Атеросклероз сосудов и остеопороз

ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Самара

В обзорной статье обсуждаются некоторые вопросы взаимосвязи остеопороза и заболеваний сердечно-сосудистой системы, общие патогенетические механизмы и возможности терапии.

Впоследние годы многие исследования посвящены изучению связи между развитием остеопороза (ОП) и заболеваний сердечно-сосудистой системы [1-3], интерес к которой подогревается тем, что каждое из указанных состояний в отдельности значительно снижает качество жизни, а их частое сочетание в старшей возрастной группе многократно усиливает данный эффект. Тем более что данные состояния длительное время протекают бессимптомно и зачастую одним из первых проявлений клинически значимого атеросклероза (АС) служит инфаркт миокарда, а одним из первых проявлений ОП — переломы. При этом многими исследователями предполагается наличие общей патофизиологической основы и общих генетических факторов риска [4-6].

Ведется активный поиск общих патогенетических механизмов развития ОП и АС и связанных с ним заболеваний. С одной стороны, на поверхности «лежат» такие общие факторы риска, как возраст, курение, низкий уровень физической активности, злоупотребление алкоголем, дисгормональные состояния (например, менопауза) и т.д. Снижение физической активности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) будет усиливать потерю костной массы. Существует и механико-реологическая точка зрения, согласно которой атеросклеротическое поражение артерий приводит к нарушению внутрикостной микроциркуляции, затем костного метаболизма, что в свою очередь способствует развитию ОП. С другой стороны, возможно, указанные состояния связывают и другие, более тонкие механизмы регуляции, что открывает новые общие точки приложения терапии нарушения костного метаболизма и ССЗ.

Кальцификация сосудистой стенки — не просто пассивный процесс преципитации и отложения фосфатов и кальция, а сложно организованный активный механизм, в значительной степени похожий на систему регуляции минерализации костной ткани [7]. К таким общим факторам регуляции относятся [8]:

• белок морфогенеза костей BMP (bone morphogenesis proteins);
• RANK-L (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) и остеопротегерин;
• щелочная фосфатаза;
• остеопонтин;
• витамин К и матриксный Gla-протеин;
• остеонектин;
• некоторые цитокины (в частности, интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α — ФНО-α);
• эстрогены [9];
• паратгормон;
• гомоцистеин.

В частности, BMP, RANK-L, некоторые факторы воспаления обладают стимулирующим влиянием на процесс трансформации гладкомышечных клеток сосудов в остеобластоподобные клетки [8].

Остеопонтин, аккумулируемый во внеклеточном матриксе костной ткани, связывается здесь с кальцием и гидроксиапатитом. Интересно, что высокое содержание остеопонтина обнаружено помимо костной ткани и в атеросклеротически измененной артериальной стенке.

Известно, что витамин К является ко-фактором, необходимым для карбоксилирования определенных остатков глутамата в белках с образованием остатков гамма-карбоксиглутамата, т.е. для синтеза Gla-протеинов [10]. С одной стороны, витамин К способствует формированию новой костной ткани и снижает частоту переломов в исследованиях in vivo [11]. В то же время Gla-протеин — остеокальцин, в норме содержащийся в костной ткани, также был обнаружен и в кальцинированных атеросклеротических бляшках [12]. С другой стороны, еще один Gla-протеин — матриксный белок Gla — является мощным ингибитором кальцификации сосудистой стенки [13]. Повышая содержание матриксного Gla-протеина в сосудистой стенке, витамин К может противостоять индуцирующему влиянию остеокальцина на процесс ее кальцификации.

Одним из предполагаемых звеньев, связывающих патологию сердечно-сосудистой системы и костной ткани, является остеопротегерин, также известный как TNFRSF11B, OPG, OCIF, остеокластинингибирующий фактор, представляет собой гликопротеин, относящийся к семейству рецепторов ФНО. Он конкурирует с RANK за связывание с RANK-L, тем самым препятствуя его действию на клетки, ингибирует активацию остеокластов, а также стимулирует апоптоз остеокластов in vitro. Предполагается, что состояние костной ткани во многом определяется локальным соотношением RANK-L/OPG.

Уровни остеопротегерина ассоциированы с кальцификацией коронарных артерий [14], а также с риском развития ССЗ в общей популяции [15]. Одно из первых заключений о прогностической ценности уровней остепротегерина как независимого фактора риска прогрессирования АС и развития ССЗ было сделано в проспективном 10-летнем исследовании Bruneck [16]. В ряде исследований аналогичные прогностические значения повышенных концентраций остеопротегерина были обнаружены и у лиц с сахарным диабетом 2 типа [17, 18], и у пациентов на гемодиализе [19].

В ходе проспективного рандомизированного исследования, посвященного наблюдению в течение 341 дня за 4463 пациентами с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, были получены следующие результаты: за врем…

Е.В. Митрошина, А.Ф. Вербовой

Источник

Сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин смерти и инвалидности взрослого населения экономически развитых стран мира. Четвертое место в структуре смертности после болезней системы кровообращения, онкопатологии и сахарного диабета занимает остеопороз (ОП). В Беларуси заболевание выявляется у каждого 8-го мужчины старше 60 лет и у каждой 5-й женщины старше 55 лет. Ежегодно регистрируется 120 тыс. переломов, в основе которых в 70% случаев лежит ОП. Именно переломами и их осложнениями опасен ОП: в мире у каждой 3-й женщины и у каждого 5-го мужчины после 50 лет диагностируется перелом, связанный с ОП, треть из них умирают от осложнений в течение года после перелома шейки бедра, около 50% — становятся инвалидами. Весьма впечатляет следующий факт: риск сломать в течение жизни предплечье, бедро, позвоночник равен 30-40%, что соответствует риску развития ИБС.

Практика показывает: у пациентов, госпитализированных с осложнениями ОП, гораздо чаще, чем у пациентов без ОП, имеются сердечно-сосудистые заболевания. При этом снижение плотности кости на 1SD у женщин старше 50 лет связано с увеличением летальности на 43% и преждевременной сердечно-сосудистой смертью в последующие 17 лет. Потерю минеральной плотности кости многие относят к категории предикторов поражения коронарных артерий, а низкую минеральную плотность — к более значимым, чем уровень давления и холестерина, факторам риска острых событий у пожилых.

Такая взаимосвязь остеопении с атеросклерозом сосудов объясняется не только наличием общих факторов риска (курение, низкая физическаяактивность, гипергликемия, ожирение и др.), но ипатогенетических механизмов развития. Сосудистый кальцинат представлен компонентами костной ткани. Стенка артерии, пораженной атеросклерозом, содержит предшественников остеобластов, синтезирующих минералы. В процесс атеросклероза и ОП вовлечением моноциты, дифференцирующиеся в сосудистой стенке в макрофагоподобные «пенистые» клетки, участвующие в атерогенезе, а в костной ткани — в остеокласты, отвечающие за костную резорбцию при ОП. Накопление окисленных липидов в артериях способствует остеобластной дифференцировке эндотелоцитов и минерализации сосудов, а также индуцирует экспрессию эндотелиоцитами факторов дифференцировки остеокластов кости, стимулируя тем самым ее резорбцию. Успешное использование статинов у лиц с ОП в плане сохранения плотности костной ткани служит прямым подтверждением существования единого патогенетического механизма атеросклероза и ОП. Обнаружен и одинаковый провоспалительный профиль в сосудах и костной ткани при ОП. Общеизвестна роль витамина D в костном метаболизме. Однако эпидемиологические данные свидетельствуют о достаточно узком физиологическом диапазоне потребления витамина D, выход за рамки которого увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Подавляющее большинство случаев ОП касается женщин, находящихся в периоде постменопаузы. В основе развития потери костной ткани при этом лежит дефицит эстрогенов, рецепторы которых обнаружены и в стенке сосудов. Поэтому эстрогены способны напрямую регулировать костный метаболизм и оказывать влияние на процесс атеросклероза, а у женщин ОП может быть предвестником развития ИБС.

Общность сердечно-сосудистой патологии и ОП объясняют и генетические факторы. Любопытны данные исследования, в котором участвовали 31936 добровольцев-близнецов: 4-кратное увеличение риска переломов шейки бедра у переживших инфаркт миокарда, 5-кратное — у переживших инсульт. При этом если один из близнецов пережил сердечно-сосудистое заболевание, то у второго риск перелома все равно повышался, даже если он был полностью здоров. Любой человек, чьи близкие родственники имеют сердечно-сосудистую патологию, должны знать об увеличении у них риска ОП и его осложнений.

Существуют еще не изученные окончательно связи и регуляторы метаболизма кости и атеросклероза. Тем не менее, ввиду тесной патогенетической взаимосвязи с атеросклерозом, ОП может являться компонентом сердечно-сосудистого континуума.

Источник

Специалисты утверждают, что остеопороз приводит к появлению проблем с сердцем. Почему так происходит? Как теперь нужно бороться с этими заболеваниями? Консультирует доктор медицинских наук, профессор Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, кардиолог Мария Генриховна Глезер.

— Остеопороз и сердечные проблемы — почему вдруг они вместе?- Взаимосвязь между этими заболеваниями наблюдалась и раньше.

Давно было замечено, что у тех, кто пьет жесткую воду, реже бывает артериальная гипертония. Еще одно наблюдение. У людей с остеопорозом, когда налицо явный дефицит кальция в костях, гораздо больше скапливается его в сосудах, в частности в аорте, коронарных артериях.

Все это было известно раньше, но скорее на уровне наблюдений. Сейчас они приобрели доказательную базу. Появились специальные методы, позволяющие оценить отложение кальция в сосудах. Теперь очевидно, что у женщин с остеопорозом и даже с остеопенией заметно кальцифицированы главные сосуды, питающие сердце. По-видимому, остеопороз будут рассматривать как еще один фактор риска сердечных заболеваний. Наряду с такими традиционными как наследственность, курение, возраст.

— А высокий уровень холестерина?- Он по-прежнему сохраняет свое значение. Но вот как он соотносится с пониженной минеральной плотностью в отношении сердечных проблем, пока сказать трудно. Сейчас этот вопрос очень активно изучается медиками.

— В свете новых взглядов получается, что связь между остеопорозом и кардиологическими заболеваниями — в нарушениях обмена кальция в организме?- Да, несомненно. Но смотреть нужно глубже: в нашем организме «балом правят» гормоны. Они регулируют обмен кальция.

Когда кальция, поступающего в организм, становится недостаточно, возникает критическая ситуация. Организм бьет тревогу, потому что появляется риск снижения количества кальция в крови. Этого допускать нельзя. Значит, микроэлемент нужно откуда-то брать. Тогда активизируется паратиреоидный гормон и «забирает» кальций из кости. Там его становится меньше, снижается плотность костной массы. Паратгормон отвечает и за сердечные проблемы — он суживает и делает жесткими сосуды, повышает артериальное давление.

Костные проблемы также зависят от женских половых гормонов — эстрогенов. Благодаря им до 30-40 лет процессы образования и разрушения костной массы примерно уравновешены. Потом постепенно с уменьшением концентрации эстрогенов равновесие сдвигается в сторону разрушения. Но когда наступает менопауза, резко падает количество женских половых гормонов, разрушение начинает явно превалировать над образованием. Итог — опять же остеопороз.

Сразу заметим, что дефицит эстрогенов — это и повышенный риск развития артериальной гипертонии и атеросклероза.

— Значит, остеопороз — это вполне нормально для людей старшего возраста?- С возрастом частота остеопороза увеличивается. Однако это не только первичное нарушение гормонального статуса. Здесь частая причина — в нарушении нормального всасывания кальция в организме.

Люди в возрасте мало двигаются, меньше выходят на улицу. Они реже бывают на солнце, отсюда дефицит витамина D. А без него кальций очень плохо усваивается, нарушается его естественный обмен.

Кроме того, у пожилых людей с возрастом снижается функция почек. В них есть особый фермент, который превращает витами-

н D в активную форму. Она благотворно влияет на состояние костной массы.

Люди старшего возраста склонны к уменьшению потребления пищи, содержащей кальций. Многие из них плохо переносят молочные продукты, меньше едят.

Таким образом, снижается поступление кальция — через кожу и пищу. Так что остеопороз — это физиологически обусловленный процесс. Но говорить, что это нормально, я бы не стала.

Ведь проблемы с костями, как мы теперь уже знаем, приводят к сердечным: гипертонии, ишемической болезни сердца, атеро-

склерозу, инфаркту, инсульту.

— А женщины среднего возраста?- Женщины в менопаузе и постменопаузе — это самая большая группа риска. У молодых дам могут быть отдельные периоды снижения плотности костной массы. Скажем, во время беременности и кормления, когда идет большой расход кальция. Спустя время все восстанавливается. К тому же там уже совсем другие механизмы, которые не отражаются на сердечно-сосудистой системе.

Встречается и еще одна форма остеопороза — вторичная. Она не связана с возрастом. В этом случае причины кроются в других заболеваниях, например, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта. При сахарном диабете, бронхиальной астме чаще развивается остеопороз. Лекарственные препараты и сами заболевания предрасполагают к тому, что женщина теряет костную массу быстрее.

Здесь иные подходы к профилактике и лечению. Их можно использовать только в содружестве со своим лечащим врачом

— А в остальных случаях можно справиться самостоятельно?- Смотря о чем идет речь. Если мы говорим о профилактике остеопороза и связанных с ним сердечных проблем у женщин молодого и среднего возраста, то все в наших руках.

Самое главное — это правильное питание. Так как кальций не образуется в человеческом организме, он поступает туда извне.

Второе — стараться чаще бывать на свежем воздухе. Мы живем не в самом теплом и солнечном климате, поэтому ловите ясные деньки. Старайтесь ездить в отпуск туда, где можно получить больше солнечных лучей.Однако помните, что «жариться» на солнце не стоит.

И конечно, не забывайте о физических нагрузках. В умеренном количестве они прекрасно отражаются на состоянии костей. Замечено, что активные женщины реже сталкиваются с остеопорозом.

— Правильное питание, это какое?- Здесь нет ничего принципиально нового. Самые общие, всем известные рекомендации. Но они реально защищают кости от разрушения. Итак, рацион должен быть сбалансированным с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, жиров, белков, углеводов, минеральных веществ. Больше ешьте продуктов, содержащих кальций: сыра, творога, молока, кефира.

Но это, повторяю, касается молодых и женщин среднего возраста. Когда речь идет о дамах в возрасте, план действий несколько иной. Если не хотите проблем в дальнейшем, уже после сорока лет нужно всерьез задумываться о том, хватает ли кальция в организме.

Как правило, его бывает меньше, чем нужно. В среднем, каждая из нас получает около 500 мг в сутки, а в этом возрасте нужно порядка 1000-1500 мг. С питанием получить такое количество сложно.

— Я слышала, что в молоке идеальное сочетание магния и фосфора, поэтому кальций из него хорошо усваивается. Это не так?- Так, все правильно. Но, чтобы получить нужную концентрацию, придется есть молочные продукты в огромных количествах. Например, каждый день выпивать литр молока или съедать полкило сыра.

Я не думаю, что найдется много желающих питаться так изо дня в день. К тому же слишком большое количество молочных продуктов — это просто-напросто вредно. В них содержатся животные жиры, которые неблагоприятно сказываются на сосудах — могут оседать в них и образовывать все те же атеросклеротические бляшки. Вообще желательно употреблять молочные продукты с низким содержанием жира или обезжиренные.

Поэтому злоупотреблять такими продуктами не стоит.

— Откуда же тогда получать кальций?- Из препаратов, в составе которых есть соли кальция, витамин D3. Как правило, это безрецептурные лекарства. Их можно приобрести в аптеке.

В плане профилактики они достаточно эффективны. Особенно стоит это учитывать хрупким блондинкам, которые не ведут активный образ жизни, а любят кофе. Такие дамочки — основная группа риска по остеопорозу и сердечным проблемам.

Но я бы все равно рекомендовала бы согласовать с врачом дозировки.

— А если говорить о лечении — что-либо изменилось в связи с новыми тенденциями?- Сегодня в этом направлении идет большая серьезная работа. Один из проблемных вопросов — надо ли отдельно лечить остеопороз и сердечные заболевания, назначая разные препараты? Или найти, может, создать такое лекарство, которое будет сразу решать обе проблемы?

Какие-то данные уже есть. Известно, что у сердечников, принимающие препараты, снижающие хлестерин или артериальное давление имеют меньшую частоту переломов. Это очень важный с точки зрения выбора рационального лечения факт. Теперь необходимо оценить действие и других используемых препаратов.

Наталья ЕПИФАНОВА

Источник