Болезнью благородною подагрой называется

Подагра — классическая болезнь из школьной программы по литературе. От нее страдал Тургенев, ей рисковал заболеть Онегин и наверняка заболел бы и сам Пушкин, если бы прожил чуть подольше. Сейчас подагра вышла из моды и в романах уже не встречается, но это не значит, что мы перестали ей болеть. Более того — от нее страдают десятки миллионов человек, а бдительные ученые предупреждают, что случаев с каждым годом становится все больше. Рассказываем, откуда она взялась, к кому наиболее благосклонна и почему мы не можем раз и навсегда от нее избавиться.

Пресыщенное меньшинство

В незапамятное время, считали древние греки, Афродиту соблазнил Дионис. Из союза страсти и алкоголя, если верить сатирику Лукиану Самосатскому, не вышло ничего хорошего: на свет появилась богиня Подагра. Мстительная и тщеславная, она насылала болезнь на всех, кто сомневался в ее могуществе, не щадила и врачей, которые заявляли, что нашли от нее средство.

Прикосновение богини жертва замечала на большом пальце ноги, а затем постепенно и в других суставах. Они раздувались и краснели, покрывались тофусами — выпячиваниями неправильной формы. Подагра навещала своих избранников по ночам, принося с собой жар и острую боль, которая постепенно сковывала все тело. По словам английского медика XVII века, боль была настолько сильной, что человек не мог вынести веса собственной одежды или колебаний пола комнаты, когда кто-то резко в нее заходил. Приступы за несколько часов исчезали, но воспаленные суставы еще долго мешали больному ходить.

Как ни силен был ночью припадок подагры, как ни скрипели потом нервы, а Кистунов все-таки отправился утром на службу и своевременно начал приемку просителей и клиентов банка. Вид у него был томный, замученный, и говорил он еле-еле, чуть дыша, как умирающий.

— А. П. Чехов, «Беззащитное существо»

В тексте Лукиана Подагра хвастается, что от нее не уходят даже герои: она приписывает себе победу над Ахиллесом, Эдипом и Одиссеем (которого старая няня в одном из эпизодов опознала по характерному шраму на ноге). И хотя другие истории об этих победах умалчивают, слова богини можно считать тонким намеком сатирика на то, что даже популярные герои не были безгрешны — о том, что призывает подагру, знали уже в античные времена: распутство и чревоугодие. Болезнь была божьей карой для невоздержанных.

Тем не менее, список больных подагрой долгое время напоминал список Forbes. От нее страдали исключительно богатые и благородные люди, ее приступы мучили Тиберия и Нерона, Карла V и Георга III, а также 20 из 34 французских королей. Подагру считали «болезнью джентльменов» — в противоположность ревматизму, «болезни ямщиков». Ее связывали с талантом и высоким интеллектом (кто, как не она, погубила Бетховена, Рубенса и Тургенева). Подагрой гордились и хвастались, она становилась своего рода пропуском в высшее общество и мерой личных достоинств.

Eating Hungry GIF from Eating GIFs

Король из мультсериала «Разочарование» налегает на сосиски в надежде заработать такую же внушительную подагру, как у соседнего самодержца

И это была не единственная причина, по которой горожане XVI-XVIII веков могли мечтать о подагре. Считалось, что помимо социального статуса она могла одарить обладателя завидным здоровьем. Говорили, что она не совместима с другими болезнями — опухолями и параличом, горячкой и меланхолией. Врачи могли даже рекомендовать своим пациентам поехать на курорт, чтобы подхватить там долгожданный недуг. Наконец, подагру называли отличным афродизиаком. Божья кара становилась в некотором роде благословением. Жизнь тех, кого оно коснулось, по словам Иеронима Кардана, врача XVI века, была «счастлива во всем, кроме боли».

Путь аристократа

Заболеть подагрой, однако, не так-то просто. Одной едой и распутным образом жизни здесь не обойтись, нужно точно знать, в чем именно проявить невоздержанность.

Английское название болезни — gout — произошло от латинского gutta, «капля». Когда-то считалось, что распухший сустав накапливает в себе излишки жизненных соков, телесных жидкостей тела, которые стекают в ноги по сосудам. На самом деле, причина ровно в обратном: в полости сустава растет твердый кристалл.

Болезнью благородною подагрой называется

Кристаллы мочевой кислоты

Beale, Lionel S. / CC0

Истинный виновник подагры — мочевая кислота, C5H4N4O3. Она образуется, когда клетки переваривают чужеродные ДНК и РНК из пищи, в ходе распада пуринов (к которым относятся азотистые основания аденин и гуанин). Кислота поступает в кровь, затем ее должны вывести из организма почки. Но это не всегда удается — если ее скопилось слишком много, то почки не успевают с ней справиться. А поскольку мочевая кислота плохо растворима, как только ее концентрация немного подрастает, начинает выпадать кристаллический осадок. Поэтому, в том числе, приступы подагры обычно возникают ночью — на холоде растворимость мочевой кислоты ниже, и кристаллы образуются чаще.

Подобно другим видам артрита, подагра атакует суставы — именно там начинают расти кристаллы мочевой кислоты. Вслед за ними в сустав приходят иммунные клетки, и начинается воспаление, которое постепенно разрушает суставные поверхности костей. Если же в крови остается достаточно мочевой кислоты, она может откладываться и в других тканях организма, например, в тонких капиллярах почек. А нарушение работы почек вместе с хроническим воспалением — благодатная почва для развития гипертонии и других проблем сердечно-сосудистой системы

Болезнью благородною подагрой называется

«Происхождение подагры», карикатура XIX века

Henry William, 1815

Насытить свою кровь мочевой кислотой можно несколькими способами. Для начала, можно унаследовать определенные варианты генов, которые отвечают за всасывание мочевой кислоты в почках. Чем лучше с ней связываются рецепторы на стенках почечных канальцев, тем больше ее вернется из мочи обратно в кровь. Поэтому склонность правителей к подагре могла быть генетически обусловлена — особенно если учесть передачу короны по наследству и частые близкородственные браки внутри королевских династий.

Другой вариант — нарушить работу почек искусственно. Например, отравившись свинцом. Поводов для этого в истории было множество, начиная с Древнего Рима, где виноградный сироп кипятили в свинцовых горшках, и заканчивая Европой, где вплоть до XIX века вино и портвейн хранили в свинцовых бочках. Так что болезнь джентльменов в какой-то степени могла быть просто симптомом отравления свинцом, а то, в свою очередь, — следствием пристрастия к алкоголю.

Болезнью благородною подагрой называется

Источник: Martina Scholtens / CMAJ, 2008

Если же «аристократических генов» вам не досталось, а алкоголь попадается только в стекле, то можно сделать ставку на пресыщение пуринами, предоставив клеткам самим организовать избыток мочевой кислоты в крови. Поскольку основной источник пуринов — ДНК и РНК, то подагру может спровоцировать еда, где их относительно много, то есть продукты животного происхождения (в растительной пище большую часть объема занимают углеводные клеточные стенки). В первую очередь — мясо и морепродукты. А вот молочные продукты или овощи, богатые пуринами, никак к подагре не приближают, по крайней мере, по современным подсчетам (клеток в молоке все-таки меньше, чем в мясе, а концентрация пуринов в овощах не так высока).

Для вегетарианцев есть и окольный путь. Выделение мочевой кислоты вызывает один-единственный углевод, фруктоза. При этом в состав фруктозы пурины не входят — но чтобы ее переварить, клетка тратит свою «энергетическую валюту» — АТФ, в ходе чего образуется «отход производства» АМФ, в составе которого уже есть аденин (а вот это уже пурин). Именно поэтому на развитие подагры влияют сладкие напитки, в которых фруктозы содержится немало.

Подобным свойством — запускать производство мочевой кислоты внутри клеток — также обладает этанол, и действует по тому же принципу. Поэтому злоупотребление алкоголем могло вызывать подагру даже у тех аристократов, почки которых работали как следует. Впрочем, алкоголь алкоголю рознь: известно, что пиво, например, обладает большей «подагрогенностью», чем вино — вероятно, вследствие того, что содержит больше дрожжей и, соответственно, нуклеиновых кислот.

Молюсь: «Оставь мне, господи,

Болезнь мою почетную,

По ней я дворянин!»

Не вашей подлой хворостью,

Не хрипотой, не грыжею —

Болезнью благородною

Какая только водится

У первых лиц в империи,

Я болен, мужичье!

По-да-грой именуется!

Чтоб получить ее —

Шампанское, бургонское,

Токайское, венгерское

Лет тридцать надо пить…

— Н. А. Некрасов, «Кому на Руси жить хорошо»

Туда и обратно

В XIX веке подагрой страдал каждый уважающий себя литературный герой. Сегодня о ней вспоминают только любители классических романов и сериала «Разочарование». Болезнь аристократов больше не на слуху, и не потому, что аристократы измельчали. Скорее, стали жить еще лучше: от приступов боли появились надежные средства, а воспаленные суставы перестали быть приговором.

Первые лекарства от подагры появились еще в античные времена. До конца XIX века одним из главных лекарств служил колхицин — ядовитый растительный алкалоид, которым, по легенде, Медея травила своих жертв. Как выяснилось потом, в этом была своя логика — колхицин блокирует сборку внутриклеточного скелета. Поэтому в больших дозах он ядовит, а в малых тормозит активность (в том числе деление и передвижение) иммунных клеток, тем самым замедляя развитие воспаления в суставе.

В XIX веке врачи переключили внимание на другое противовоспалительное средство — салицилаты, которые позже сменил аспирин. А потом Джордж Хитчингс и Гертруда Элион придумали лечить подагру аллопуринолом, за что, в том числе, и получили Нобелевскую премию. Этот синтетический аналог пурина блокирует в клетках ферменты, которые расщепляют настоящие пурины, и тем самым останавливает производство мочевой кислоты.

В деревне, счастлив и рогат,

Носил бы стеганый халат;

Узнал бы жизнь на самом деле,

Подагру б в сорок лет имел,

Пил, ел, скучал, толстел, хирел.

И наконец в своей постеле

Скончался б посреди детей,

Плаксивых баб и лекарей. — А. С. Пушкин, «Евгений Онегин»

Однако сама болезнь никуда не делась. Более того, ее становится только больше. По данным недавнего обзора, частота встречаемости подагры в мире за последние 30 лет выросла на 5,5 процентов, а всего ей болеют более 41 миллиона людей. Чаще всего ее обнаруживают в Австралии и Северной Америке, реже — в Европе и Азии (в России, по данным на 2008 год, ей страдает 341 тысяча человек, то есть 0,31 процент взрослого населения), и еще реже — в Африке и Латинской Америке. В XXI веке аристократическое чревоугодие и близкородственные браки королевских династий вышли из практики, но подагра остается болезнью «с привилегиями» — мучает богатых белых мужчин.

У женщин она встречается реже. Вероятно, это связано с действием эстрогенов (благодаря им больше мочевой кислоты остается в моче и выходит из организма). Однако эта гендерная несправедливость немного сглаживается после 65 лет: до этого времени соотношение мужчин к женщинам среди пациентов составляет 4:1, после — 3:1. Это связано с тем, что у женщин наступает менопауза и концентрация эстрогенов падает. Кроме того, женщины в среднем живут дольше, потому и доля их среди пациентов растет.

Так что в некотором роде подагру можно считать возрастной болезнью (несмотря на то, что у мужчин она может появиться уже после 30). Чем дальше, тем хуже работают почки и тем больше мочевой кислоты остается в кровотоке. А прочие патологии, которые накапливаются с возрастом — например, ожирение и изменения в ткани суставов — только провоцируют отложение кристаллов.

Поэтому совершенно неудивительно, что подагра с каждым годом укрепляет свои позиции. За последние десятки лет мы стали жить дольше, а есть — больше (в том числе, пуринов в составе мяса и сладких напитков). Но вместе с плюсами мирового господства нам досталось и пристальное внимание богини, которая по-прежнему не прощает чревоугодия. И едва ли этому стоит радоваться: лекарства, которое избавило бы нас от подагры раз и навсегда (а не компенсировало бы симптомы), до сих пор не существует.

Друг человека

Вообще говоря, проблему с избытком мочевой кислоты в крови можно было бы решить очень просто — завести себе фермент, который ее расщепляет. У большинства животных такой есть, он зовется уриказой и отлично справляется с проблемой. Поэтому они страдают подагрой крайне редко, хотя известен даже один тираннозавр, на костях которого нашлись следы характерных повреждений. Видимо, тоже преуспел в жизни.

Болезнью благородною подагрой называется

Кости тираннозавра со следами подагры

Bruce M. Rothschild et al. / Nature, 1997

У человека, как и у некоторых других приматов, уриказа не работает. Ген, который ее кодирует, давно сломался и превратился в псевдоген. Отчасти поэтому довольно сложно проследить, как он менялся со временем: в нем есть множество точечных замен, которые отличают его от соответствующего гена других млекопитающих, но непонятно, появились ли они до поломки или после.

Тем не менее, есть подозрение, что сломался он неспроста. В геноме человека есть еще два гена, связанных с обменом мочевой кислоты: это гены белков-транспортеров, которые отвечают за обратное всасывание ее в почках. Недавно ученые обратили внимание на то, что они тоже накопили в себе ряд замен по сравнению с другими млекопитающими. Причем замены эти устроены хитрым образом: некоторые из них усиливают «тягу» белков к мочевой кислоте, а другие, наоборот, ослабляют. Судя по всему, произошла двухэтапная настройка белков-транспортеров — в итоге они связываются с мочевой кислотой ровно настолько, чтобы поддержать в крови максимальную ее концентрацию, при которой она еще не выпадает в осадок. Таким образом эта концентрация оказалась в 5-10 раз выше, чем у других млекопитающих, а у каждого пятого человека она держится буквально на грани выпадения в осадок (это состояние называют гиперурикемией).

Если мочевая кислота накапливается у нас в крови, значит, в этом есть какая-то выгода для организма в целом. В чем она состоит, мы до сих пор не знаем наверняка. Одни исследователи, например, полагают, что мочевая кислота по структуре своей близка к кофеину и другим нейростимуляторам, а значит, может подстегивать нашу мозговую активность. Именно так они предлагали объяснять преобладание успешных и талантливых людей среди больных подагрой (видимо, в какой-то момент у них концентрация мочевой кислоты вышла из-под контроля).

Кроме сумасшествия, у него был катар желудка, подагра и много других болезней; ему приходилось назначать диету и держать впроголодь, но он ел и не ел с одинаковым удовольствием, гордился своими болезнями, а за подагру даже благодарил доктора Шевырева и весь тот день громко покрикивал на больных, строивших снежную гору: ему смутно представлялось, что он генерал, назначенный наблюдать за постройкою грозной крепости. — Л. Н. Андреев, «Призраки»

Другие же считают, что гиперурикемия может нас от чего-то защищать. Представления XVI-XVIII веков о том, что подагра снижает риск развития опухолей или работает афродизиаком, пока не подтверждаются. Тем не менее, мыши, у которых ген уриказы отключен искусственно, а концентрация мочевой кислоты повышена, живут дольше обычного, лучше реагируют на стресс и переносят травмы головного мозга. Эти данные согласуются с третьей гипотезой о пользе гиперурикемии, согласно которой мочевая кислота может работать как антиоксидант, защищая нейроны от стрессов и повреждений. Вероятно, именно поэтому среди больных подагрой реже встречаются рассеянный склероз и болезнь Паркинсона.

Так или иначе, гиперурикемия и ее спутница подагра останутся с нами еще надолго. Когда-то отложение кристаллов мочевой кислоты идеализировали и считали символом благородства. Сегодня подагра остается преимущественно болезнью богатых и успешных чревоугодников, но уже не работает пропуском в верхние слои общества. Теперь нам приходится утешать себя тем, что это в некотором роде символ превосходства людей над прочими млекопитающими. Мочевая кислота сделала из обезьяны человека и, быть может, еще сделает сверхчеловека — если только мы не допустим пресыщения раствора.

Полина Лосева

Источник

Пода́гра (др.-греч. ποδάγρα, буквально — капкан для ног; от πούς, ποδός — нога и ἄγρα — ловля, охота)[3] — метаболическое заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. В основе возникновения лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выведения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови (гиперурикемия). Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов — тофусов. Поражение почек также является одним из основных клинических проявлений подагры наряду с артритом. Чаще заболевание встречается у мужчин, однако в последнее время возрастает распространённость заболевания среди женщин, с возрастом распространённость подагры увеличивается. Для лечения используются препараты, воздействующие на патогенетический механизм заболевания, а также препараты для симптоматического лечения.

История[править | править код]

«Подагра». Иллюстрация Джеймса Гилрея, 1799. Мастер карикатуры изобразил болевой синдром при подагре как демона или дракона

Подагра известна с глубокой древности. Первые документальные свидетельства заболевания известны из Древнего Египта и датируются 2600 годом до н. э.[4] Они основываются на описании подагрического артрита большого пальца[4]. Древнегреческий целитель и врач Гиппократ в V веке до н. э. описывал клинические симптомы подагрического артрита в своих «Афоризмах», где он отметил, что заболевание не встречается у евнухов и женщин до наступления менопаузы[5][6]. Римский философ и врач Авл Корнелий Цельс описывал взаимосвязь развития подагры с употреблением алкоголя и связанными с ней нарушениями работы почек[7]. В 150 году Гален указывал, что подагра обусловлена «распущенностью, несдержанностью и наследственностью»[8].

В конце XVII века английский врач-клиницист Томас Сиденгам, более 30 лет страдавший подагрой, классифицировал её как отдельную болезнь и весьма точно описал клиническую картину острого приступа подагрического артрита в работе «Трактат о подагре» (лат. «Tractatus de podagra et hydrope»). В нём он сравнивал болевой синдром при подагре с болями «от зажима конечности прессом» и описывал ощущения больного, сравнимые с тем, как «в палец впилась клыками огромная собака»[9]. В 1679 году голландский учёный Антони ван Левенгук впервые описал микроскопическое строение кристаллов мочевой кислоты[5].

В 1848 году английский физиолог Альфред Баринг Гаррод (Alfred Baring Garrod, 1819-1906) при помощи нитки, опущенной в кровь пациента, страдающего подагрой, открыл и описал факт повышения содержания мочевой кислоты в крови при этом заболевании[10][11][12].

Первые научные работы французского врача Жана Мартена Шарко относятся к области подагры: «Повреждения хряща при подагре» (фр. Les altérations des cartilages dans la gouite, 1858), «Подагрические отложения (тофусы) в наружном ухе у подагриков» (Les concrétions tophacées de l’oreille externe chez les goutteux, 1860), «Изменения в почках при подагре» (Les altérations du rein chez les goutteux, 1864), «О подагре и свинцовых отравлениях» (Les rapports de la goutte et de l’intoxication saturnine, 1864).

В 1899 году было обнаружено наличие кристаллов уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита. В 1961 году MacCarty и Hollander выявили роль кристаллов уратов в возникновении и развитии подагрического воспаления[13].

Исторически сложилось так, что со Средних веков и до XX века подагрой страдали преимущественно богатые и знатные люди, в связи с чем она носила название «болезнь королей»[4][14], «болезнь богачей» и «болезнь аристократов»[4]. Считалось, что она была связана с избыточным весом, перееданием (особенно злоупотреблением мясной пищей) и чрезмерным употреблением алкогольных напитков. К примеру, в 1739 году француз Эжен Мушрон (фр. Eugène Moucheron) издал брошюру под названием «О благородной подагре и сопровождающих её добродетелях», в которой воспевал подагру и отмечал, что это болезнь королей, принцев, выдающихся полководцев, умных и одарённых людей, а также приводил примеры коронованных особ, политических деятелей, людей искусства, страдавших подагрой[15]. Новая вспышка интереса к подагре возникла в начале XX века, когда Хавелок Эллис (англ. Henry Havelock Ellis, 1859-1939) опубликовал в 1927 году книгу под названием «История английского гения». В ней автор касался темы подагры и приводил в пример 55 известных выдающихся англичан, болеющих ею[16]. В 1955 году вышла работа Эгона Орована «The origin of man», опубликованная в журнале «Nature», в которой он описывал повышенную частоту болеющих подагрой среди гениев и объяснял её тем, что мочевая кислота структурно является весьма сходной с метилированными пуринами: кофеином, теофиллином и теобромином, являющимися стимуляторами умственной активности, оказывающими стимулирующее воздействие на высшие мозговые функции, в частности, концентрацию внимания и способность к концентрации. Орован указал, что мочевая кислота у всех развитых млекопитающих, за исключением человекообразных обезьян и человека, расщепляется под действием вырабатываемого в печени фермента уриказы до аллантоина, у приматов же, из-за отсутствия уриказы, она сохраняется в крови[16]

Эпидемиология[править | править код]

Гиперурикемия выявляется у 4-12 % населения, подагрой страдает 0,1 % населения России[17]. В США и Европе подагрой болеют 2 % жителей, среди мужчин в возрасте 55-65 лет подагрой болеют 4-6 %.

Соотношение мужчин к женщинам составляет от 7:1 до 19:1. Пик заболеваемости приходится на 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, вероятно за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты[17].

Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год — соответственно 1−3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин[17]. За последнее десятилетие[когда?] частота случаев заболевания подагрой возросла[18].

Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдают редко, обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты[17].

Этиология[править | править код]

Факторы развития заболевания[править | править код]

Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию подагры у определённых лиц.

К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию, гиперлипидемию, а также:

повышенное поступление в организм пуриновых оснований, например, при употреблении большого количества красного мяса (особенно субпродуктов), некоторых сортов рыбы, какао, чая, шоколада, гороха, чечевицы, фруктозы, алкоголя (особенно пива, содержащего много гуанозина и ксантина — предшественников мочевой кислоты);
увеличение количества пуриновых нуклеотидов при общем катаболизме (например при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями);
торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например при почечной недостаточности);
повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения её из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы);
наследственная предрасположенность (характер наследования всё ещё окончательно не выяснен).

Патогенез[править | править код]

В основе патогенеза заболевания находится повышение уровня мочевой кислоты в крови. Но данный симптом не является синонимом заболевания, так как гиперурикемия также наблюдается при других заболеваниях (болезни крови, опухоли, заболевания почек и т. д.), чрезвычайно высоких физических перегрузках и питании жирной пищей.

Выделяют минимум три основных элемента возникновения подагры:

накопление мочекислых соединений в организме;
отложение данных соединений в органах и тканях;
развитие острых приступов воспаления в данных местах поражения, образования подагрических гранулем и подагрических «шишек» — тофусов, обычно вокруг суставов.

Симптомы и течение заболевания[править | править код]

Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии:

бессимптомная гиперурикемия;
острый подагрический артрит;
межкритический период;
хронические подагрические отложения в суставах.

Нефролитиаз может развиться в любой стадии, кроме первой. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, что сопровождается сильной болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью.

Диагностика[править | править код]

Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев диагностики, принятых на третьем международном симпозиуме по исследованиям ревматических болезней, Нью-Йорк, 1966.

1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях.

2. При наличии двух или более таких критериев:

чёткий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болевого припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере, на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильным болевым синдромом; на протяжении 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия);
чёткий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки (см. выше) с поражением большого пальца ноги;
клинически доказанные тофусы; чёткий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов после начала терапии.

Рентгеновское исследование не включено в список обязательных диагностических исследований, однако оно может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений. Рентгеновское исследование также может быть полезно для мониторирования влияния хронической подагры на суставы.

Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10 % лиц с гиперурикемией страдают подагрой[17].

Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000г)[править | править код]

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтверждённые химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
максимум воспаления сустава уже в первые сутки;
моноартикулярный характер артрита;
гиперемия кожи над поражённым суставом;
припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;
одностороннее поражение суставов свода стопы;
узелковые образования, напоминающие тофусы;
гиперурикемия;
одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
асимметричное припухание поражённого сустава;
обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
отсутствие флоры в суставной жидкости.

Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закруглёнными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах.

Дифференциальная диагностика[править | править код]

Подагру дифференцируют с сепсисом, который может протекать параллельно с ней, а также с другими микрокристаллическими артритами (кристаллассоциированными синовиитами прежде всего с хондрокальцинозом (в первую очередь с депозицией пирофосфата кальция — особенно у лиц пожилого возраста); реактивными, псориатическим и ревматоидным артритами.

Лечение[править | править код]

Больные подагрой, впервые выявленной или в периоде обострения заболевания, подлежат стационарному лечению в специализированных ревматологических отделениях областных или городских больниц. Больные подагрой в период ремиссии заболевания при условии назначения адекватной терапии могут находиться под надзором ревматолога, нефролога по месту жительства в районных поликлиниках. Ориентировочная продолжительность лечения в стационарных условиях (специализированные ревматологические отделения) — 7-14 суток при условии подбора адекватной эффективной терапии, улучшение клинических и лабораторных признаков заболевания.

На сегодняшний день, современная фармакология так и не смогла представить ни одного препарата, который одновременно был бы универсальным, и мог бы действительно решать вопрос лечения подагры.

Лечение при подагре предусматривает:

по возможности быстрое и осторожное купирование острого приступа;
профилактику рецидива острого подагрического артрита;
профилактику или регресс осложнений болезни, вызванной отложением кристаллов однозамещенного урата натрия в суставах, почках и других тканях;
профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия;
профилактику образования мочекислых почечных камней.

Лечение при остром приступе подагры[править | править код]

При остром подагрическом артрите проводят противовоспалительное лечение. Чаще всего используют колхицин. Его назначают для приёма внутрь обычно в дозе 0,5 мг каждый час или 1 мг каждые 2 ч, и лечение продолжают до тех пор, пока: 1) не наступит облегчение состояния больного; 2) не появятся побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта или 3) общая доза препарата не достигнет 6 мг на фоне отсутствия эффекта. Колхицин наиболее эффективен, если лечение начинают вскоре после появления симптомов. В первые 12 ч лечения состояние существенно улучшается более чем у 75 % больных. Однако у 80 % больных препарат вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут проявляться раньше клинического улучшения состояния или одновременно с ним. При приёме внутрь максимальный уровень колхицина в плазме достигается примерно через 2 ч. Следовательно, можно предположить, что его приём по 1,0 мг каждые 2 ч с меньшей вероятностью обусловит накопление токсичной дозы до проявления терапевтического эффекта. Поскольку, однако, терапевтическое действие связано с уровнем колхицина в лейкоцитах, а не в плазме, эффективность режима лечения требует дальнейшей оценки.

При внутривенном введении колхицина побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта не наступают, а состояние больного улучшается быстрее. После однократного введения уровень препарата в лейкоцитах повышается, оставаясь постоянным в течение 24 ч, и поддаётся определению даже спустя 10 сут. В качестве начальной дозы внутривенно следует вводить 2 мг, а затем, если необходимо, двукратно повторить введение по 1 мг с интервалом в 6 ч. При внутривенном введении колхицина следует соблюдать специальные предосторожности. Он оказывает раздражающее действие и при попадании в окружающие сосуд ткани может вызвать резкую боль и некроз. Важно помнить, что внутривенный путь введения требует аккуратности и что препарат следует разводить в 5-10 объёмах обычного солевого раствора, а вливание продолжать не менее 5 мин. Как при пероральном, так и при парентеральном введении колхицин может угнетать функцию костного мозга и вызывать алопецию, недостаточность печёночных клеток, психическую депрессию, судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания и смерть. Токсические эффекты более вероятны у больных с патологией печени, костного мозга или почек, а также у получающих поддерживающие дозы колхицина. Во всех случаях дозу препарата необходимо уменьшить. Его не следует назначать больным с нейтропенией.

При остром подагрическом артрите эффективны и другие противовоспалительные средства, в том числе индометацин, фенилбутазон, напроксен, эторикоксиб и др.

Индометацин можно назначать для приёма внутрь в дозе 75 мг, после которой через каждые 6 ч больной должен получать по 50 мг; лечение этими дозами продолжается и на следующие сутки после исчезновения симптомов, затем дозу уменьшают до 50 мг каждые 8 ч (трижды) и до 25 мг каждые 8 ч (тоже трижды). К побочным эффектам индометацина относятся желудочно-кишечные расстройства, задержка натрия в организме и симптомы со стороны центральной нервной системы. Несмотря на то, что указанные дозы могут вызывать побочные эффекты почти у 60 % больных, индометацин переносится обычно легче, чем колхицин, и служит, вероятно, средством выбора при остром подагрическом артрите. Препараты, стимулирующие экскрецию мочевой кислоты, и аллопуринол при остром приступе подагры неэффективны. При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности колхицина и нестероидных противовоспалительных средств, пользу приносит системное или местное (то есть внутрисуставное) введение глюкокортикоидов. Для системного введения, будь то пероральное или внутривенное, следует назначать умеренные дозы в течение нескольких дней, так как концентрация глюкокортикоидов быстро уменьшается и их действие прекращается. Внутрисуставное введение длительно действующего стероидного препарата (например гексацетонид триамцинолона в дозе 15-30 мг) может купировать приступ моноартрита или бурсита в течение 24-36 ч. Это лечение особенно целесообразно при невозможности использовать стандартную лекарственную схему.

Диета[править | править код]

Традиционные рекомендации по диете заключаются в ограничении потребления пуринов и алкоголя. К продуктам с высоким содержанием пуринов относятся мясные и рыбные продукты, а также чай, какао и кофе. Недавно также было показано, что снижение веса, достигаемое умеренным ограничением углеводов и калорийной пищи в сочетании с пропорциональным повышением белка и ненасыщенных жирных кислот, приводило у больных подагрой к значительному уменьшению уровня мочевой кислоты и дислипидемии[19].

См. также[править | править код]

Артрит микрокристаллический
Хондрокальциноз
Ураты
Мочевая кислота
Тофус

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 3 4 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
↑ 1 2 3 4 база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
↑ Подагра / В. Г. Барскова // Перу — Полуприцеп. — М. : Большая российская энциклопедия, 2014. — С. 524. — (Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004-2017, т. 26). — ISBN 978-5-85270-363-7.
↑ 1 2 3 4 Richette P., Bardin T. Gout // Lancet. — January 2010. — Vol. 375, № 9711. — P. 318-328. — doi:10.1016/S0140-6736(09)60883-7. — PMID 19692116.
↑ 1 2 Pillinger M. H., Rosenthal P., Abeles A.M. Hyperuricemia and gout: new insights into pathogenesis and treatment // Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. — 2007. — Vol. 65, № 3. — P. 215-221. — PMID 17922673. Архивировано 16 декабря 2008 года.
↑ The Internet Classics Aphorisms by Hippocrates. MIT.
↑ A. Cornelius Celsus. On Medicine. University of Chicago.
↑ Зилва Дж. Ф., Пэннелл П. Р. Клиническая химия в диагностике и лечении. — М.: Медицина, 1988. — 528 с. — ISBN 5-225-00220-X.
↑ Насонова В., Барскова В. Болезнь изобилия // Наука и жизнь. — 2004. — № 7.
↑ Garrod A. B. The nature and treatment of gout and rheumatic gout. — London: Walton and Maberly, 1859.
↑ Keitel W. The High Priest of gout — Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) // Z Rheumatol. — 2009. — Vol. 68, № 10. — P. 851-856. — doi:10.1007/s00393-009-0541-4. — PMID 19937040.
↑ Storey G. D. Alfred Baring Garrod (1819-1907) // Rheumatology (Oxford). — 2001. — Vol. 40, № 10. — P. 1189-1190. — doi:10.1093/rheumatology/40.10.1189. — PMID 11600751.
↑ McCarthy D. J., Hollander J. L. Identification of urate crystals in gouty synovial fluid. // Annals of Internal Medicine. — 1961. — Vol. 54. — P. 452.
↑ The Disease Of Kings — Forbes.com. Forbes.
↑ Засельский В., Лалаянц И. Природа гениальности // Огонёк. — 1996. — № 27. — С. 4.
↑ 1 2 Лалаянц И. Мочевая кислота бьёт в голову. Шишки гениальности следовало бы искать не на голове, а на ногах // Вокруг света. — 2008.
↑ 1 2 3 4 5 Под ред. С.Л. Насонова. Клинические рекомендации. Ревматология. — ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 112-119. — 288 с. — ISBN 978-5-9