Центральный вывих головки бедренной кости
Травматические вывихи бедра возникают преимущественно у людей молодого и среднего возраста.
Что касается людей старшего возраста, то у них чаще возникают переломы проксимального конца бедренной кости, так как кости с возрастом теряют эластичность и в их структуре преобладают неорганические соли, кроме того, прогрессируют инволютивные изменения и остеопороз.
Травматические вывихи, по данным статистики, составляют 15% всех вывихов.
Анатомические особенности
Тазобедренный сустав относится к ореховидным суставам с тремя степенями свободы движений вокруг трех главных осей: во фронтальной плоскости – приведение и отведение, в сагиттальной плоскости – сгибание и разгибание, в горизонтальной плоскости – ротационные движения.
Несмотря на такую двигательную нагрузку тазобедренного сустава, вывихи в нем возникают не так уж часто по сравнению с плечевым и локтевым суставами.
Это можно объяснить тем, что сустав имеет глубокую впадину, пять крепких связок и хорошо развитый мышечный слой, перекрывающий сустав.
Причины
Травматические вывихи бедра возникают преимущественно в результате действия значительной косвенной травмирующей силы по принципу рычага первого порядка, у которого малое плечо и точка опоры размещены внутрисуставно.
Классификация
В зависимости от места расположения вывихнутой головки выделяют следующие виды вывихов:
- задне-верхние (клубные);
- задне-нижние (седалищные);
- передне-верхние (надлобковые);
- передне-нижние;
- центральные.
Задний вывих
Задние вывихи возникают тогда, когда нижняя конечность во время действия травмирующей силы по оси бедра была согнута, приведена и ротирована внутрь.
При седалищных вывихах седалищный участок более округлый и ??головка бедра пальпируется у седалищной кости.
При седалищных вывихах не так уж и редко проявляются симптомы раздражения и травмирования седалищного нерва (парестезии, прострельная боль, парез).
На стороне вывиха бедра, как правило, оказывается относительное укорочение конечности.
Симптомы
Травмированная конечность приведена, согнута в тазобедренном и коленном суставах, возвращена (ротирована) внутрь.
Степень сгибания, приведения и внутренней ротации, а также боль более выражены при седалищных вывихах. Бедро покажется короче, участок внешней поверхности тазобедренного сустава уплощен.
Контуры верхушки вертела травмированной конечности определяются выше, чем на здоровой ноге, а верхушка его расположена выше линии Розера-Нелатона.
Наблюдается выраженное нарушение треугольника Бриана и симметричности линии Шемахера. Ягодичные складки на травмированной стороне расположены выше, чем на здоровой.
При пальпации под ягодичными мышцами четко пальпируется головка бедренной кости.
Надо запомнить: чем меньше изогнутое бедро в тазобедренном суставе, тем выше смещается головка, чем больше изогнуто бедро (под острым углом), тем ниже смещение головки.
Передний вывих
Передние вывихи бедра возникают тогда, когда травматическая сила действует по оси бедра, бедро и вся конечность находятся в положении наружной ротации, сгибания и отведения.
В случае умеренного сгибания и отведения при наружной ротации возникают передне-верхние, а в случае значительного сгибания и отведения бедра с внешней ротацией – передне-нижние вывихи.
При передних вывихах бедра травмированная конечность отведена, согнута и ротирована наружу. Все эти симптомы более выражены, чем при задних вывихах, определяется относительное укорочение травмированной конечности.
Для передних вывихов типично уплощение седалищной области и отсутствие контуров большого вертела, который пальпируется.
Паховый участок выпуклый и ??кажется увеличенным за счет вывихнутой головки бедра, которая пальпируется под связкой.
Нередко с внутренней стороны вывихнутой головки отмечается четкая пульсация бедренной артерии.
Центральный вывих
Центральный вывих бедра – это перелом дна вертлужной ямки и смещение головки в полость малого таза.
Возникают центральные вывихи чаще от прямого действия травмирующей силы по оси шейки и головки бедра. Значительно реже возникают они вследствие непрямого действия травмирующего фактора.
Симптомы
Несколько изогнутое, умеренно приведенное ротированное наружу бедро, незначительное укорочение конечности, ограниченное сгибание и разгибание в тазобедренном суставе и невозможность отведения и ротационных движений.
Биомеханическая ось нижней конечности, ось бедра смещены внутрь, большой вертел не контурируется, внешняя поверхность тазобедренного сустава уплощена.
При тщательном исследовании выявляется болезненность при нажатии вдоль оси шейки бедренной кости.
Тщательное клиническое обследование всех вывихов заканчивается рентгеновским исследованием, оказывается соотношение суставных концов, устанавливается окончательный диагноз.
Осложненными вывихами бедра являются вывихи с одновременным переломом края вертлужной ямки. Симптоматика полностью соответствует неосложненным задним вывихам бедра.
Лечение
Учитывая тот факт, что к бедру прикрепляются крепкие мышцы, вправление необходимо проводить в условиях полной их релаксации.
Достичь полной релаксации мышц возможно благодаря наркозу или спинномозговой анестезии. Более всего распространены способы вправления – по Джанелидзе и Кохером.
Способ Кохера
Пострадавший лежит на спине. Ассистент путем давления на ости фиксирует таз к столу. Хирург сгибает голень и бедро до угла 90°.
Далее с нарастанием силы он поднимает бедро вверх, несколько отводя его с ротационными движениями наружу.
Сведя головку бедра до уровня вертлужной ямки, энергичными ротационными движениями с отводом вправляет вывих, сопровождающийся характерным хрустом.
Как только вывих вправлен, сразу же исчезает упругая подвижность, пассивные движения в тазобедренном суставе свободны и в полном объеме, верхушка большого вертела – на линии Розера-Нелатона.
После вправления ногу разгибают, отводят, накладывают кокситную гипсовую повязку или скелетное вытяжение за нижнюю треть бедра на 3 недели.
Способ Джанелидзе
Пострадавшего кладут на столе на живот так, чтобы травмированная нога свободно свисала, при этом таз не должен заходить за край стола.
В таком положении пострадавший лежит 15–20 минут. Под действием веса ноги, мышцы участка тазобедренного сустава расслабляются.
Удостоверившись, что мышцы расслаблены, ассистент руками прижимает таз к столу, фиксирует его. Хирург становится между столом и свисающей ногой потерпевшего, сгибает ее в коленном суставе до прямого угла, несколько отводит и ротирует бедро наружу.
Далее он упирается своим коленом в заднюю поверхность верхней трети голени и по оси бедра тянет его вниз до тех пор, пока головка бедра не станет на уровне вертлужной ямки.
Достигнув уровня вертлужной ямки, хирург, не ослабляя тяги, осуществляет ротационные движения бедром. В это время происходит вправление головки с характерным хрустом.
Исчезает симптом упругого движения, пассивные движения становятся свободными, верхушка большого вертела становится по линии Розера-Нелатопа.
Пострадавшие с травматическими вывихами бедра после вправления должны не менее 2 лет находиться под наблюдением специалистов.
Опыт показал, что более 80% пострадавших в этот период возникает тяжелое осложнение – асептический некроз головки, который приводит к увечью.
Раннее выявление этого осложнения позволяет остановить прогрессирование процесса и сохранить трудоспособность больных.
Источник
Вывихи бедра — это нарушение взаимного расположения головки бедренной кости и вертлужной впадины. Сопровождается резкой болью, отеком, деформацией тазобедренного сустава, укорочением конечности на пораженной стороне. Движения в суставе становятся невозможными. Диагноз устанавливается по данным осмотра и результатам рентгенографии. При необходимости дополнительно назначается КТ или МРТ сустава. Лечение вывихов бедра сводится к их вправлению и последующей фиксации сроком до 1 мес. В фазе восстановления активно применяются ЛФК, физиопроцедуры и массаж.
МКБ-10
Общие сведения
Вывихи бедра составляют около 5% от общего количества вывихов.
Причины
Как правило, вывих бедра возникает в результате значительного высокоскоростного приложения травмирующей силы. Причиной повреждения становятся дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, стихийные бедствия и несчастные случаи на производстве.
Патогенез
Вывихи бедра происходят в результате непрямой травмы. При этом бедренная кость выступает в роли рычага, воздействующего на область тазобедренного сустава. В результате интенсивного воздействия головка бедренной кости разрывает капсулу сустава, повреждает связки и выходит из суставной впадины. Причиной заднего вывиха бедра обычно становится автодорожная травма. Механизм травматического воздействия – резкое вращение или сгибание повернутой кнутри, приведенной и согнутой ноги. Передний вывих бедра чаще возникает при падении с высоты на повернутую кнаружи, отведенную и согнутую ногу.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют передние и задние вывихи бедра. Передние вывихи, в свою очередь, подразделяются на передневерхние (надлонные) и передненижние (запирательные), а задние – на задневерхние (подвздошные) и задненижние (седалищные).
Задние вывихи бедра встречаются примерно в 5 раз чаще передних.
- а – задневерхний вывих
- б – задненижний вывих
- в – передневерхний вывих
- г – передненижний вывих
КТ таза. Оскольчатый перелом головки правой бедренной кости с травматическим вывихом бедра.
Симптомы вывиха бедра
Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в области тазобедренного сустава. Для всех видов вывихов бедра характерно вынужденное положение конечности, деформация тазобедренного сустава, более или менее выраженное укорочение конечности на стороне повреждения. Пассивные движения в тазобедренном суставе болезненны, резко ограничены, сопровождаются пружинящим сопротивлением. Активные движения невозможны.
Вынужденное положение конечности определяется расположением головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. При задних вывихах нога пациента приведена, согнута и повернута коленом внутрь. При задненижнем вывихе бедра деформация тазобедренного сустава выражена больше, чем при задневерхнем. При переднем вывихе конечность пациента развернута кнаружи, отведена в сторону, согнута в тазобедренном и коленном суставах. Передненижний вывих сопровождается более выраженным сгибанием и отведением ноги.
Вывих бедра травматического характера (головка бедренной кости отмечена красной стрелкой).
При задневерхнем вывихе бедра головка бедренной кости пальпируется под мышцами ягодиц, при задненижнем – рядом с седалищной костью. Для передневерхнего вывиха характерно уплощение ягодичной области. Головка бедренной кости пальпируется в области паховой складки, кнаружи от бедренной артерии. Передненижний вывих также сопровождается уплощением области ягодицы. Головка прощупывается кнутри от бедренной артерии.
Вывихи бедра могут сопровождаться отрывом края вертлужной впадины и повреждением хряща головки бедренной кости. При задненижних вывихах бедра нередко наблюдается ушиб седалищного нерва. При передних вывихах бедра возможно сдавление бедренных сосудов, при передненижних – повреждение запирательного нерва.
Несвежие и застарелые вывихи бедра сопровождаются менее выраженной клинической симптоматикой. Боли в области сустава со временем уменьшаются. Укорочение и деформация конечности компенсируются за счет наклона таза и резкого увеличения лордоза (поясничного изгиба) позвоночника.
Диагностика
Диагностика вывихов бедра, как правило, не вызывает затруднений у врача-травматолога. Для уточнения положения головки бедренной кости и исключения возможных костных повреждений проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях или МРТ тазобедренного сустава.
КТ таза. 3D-реконструкция. Красная стрелка – вывихнутая головка бедренной кости, синяя стрелка – «пустая» вертлужная впадина.
Лечение вывиха бедра
Лечение заключается в срочном вправлении и непродолжительной фиксации, за которой следует обязательная функциональная терапия (физиопроцедуры и лечебная гимнастика). Травматический вывих бедра сопровождается рефлекторным сокращением мощных мышц бедра и ягодичной области. Для успешного вправления необходимо эффективно расслабить эти мышцы, поэтому вправление вывиха бедра производится в условиях стационара под общим наркозом с применением миорелаксантов.
При вправлении свежих передненижних, задненижних и задневерних вывихов бедра используется способ Джанелидзе, при вправлении застарелых и свежих передневерхних вывихов – способ Кохера. При передневерхних вывихах бедра способ Джанелидзе не применяется, поскольку существует опасность в процессе вправления сломать шейку бедренной кости. После вправления накладывается скелетное вытяжение сроком на 3-4 недели. Затем пациенту рекомендуют ходить на костылях в течение 10 недель, назначают физиотерапию и лечебную гимнастику.
Повреждение хряща головки бедренной кости при вывихе бедра часто приводит к развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава (коксартроза) в отдаленном периоде. В таких случаях при выраженном развитии нарушений в суставе может потребоваться эндопротезирование тазобедренного сустава — его удаление и установка протеза.
Литература 1. Повреждения костей и суставов/ А. В. Каплан 2. Травматология и ортопедия/ под ред. Н. В. Корнилова 3. Лечение травматических вывихов бедра и их последствий/ И.Ю. Ежов, М.Ю. Ежов, Е.С. Малышев, А.Н Абраменков | Код МКБ-10 S73.0 |
Вывих бедра — лечение в Москве
Источник
Вывих бедра. Диагностика и лечение
Чтобы произошел вывих бедра, требуется воздействие большой силы, например во время автодорожных происшествий, когда водитель ударяется коленом о приборную доску или когда пешеход получает удар при наезде на него автомобиля. Вывихи бедра часто сочетаются с переломами вертлужной впадины или другим повреждением этой же конечности. Приблизительно 25% случаев вывихов бедра сочетается с повреждениями коленного сустава и 4% — с переломами бедренной кости на этой же стороне. Все вывихи бедра следует рассматривать как неотложное состояние, требующее срочной репозиции, чтобы уменьшить вероятность ишемического некроза головки бедра.
Классификация задних вывихов бедра основана на системе, развитой Stewart и Milford. Задние вывихи встречаются наиболее часто и могут быть классифицированы следующим образом:
1) простой вывих (без перелома);
2) вывих с отколом большого краевого фрагмента вертлужной впадины, стабилизирующегося после репозиции;
3) вывих в сочетании с нестабильным или оскольчатым переломом;
4) вывих с переломом головки или шейки бедра.
Задний вывих бедра
Передние вывихи составляют 13% среди вывихов бедра и классифицируются следующим образом:
1) запирательный вывих;
2) подвздошный вывих;
3) лонный вывих;
4) передний вывих с переломами головки бедренной кости.
Перелом вертлужной впадины может сочетаться с центральным вывихом головки бедренной кости. Этот вид повреждения рассмотрен в статье о переломах таза и вертлужной впадины.
Передний вывих бедра. Описаны три типа: запирательный, лобковый, подвздошный
Передние вывихи являются результатом насильственного отведения, приводящего к удару шейкой бедра или большим вертелом о свод вертлужной впадины и рычагообразному вывихиванию головки бедра через разрыв в передней стенке суставной капсулы. Если бедро в этот момент было согнуто, возникает запирательный вывих, если же оно было разогнуто — лонный или подвздошный вывих. Лонный вывих также может быть результатом сильной гиперэкстензии с ротацией кнаружи, смещающей головку бедра вперед. Запирательный вывих встречается чаще лонного и подвздошного. Вывиху может сопутствовать срезывающий перелом головки бедра.
Задние вывихи встречаются чаще передних. Они часто возникают после удара по колену при согнутых тазобедренном и коленном суставах, обычно во время автодорожного происшествия, когда колено ударяется о приборную доску.
Типичное положение конечности при заднем вывихе бедра
Для выявления этих повреждений обычно достаточно рентгенограмм бедра и таза в рутинных проекциях. При подозрении на повреждение тазобедренного сустава следует оценить линию Шентона. На основании данных клинического обследования могут потребоваться дополнительные рентгенограммы той же конечности.
При переднем запирательном вывихе обычно отмечаются отведение, ротация кнаружи и сгибание поврежденной конечности. Передний подвздошный и лонный вывихи проявляются разгибанием, небольшим отведением и наружной ротацией конечности. При подвздошном вывихе головка бедренной кости пальпируется близ передней верхней ости, а при лонном вывихе — возле лонного сочленения. У всех больных с вывихами бедра необходимо обследовать и документировать состояние нервно-сосудистых структур конечности.
Методика вправления заднего вывиха бедра
Задние вывихи проявляются укорочением нижней конечности, приведением и ротацией ее кнутри. Головку бедра можно пропальпировать возле ягодичных мышц. Больного необходимо тщательно обследовать на наличие сопутствующего перелома головки или диафиза бедренной кости и повреждения седалищного нерва.
Сопутствующие повреждения при вывихе бедра
Вывихи бедра могут сочетаться с несколькими серьезными повреждениями.
1. На стороне повреждения вывихи бедра могут сопровождаться переломом проксимального отдела или диафиза бедренной кости. Ротация диафиза после перелома может изменить положение конечности и привести к ошибочному диагнозу.
2. Повреждение седалищного нерва происходит в 10—13% задних вывихов бедра.
3. Задние вывихи могут сочетаться с повреждением коленного сустава на стороне вывиха (25% в одной серии наблюдений). Они варьируются от повреждений крестообразных, внутренней и наружной коллатеральной связок до перелома надколенника, мыщелков бедра или большеберцовой кости.
4. Передние вывихи могут сочетаться с повреждением артерий или флеботромбозами.
Накожное вытяжение по методу Buck
Лечение вывиха бедра
Методом выбора при лечении передних вывихов бедра является раннее закрытое вправление под спинномозговой или общей анестезией. Открытая репозиция показана при безуспешности закрытой. Для репозиции настоятельно рекомендуется неотложное направление к ортопеду.
Задние вывихи бедра следует иммобилизовать и больного немедленно направить на вправление вывиха в течение первых 24 ч. При невозможности направления можно предпринять закрытую репозицию по следующей методике.
1. Больного укладывают спиной на щит и вводят ему внутривенно диазепам (валиум), а внутримышечно — меперидин (демерол) для аналгезии и релаксации скелетных мышц.
2. Затем больного вместе со щитом опускают на пол, ассистент фиксирует его таз, нажимая на гребни подвздошных костей.
3. Врач осуществляет тракцию за голень по линии деформации, одновременно осторожно сгибая бедро до 90°.
4. В этой точке осторожное, но энергичное вытяжение за бедро кпереди приводит к репозиции. При неудаче необходимо выполнить вправление под общей анестезией.
5. Больного необходимо госпитализировать для лечения вытяжением, разгрузки конечности и наблюдения.
Репозиция заднего вывиха бедра по методу Стимсона
Метод Стимсона вправления задних вывихов бедра показан на рисунке. Этот метод безопасен и эффективен, но, безусловно, при обеспечении хорошей мышечной релаксации и обезболивания. При вывихах, осложненных переломом вертлужной впадины, показана попытка закрытой репозиции. Если при этом остается нестабильность, необходима оперативная фиксация. Некоторые авторы считают, что оперативное вправление и фиксация обеспечивают лучшие результаты при задних переломовывихах, поэтому рекомендуют срочную консультацию ортопеда.
Осложнения вывихов бедра
Вывихи бедра сопровождаются несколькими серьезными осложнениями. В одном из наблюдений анализировали исходы задних вывихов бедра за период около 12,5 лет и установили, что даже при простых вывихах 24% больных имели плохие результаты, а примерно у 70% больных результаты были от посредственных до неудовлетворительных. Таким образом, даже при простых задних вывихах бедра, адекватно леченных, часто развивается поздний остеоартроз, частота которого достигает 20% случаев. Следовательно, задние вывихи бедра имеют весьма сомнительный прогноз.
1. Ишемический некроз головки бедренной кости возникает у 15% больных в период от 17 мес до 2 лет после повреждения. Вероятность его увеличивается до 48% при позднем вправлении вывиха.
2. Задний вывих бедра может осложниться ушибом, разрывом или растяжением седалищного нерва. Ранняя диагностика и лечение часто снижают летальность, обусловленную этим осложнением.
3. Эти переломы могут осложниться травматическим артритом даже через несколько лет после повреждения.
— Также рекомендуем «Функциональная анатомия коленного сустава. Особенности»
Оглавление темы «Заболевания бедра»:
- Ушибы ягодиц, крестца, копчика. Диагностика и лечение
- Ушибы области гребня подзвздошной кости. Диагностика и лечение
- Ушиб четырехглавой мышцы бедра. Диагностика и лечение
- Оссифицирующий миозит. Диагностика и лечение
- Растяжения и разрывы мышц бедра. Диагностика и лечение
- Вывих бедра. Диагностика и лечение
- Функциональная анатомия коленного сустава. Особенности
- Травмы поверхностных образования коленного сустава. Диагностика и лечение
- Синдромы трения подвздошно-берцового тракта и Фабеллы. Диагностика и лечение
- Бурситы коленного сустава. Диагностика и лечение
Источник