. Первый карпо-метакарпальный сустав вовлекается в 20% случаев остеоартрита кисти, но метакарпофаланговые суставы и лучезапястный обычно не поражаются.

Как классифицируется остеоартрит?

Остеоартрит классифицируется на первичный (идиопатический) и вторичный при известных причинах. Первичный остеоартрит может локализоваться в определенном суставе (например, хондромаляция надколенника это мягкая форма остеоартрита, который случается у молодых людей). Если первичный остеоартрит вовлекает несколько суставов, он классифицируется как первичный генерализованный остеоартрит. Первичный остеоартрит обычно подразделяется в зависимости от локализации поражения (например, кисти, стопы, колена, бедра). Вторичный остеоартрит развивается в результате состояний, которые изменяют микросреду хряща. Это значимые травмы, врожденные аномалии хряща, метаболические дефекты (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона), постинфекционный артрит, эндокринопатии, нейропатические изменения, заболевания, которые повреждают нормальную структуру и функцию гиалинового хряща (например, ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз).

Диагностика остеоартрита

Остеоартрит должен быть заподозрен у пациентов с постепенным развитием симптомов и знаков, особенно у взрослых. При подозрении на остеоартрит необходимо провести рентгенографию наиболее симптомных суставов. Рентгенография обычно обнаруживает краевые остеофиты, сужение суставной щели, увеличение плотности субхондральной кости, субхондральные кисты, ремоделирование кости и увеличение суставной жидкости. Рентгенография коленного сустава в положении стоя наиболее чувствительна для выявления сужения суставной щели.

Лабораторные исследования при остеоартрите нормальные, но могут быть необходимы для исключения других заболеваний (например, ревматоидного артрита), или диагностики заболеваний, вызывающих вторичный остеоартрит. Если при остеоартрите возникает увеличение количества синовиальной жидкости, ее исследование может помочь дифференцированию остеоартрита от воспалительных артритов; при остеоартрите синовиальная жидкость чистая, вязкая и содержит не более 2000 лейкоцитов в 1 мкл. Остеоартрит, поражающий суставы необычной для него локализации, должен вызывать подозрение на его вторичность, исследования в данной ситуации, должны быть направлены на выявление первичного заболевания (например, эндокринного, метаболического, неопластического, биомеханического).

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лечение остеоартрита

Остеоартрит обычно периодически прогрессирует, но изредка, без явной причины останавливается или регрессирует. Целью лечения является уменьшение боли, поддержание составной подвижности и оптимизация суставной и общей функции. Первичное лечение остеоартрита включает физические мероприятия феабилитация), поддерживающие устройства, силовые упражнения, гибкость, выносливость; модификация дневной активности. Адьювантное лечение остеоартрита включает НПВС (например, диклофенак, лорноксикам), тизанидин и хирургию.

Реабилитационное лечение остеоартрита целесообразно начинать до появления признаков инвалидизации. Упражнения (различные движения, изометрические, изотонические, изокинетические, постуральные, силовые) поддерживают здоровье хряща и повышают устойчивость сухожилий и мышц к двигательным нагрузкам. Упражнения могут иногда остановить или даже способствовать обратному развитию остеоартрита бедра и колена. Упражнения на растяжение должны выполняться ежедневно. Иммобилизация на более или менее длительный период времени может способствовать контрактурам и утяжелению клинического течения. Однако, некоторое время отдыха (4-6 часов в день) могут быть полезны для сохранения баланса активности и отдыха.

Может быть полезна модификация дневной активности. Например, пациент с остеоартритом поясничного отдела позвоночника, бедра или колена должен избегать глубоких мягких кресел и положений, связанных с позными перегрузками и сопровождающихся трудностями при л вставании. Регулярное использование подколенной подушки способствует развитию контрактур и должно быть исключено. Пациент должен сидеть с прямой спиной без сползания на стуле, спать на жесткой кровати и использовать приспособления для комфортной регулировки водительского сиденья с наклоном вперед, делать постуральную гимнастику, носить удобную хорошо поддерживающую ногу обувь или обувь для атлетов, продолжать работу и физическую активность.

Фармакотерапия является дополнением к физической программе. Ацетаминофен в дозе свыше 1г в сутки может уменьшать боль и быть безопасным. Но может потребоваться и более мощное анальгетическое лечение.

НПВП могут рассматриваться, если у пациента имеет место рефрактерная боль или признаки воспаления (гиперемия, локальная гипертермия). НПВП могут быть использованы одновременно с другими анальгетиками (например, тизанидином, трамадолом, опиоидами) для достижения лучшего контроля над болью и симптомами.

Мышечные релаксанты (обычно в низких дозах) редко способствуют уменьшению боли из спазмированных мышц, поддерживающих сустав с остеоартритом. У пожилых, однако, они могут имеют тенденцию к боль шим побочным эффектам, нежели к пользе.

Оральные кортикостероиды не играют роли. Однако, внутрисуставное введение депо-кортикостероидов помогает уменьшить боль и увеличить объем движений в суставе, при наличии синовиального выпота или воспаления. Эти препараты не должны использоваться более 4 раз в год в любой пораженный сустав.

Синтетическая гиалуронидаза (аналог гиалуроновой кислоты, нормального компонента сустава) может быть инъецирована в коленный сустав для уменьшения боли на длительное время (свыше года). Лечение остеоартрита проводится серией от 3 до 5 еженедельных инъекций.

При остеоартрите позвоночника, коленного сустава или первого карпо-метакарпального сустава могут быть использованы различные варианты уменьшения боли и восстановления функции, но сохранение подвижности, должно включать специфические программы физических упражнений. При эрозивном остеоартрите упражнения для увеличения объема движений могут проводиться в теплой воде, что помогает избежать контрактур. Другие способы уменьшения боли включают акупунктуру, чрезкожную электростимуляцию нерва, локальную терапию капсаицином. Ламинэктомия, остеотомия и тотальная замена сустава должны рассматриваться только при отсутствии эффекта от нехирургического лечения.

Глюкозамина сульфат 1500 мг в день, вероятно, уменьшает боль и изнашивание сустава, хондроитина сульфат 1200 мг в день, гакже возможно уменьшает боль. Их эффективность еще должна быть доказана. В экспериментальных исследованиях оценивается возможность пересадки хондроцитов.