Бронхиальная астма с остеопорозом

Казбек Зияутдинович Гаджиев
Аспирант НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
Ирина Александровна Баранова
Канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического
факультета РГМУ

Остеопороз не был известен до конца ХIХ века, хотя люди с его
внешними признаками встречаются в произведениях изобразительного искусства
Древнего Китая и Греции. Остеопороз до 1940-х годов не был клинически
актуальным, несмотря на внедрение рентгенологических методов. Лишь благодаря
работам Albright – отца клинической остеологии – остеопороз становится более
известным клиницистам. Однако медицинскую и социальную значимость он получил
лишь в 1960-х годах в связи со значительным увеличением доли пожилых людей в
населении многих государств Европы и Северной Америки.

Остеопорозом страдают 40% женщин старше 45 лет и 15% мужчин старше 50 лет.
В США остеопороз становится причиной около 1,5 млн. переломов ежегодно.

Остеопороз встречается достаточно часто, особенно в старших
возрастных группах. 40% женщин белой расы старше 45 лет и 15% мужчин старше 50
лет страдают остеопорозом и, следовательно, имеют риск развития переломов. По
данным эпидемиологических исследований, проведенных в США, остеопороз
обусловливает ежегодно около 1,5 млн. переломов: позвоночника (700 тыс.),
дистального отдела предплечья (250 тыс.), шейки бедра (250 тыс.) и 300 тыс.
других переломов. Подсчитано, что в 1990 г. во всем мире произошло 1,7 млн.
переломов шейки бедра, а к 2050 г. их количество может достичь 6,3 млн.

Физиология костной ткани

Костная ткань представляет собой динамическую систему, где в
течение всей жизни человека происходят процессы разрушения старой кости и
образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани.

Формирование костей происходит в ранние годы жизни; их масса
(минеральная плотность) достигает максимума к 18–20 годам.

Генетические,
гормональные, алиментарные и механические причины могут привести к тому, что
пиковая костная масса не достигнет оптимальной. Это является значительным
фактором риска, так как сформировавшееся к рассматриваемому возрасту вещество
кости расходуется впоследствии.

После 20 лет наступает период относительного равновесия (плато),
а с 35–40 лет начинается возрастная физиологическая потеря костной массы,
вначале незначительная (0,3–0,5% в год). После наступления у женщин менопаузы
потеря костной массы ускоряется до 2–3% в год, продолжаясь в таком темпе до
65–70 лет.

В течение жизни женщины в среднем теряют до 35% кортикальной и
около 50% трабекулярной костной массы, а мужчины – 20 и 15% соответственно. Это
снижение костной массы рассматривается как атрофия и не проявляется какой-либо
патологией.

Остеопороз

Остеопороз – это системное заболевание скелета,
характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани и
микронарушениями в архитектонике костной ткани, которые приводят к значительному
увеличению хрупкости костей и возможности их переломов.

Наиболее частыми местами переломов при остеопорозе являются
позвонки, ребра, запястья, шейка бедра, проксимальные отделы плечевой кости,
кости таза. Переломы костей часто приводят к инвалидности и смертельным исходам,
что и определяет клиническую значимость остеопороза.

Низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является
основным количественным признаком остеопороза. В 1994 г. рабочей группой
Всемирной организации здравоохранения решено диагностировать остеопороз на
основании степени снижения МПКТ, определяемой с помощью костной денситометрии.
Для этого используется единый универсальный диагностический показатель для всех
методик денситометрии – так называемый Т-критерий, который определяется как
отношение фактической костной массы обследуемого к пиковой костной массе молодых
здоровых людей того же пола,

рассчитываемое в процентах и стандартных отклонениях (табл. 1).
Сравнение с возрастной нормой производится по Z-критерию.

Таблица 1. Изменения плотности костной ткани на разных
стадиях развития остеопороза по Т-критерию

Факторы риска

Низкая пиковая костная масса является фактором, определяющим
последующее развитие остеопороза, и зависит от многих причин, включая
генетические, гормональные, особенности питания, физическую активность,
некоторые сопутствующие заболевания и интенсивность механической нагрузки на
кости (табл. 2).

Таблица 2. Основные факторы риска развития остеопороза (по
Е.Л. Насонову и др., 1997)

Классификация остеопороза

Наиболее удобна для клиницистов классификация по
этиопатогенетическому принципу.

Первичный:

ювенильный идиопатический;

постменопаузальный (климактерический, I типа);

сенильный (старческий, II типа);

идиопатический (женщины в пременопаузе, мужчины молодого и среднего возраста).

Вторичный:

эндокринного генеза: стероидный, гиперпаратиреоидный, гипогонадальный, гипертиреоидный, при сахарном диабете I типа, при дефиците гормона роста, при пангипопитуитаризме;

заболевания органов пищеварения: резецированный желудок, мальабсорбция, хронические заболевания печени;

ревматические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка;

заболевания почек: хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз;

заболевания крови: миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы, лимфомы;

другие заболевания и состояния: иммобилизация, овариэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, нарушения питания, трансплантация органов;

генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса–Данлоса, гомоцистинурия и лизинурия;

ятрогенный: глюкокортикостероиды (ГКС), антиконвульсанты, иммунодепрессанты, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, алюминийсодержащие антациды.

Инструментальная диагностика

Стандартная рентгенография – наиболее широко применяемый до
последнего времени метод диагностики как самого остеопороза, так и его
осложнений.

Однако диагностическая ценность рентгенографии зависит от ряда
трудно поддающихся учету факторов, включая опыт рентгенолога.

Для объективизации степени нарушения минерализации костей
разработаны так называемые полуколичественные методы. В их основе лежит
вычисление вертебральных, феморальных и метакарпальных индексов. Для трубчатых
костей – это отношение ширины кортикального слоя к диаметру кости, а для
позвонков – степень их деформации, которая часто обусловлена компрессионными
переломами.

Характерные для остеопороза рентгенологические изменения
появляются, когда кости теряют 20–40% кальция. Более того, во многих случаях
выраженность остеопении на рентгенограммах не коррелирует с переломами
позвоночника.

Денситометрия – количественное исследование минеральной
плотности костей – в настоящее время является одним из наиболее значимых методов
в диагностике метаболических заболеваний скелета и практически единственным
методом неинвазивной оценки риска костной травмы при остеопорозе. Наибольшее
распространение получили рентгеновская и ультразвуковая денситометрия, а также
количественная компьютерная томография (ККТ). При ультразвуковой денситометрии
для измерения доступны лишь некоторые отделы периферического скелета, эта
методика чаще используется для скрининга.

ККТ обладает достаточной точностью при исследовании
позвоночника, ее основным преимуществом по сравнению с другими методами является
возможность селективного анализа губчатой и компактной кости в единицах объемной
плотности. Основные недостатки ККТ: трудности при исследовании костей
периферического скелета, неприемлемо большая суммарная лучевая нагрузка при
длительном динамическом наблюдении и высокая стоимость исследования.

В настоящее время двуэнергетическая рентгеновская денситометрия
(DXA) более предпочтительна, поскольку она менее дорогая, более точная и дает
меньшее облучение.

Возможность динамического наблюдения определяется точностью
теста. Погрешность DXA составляет 1–3%. Этот метод в настоящее время
рассматривается как “золотой стандарт” методов костной денситометрии (Е.Л.
Насонов и др., 1997). Одновременно проводится исследование не менее двух
критических участков скелета (в типичном случае – проксимальное бедро и
позвоночник в прямой проекции), что позволяет избежать многих ошибок, например,
при получении завышенных результатов по одному отделу.

Клинические проявления

Чаще всего клиническим симптомом остеопороза является боль в
спине, пояснично_крестцовой или крестцовой области. Чувство усталости,
необходимость частого отдыха в положении лежа, перелом лучевой кости в типичном
месте и кифотическая деформация, появляющиеся задолго до боли, чаще всего не
воспринимаются пациентами как симптомы болезни. Выраженность болевого синдрома
может быть различной не только у разных больных, но и у одного и того же
больного в разные промежутки времени. Особенностью боли при остеопорозе является
то, что длительный прием нестероидных противовоспалительных средств не купирует
ее.

Боль не всегда связана с переломами, чаще ее причина –
микропереломы трабекул. Хотя боль при остеопорозе менее интенсивна, чем при
остеомаляции, в некоторых случаях именно она приковывает больных к постели. В
ходе болезни происходит типичное изменение облика больных. Отмечается выраженный
грудной кифоз, укороченное сжатое туловище, ребра достигают гребней подвздошных
костей. Из_за укорочения туловища кожа живота образует множественные складки.
Поясничный лордоз может быть чрезмерным или, наоборот, уплощенным. В большинстве
таких случаев имеется выраженная защитная поза с ограничением подвижности. В
англоязычной литературе этому состоянию дано наименование “dowager’s hump”
(“вдовий горб”).

Общим симптомом у больных с остеопорозом, независимо от его
формы, является уменьшение роста. Движения в поясничном отделе позвоночника
ограничиваются.

Нарушение походки выявляется не только у больных с переломами
костей таза и шейки бедра. Шаркающая, неуверенная походка с широко
расставленными стопами нередко отмечается у больных с постменопаузальной и
стероидной формами остеопороза и возникает без переломов костей скелета.

Возможно длительное течение заболевания без клинических
проявлений, вплоть до возникновения бессимптомных переломов тел позвонков.
Независимо от числа и количества компрессионных переломов тел позвонков при
остеопорозе не наблюдается парезов и параличей. В некоторых случаях именно это
позволяет провести дифференциальную диагностику остеопороза с метастатическим
поражением тел позвонков.

Остеопороз у больных бронхиальной астмой

Перечисленные выше факторы риска (табл. 2) играют роль в
развитии остеопороза любой этиологии. Справедливы они и для больных бронхиальной
астмой (БА). Уменьшение приема содержащих кальций продуктов (особенно молока,
рыбы, орехов) зачастую связано не только с индивидуальными особенностями
питания, но и с пищевой аллергией на эти продукты.

Среди больных бытует ложное убеждение о том, что “молоко
увеличивает количество мокроты”. Немаловажными факторами являются гипоксия,
снижение физической активности из-за респираторных симптомов и частых
госпитализаций у тяжелых больных. Известен факт, что больные с тяжелыми
легочными заболеваниями (БА, ХОБЛ, саркоидоз, альвеолит, муковисцидоз, после
трансплантации легких) имеют низкую костную плотность и вследствие этого
страдают переломами.

Хотя пульмонологи связывают проблему остеопороза в основном с
приемом ГКС, результаты исследований показывают, что не принимающие ГКС больные
также имеют значительный риск развития остеопороза. У 90% тяжелых больных
наблюдается гиперрезорбция костной ткани. Ее возникновение в 40% случаев связано
с дефицитом витамина D, в 10% – с резорбцией костной ткани вследствие
иммобилизации, а в 45% отмечается сочетание этих двух факторов.

Показано, что
иммобилизация даже на 6–8 нед приводит к безвозвратной потере 10% костной
плотности. Такое снижение костной плотности приблизительно в 2 раза увеличивает
риск переломов.

Вероятно, проблема остеопороза при БА может быть рассмотрена
более широко, включая и возможное влияние самой БА на развитие этого тяжелого
осложнения. Большое количество цитокинов, образующихся при тяжелом
воспалительном процессе, принимает также участие в костной резорбции. В норме
они не определяются в крови, но при выраженном воспалении их концентрация
значительно возрастает. Цитокины “раннего ответа” (TNF., интерлейкины IL-1. и
IL-6) продуцируются в большом количестве при БА, пневмонии, туберкулезе,
муковисцидозе, саркоидозе. Они же участвуют в процессе костной резорбции.

Наиболее убедительные доказательства получены для фактора
некроза опухоли (TNF), который способствует пролиферации и созреванию
предшественников остеокластов. Мощными медиаторами остекластогенеза являются
также IL-1 и IL-6 (IL-1 в 4–10 раз более сильный фактор костной резорбции in
vitro, чем паратиреоидный гормон). Эти и другие цитокины обеспечивают связь
между воспалительным процессом в бронхолегочной системе и костным
ремоделированием, что в итоге приводит к потере костной ткани.

ГКС_индуцированный остеопороз

Разобщение процессов ремоделирования кости – причина наиболее
распространенного вторичного типа остеопороза – ГКС-индуцированного.

ГКС снижают абсорбцию кальция в кишечнике путем уменьшения
продукции 1,25-(ОН)2-D3 и увеличивают экскрецию кальция с мочой, подавляя
канальцевую реабсорбцию. В результате компенсаторно увеличивается образование
паратиреоидного гормона и резорбция кости. Кроме того, ГКС непосредственно
увеличивают выброс паратиреоидного гормона и повышают чувствительность к нему.
Помимо этого ГКС ингибируют формирование костей опосредованно, путем подавления
синтеза тестостерона в гонадах, уменьшения продукции гормона роста,
инсулиноподобного фактора роста и соответственно коллагена I типа, а также
непосредственно – подавляя функции остеобластов.

Кроме того, ГКС способны
вызывать потерю мышечной массы и, соответственно, снижать формирование кости
(рисунок). ГКС – наиболее эффективные препараты для лечения БА. Аллергологи и
пульмонологи являются лидерами по назначению ГКС: в Великобритании постоянная
ГКС-терапия в 40% случаев обусловлена патологией органов дыхания.

Патогенез ГКС-индуцированного остеопороза

ГКС вызывают много серьезных побочных эффектов, в том числе
остеопороз. Любой больной, получающий ГКС, имеет риск развития остеопороза
независимо от возраста, этнической принадлежности, пола, наличия или отсутствия
других факторов риска остеопороза иной этиологии. Стероидный остеопороз может
развиться и у людей, которые обычно не относятся к группе риска остеопороза
(африканцы, мужчины, дети). Среди причин вторичного остеопороза
ГКС-индуцированный занимает первое место, им обусловлено более половины случаев
остеопороза в молодом возрасте.

ГКС-индуцированный остеопороз был распознан в 1932 г., когда
Кушинг описал потерю костной ткани и переломы скелета при гиперкортицизме.

С тех пор накопилось достаточное количество данных, описывающих
снижение костной плотности у больных при длительном приеме ГКС. Остеопороз
наблюдается у значительной части (от 30 до 50%) ГКС-зависимых больных, в том
числе и при БА. Наиболее быстро потеря костной ткани происходит в первый год от
начала терапии. По данным Reddy B.M. et al., у 86% пациентов, получающих
пероральные ГКС в течение года, обнаружено снижение костной минеральной
плотности как в позвоночнике, так и в шейке бедра. Oно являлось дозозависимым и
наблюдалось при лечении высокими дозами ГКС у 80% пациентов, средними – у 71% и
низкими – у 33%. Прием ГКС в детском возрасте приводит к уменьшению роста.

У пожилых пациентов снижение костной плотности при длительной
терапии происходит в 2–3 раза быстрее, чем в физиологических условиях.

Все
больные, получающие постоянную ГКС_терапию в дозе, эквивалентной 5 мг/сут
преднизолона и более, должны быть обследованы для выявления остеопороза согласно
рекомендациям консенсуса по глюкокортикоидному остеопорозу Американской коллегии
ревматологов (2001 г.). Отсутствие влияния ГКС на
гипоталамо_гипофизарно-надпочечниковую систему еще не свидетельствует об
отсутствии эффекта на кости. Использование минимальных доз, альтернирующий режим
приема, по данным многих авторов, предотвращают угнетение
гипоталамо-гипофизарной системы, но не спасают костную ткань от потерь.

ГКС-индуцированная потеря костной ткани более выражена в
трабекулярных костях, имеющих более высокую скорость костного обмена по
сравнению с кортикальными. Соответственно распределению трабекулярной костной
ткани, уязвимыми местами для переломов становятся позвонки, головка бедренной
кости, ребра, проксимальный отдел плечевой кости и дистальный отдел лучевой.
Кортикальная костная ткань вовлекается в процесс в меньшей степени, поэтому
переломы других костей скелета нетипичны для ГКС-индуцированного остеопороза.

В проспективном исследовании Adinoff и Hollister (1983 г.) было
показано, что у 42% больных БА, получавших постоянно ГКС (в течение 1 года,
минимальная доза преднизолона 15 мг/сут), наблюдалось развитие переломов
позвонков и ребер, в то время как в контрольной группе (больные БА, не леченные
ГКС) переломов не было. ГКС_зависимые больные имели значительно более низкие
показатели МПКТ (85% от контрольного уровня, р < 0,001) в дистальном и
проксимальном отделах лучевой кости.

Частота переломов в отсутствие травмы среди больных, принимающих
ГКС, в 2–3 раза превышает обычный уровень, что нередко приводит к инвалидности.
По данным Luengo M. et al., переломы позвонков встречались у 34% больных БА,
получающих ГКС около 9 лет в средней дозе 9 мг/сут.

Переломы ребер могут осложнить течение БА, уменьшая подвижность
грудной клетки и нарушая откашливание мокроты из_за болей. В следующей
публикации будут представлены основные группы препаратов для лечения
остеопенического синдрома и рекомендации по терапии ГКС-индуцированного
остеопороза.