Бурсит тазобедренного сустава рентген

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Бурсит бедра, бурсит паховой области, вертельный бурсит, подвздошно-поясничный бурсит, бурсит малой подъягодичной сумки, бурсит средней подъягодичной сумки, седалищно-ягодичный бурсит, бурсит наружной запирательной сумки, болевой синдром большого вертела

2. Определения:

• Патологическое растяжение ± воспаление анатомической синовиальной сумки в области мягких тканей мышечно-скелетной системы:

о Анатомические сумки располагаются в местах трения между мышцей/сухожилием и костью

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Осноные диагностические критерии:

о Асимметричное скопление жидкости в типичных сумках

• Локализация:

о Подвздошно-поясничная:

— Между передней поверхностью капсулы тазобедренного сустава и дистальным сухожилием подвздошно-поясничной мышцы(СППМ):

Обычно распространяется медиально от СППМ

— Продолжается в тазобедренный сустав в 10-15% случаев

— Также называется подпоясничной сумкой

о Наружной запирательная:

— Между наружной запирательной мышцей/сухожилием и седалищной костью

— Продолжается в тазобедренный сустав в 5-10% случаев

о Вертельная:

— Между большим вертелом и местом прикрепления сухожилий внутренней и наружной вращательных мышц:

За подвздошно-большеберцовым пучком и большой ягодичной мышцей

о Средняя подъягодичная:

— Глубоко от сухожилия средней ягодичной мышцы

о Малая подъягодичная:

— Глубоко от сухожилия малой ягодичной мышцы

о Седалищно-ягодичная:

— Между сухожилием мышц задней поверхности бедра в месте их начала в области бугристости седалищной кости и большей ягодичной мышцы

о Подвздошно-гребешковая, подвздошно-бедренная, внутренняя запирательная сумки являются редкими местами патологических изменений

• Морфология:

о Простой:

— Скопление синовиальной жидкости низкой вязкости

о Сложный:

— Синовит, синехии, продукты кальция

— Может указывать на септический бурсит

о Геморрагический:

— Сложный бурсит с продуктами крови различного возраста

о Кальцинозный:

— Болезнь отложения гидроксиапатита кальция (БОГК) в скоплении синовиальной жидкости

(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется подвздошно-поясничный бурсит вследствие выпота в тазобедренный сустав. На этой томограмме визуализируется целостная структура между тазобедренным суставом и сумкой с более камерным бурситом проксимально от тазобедренного сустава. Отмечается субхондральный отек костного мозга, свидетельствующий об утрате хряща, как о выпоте.

(Справа) На ультрасонографии в поперечной плоскости на уровне передней каймы вертлужной впадины у этого пациента с подвздошно-поясничным бурситом определяется гипоэхогенное скопление жидкости в сумке медиальнее сухожилия подвздошно-поясничной мышцы.


(Слева) МРТ Т1ВИ, протокол безконтрастного исследования тазобедренного сустава, аксиальный срез: определяется камерная структура с гладкими краями, распространяющаяся кпереди от области подвздошно-поясничной сумки. Геморрагический бурсит может обладать умеренным гиперинтенсивным сигналом на Т1, как и в данном случае. Обратите внимание на гипоинтенсивные сосуды, которые служат указателями сигнала от жидкости.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с болью в бедре сзади и болью в спине определяется скопление жидкости в подвздошно-поясничных сумках с двух сторон. Такие небольшие скопления жидкости в сумке могут быть случайными.


(Слева) МРТ таза, STIR, коронарный срез: у пациента 30 лет с болью при сгибании бедра определяется крупное образование, растягивающее подвздошно-поясничную сумку. Синовит в пределах сумки может быть посттравматическим или первичным процессом в синовиальной оболочке, а также воспалительной артропатией.

(Справа) На ультрасонографии в поперечной плоскости у этого же пациента подтверждено наличие гиперэхогенного образования, которое заполняет и растягивает сумку поверхностно от акустической тени головки бедренной кости. Это случай пигментного виллезонодулярного синовита в подвздошно-поясничной сумке.

2. Рентгенография при бурсите бедра и таза:

• Картина рентгенографии при бурситах бедра/таза обычно нормальная

• Очаговое мягкотканное выпячивание в области сумки

• Клубочковые облаковидные кальцификаты при БОГК

3. КТ при бурсите бедра и таза:

• Схожие признаки, как и на рентгенографии

• Асимметричная мягкотканная структура в типичной локализации:

о Плотность жидкости

о Тонкий гладкий ободок периферического контрастирования при внутривенном введении контраста

• При подвздошно-поясничном бурсите полезен аксиальный срез

4. МРТ при бурсите бедра и таза:

• Т1ВИ:

о Очаговое скопление жидкости ± сложность

о Гиперинтенсивные продукты крови

• Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира:

о Очаговое скопление жидкости в типичном месте

о Внутренняя гипоинтенсивная структура указывает на сложность

о Утолщение капсулы при трении, травмы

о Типичен двусторонний бурсит

о Тонкая шейка может соединить сумку с источником инфекции:

— Подвздошно-поясничная: зачастую от тазобедренного сустава

— Инфекция: изредка инфицирование шейки из источника инфекции:

Септический тазобедренный сустав

• STIR:

о Гомогенное подавление сигнала от жира позволяет оценить травмы на краю поля зрения:

— Например, двусторонний вертельный бурсит

• Постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира:

о Периферическое контрастирование в виде ободка

о Центральная часть растянутой сумки не должна контрастиро-ваться

о Контраст, распространяющийся в окружающие мягкие ткани, предполагает инфицирование

5. УЗИ при бурсите бедра и таза:

• Анэхогенное, гипоэхогенное или эхогенное скопление жидкости в типичных местах

• Чувствительна по отношению к бурситу; специфична по отношению к локализации боли

• Оптимальна для терапевтического введения препаратов ± аспирация

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о МРТ

• Советы по протоколу исследования:

о Коронарные и аксиальные срезы всего таза:

— Всегда необходимо проверять наличие двустороннего бурсита

о Сагиттальные срезы через область интереса ставятся под сомнение

о МРТ с контрастированием при подозрении на мягкотканную опухоль

(Слева) На рисунке большого вертела показана нормальная сумка в данной локализации. Продемонстрированы сумка большого вертела, средняя подъягодичная и малая подъягодичная сумки (изображение отсутствует, так как сумка лежит спереди сухожилия малой ягодичной мышцы, лежащей на передней поверхности).

(Справа) МРТ, STIR, коронарный срез: у женщины с болью в ягодицах во время сидения определяется скопление жидкости в виде кольца непосредственно сзади от подвертельной области бедренной кости, что типично для вертельного бурсита.


(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у пациента, который был обнаружен в положении лежа и неспособным встать, определяется вертельный бурсит, а также диффузный отек всей ягодичной мускулатуры, что указывает на внешнее давление или травму в качестве этиологии.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяются вертельный бурсит, а также подвздошно-поясничный бурсит. Также отмечается аморфная гипоинтенсивная структура в области прикрепления сухожилия к большому вертелу, что указывает на бурсит, возникший вследствие болезни отложения гидроксиапатита кальция.


(Слева) При ультрасонографии в поперечной плоскости у пациента с болью на латеральной поверхности бедра определяется небольшое гипоэхогенное скопление жидкости в вертельной сумке, над сухожилием средней ягодичной мышцы. Введение анестетиков и глюкокортикостероидов обеспечивает облегчение боли.

(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется введенное в тазобедренный сустав контрастное вещество, распространяющееся вдоль наружной запирательной мышцы и накапливающееся в наружную запирательную сумку. Наружная запирательная сумка продолжается в тазобедренный сустав у 5% людей.

в) Дифференциальная диагностика бурсита бедра и таза:

1. Мягкотканная опухоль:

• Саркома синовиальной оболочки, злокачественная фиброзная гистиоцитома, миксоидная липосаркома, миксома

• Атипичная для бурсита локализация

• У опухоли определяется внутреннее контрастирование

• При сложном бурсите рекомендуется МРТ с контрастированием

2. Травма внутренней и наружной вращательных мышц бедра:

• Вертельные бурситы ассоциированы с тендинопатиями и/или разрывами средней и малой ягодичных мышц

3. Травма сгибателя бедра:

• Подвздошно-поясничный бурсит, ассоциированный с тендинопатией и растяжением сгибателя бедра

4. Паралабральная киста:

• Может распространяться в подвздошно-поясничную сумку

• Обычно более многокамерное образование, чем бурсит

• Разрыв губы, ассоциированный с паралабральной кистой

• Латеральнее СППМ

5. Идиопатическая экстравазация контраста:

• Прямая МР-артрография

• Контрастное вещество в подвздошно-поясничной и наружной запирательной сумках визуализируется в норме у 10-15% людей

6. Инфицирование/септический сустав:

• Подвздошно-поясничный септический бурсит обычно визуализируется с выпотом в тазобедренный сустав

• Контрастирование толстой оболочки реактивной ткани

• Подвздошно-поясничная сумка может вторично инфицироваться

7. Гематома:

• Поверхностный мягкотканный отек

• Сложное скопление жидкости в атипичных для бурсита местах

8. Внутреннее нарушение функции тазобедренного сустава:

• Схожи клинически, но имеют различные черты на визуализации

• Подвздошно-поясничная и наружная запирательная сумки могут продолжаться в тазобедренный сустав на прямой артрографии

(Слева) МРТ, STIR, коронарный срез: у женщины 51 года с болью при наружной ротации бедра определяется камерное скопление жидкости, расположенное между бугристостью седалищной кости и малым вертелом бедренной кости.

(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется морфологическая шейка от наружного запирательного мешка в верхнем отделе бедра до седалищной сумки, где более выражен масс-эффект. Анатомические сумки иногда соединяются друг с другом.


(Слева) При ультрасонографии области начала мышц задней поверхности бедра в поперечной плоскости, задний доступ, у пациента с седалищно-ягодичным бурситом определяется небольшое количество жидкости над местом начала мышц задней поверхности бедра. Обратите внимание на утолщенное место начала мышц задней поверхности бедра.

(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяется четкое скопление жидкости между малым вертелом бедренной кости и бугристостью седалищной кости. Это пример седалищно-бедренного бурсита. У этого пациента отмечалась боль при ротации.


(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с болью при сгибании бедра определяется асимметричная узловая гипоинтенсивная структура в области сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. С учетом данной степени гипоинтенсивности структуры можно сказать о наличии кальция. Скопление жидкости схожее по интенсивности с мышцей на этой томограмме и само скопление жидкости не визуализируется.

(Справа) МРТ, STIR, коронарный срез: у этого же пациента определяется несколько гипоинтенсивных очагов от растянутой гиперинтенсивной подвздошно-поясничной сумки, что характерно для заболевания отложения гидроксиапатита кальция или кальцинозного бурсита.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Нормальная сумка:

о Мешок с жидкостью, выстланный синовиальными клетками

о Локализуется в области трения сухожилий

• Бурсит:

о Аномальное растяжение сумки

о Источник боли ± болезненность:

— Масс-эффект

— Воспаление регионарных сухожилий и мышц

2. Стадирование, степени и классификация бурсита бедра и таза:

• Асептический бурсит:

о Простая синовиальная жидкость

о Гомогенный сигнал от жидкости

о Чаще всего после повторяющегося трения и чрезмерной нагрузки

• Синовиальный бурсит:

о Сложное асептическое скопление жидкости

о При одиночном поражении следует заподозрить пигментный виллезонодулярный синовит

о При многосуставном процессе следует заподозрить ревматоидный артрит

о Бурсит, возникающий вследствие амилоидной артропатии

• Геморрагический бурсит:

о Обычно посттравматический

о Сложные продукты крови

• Кальцинозный бурсит:

о БОГК сухожилия распространяется в сумку

о Гипоинтенсивный очаг на МРТ с растянутой сумкой

• Септический бурсит:

о Признаки на визуализации, схожие с таковыми при сложном бурсите

о Сигнал от жидкости или контрастирующая шейка являются источниками инфекции:

— Наиболее распространенными источниками инфекции являются бедро и поясничный отдел позвоночника

о Первичный септический бурсит встречается редко

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• При аспирации чаще получают нормальную синовиальную жидкость

• При биопсии будет определяться наличие жидкости

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Подвздошно-поясничный: боль при сгибании бедра

о Вертельный: точечная болезненность в области большого вертела

о Наружный запирательный: боль в промежности, ягодицах или паху

о Седалищно-ягодичный: боль в ягодицах при сидении

о Подвздошно-поясничный и вертельный бурситы служат дифференциальными критериями боли после артропластики тазобедренного сустава

• Другие признаки/симптомы:

о Лихорадка и лейкоцитоз повышают подозрение по поводу септического бурсита

2. Течение и прогноз:

• Зачастую отмечается течение болезни с периодическими улучшениями и ухудшениями состояния

• При хроническом течении может вторично инфицироваться

• Прогрессирующая боль при БОГК

• При ревматоидном артрите типичны хронические многоочаговые бурситы

3. Лечение:

• Консервативная терапия:

о Лед, массаж, НПВС

• Чрескожная аспирация/введение глюкокортикостероидов:

о Под контролем ультрасонографии

о Некоторые авторы настаивают на необходимости введения глюкокортикостероидов:

— В первую очередь требуется исключить инфицирование

о Возможны инъекции в сумку под контролем рентгеноскопии

о Перед инъекцией необходимо аспирировать как можно больше жидкости, насколько это возможно

• Хирургическая бурсэктомия:

о При рефракторных бурситах

о Уменьшает масс-эффект

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Оценка патологических изменений соседних сухожилий

• Дифференциальный диагноз между паралабральной кистой и подвздошно-поясничной сумкой

• Септический бурсит вследствие инфицирования тазобедренного сустава

• При сложном бурсите рекомендуется внутривенное контрастирование:

о Локализация травмы (в месте сумки) и характер контрастирования должны отличить сложный бурсит от солидного объемного образования

• Чрескожная терапия под контролем ультрасонографии

2. Советы по интерпретации изображений:

• Следует искать признаки сдавливания окружающих структур (масс-эффекта), в частности, сосудов и нервов

3. Рекомендации по отчетности:

• Рекомендуется описать состав жидкости, толщину оболочки/капсулы, связь с суставом или другими структурами

• Рекомендуется описать патологические изменения окружающих сухожилий

ж) Список использованной литературы:

1. Klontzas ME et al: Greater trochanter pain syndrome: a descriptive MR imaging study. EurJ Radiol. 83(10):1850-5, 2014

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.10.2020