Артрит подагрический мкб 10

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Национальные рекомендации по лечению

Стандарты мед. помощи

Содержание

Описание
Симптомы
Причины
Лечение
Основные медицинские услуги
Клиники для лечения

Названия

Острый подагрический артрит.

Описание

Острый подагрический артрит — это острейшее быстротечное воспаление, обусловленное как прямым воздействием кристаллов мочевой кислоты, так и опосредованным — активацией нейтрофилов и клеток синовиальной жидкости. Фагоцитоз кристаллов лейкоцитами с разрушением лизосом и высвобождением лизосомальных продуктов, а также хемотаксических веществ, активацией комплемента, калликреиновой системы способствуют быстрому развитию острого воспалительного процесса.
Поражается, как правило, один из суставов, преимущественно нижних конечностей, с почти обязательным (а в половине случаев и дебютирующим) поражением сустава 1 пальца стопы. Резчайшая боль, невозможность малейшего движения в пораженном суставе, даже прикосновения простыни, яркая гиперемия и отек, возникающие остро (в течение нескольких часов, обычно под утро), — вот типичные признаки острого подагрического артрита.

Симптомы

Острый подагрический артрит длится несколько дней и бесследно проходит даже без лечения. После первой атаки подагры примерно у 10% больных отмечается многолетняя ремиссия, но у большинства уже в течение 1-го года регистрируются 1—3 рецидива либо ежемесячные (реже — еженедельные) приступы. При эпидемиологическом исследовании (Framingham stady, 1967) выявлена прямая зависимость между уровнем урикемии и возможностью развития подагрических кризов. Так, при уровне мочевой кислоты в крови 6,0—6,9 мг/дл подагра регистрировалась в 1,8%, а при уровне 7,0—7,9 мг/дл — в 11,8% случаев.
По мере накопления мочевой кислоты в организме могут изменяться кок частота, так и характер обострений подагры; возможны непрерывно рецидивирующие приступы и в редких случаях — необычно тяжелые атаки. У 4 из наблюдаемых нами больных подагрический криз протекал крайне тяжело, с одновременным развитием множественного артрита, образованием тофусов, их воспалением, изъязвлением и выделением густой мелоподобной массы с большим количеством кристаллов мочевой кислоты (описываемая в литературе псевдофлегмонозная форма подагрической атаки), Отличить подагрический артрит от других острых моноартритов (пирофосфатного, при отложении кальция, септического артрита и ) позволяет пункция сустава с исследованием синовиальной жидкости с помощью поляризационной микроскопии. Окончательным патогномоничным признаком острого подагрического артрита служит наличие типичных кристаллов моноурата натрия внутри или вне лейкоцитов, Рентгенологическое исследование пораженного воспалением сустава при данном заболевании не имеет диагностической ценности и только на поздних стадиях выявляет периартикулярные отложения, уменьшение плотности костной ткани, наличие костных полостей, Несмотря на яркость клинической симптоматики подагрической суставной атаки диагноз подагры нередко бывает запоздалым. Так, из 100 наблюдавшихся нами за последние годы пациентов с подагрой более чем у 80%, как свидетельствуют данные анамнеза, распознать заболевание удалось через 8 лет и более от начала приступов артрита. При первых обращениях к врачу преобладал диагноз безликого артрита, нередко пациентов направляли к хирургу с травматическим артритом, к инфекционисту с подозрением на рожистое воспаление, очень часто ставили диагноз ревматоидного артрита.
После первых приступов пациент, страдающий подагрой, остающейся нераспознанной, в последующем легко справляется с суставными кризами вплоть до перехода заболевания в хроническую форму с деформацией суставов и подагрическими тофусами. Помимо развивающегося хронического поражения суставов, отмечается характерное поражение почек — подагрическая нефропатия.

Причины

Факторы, провоцирующие возникновение суставной атаки при подагре, — это алкоголь, избыток животного белка в пище и потребление другой богатой пуринами пищи, обезвоживание (жаркий климат, сауна), переохлаждение, травма. Наиболее значимы переохлаждение суставов и их физическая перегрузка, в том числе статическая, например, ходьба в тесной обуви.

Лечение

• Быстрое облегчение приносит колхицин: по 0,5 мг каждый час до стихания артрита или до появления побочных явлений (рвота, понос), но не более 6—8 мг/сут, • Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен. Напроксен, пироксекам, сулиндак, но не салицилаты) применяют обычно в больших дозах и коротким курсом (2—3 дня). При сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста, следует соблюдать особую осторожность.
• Введение глюкокортикостероидов в полость сустава при остром подагрическом артрите эффективно, но чрезвычайная болезненность сустава при подагре затрудняет любые манипуляции.
• Аллопуринол в настоящее время является основным препаратом для нормализации содержания мочевой кислоты в организме, однако во время острого приступа его не применяют, так как любые колебания концентрации мочевой кислоты в крови способны пролонгировать приступ подагры, Назначение оллопуринола в послеприступный период должно сопровождаться исключением всех факторов риска подагрической атаки, в ряде случаев рекомендуется 1—2-месячный профилактический прием колхицина в дозе 1 мг/сут. Постоянный, пожизненный прием аллопуринола является основным методом эффективного лечения подагры и предупреждения новых атак острого подагрического артрита. Лечение вторичной подагры возможно при ликвидации причины гиперурикемии.
В наших наблюдениях происходила полная ремиссия подагрических атак с существенным уменьшением урикемии или полной нормализацией показателя при отмене мочегонных препаратов, отказе от алкоголя или выведении свинца из организма с помощью комплексонов (при свинцовой подагре).
• Среднетерапевтическая доза аллопуринола составляет 300 мг/сут, критерием при выборе дозы служит достижение уровня мочевой кислоты в крови 4—5 мг/дл.
Достижению целевого уровня урикемии способствует низкопуриновая низкокалорийная диета. При наличии начальных признаков хронической почечной недостаточности с повышением уровня креотинина до 2—3 мг/дл доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сут; обязателен регулярный контроль уровня креатинина в крови, при дальнейшем его нарастании препарат отменяют.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена	Всего: 306 в 22 городах

Источник

Одним из распространенных видов патологического поражения диартрозов считается подагрический артрит. Причина его в чрезмерном количестве уратов. Конечный продукт метаболизма пуринов кристаллизуется и располагается в суставах. Оказывает негативное воздействие на гиалиновый хрящ, расположенные около суставов ткани. Подагрический артрит коленного сустава или локтей на руках возникает реже.

Код по МКБ-10: M10.9 (подагра неуточненная).

Причины появления

Артрит подагрический развивается чаще у мужчин после 40 лет. У женского пола патология развивается редко, в основном после 60 лет во время менопаузы. Причины недуга полностью не изучены. Но можно выделить провоцирующие факторы:

несбалансированная пища – употребление мясных изделий, шоколада, колбасы и кофе в большом количестве;
наследственность;
сахарный диабет;
избыточная масса тела;
продолжительная терапия медикаментами (диуретики, цитостатики).

Болезнь может развиваться как вторичный недуг. Часто определяется на фоне заболеваний почек и гормонального дисбаланса. Патологический процесс может не проявляться явно, но при любом провоцирующем факторе стремительно развиваться. Фактором выступают стрессовые ситуации, инфекционные болезни, переутомление мышц. Подагрический артрит коленного сустава может возникать в результате травмы, оперативного вмешательства, несбалансированного питания.

Избыточный вес — это фактор, который провоцирует развитие артрита.

Симптомы заболевания

При диагнозе «Подагрический артрит» симптомы зависят от течения патологического процесса. Он проходит 3 периода, для которого характерны свои проявления:

Латентный период – патологический процесс протекает без признаков. Больной не замечает никаких изменений в организме. В латентном периоде диагностировать недуг можно при помощи анализа крови. В ней специалист обнаруживает высокие показатели конечного продукта метаболизма пуринов.
Острый период. Является или первичным проявлением или повторным проявлением хронической формы недуга.
Хронический период. Подагрический артрит на этой стадии уже диагностирован. Он быстро развивается, но характерной чертой считается длительная ремиссия с уменьшением выраженности симптомов. К основным проявлениям относят: острые болевые ощущения в диартрозе большого пальца стопы, пораженный участок опух, наблюдается гиперемия кожных покровов, температура тела повышена при отсутствии симптомов простудных или инфекционных болезней, вокруг пораженных суставов рук или нижних конечностей наблюдаются тофусы.

В основном патологический процесс затрагивает диартроз большого пальца стоп. Если пациент игнорирует симптомы, и лечение не было назначено, в примыкающих к суставу костях начинают образовываться «пробойники». Затем формируются подкожные разрастания, деформирующие ноги. Такое состояние может привести к инвалидности. Течение заболевания у женского пола проходит легче. Полости и тофусы образуются редко. Поэтому артроз и подагра схожи по симптомам у женщин. И врач может поставить неправильный диагноз. Приступы подагры сопровождаются выраженными болевыми ощущениями в пораженном участке. Возникают почти каждую неделю или 1-2 раза в течение 1 месяца или 12 месяцев.

Подагрический артрит коленного сустава сопровождается такими симптомами:

резкие болевые ощущения, которые сложно устраняются анестетиками;
пораженный сустав припух, кожные покровы покраснены;
температура в пораженном участке может достигать 40 ºС;
днем боль затихает, но воспаление не исчезает, сустав малоподвижен;
длительность приступа составляет от 2 до 7 дней;
после купирования воспаления признаки патологии исчезают, но могут через время повториться.

При подагре на руке симптомы схожи с признаками поражения диартроза колена.

Диагностика

Для точного диагноза больной должен пройти полное обследование. Для начала проводят артроцентез (проба синовиальной жидкости) с целью обнаружения кристалловидной формы уратов натрия. Параллельно проводят биохимический анализ крови. При чрезмерном содержании конечного продукта метаболизма пуринов можно предположить наличие заболевания. Но результаты исследования не позволяют четко поставить диагноз. Наличие кристаллизированной формы урата в суставной жидкости может свидетельствовать об изменении пуринового обмена. При хроническом течении болезни врач может назначить рентгеновское исследование. Снимок покажет изменения в диартрозах.

Лечение подагрического артрита

Лечение артрита подагрического должно быть комплексным. Прием лекарств нужно сочетать с изменением ежедневного рациона. Симптомы и лечение тесно взаимосвязаны. При наличии начальных симптомов своевременная медицинская помощь может предотвратить осложнения и ускорить выздоровление.

Лечение артрита подагрического при обострении заключается в применении медикаментов. Доктор может назначить такие препараты:

Противовоспалительные средства, не содержащие стероиды – Ибупрофен, Мовалис, Индометацин. Являются эффективными при приступе. Лечение подагрического артрита вначале проводят инъекциями, а затем постепенно переводят на таблетированную форму.
Колхицин – используют только при диагнозе «Подагра».
Мазь, в основу которой входят противовоспалительные средства без стероидов, – Индометацин, Ремисид. Наносят на пораженный участок кожных покровов.
Примочки и компрессы, в основе которых выступает раствор спирта и воды в пропорции 1 к 1 или 25% раствор Димексида.
Физиотерапия. Процедуры необходимы после приступа, при поражении диартрозов на руках, и коленях в особенности. К ним относят лечение лазером, парафиновые ванны, лечение магнитом.

Лечение подагрического артрита медикаментами не прекращают при латентной форме или во время ремиссии. В этот период, чтобы устранить подагрический артрит, лечение корректируется, например, врач назначает лекарства для уменьшения синтеза уратов. Чтобы устранить любой патологический процесс, необходимо исключить провоцирующий фактор, а также важно устранить чрезмерное содержание уратов натрия в организме. Для этого врач может назначить:

Урикозим – разрушает структуру образовавшейся кристаллизированной формы конечного продукта метаболизма пуринов.
Аллопуринол – способствует уменьшению синтеза уратов натрия. Аналогичным средством считается Зилорик.
Пробенецид – выводит излишек кристаллов урата натрия.

Чтобы вылечить подагрический артрит, лечение обязательно проводится Аллопуринолом. В период терапии этим лекарством первые 5-7 дней клинические проявления могут усугубиться. Поэтому препарат назначают в комплексе с противовоспалительными средствами без стероидов. При первом приступе заболевания препарат не используют для устранения болевых ощущений. У некоторых пациентов может возникнуть аллергия на состав лекарства в виде сыпи.

Урикозим и Пробенецид не принимают при прогрессирующей недостаточности почек, повышенном уровне уратов натрия в крови. Эти медикаменты противопоказаны при язвенном поражении 12-перстной кишки и желудка. Во время терапии этими лекарственными средствами в день нужно пить не меньше 2,5 литров воды.

Важно понимать, что терапевтические мероприятия занимают длительный промежуток времени, требуют четкого соблюдения рекомендаций врача и изменения питания. Каждый месяц нужно сдавать анализы для осуществления контроля над уровнем уратов натрия в организме. Основную терапию можно дополнить лечебной физкультурой и массажем.

Диета

Независимо от поражения суставов рук, стоп или колена, для успешной терапии рекомендации диетолога игнорировать нельзя. На год из рациона исключают холодец, телятину, печень, легкие, баранину, мясные бульоны, сардину и сельдь. Употребление ветчины, ливера, дичи, фасоли, бобовых культур, редиса, щавеля, кильки, шпрот, пива и кофе следует ограничить.

Можно добавить в рацион молочные изделия, яйца курицы, перепелки, утки, любые орехи, желатин, овощные супы, масло подсолнечное или коровье. Количество соли в блюдах нужно ограничить. Полезны отвар из шиповника, компоты из ягод, чай из липы. Для заболевания подходит диетический стол №6, но с некоторыми корректировками.

Источник

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Подагра — развивающееся при гиперурикемии системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия с воспалением.

Гиперурикемия — уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) по критерию Европейской антиревматической лиги.

Тофусы – микро — макродепозиты кристаллов МУН в органах и тканях.

Нарушение пуринового обмена и подагра не тождественны. Гиперурикемия достаточно широко распространена в популяции и у большинства бессимптомна.

КОДЫ МКБ-10

В МКБ-10 подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов.

МР27

М 10.0. Идиопатическая подагра

М 10.1. Свинцовая подагра

М 10.2. Лекарственная подагра

М 10.3. Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

М 10.4. Другая вторичная подагра

М.10.9. Подагра неуточненная

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гиперурикемия выявляется у 4 – 18% населения России, подагрой страдает 0.1%.

Мужчины старше 40 лет болеют в 7 раз чаще.

У женщин частота нарушений пуринового обмена и подагры возрастает в постменопаузе.

Сегодня отмечается развитие заболевания в более молодом возрасте при росте численности больных подагрой женщин.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. ФАКТОРЫ РИСКА

В основе развития подагры лежит уратный дисметаболизм.

Концентрация мочевой кислоты (МК) в сыворотке зависит от пола, возраста, роста, веса, АД, функции почек и употребления спиртных напитков.

Верхняя граница нормы МК:

женщины детородного возраста 360 мкмоль/л (6 мг%);
мужчины 416 мкмоль/л (7 мг%);
женщины в постменопаузе — приближается к концентрации у мужчин.

Большая часть случаев ГУ — первичная, обусловленная генетическими дефектами и проявляющаяся под действием образа жизни.

Вторичная гиперурикемия развивается на фоне приобретенных заболеваний.

Причины гиперурикемии:

повышение продукции МК 10%;
снижение почечной экскреции МК 90%.

У больного подагрой диагностируется до 5 заболеваний: АГ, СД, абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия.

При подагре с метаболическим синдромом высокий риск сердечно–сосудистых катастроф из-за повышенной «жесткости» артерий, неблагоприятное течение подагры со склонностью к хронизации суставного синдрома.

Одной гиперурикемии недостаточно для развития подагры, около 10% при ГУ страдают подагрой.

Стадии патогенеза подагры:

гиперурикемия и накопление уратов;
отложение уратов в плохо васкуляризованных тканях;
воспаление в ответ на микрокристаллические депозиты

КЛАССИФИКАЦИЯ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

По этиопатогенезу: Первичная и вторичная подагра.

Стадии по клиническому течению:

Острый подагрический артрит;
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;
Хроническая тофусная подагра.

По течению:

Лёгкое: приступы артрита 1-2 раза в год, моноартрит, единичные тофусы, рентгенологические изменения минимальны;
Средней тяжести: приступы артрита 3-4 в год, олигоартрит, тофусы, рентгенологические изменения отчётливые, выраженная нефропатия;
Тяжёлое: быстро развивается полиартрит, более 4 приступов в год, множественные тофусы, выражены внесуставные поражения

Рентгенологические стадии:

1. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей;

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
3. Обширные эрозии (более 1/3 суставной поверхности), остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с депозитами К+

Степени функциональной недостаточности (ФН):

;
I (сохранена профдеятельность);
II (утрачена профдеятельность);
III (утрачено самообслуживание)

Острый подагрический артрит (по S.L. Wallace, 1977)

I. Кристаллы моноурата Na в суставной жидкости.

II. Тофусы, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие 6 признаков из списка:

1. максимальное воспаление сустава в 1-е сутки;
2. более 1 острой атаки артрита в анамнезе;
3. моноартикулярный артрит;
4. гиперемия кожи над пораженным суставом;
5. воспаление и боль в I плюснефаланговом суставе;
6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7. одностороннее поражение суставов свода стопы;
8. узелки, подозрительные на тофусы;
9. гиперурикемия;
10. асимметричное воспаление суставов;
11. на рентгенограммах субкортикальные кисты без эрозий;
12. отсутствие микроорганизмов в синовиальной жидкости.

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит:

без лечения межприступные периоды сокращаются,
приступы учащаются,
интенсивность и продолжительность приступа увеличена,
вовлекаются «новые» суставы.

Хроническая тофусная подагра:

Стойкий хронический артрит, часто полиартит;
Тофусы;
Внесуставные проявления подагры.

Органы-мишени:

(Часто) почки: уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит, острая мочекислая блокада – с исходом в ХПН;
(Реже) ЖКТ, ЦНС, клапаны сердца, легкие, печень, глаза.

Поражение почек возможно за много лет до суставного синдрома!

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Нозология: Подагра
Стадия заболевания: Острый подагрический артрит/Межприступная подагра, рецидивирующий артрит/ Хроническая тофусная подагра/ Хронический артрит
Характеристика суставного синдрома: Моноартрит/ Полиартрит с указанием пораженных; Рентгенологическая стадия поражения суставов; Степень функциональной недостаточности
Тофусы (локализация)
Внесуставные проявления: Нефролитиаз/ Хронический интерстициальный нефрит с функциональной способностью
Сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, сахарный диабет, ожирение…

Примеры формулировки диагноза:

Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.

Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит. ХБП С 3а, А 2.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

«Золотой стандарт» диагностики — кристаллы моноурата Na в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса.

Абсолютную достоверность диагноза обеспечивает только поляризационная микроскопия синовиальной жидкости.

ВОП должен опираться на проявления подагры, максимально приближающиеся по значимости к абсолютно достоверному признаку заболевания — кристаллообразованию.

Активное выявление факторов риска и причин нарушения пуринового обмена

Тщательный анализ анамнеза, в том числе наследственного и семейного.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: метаболический синдром, АГ, ожирение, СД, гиперлипидемия, ХПН, гематологические, эндокринные заболевания

Особенности образа жизни:

Употребление алкоголя;
Характер питания и питьевого режима, семейные и религиозные традиции;
Воздействие экзогенных факторов (свинец);
Лекарственный анамнез: диуретики, ацетилсалициловая кислота в малых дозах, противоопухолевая терапия.

Определение ИМТ, ОТ/ОБ.

Определение уровня МК сыворотки крови.

Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик

Острое начало чаще ночью или ранним утром.
Моноартрит.
Скорость прогрессирования воспаления.
Длительность от 1 до 10 суток.
Обратимость островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами вплоть до развития хронического артрита.
Излюбленная локализация: I плюснефаланговый (90%), плюсна, голеностопные, коленные; на поздних стадиях – локтевые, мелкие кистей.
Провоцирующие факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, операции, лекарства (диуретики).

Консультация ревматолога при артрите, требующем дифдиагноза.

Исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в острый и межприступный периоды

Гиперурикемия:

часто ассоциирована с ожирением, АГ, ХБН, алкоголизмом и др., до 40%в некоторых популяциях;
проявление метаболического синдрома, фактор риска болезней почек, маркер ССЗ;
уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) не критерий исключения или подтверждения подагры;
во время острого приступа уровень МК у 39-42% снижается до нормы, поэтому необходимо трехкратное исследование в межприступный период.

При суставном синдроме необходимо выявление тофусов

От первого приступа до появления тофусов проходит несколько лет.

Иногда тофусы образуются до артрита.

Рано появляются тофусы:

при некоторых формах ювенильной подагры;
у пожилых женщин, принимающих диуретики;
при миелопролиферативных заболеваниях;
при некоторых заболеваниях почек, приводящих к яркой гиперурикемии.

Тофусы могут быть в любых участках, типичная локализация:

ушные раковины,
под кожей пораженного сустава,
у узелков Гебердена,
локти,
седалищные бугры.

Возможно изъязвление кожи с абортированием тофуса.

Рентгенологическое исследование суставов

Определяет тяжесть тофусного поражения.
При остром подагрическом артрите не всегда информативно.
Помогает в дифференциальной диагностике.

Активное выявление внесуставных проявлений, прежде всего, признаков поражения почек

Прогностически поражение почек очень неблагоприятно.
Проявления нефропатии могут появиться на любой стадии подагры.
Уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.

План обследования для выявления признаков поражения почек

Выявление причин гиперурикемии
Выявление факторов риска уратного нефролитиаза: гиперурикозурия; низкий диурез; низкий рН мочи
Соотношение дневного и ночного диуреза
ИМТ, ОТ/ОБ, контроль АД
Определение величин урикемии
Клинический анализ мочи
Проба по Зимницкому
Биохимическое исследование крови с обязательным определением креатинина для расчета СКФ, липидов, гликемии
УЗИ почек и мочевых путей
Почечная экскреция мочевой кислоты при семейном анамнезе подагры, с началом до 25 лет и мочекаменной болезнью.

Острая мочекислая нефропатия

Острое начало
Провоцирующие факторы
Преходящие эпизоды олигурии (анурии)
Бурая моча
Развитие острой почечной недостаточности
Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких)

Уратный нефролитиаз

Повышение риска камнеобразования при кислом рН мочи
Гипеурикозурия
Длительное бессимптомное течение, часто предшествующее подагрическому артриту
Эпизоды почечных колик
Часто пиелонефрит
Сочетание с ожирением и АГ
Медленно прогрессирующая ХПН

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит

Снижение плотности мочи
Никтурия
«Следовая» протеинурия
Микрогематурия
Артериальная гипертония
Медленно прогрессирующая ХПН

ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА

Мужчины

Высокая частота
Дебют после 30-40 лет
Преимущественное поражение суставов стопы, особенно большого пальца

Женщины

Редкое развитие подагры
Дебют в постменопаузе
Дебют с олиго- или полиартрита
Частое поражение кистей
Образование тофусов в области узелков Гебердена

Пожилые пациенты

Высокая вероятность в дебюте полиартрита
Поражение суставов верхних конечностей
Ранние тофусы
Ассоциация с диуретиками
Частые внесуставные проявления
Полиморбидность
Очень частое сочетания с метаболическим синдромом
Часто сочетание с АГ и гипергликемией
Часто при сочетании с МС развивается тяжелая стенокардия (II-III ФК), инфаркт миокарда и нарушения ритма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Септический артрит
Пирофосфатная артропатия
Реактивный артрит
Ревматоидный артрит
Обострение остеоартроза (часто сочетание)
Псориатический артрит
Подагра и сепсис могут сосуществовать.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Цели лечения:

Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.
Предупреждение рецидивов.
Предотвращение хронизации болезни.
Лечение сопутствующих заболеваний.

Максимально персонализированное лечение.

Оптимальна комбинация нефармакологических и фармакологических подходов при учёте:

специфических факторов риска;
стадии болезни;
общих факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Обязательно сочетание немедикаментозной и медикаментозной терапии.

Постоянно проводится немедикаментозная терапия – коррекция факторов риска.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Коррекция факторов риска

Обучение больного правильному образу жизни:

уменьшение веса при ожирении;
малопуриновая, малокалорийная и низкоуглеводная диета, отказ от голодания, достаточный водный режим и избегание дегидратации (сауна);
уменьшение приема алкоголя, особенно пива;
исключение препаратов, ведущих к гиперурикемии: тиазидные и петлевые диуретики.

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ПОДАГРЫ

Бессимптомная гиперурикемия — не подагра, основной метод терапии — лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни.

Острый подагрический артрит

Цель: быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита

Смягчение проявлений суставного синдрома: полный покой, возвышенное положение конечности.

Обильное щелочное питье — 2-3 литра.

Строгая малопуриновая диета.

Препараты 1-й линии — НПВП и колхицин, нет данных по их сравнительной эффективности.

Колхицин

Более 2 мг/сутки колхицина эффективны, но токсичны: диарея, лейкопения, тромбоцитопения, реже агранулоцитоз.
Клинически эффективны при меньшей токсичности 1,5 – 2 мг/сутки после еды на 3 – 4 приема.
Эффект реализуется через 6-12 часов.
Приём начинают в первые часы приступа.
Длительность лечения 7-10 дней или до полного купирования артрита.
После окончания курса – контрольный анализ крови.
Не следует назначать колхицин пациенту без исследования функции почек (креатинин, СКФ), особенно пожилому.

НПВП

По эффективности не уступают колхицину, но менее токсичны.
Не существует препарата предпочтения.
Препараты длительного действия не используют.
Эффект развивается в среднем через 12-24 часа.
Предпочтительны селективных ЦОГ-2 нимесулид 200-400 мг/сутки.
При необходимости гастропротекции применяются ИПП.

Аллопуринол

НЕЛЬЗЯ назначать в острый период подагрического артрита из-за вероятного усиления и пролонгации приступа.
Если аллопуринол принимался до развития острого подагрического артрита, доза уменьшается вдвое, но не отменяется.

Межприступный период

Цели терапии:

предупреждение рецидивов;
предотвращение перехода в хроническую стадию;
достижение уровня урикемии

Главное — соблюдение ЗОЖ, лечение коморбидных заболеваний.

При неэффективности нефармакологических подходов — консультация ревматолога для назначения аллопуринола.

Тофусная подагра

Основное лечение — антигиперурикемическая терапия с поддержанием МК ниже 360 мкмоль/л.

Антиурикемическую терапию целесообразно подбирать совместно с ревматологом.

Показания к назначению аллопуринола:

Стойкая гиперурикемия более 800 мкмоль/л (муж) и более 600 мкмоль/л (жен);
Более 2-3 острых артритов за год;
Полиартрит;
Тофусы;
Рентгенологические изменения (симптом «пробойника»);
Признаки уратной нефропатии.

Принципы терапии аллопуринолом:

Не показан при острой суставной атаке;
Перед назначением требуется полное купирование суставного синдрома;
Двукратное снижение дозы при развитии острого приступа на фоне приёма;
Во время приступа уровень МК обычно ниже, чем в межприступном периоде — после купирования артрита необходим мониторинг урикемии;
Дозозависимый эффект в отношении снижения сывороточной МК;
Для профилактики острых приступов используется в малых дозах — 50-100 мг/сутки;
Увеличение дозы проводится под контролем МК, добавляя по 100 мг каждые 2-4 недели до 300 мг/день;
Снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца;
Более 300 мг/сутки делят на 2 – 3 приема;
При ХПН доза корригируется по уровню СКФ;
При побочных реакциях — консультация ревматолога для перевода на другие ингибиторы ксантиноксидазы, урикозурики;
В 1-й месяц антигиперурикемической терапии — профилактика суставных атак 0,5-1,0 мг/день колхицина и/или НПВП;
Профилактика колхицином или НПВП начинается за 2 недели до начала приема аллопуринола;
При отмене аллопуринола за 3-4 дня нарастает уровень МК;
Терапия аллопуринолом пожизненна под строгим наблюдением.

Основы лечения пациентов с уратным нефролитиазом

Устранение факторов, нарушающих метаболизм уратов.
Коррекция сопутствующих заболеваний.
Увеличение диуреза.
Малопуриновая диета.
Нормализация рН и поддержание на уровне 6,2- 7,5.
Аллопуринол с учетом функциональной способности почек по СКФ.

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лечение препаратами, не ухудшающими обмен пуринов:

гиперлипидемии;
гипертензии;
гипергликемии;
ожирения.

При невозможности отмены диуретика, проводится мониторинг уровня урикемии, при необходимости назначается аллопуринол.

При высокой вероятности уратной нефропатии назначаются нефропротективные препараты — антагонист рецепторов ангиотензина II лозартан, обладающий антигипертензивным действием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация ревматолога:

Недифференцированный воспалительный артрит
Подтверждение диагноза подагры
Подозрение на септический артрит
Неэффективность терапии
Подбор и коррекция антигиперурикемической терапии

Консультация уролога:

Почечная колика, динамическое наблюдение пациентов с уролитиазом
Терапия уролитиаза
Острая мочекислая блокада

Консультация нефролога:

Подозрение хронический интерстициальный нефрит
ХПН

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Подозрение на септический артрит
Затянувшийся приступ подагрического артрита
Неэффективность амбулаторной терапии
Острая мочекислая нефропатия

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ (МОНИТОРИНГ) ПАЦИЕНТОВ ПОДАГРОЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Периодичность обследования пациентов:

Осмотр каждые 3 -6 мес.

Определение мочевой кислоты в начале лечения – каждые 2–4 недели, затем каждые 6 мес.

Общий анализ крови и мочи – каждые 6 мес.

БАК (креатинин, расчет СКФ, МК, гликемия, ХС, ЛПНП, ЛПВП) — каждые 3-6 мес.

Рентгенография пораженных суставов — ежегодно.

УЗИ почек – ежегодно.

ЭхоКГ (диастолическая дисфункция) – ежегодно.

ПРОГНОЗ

При своевременном диагнозе и адекватной терапии благоп?