Бабич травматические вывихи и переломы
ВЫВИХИ (luxatio, ед. ч.) — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.
Рис. 1. Соотношение суставных концов костей в норме и при вывихе: 1 — норма; 2 и 3 — подвывих; 4 — вывих.
Полный Вывих характеризует повсеместная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей; при неполном В. (подвывихе) сохраняется частичное их соприкосновение, но в несоответствующих местах (рис. 1). Вывихнутой считается периферическая кость, по названию к-рой обозначается В.: при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча, в локтевом суставе — о вывихе предплечья и т. д. При В. ключицы указывают на вывихнутый сегмент (грудино- или акромиально-ключичный). Только Вывих позвоночника обозначают по вышележащему позвонку.
По этиологическому признаку Вывихи делят на травматические, привычные, врожденные и патологические.
Травматические вывихи
Травматические вывихи встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3% всех повреждений. Частота их в различных суставах неодинакова, что зависит от функциональных возможностей суставов и их анатомо-физиол, особенностей. Наиболее часто (более 50% всех В.) наблюдаются В. в плечевом суставе, имеющем резко выраженное несоответствие между величиной и формой головки плеча и суставной поверхностью лопатки, что является одним из предрасполагающих моментов; тазо-бедренный сустав имеет глубокую суставную впадину и прочную капсулу, мощные связки, что в значительной мере объясняет сравнительную редкость В. бедра.
Возникновение травматического В. чаще всего связано с непрямой травмой и форсированным насильственным движением в суставе. При этом появляется точка опоры для двухплечевого рычага, длинным плечом к-рого является вывихиваемая часть конечности, а коротким — внутрисуставная. Чем дистальнее приложен момент силы, чем больше несоответствие между коротким и длинным плечами рычага, тем легче возникает Вывих.
Травматический Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава на большом протяжении, но в нижнечелюстном и грудиноключичном суставах капсула при В. разрывается редко. Повреждение связок в виде частичных надрывов, растяжений и других мелких травм почти всегда сопутствует В.; полный разрыв связок чаще всего возникает при боковых В. в блоковидных суставах. Следствием повреждения капсулы сустава и окружающих мягких тканей являются внутрисуставные кровоизлияния с имбибицией синовиальной оболочки, что сопровождается болевым синдромом и может в последующем послужить причиной деформирующего артроза (см.). В ряде случаев В. сопровождается повреждением крупных кровеносных сосудов и нервов, напр, подколенной артерии при заднем В. голени, подмышечного нерва при В. плеча.
В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, В. делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 — 4 нед.) и застарелые (более месяца), а в зависимости от состояния кожных покровов — на закрытые и открытые. Такое деление В. имеет большое практическое значение как для выбора метода лечения, так и определения исхода травмы.
Особо следует выделить так наз. переломовывихи, когда В. возникает одновременно с переломом суставных и околосуставных отделов кости. Наиболее часто этот вид В. встречается в локтевом, голено-стопном, тазо-бедренном и плечевом суставах. Переломовывихом является и центральный вывих бедра, при к-ром перелом дна вертлужной впадины вызывает смещение головки бедра в полость таза.
Клиническая картина и диагноз
Рис. 2. Характерное изменение области левого плечевого сустава при вывихе плеча.
Рис. 3. Типичное положение нижней конечности при вывихе бедра: 1 — задне-нижнем; 2 — задне-верхнем; 3 — передне-верхнем; 4 — передне-нижнем.
Большое значение в распознавании В. принадлежит выяснению механизма травмы. Постоянным признаком В. является резкая болезненность в поврежденном суставе и нарушение его функции, возникающие непосредственно в момент травмы. Характерно изменение формы сустава, что позволяет в ряде случаев безошибочно поставить диагноз путем только внешнего осмотра: сустав теряет свою нормальную форму, контуры его сглажены, наблюдается западение на месте одного из суставных концов костей (рис. 2); конечность находится в вынужденном положении, типичном для отдельных видов В. (рис. 3), может представляться укороченной или удлиненной. Пальпация выявляет отсутствие головки кости на обычном месте. Активные движения в поврежденном суставе почти полностью отсутствуют; пассивные движения болезненны, объем их резко ограничен; определяется пружинящее сопротивление.
При установлении диагноза В. необходимо дифференцировать с ушибом, разрывом связок, внутри- и внесуставными переломами. Наличие В. подтверждается рентгенологическим исследованием.
Кроме случаев полного Вывиха, рентгенол. исследование выявляет также и отклонения от нормального состояния суставов при меньших степенях смещения костей (подвывихи в истинных суставах и растяжения связочного аппарата в полусуставах, т. е. в синхондрозах и синдесмозах).
Методикой исследования является обычная рентгенография. Рентгенол, симптоматика В. наглядна даже в одной проекции исследования по признаку несоответствия положения суставных поверхностей в поврежденном суставе. В сомнительных случаях необходимо сравнительное исследование одноименного сустава другой конечности в одинаковых проекционных условиях. При рентгенодиагностике, кроме факта В. и его характера, учитывается также направление и степень смещения вывихнутой кости. При травматических В. всегда нужно помнить также о возможности сопутствующего перелома или отрыва кусочка костного вещества. Только рентгенологически удается дифференцировать В. от переломовывиха и от нек-рых внутрисуставных переломов (напр., анатомической шейки плечевой кости).
Рис. 4. Подвывих плечевой кости. Видна расширенная суставная щель (рентгенограмма).
Рис.5. Застарелый переломовывих в тазо-бедренном суставе с образованием новой суставной впадины и обызвествлением мягких тканей. Несоответствие сочленовных поверхностей бедренной кости и вертлужной впадины (стрелкой указана старая вертлужная впадина): рентгенограмма.
Рис. 6. Подвывих стопы кнаружи при абдукционном переломе обеих лодыжек (рентгенограмма).
Основными рентгенологическими признаками при неполном В. являются расширение суставной щели (рис. 4) и пространственное несоответствие суставных поверхностей костей поврежденного сустава (рис. 5 и 6), в частности так наз. штыковидная деформация продольной оси конечности, напр, в коленном суставе. Неправильная укладка исследуемого и изображение сустава, напр, плечевого, в атипической проекции могут создать ложное впечатление подвывиха, к-рого в действительности нет.
Рис. 7.Подвывих V и VI шейных позвонков (указано стрелкой) при старом компрессионном переломе тела VI позвонка (рентгенограмма).
Особенно важно точное распознавание всех видов Вывихов и подвывихов в шейном отделе позвоночника (рис. 7), в связи с к-рыми могут возникать клинические показания к немедленному оперативному вмешательству.
Лечение
Доврачебная помощь при Вывихах должна обеспечить только полный покой поврежденной конечности путем наложения транспортной шины (см.) или фиксирующей повязки. В стационаре лечение В. включает вправление (repositio), кратковременную фиксацию и последующую функциональную терапию.
Устранение В. является неотложным мероприятием, легче производится и дает наилучшие результаты при свежих В., особенно немедленно после травмы. В несвежих случаях закрытое вправление оказывается успешным примерно в 40% случаев. При застарелых В. оно вообще неосуществимо — приходится производить открытое вправление, а иногда и резекцию сустава.
В основе всех действий по вправлению В. лежит достижение надежного расслабления мускулатуры поврежденной конечности: вторичная мышечная ретракция, наступающая вслед за В., прочно удерживает вывихнутую головку в порочном положении, препятствуя устранению В. Умение вправить В.— это прежде всего умение надежно расслабить мускулатуру. Грубые приемы вправления, рассчитанные на насильственное преодоление ретракции, не должны иметь место, т. к. они сопряжены со значительной травматизацией окружающих тканей и нередко приводят к дополнительным повреждениям суставной капсулы, суставных концов костей, сосудов и нервов.
Рис. 8. Методика вправления вывихов плеча и бедра по способу Джанелидзе: 1 и 3 — первый этап (расслабление мышц, фиксирующих суставы в патологическом положении); 2 и 4 — второй этап (сопоставление сочленовных суставных концов путем ротации дистальных фрагментов сустава).
Расслабления мускулатуры можно достигнуть различными способами. При В. в мелких суставах — фаланг пальцев, предплечья, стопы, а также плеча у лиц со слабо выраженной мускулатурой — хорошая релаксация обеспечивается местной анестезией 2% раствором новокаина, вводимым в полость поврежденного сустава. В зависимости от локализации В. необходимо введение 5—20 мл новокаина. В ряде случаев расслабление мускулатуры достигается за счет придания конечности особого положения, как это имеет место, напр., при вправлении В. плеча и бедра по способу Джанелидзе (рис. 8). При несвежих В., а также при попытках повторного вправления В. в крупных суставах все манипуляции должны производиться под наркозом, обеспечивающим полную релаксацию и, следовательно, наилучшие условия для вправления.
Предложено множество способов устранения В. различной локализации (способы Кохера, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.)- При хорошей анестезии и релаксации выбор способа вправления В. не имеет существенного значения. Момент установления вывихнутой головки соответственно суставной впадине определяется по характерным признакам — щелчку и восстановлению полной амплитуды движений в пострадавшем суставе. В нек-рых случаях, несмотря на полную релаксацию мускулатуры, устранить В. не удается из-за различного рода механических препятствий (ущемление сухожилий или связок, части суставной капсулы). Эти невправимые В. подлежат оперативному лечению.
После вправления В. конечность устанавливают в полусогнутом в суставе положении, к-рое является наиболее благоприятным для заживления в случае разрыва капсулы. В остром периоде заживления разрывов капсулы и связок конечность нуждается в иммобилизации (см.).
Она может быть осуществлена различными способами. Наиболее частой формой иммобилизации является лонгетная гипсовая повязка, но в некоторых случаях допустимы и иные способы: мягкая повязка Дезо при В. плеча, при В. бедра скелетное вытяжение (см.). Длительность иммобилизации после травматического В. плеча — ок. 3 нед., при В. бедра — до 4 нед. В. ключицы, голени, стопы нуждаются в более длительной иммобилизации (1 —1,5 мес.).
Большое значение в лечении В. принадлежит функциональной терапии, длительность к-рой определяется анатомо-физиол. особенностями сустава, видом травмы, возрастом больного и его профессией. Функциональное лечение включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.
Все лечебные мероприятия должны проводиться под рентгенологическим контролем.
Осложнения: контрактуры, деформирующий артроз, асептический некроз головки бедра и привычный вывих.
Привычный вывих
Привычный вывих чаще всего возникает в плечевом суставе и является результатом неправильного лечения — травматичного вправления, несовершенной или недостаточной по срокам фиксации. При привычном В. вывихивание сочленяющихся костей происходит без видимого внешнего насилия даже при обычных движениях в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава на месте бывшего разрыва.
Рис. 9. Вправленный привычный вывих плечевой кости. Характерное уплощение задненаружной поверхности головки плечевой кости указано стрелкой (рентгенограмма).
Так наз. привычный Вывих плечевой кости в основе своего возникновения имеет анатомические предпосылки, очевидно врожденного происхождения, т. к. при нем рентгенографически выявляется своеобразное уплощение головки плечевой кости (рис. 9), а иногда и сглаженность переднего края суставной впадины лопатки.
Лечение, как правило, оперативное — капсулорафия (ушивание капсулы), тендо-, остеопластика (см. Костная пластика, Пластические операции, на мышцах, сухожилиях, фасциях) и др.
Рис. 10. Врожденный вывих левого бедра (рентгенограмма).
Врожденные вывихи
Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутриутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный В. бедра (рис. 10), обнаруживаемый примерно у 0,2—0,5% новорожденных, причем у девочек в 5—7 раз чаще. Односторонний врожденный В. наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.
Успех лечения врожденного В. определяется во многом ранним его выявлением.
Рентгенологическое распознавание врожденного В. у детей раннего возраста требует учета линейных и угловых показателей соотношения бедренной кости с вертлужной впадиной — линия Шентона, вертикальная линия Омбреданна, угол между горизонталью и плоскостью так наз. крыши вертлужной впадины (см. Тазобедренный сустав).
Головка бедра недоразвита, суставная впадина уплощена (рентгенограмма).
Рис. 11. Врожденный вывих бедра у взрослого человека.
Врожденный характер В. бедренной кости у взрослых распознается еще и по анатомическим особенностям ее проксимального отдела (недоразвитие головки, сочетающееся с вальгусной деформацией шейки бедра и антеторсией) и по уплощению и расширению вертлужной впадины (рис. 11).
Диагностика врожденного вывиха бедра у новорожденных позволяет начать раннее лечение и добиться хороших результатов с помощью функциональных методов лечения (шины Виленского, Волкова, ЦИТО и др.).
Позднее обнаружение врожденного вывиха значительно усложняет лечение, требует применения оперативных методик и дает худший функциональный результат.
Рис. 12. Патологический вывих левого бедра при туберкулезе. Видны пораженные безымянная кость, суставная головка бедренной кости н очертания вертлужной впадины (головка бедренной кости смещена). Рентгенограмма.
Патологические вывихи
Патологические вывихи возникают чаще вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов (рис. 12), приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.), и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими В.
Рис . 13. Патологические подвывихи в I — IV пястно-фаланговых и I межфаланговом суставах при полиартрите (рентгенограмма).
Нередко патологические В. и подвывих обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моно- и полиартритах (рис. 13), артрозах.
Патологические Вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелит), при нек-рых формах неврогенных артропатий (см.). Лечение патологического Вывиха определяется его генезом и сводится к восстановлению функции сустава комплексом лечебных мероприятий (напр., артропластика с последующей восстановительной терапией при коксартрозах).
В. в отдельных суставах — см. статьи по названию суставов: В. плеча — см. Плечевой сустав; В. предплечья — см. Локтевой сустав; В. голени — см. Коленный сустав и т. д.; В. пальцев кисти и стопы — см. Кисть, Стопа; В. ключицы — см. Ключица; В. надколенника — см. Надколенник; В. челюсти — см. Височно-нижнечелюстной сустав.
Библиогр.: Бабич Б. К. Травматические вывихи и переломы, Киев, 1968, библиогр.; Барта О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение, пер. с венгер., Будапешт, 1972; Богданов Ф. Р. и Левенец В. Н. Лечение травматических вывихов, Труды 3-й Всесоюз, конф. хир. и травмат.-ортоп., с. 63, Воронеж, 1969; Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М. и Юкина Г. П . Врожденный вывих бедра, М., 1972, библиогр.; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967, библиогр.; Курбатов А. И. Патологические вывихи у обожженных, Ортоп, и травмат., № 3, с. 50, 1968; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Л., 1957, библиогр.; Мительман Ю. Н. Рентгенографическое исследование крупных суставов у больных ортопедо-травматологической клиники, Киев, 1962, библиогр.; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Фаршатов М. Н. и Глебов Ю. И. О лечении открытых вывихов конечностей, Вестн. хир., т. 88, № 4, с. 70, 1962; Bruckner H. Frakturen und Luxationen, B., 1974; Pollen A. G. Fractures and dislocations in children, Edinburgh—L., 1973, bibliogr.
Я. Г. Дубров; С. А. Свиридов (рент.)
Источник
1. Понятие о вывихах. Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.
2. Виды вывихов:
Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит смещение суставных концов костей.
Вывихи плеча по положению вывихнутой головки делятся на:
Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине.
Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний — на лобковый и запирательный. Различают еще так называемый центральный вывих бедра.
При травматическом вывихе всегда присходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава.
Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы.
Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются анатомо-физиологические особенности сустава, непрочность связочного аппарата.
При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих).
3. Клиника вывихов Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. Признаки вывиха:
Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо повторить после вправления.
4. Лечение вывихов Лечение вывихов заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в суставе.
Вправление вывихов плеча производят по методу Кохера:
Метод Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье и становятся возможны движения в суставе.
У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно.
При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом.
Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу.
Если имеется перелом вертлужной впадины, то показано оперативное лечение на тазобедренном суставе.
Застарелые вывихи давностью в 3-4 нед и более имеют рубцовые изменения вокруг смещенной головки и сморщивание суставной капсулы. Их вправление возможно только оперативным путем.
Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутиутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра (0,2-0,5 % новорожденных), причем у девочек в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.
Успех лечения врожденного вывиха определяется во многом ранним его выявлением и функциональными методами лечения.
Патологические вывихи возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами. Нередко патологические вывихи и подвывихи обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моноартритах, полиартритах и артрозах. Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелите), при некоторых формах неврогенных артропатий.
Лечение — артропластика с восстановительной терапией (при коксартрозах).
Источник