Ассоциация по ревматоидному артриту
Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание с прогрессирующим деструктивным поражением крупных имелких суставов и нередким поражением внутренних органов. Причина возникновения заболевания неизвестна. Страдает ревматоидным артритом по данным разных стран до 1 % населения. Зачастую РА поражает пациентов наиболее трудоспособного возраста — 30-60 лет. При отсутствии лечения РА очень быстро приводит к полной инвалидизации и может стать причиной сокращения продолжительности жизни на 5-10 лет.
Помимо тяжёлого поражения суставов, приводящего к деформации и потери подвижности РА характеризуется поражениями сосудов и внутренних органов (васкулит, амилоидоз и др.), а также быстрым развитием атеросклероза и высокой частотой сердечно-сосудистых катастроф, что отражается в статистике повышенной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с популяцией. В основе механизма развития заболевания лежит изменение активности многих иммунных клеток, что приводит к изменению иммунного ответа, с другой стороны это выработка иммунными клетками цитокинов и других биологически активных веществ, что приводит к хроническому пролиферативно-деструктивному воспалению, а с третьей стороны активируются клетки других тканей, что приводит к разрастанию синовиальной оболочки сустава и разрушению костной ткани. Поэтому представляется очень важным при появлении подозрения на РА направлять пациента к ревматологу для уточнения диагноза как можно скорее, ввиду того, что рано назначенное лечение существенным образом может изменить прогноз при данном заболевании.
Цели терапии РА — это предотвращение деструкции, деформации суставов и нарушения их функции, подавление симптоматики (боль, скованность и пр.), сохранение качества жизни, но в настоящее время реальными целями терапии являются достижение клинической ремиссии и увеличение продолжительности жизни больных. Воздействие на звенья патогенеза ревматоидного артрита возможно на двух уровнях: основной и наиболее перспективный ввиду возможности подавления значительно большего количества патогенетических механизмов — это уровень регуляции иммунного ответа, состоящий в контролируемой иммуносупрессии, и более низкий уровень — это блокада выработки медиаторов воспаления.
В настоящее время помимо стандартных медикаментозных групп препаратов, применяемых для лечения РА, включающих в себя препараты базисной терапии (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и др.), глюкокортикоидные препараты и нестероидные противовоспалительные препараты, в мире зарегистрированы так называемые генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), представляющие собой новый этап в развитии лечения РА. Последняя группа позволяет осуществлять целенаправленное, так называемое таргетное воздействие на ключевые механизмы развития ревматоидного воспаления. Наиболее широко в России применяются препараты из группы ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа, ключевого цитокина, участвующего в развитии ревматоидного воспаления. Стандартным является применение данной группы препаратов для лечения ревматоидного артрита тяжёлой степени активности, устойчивого к применению базисных препаратов, таких как метотрексат. Однако известны и другие группы ГИБП, в частности препарат, подавляющий В-лимфоциты, которые играют большую роль в патофизиологии РА. Они отвечают за продукцию антител, цитокинов, а также в самой ранней стадии болезни они осуществляют презентацию антигенов и активацию Т-лимфоцитов, наряду с макрофагами, тем самым инициируя ревматоидное воспаление.
Среди дополнительных методов лечения РА применяются физиотерапия, лечебная физкультура, ортезирование и ортопедическая хирургия.
Источник
Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии. Характеризуется не только развитием хронического эрозивного артрита периферических суставов, но и системным поражением внутренних органов, таких как сердце, почки, легкие, сосуды и др. Несвоевременная диагностика РА приводит к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека. Соотношение среди заболевших женщин и мужчин – 3:1.
Симптомы
Ранние симптомы заболевания, которые помогут Вам заподозрить развитие РА:
- Утренняя скованность в суставах более 30-60 минут.
- Боль в суставах, болезненность суставов при пальпации и движении.
- Припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий.
Воспаление суставов проявляется болью, припухлостью и ограничением движений в них. Особенно ярко эти симптомы проявляются утром, после сна. Многие заболевшие жалуются на «утреннюю скованность» в суставах. «Визитной карточкой» ревматоидного артрита считается поражение суставов кистей и стоп, хотя начинаться заболевание может с развития воспаления практически в любом суставе. Боль при рукопожатии (положительный тест поперечного сжатия кисти), невозможность полностью сжать кисть в кулак являются типичными проявлениями воспаления в суставах кистей и служат тревожным сигналом, свидетельствующим о необходимости обращения к ревматологу в ближайшее время.
Диагностика
Правильно и своевременно поставить диагноз, оценить тяжесть заболевания и его прогноз (активность воспаления, функция и деструкция суставов, иммунологические показатели) – задача врача-ревматолога!!! В нашем институте Вы сможете провести подробное обследование с применением иммунологических и инструментальных методов, направленных на раннюю диагностику ревматоидного артрита: рентгенографическое исследование суставов кистей и стоп, магнитно-резонансную томография суставов (которая позволяет выявить изменения еще не видимые на рентгенограммах), ультразвуковое исследование суставов, иммунологический анализ крови (РФ и АЦЦП — которые являются основными диагностическими лабораторными биомаркерами РА), определение СОЭ и СРБ — биомаркеров воспалительного процесса.
Если вовремя поставить диагноз и назначить современное лечение, то болезнь можно контролировать. Люди с таким диагнозом могут жить совершенно нормальной жизнью, работать, завести семью, детей.
Очень важным является своевременное выявление факторов риска неблагоприятного прогноза течения РА:
Наличие у больного АЦЦП и РФ.
Высокая воспалительная активность (высокие показатели СОЭ и СРБ, число припухших и болезненных суставов).
Ранние структурные изменения (выявление эрозий при рентгенологическом исследовании суставов в первые 6 месяцев от начала заболевания).
Наличие тяжелой сопутствующей патологии.
Лечение
Доказанными принципами успешного лечения РА («Лечение до достижения цели») являются:
- немедленное начало активной терапии после установления диагноза;
- активное ведение больного, тщательный контроль врачом-ревматологом его состояния (1 раз в 3-6 месяцев);
- своевременный подбор новой схемы терапии при недостаточной эффективности предыдущей.
В настоящее время врач-ревматолог располагает широким арсеналом высокоэффективных и относительно безопасных лекарственных средств, используемых для лечения РА. Терапия синтетическими базисными противоревматическими препаратами (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) должна начинаться, как только врачом-ревматологом устанавливается диагноз РА.
Основными целями лечения РА являются:
купирование симптомов заболевания, достижение клинико-лабораторной ремиссии или как минимум низкой активности болезни;
торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности;
предупреждение кардиоваскулярных заболеваний;
предупреждение развития АА-амилоидоза, который приводит к хронической почечной недостаточности.
При недостаточной эффективности БПВТ (сохранение умеренной/высокой активности заболевания), или плохой переносимости БПВТ рекомендовано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). В нашем учреждении работает государственная система оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), которая позволяет получить лечение новейшими лекарственными препаратами.
Лаборатория ранних артритов специализируется на ранней диагностике и лечении больных с воспалительными заболеваниями периферических суставов, в первую очередь, ревматоидным артритом.
Запишитесь на приём к специалисту:
- по телефонам: +7 495 109-29-10, +7 495 109-39-99
- заполнив форму обратной связи
- получить услугу заочно
Источник
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:
Нестероидные противовоспалительные препараты
Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются
Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.
Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.
Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.
Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.
Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.
Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.
Базисные препараты
Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.
Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:
- метотрексат,
- сульфазалазин,
- D-пеницилламин,
- аминохинолиновые препараты,
- циклофосфан,
- азатиоприн,
- циклоспорин А (сандиммун),
- ремикейд (инфликсимаб),
- энбрел (этанерцепт),
- лефлуномид (арава) и другие.
Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.
Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.
В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.
Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.
Глюкокортикостероиды (гормоны)
При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.
Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.
В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.
Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.
Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.
Дополнительная терапия
При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.
Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.
Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.
Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.
Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.
При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).
Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.
С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.
С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.
В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.
При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.
Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.
Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.
Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.
Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.
При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.
Источник
Êðèòåðèè Àìåðèêàíñêîé ðåâìàòîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè (ÀÐÀ)
Äèàãíîñòèêà ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå òðóäíîñòè â îñíîâíîì â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ.  ýòî âðåìÿ ñóñòàâíîé ñèíäðîì ÷àñòî íå èìååò åùå òèïè÷íûõ äëÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ïðèçíàêîâ è íåðåäêî ïðèíèìàåòñÿ çà ïðîÿâëåíèå äðóãèõ áîëåçíåé, è íàîáîðîò.
Äëÿ äèàãíîñòèêè â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþò äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè Àìåðèêàíñêîé ðåâìàòîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè (ÀÐÀ):
óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü;
áîëü ïðè äâèæåíèè èëè ïàëüïàöèè, ïî êðàéíåé ìåðå â îäíîì ñóñòàâå;
îòå÷íîñòü ïåðèàðòèêóëÿðíûõ ìÿãêèõ òêàíåé èëè íàëè÷èå âûïîòà â ïîëîñòè ñóñòàâà, íî íå êîñòíûå äåôîðìàöèè;
ïðèïóõàíèå äðóãîãî ñóñòàâà. Ïåðèîä ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ñóñòàâíûõ ñèìïòîìîâ äî ïîÿâëåíèÿ ýòîãî ïðèçíàêà íå äîëæåí ïðåâûøàòü 3 ìåñ.;
ñèììåòðè÷íîñòü ïðèïóõøèõ ñóñòàâîâ.  ñëó÷àÿõ ïîðàæåíèÿ ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ äîïóñêàåòñÿ îòñóòñòâèå ñòðîãîé ñèììåòðè÷íîñòè;
íàëè÷èå ïîäêîæíûõ óçåëêîâ â îáëàñòè åñòåñòâåííûõ êîñòíûõ óòîëùåíèé, ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòåé êîíå÷íîñòåé èëè ïåðèàðòèêóëÿðíî;
ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Îíè äîëæíû âêëþ÷àòü, ïî êðàéíåé ìåðå, îêîëîñóñòàâíîé îñòåîïîðîç ïðè îòñóòñòâèè äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Îäíàêî íàëè÷èå äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé åùå íå èñêëþ÷àåò äèàãíîç ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà;
íàëè÷èå ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà;
ðûõëûé ìóöèíîâûé ñãóñòîê ïðè èññëåäîâàíèè ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè;
õàðàêòåðíûå ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè ñ íàëè÷èåì, ïî êðàéíåé ìåðå, òðåõ èç ñëåäóþùèõ ïÿòè ïðèçíàêîâ:
çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðòðîôèÿ âîðñèí;
ïðîëèôåðàöèÿ êðîþùèõ êëåòîê, ÷àñòî ïàëèñàäîðàñïîëîæåííûõ âîêðóã îòëîæåíèé ôèáðèíà;
çíà÷èòåëüíàÿ ëèìôîèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñ ôîðìèðîâàíèåì ðåâìàòîèäíûõ óçåëêîâ;
îòëîæåíèÿ ôèáðèíà íà ïîâåðõíîñòè èëè â ãëóáèíå òêàíè;
ó÷àñòêè íåêðîçà;
õàðàêòåðíûå ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîäêîæíûõ óçåëêîâ: îáðàçîâàíèå ãðàíóëåì ñ öåíòðàëüíî ðàñïîëîæåííûì íåêðîçîì, îêðóæåííûì ÷àñòîêîëîì ìàêðîôàãîâ è ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèìè êðèòåðèÿìè âûäåëÿþò êëàññè÷åñêèé ÐÀ, îïðåäåëåííûé, âåðîÿòíûé. Êðîìå íàëè÷èÿ ýòèõ êðèòåðèåâ, äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ÐÀ íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ñóñòàâîâ è çàáîëåâàíèÿ, â êëèíèêå êîòîðûõ âñòðå÷àåòñÿ ñóñòàâíîé ñèíäðîì. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà; óçåëêîâûé ïåðèàðòåðèèò ñ ñåãìåíòàðíûì íåêðîçîì àðòåðèé è óçåëêàìè, ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé ïî õîäó ñîñóäîâ è òåíäåíöèåé ê âêëþ÷åíèþ â åå ñîñòàâ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ýîçèíîôèëîâ; äåðìàòîìèîçèò, ñêëåðîäåðìèÿ; ðåâìàòèçì ñ ìèãðèðóþùèì ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ è ýíäîêàðäèòîì; ïîäàãðà ñ îñòðûìè ïðèñòóïàìè îïóõàíèÿ, ãèïåðåìèè è áîëåé â îäíîì èëè áîëåå ñóñòàâàõ, òîôóñàìè; îñòðûé èíôåêöèîííûé àðòðèò áàêòåðèàëüíîé èëè âèðóñíîé ïðèðîäû ñ íàëè÷èåì îñòðîãî î÷àãà èíôåêöèè èëè áëèçêîé ñâÿçè ñ çàáîëåâàíèåì èçâåñòíîé èíôåêöèîííîé ïðèðîäû; ñàðêîèäîç, çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, ïñîðèàç, àðòðèò ïðè ÿçâåííîì êîëèòå è ñåãìåíòàðíîì ýíòåðèòå, áîëåçíü Áåõòåðåâà, ñèíäðîì ïëå÷î êèñòü, ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ îñòåîàðòðîïàòèÿ, îõðîíîç, óçëîâàòàÿ ýðèòåìà, ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà.
Êàê ïîêàçûâàåò êëèíè÷åñêèé îïûò, íà èíôîðìàòèâíîñòü óêàçàííûõ âûøå êðèòåðèåâ îêàçûâàþò âëèÿíèå ïðåæäå âñåãî äëèòåëüíîñòü è áûñòðîòà ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè.
Íåäàâíî âíåäðåí â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó íîâûé èììóíîëîãè÷åñêèé òåñò îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê öèêëè÷åñêîìó öèòðóëëèíèðîâàííîìó ïåïòèäó (àíòè-ÖÖÏ). Ýòî çíà÷èòåëüíî ïîâûñèëî ýôôåêòèâíîñòü ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ÐÀ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ.
Àíòèòåëà ê öèòðóëëèíèðîâàííûì áåëêàì ìîãóò èãðàòü ðîëü â ýòèîëîãèè è/èëè ïàòîãåíåçå ÐÀ.
Àíòè-ÖÖÏ è ÐÔ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå âàæíûìè ëàáîðàòîðíûìè ïàðàìåòðàìè â äèàãíîñòèêå ÐÀ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ.
Îïðåäåëåíèå àíòè-ÖÖÏ ìîæåò áûòü ïîëåçíûì íå òîëüêî äëÿ ðåøåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ çàäà÷, íî è äëÿ îöåíêè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ (Alessandri C. [et al.], 2004).
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ÐÀ è ÏÎÀ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 9.
Ïðèìåð äèàãíîçà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñåðîïîçèòèâíûé, áûñòðî ïðîãðåññèðóþùèé, àêòèâíîñòü 2-é ñòåïåíè, ñòàäèÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé III, ñ ïîðàæåíèåì ìåëêèõ ñóñòàâîâ êèñòåé ñ óëüíàðíîé äåâèàöèåé, êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ñóñòàâîâ 2-é ñòåïåíè. Øèôð Ì05.
Òàáëèöà 9
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà è ïåðâè÷íîãî îñòåîàðòðîçà
Источник