Чем лечить серозный бурсит
Серозный бурсит — это асептический воспалительный процесс в суставной сумке. Он может быть спровоцирован травматическим воздействием, компрессией, повышенной физической нагрузкой или снижением иммунных защитных сил организма. Чаще всего поражаются суставные сумки, расположенные вокруг коленного и локтевого суставов. Эти сочленения костей чаще других подвергаются физическим нагрузкам в процессе жизнедеятельности человека.
Острый серозный бурсит называется так поскольку при заборе синовиальной жидкости из полости суставной сумки в ней не обнаруживается гноя и патогенной микрофлоры. Асептический процесс воспаления успешно поддается консервативному лечению. В отличие от гнойной формы в этой ситуации хирургическое вмешательство не требуется.
Если у вас присутствуют клинические признаки патологии, которые описаны в этом материале, то не занимайтесь самостоятельной диагностикой и лечением. Лучше своевременно обратитесь на прием к ортопеду. Врач поставит точный диагноз, исключит вероятность развития гнойного процесса, назначит эффективное и безопасное лечение.
В Москве вы можете записаться на бесплатный прием к ортопеду в нашей клинике мануальной терапии. Прямо сейчас заполните форму записи или позвоните по указанному на странице номеру телефона.
Что это такое — серозный бурсит?
Для начала разберемся в вопросе о том, что это такое — серозный бурсит и чем он отличается от других форм данной патологии. Очень часто в повседневной практике встречается поражение синовиальных сумок локтя и колена, поэтому говорить будем преимущественно об этих частях опорно-двигательного аппарата человеческого тела.
Серозный бурсит локтевого сустава — это воспаление асептического характера, которое наблюдается в одной из трех бурс. Часто поражается подкожная локтевая, реже страдают лучелоктевая и межкостная локтевая. В области коленного сустава обычно поражается препателлярная суставная сумка. Она располагается спереди надколенника. Поэтому любое падение на колени, ушиб этой области может спровоцировать внутренний разрыв.
Суставная синовиальная сумка состоит из плотной хрящевой ткани. Внутри она выстлана слоем слизистых клеток, которые имеют собственные капиллярные сети. Эти клетки способны вырабатывать синовиальную жидкость. Но при любом травмирующем воздействии капиллярная сеть лопается и в полости бурсы начинает скапливаться кровь. Она смешивается с синовиальной жидкостью и провоцирует развитие катаральной стадии бурсита. Геморрагическое содержимое вызывает вторичную реакцию оседания фибрина. Таким образом может частично утрачиваться способность выработки синовиальной жидкости. В будущем это приведет к склерозированию тканей.
Серозный бурсит является переходным этапом от геморрагического воспаления к нагноению внутренней полости бурсы. Если у человека присутствует очаг хронического инфицирования и он обладает ослабленной иммунной системой, то высока вероятность распространения патогенной микрофлоры с током крови или лимфатической жидкости. Это способствует развитию процесса нагноения. Чтобы не допустить подобного сценария развития событий, нужно как можно быстрее обращаться на прием к врачу и проводить назначенное им лечение.
Причины серозного бурсита
Основная причина развития серозного бурсита заключается в повреждении суставной сумки. Это может быть травма, переохлаждение, смещение и т.д. Оболочка бурсы довольно плотная и эластичная, но при систематическом давлении на неё наблюдается частичная атрофия капиллярной кровеносной сети. Многие врачи полагают, что именно нарушение трофики хрящевых тканей влечет за собой патологическое изменение, способствующее в будущем появлению признаков серозного бурсита.
Факторы риска развития серозного бурсита:
- особенности профессиональной деятельности, при которых на суставные сумки оказывается повышенная нагрузка или они систематически сдавливаются на длительное время;
- повышенные физические нагрузки, например, при выполнении тяжелого труда или при занятиях профессиональным спортом;
- заболевания иммунной системы, ревматоидные поражения хрящевых тканей в организме (суставная форма болезни Бехтерева, системная красная волчанка, склеродермия, полиартрит и т.д.);
- подагра и возникающие на её фоне обострения подагрического артрита на фоне отложения кристаллов мочевой кислоты вокруг сочленения костей;
- развитие деформирующего остеоартроза сустава, что провоцирует ранение окружающих головки костей мягких тканей и бурс в том числе;
- отложение солей и образование остеофитов;
- геронтологические дегенеративные изменения в организме человека;
- диабетическая ангиопатия, на фоне которой серьезно нарушается трофика всех мягких тканей верхних или нижних конечностей;
- употребление алкогольных напитков и курение также способствуют изменению интенсивности кровотока и ухудшению трофики тканей;
- аллергические реакции и сенсибилизация организма;
- избыточный вес, ожирение, нарушение обмена веществ.
Примерно в половине случаев первичным провокационным фактором является травма. Падение на колено, ушиб локтя, вывих, трещина или перелом кости — все это может спровоцировать нарушение целостности суставной сумки. Затем развивается воспалительная реакция, которая при отсутствии своевременного полноценного лечения перейдет в форму нагноения.
Для профилактики это патологии нужно избегать длительного нахождения в позе стоя на коленях, также важно их защищать при занятиях спортом. Не опирайтесь на согнутые в локтях руки и не стремитесь помогать себе руками при падении. Берегите суставы, поскольку они могут поражаться даже при минимальном травмирующем воздействии.
Серозный бурсит коленного сустава
Острый серозный бурсит коленного сустава часто развивается у молодых и активных людей, которые занимаются подвижными и контактными видами спорта. Футболисты, волейболисты, боксеры, борцы, хоккеисты — все они находятся в группе риска. Туда же попадают те, кто в силу профессии вынужден часто оказывать серьезную физическую нагрузку на нижние конечности. Среди мужчин это грузчики, строители, монтажники и т.д. У женщин чаще всего бурсит коленного сустава развивается в случае необходимости много и часто приседать, сидеть с согнутыми ногами, опираться на колени.
Особого внимания требую пациенты с серьезными сосудистыми патологиями нижних конечностей. Это варикозное расширение вен нижних конечностей, атеросклероз, облитерирующий эндартериит и диабетическая ангиопатия. Все они приводят к тому, что нарушается процесс трофики мягких тканей и поврежденные хрящевые волокна утрачивают свою физиологическую эластичность и выносливость. Застой крови или лимфатической жидкости влечет за собой изменение на клеточном уровне, компрессии подвергаются нервные волокна. Все эти факторы в совокупности приводят к быстрой дегенерации хрящевых суставных тканей. У пациентов развивается сочетанная форма патологии, при которой одновременно воспалением может быть охвачено несколько видов тканей (артрит, капсулит и бурсит).
На первом месте по частоте диагностики стоит серозный препателлярный бурсит — поражение передней подкожной сумки. Она отделяет надколенник от подкожного жирового слоя. При сгибании ноги эта суставная сумка обеспечивает легкое скольжение. При развитии воспаления пациент не может согнуть ногу в колене, это вызывает сильный болевой синдром. Если не проводить комплексное лечение препателлярного серозного бурсита, то подвижность коленного сустава в будущем может быть резко ограничена за счет рубцовой деформации этой сумки.
При проведении диагностики врач сначала проводит полноценный осмотр и некоторые диагностические тесты. Это позволяет ему локализовать примерную область воспалительного процесса. Затем в ходе пальпации прощупываются все суставные сумки. В норме они не пальпируются и воспринимаются как часть подкожного жирового слоя. Но при воспалении в их полости они резко отделяются от окружающих их тканей. Увеличение в размере происходит за счет образования внутри большого количества избыточной жидкости. При надавливании она дает эффект флюктуации.
Затем, с целью проведения диагностики врач назначает пункцию пораженной синовиальной сумки. С помощью шприца извлекается жидкость. Эта процедура имеет не только диагностическое значение. После пункции пациенты отмечают значительное облегчение болевого синдрома, поскольку уменьшается давление на стенки суставной сумки изнутри.
Извлеченная жидкость оценивается визуально. Если она прозрачная с сероватым оттенком, то ставится диагноз серозного бурсита. Если она мутная с включениями лейкоцитов и гноя, то устанавливается диагноз гнойного воспаления. Жидкость в этом случае обязательно направляется на бактериальный анализ, в ходе которого устанавливается штамм патогенной микрофлоры и её чувствительность к антибактериальным препаратам.
В сложных случаях проводится артроскопия — эндоскопическое внутриполостное обследование сустава. Также может назначаться УЗИ, КТ, МРТ. Для исключения ревматических процессов назначается общий и биохимический анализ крови.
Лечение серозного бурсита
В большинстве случаев лечение серозного бурсита проводится амбулаторно (в домашних условиях) консервативными методами. Пациенту назначается физический покой на 5 — 8 дней. Местно применяются противовоспалительные нестероидные мази, физиопроцедуры. Спустя 10 — 12 дней необходимо приступать к следующему этапу лечения серозного бурсита локтевого сустава (или коленного). Это реабилитация, которая должна быть направлена на восстановление работоспособности пораженного сочленения костей.
Опасность серозного бурсита заключается в том, что при воспалении в суставной сумке происходит отложение фибрина. Этот белок может стать причиной последующей деформации бурсы и полной утраты её своей функциональной способности. Утолщение стенок суставной сумки и их рубцовая деформация серьезно ограничивают подвижность локтевого или коленного сустава. При длительном течении патологии это может привести к анкилозу, контрактуре и полной неподвижности.
Реабилитация после серозного бурсита начинается в том случае, если все признаки воспаления уже прошли. Курс лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента. Врач в ходе первичного осмотра устанавливает степень поражения тканей и ограничение подвижности. Затем он собирает анамнез о состоянии здоровья пациента. Если есть какие-то сопутствующие патологии, которые могут оказывать косвенное или прямое влияние на состояние суставных сумок, то проводится их комплексная терапия.
В нашей клинике мануальной терапии реабилитация после серозной формы локтевого и коленного бурсита проводится с использованием следующих видов воздействия:
- лазерная терапия позволяет удалять все рубцовые деформации и запускать процесс обновления всех поврежденных тканей сустава;
- остеопатия восстанавливает микроциркуляцию крови и лимфатической жидкости, снижает агрегацию клеток иммунной системы, способствует быстрому восстановлению нормальных биохимических процессов в клетках суставных сумок и окружающих их мягких тканей;
- массаж улучшает эластичность и тонус мышц, связок, сухожилий и суставных сумок;
- лечебная гимнастика и кинезиотерапия восстанавливают амплитуду подвижности конечностей, возвращают утраченный мышечный тонус;
- физиотерапия способствует улучшению обмена веществ на клеточном уровне, что ускоряет процесс регенерации;
- рефлексотерапия за счет точечного воздействия на определённые места в организме человека запускает процесс регенерации тканей.
Если вам необходимо провести полноценное лечение и восстановление при серозном бурсите локтевого или коленного сустава, то можете записаться на приём в нашу клинику мануальной терапии. Первичная консультация ортопеда для всех пациентов проводится совершенно бесплатно.
Консультация врача бесплатно. Не занимайтесь самолечением, позвоните и мы поможем +7 (495) 505-30-40
Источник
Бурсит — это острое, подострое или хроническое воспаление синовиальной сумки, которое сопровождается обильным образованием и накоплением экссудата (воспалительной жидкости) в ее полости. Клинически проявляется подъемом температуры тела, недомоганием, болью, отечностью и покраснением в области пораженной синовиальной сумки, умеренным ограничением движений в суставе. Основу диагностики составляет осмотр пораженной области, пункция и бактериологическое исследование пунктата, МРТ и рентгенография сустава. Лечение включает покой пораженной конечности, ледяные компрессы, обезболивающие и противовоспалительные средства. Хронический бурсит зачастую является показанием к хирургическому лечению.
Общие сведения
Бурситом называется острый, подострый или хронический воспалительный процесс в синовиальной сумке (бурсе). Болезнь сопровождается увеличением бурсы вследствие накопления в ней экссудата. Причиной развития может стать острая травма, постоянное механическое раздражение или отложение солей при некоторых ревматоидных заболеваниях. Около 85% всех случаев бурсита наблюдается у мужчин. Первое место по распространенности занимает локтевой бурсит.
Причины бурсита
Острый инфицированный бурсит обычно развивается в результате небольшой травмы (мелкой раны, гематомы, ссадины) или гнойного воспаления (пролежня, остеомиелита, карбункула, фурункула, рожистого воспаления). В области повреждения размножаются гноеродные микробы, которые затем по лимфатическим путям переносятся в область сумки, инфицируя ее содержимое.
Возможен также перенос инфекции через кровь или прямое попадание микробов в полость сумки при повреждении мягких тканей. Чаще всего прямое инфицирование происходит при порезах и ссадинах в области локтя (например, в результате падения с велосипеда). Причиной развития инфицированного бурсита в этом случае обычно становится эпидермальный или золотистый стафилококк.
Вероятность возникновения бурситов при прямом попадании микроорганизмов увеличивается при снижении иммунитета, алкоголизме, сахарном диабете, приеме стероидов, некоторых болезнях почек. Кроме того, причиной развития бурсита могут быть некоторые заболевания (склеродермия, подагра, ревматоидный артрит). В этом случае бурсит возникает вследствие отложения солей в синовиальной сумке.
Хронический бурсит возникает вследствие постоянного, продолжительного по времени механического раздражения соответствующей области. Обычно его возникновение обусловлено особенностями профессиональной или спортивной деятельности. К примеру, у шахтеров чаще наблюдается бурсит локтевого сустава, у домохозяек и домработниц — бурсит коленного сустава и т. д.
Патанатомия
Синовиальной сумкой называется щелевидная полость, выстланная оболочкой и содержащая малое количество синовиальной жидкости. Сумки располагаются около выступающих участков костей и выполняют амортизирующую функцию, предохраняя мягкие ткани (мышцы, сухожилия, кожу и фасции) от излишнего трения или давления.
Выделяют следующие виды синовиальных сумок: подмышечные (находящиеся под мышцами), подфасциальные (расположенные под фасциями), подсухожильные (лежащие под сухожилиями) и подкожные (находящиеся на выпуклой поверхности суставов, прямо в подкожной клетчатке).
Классификация
В хирургии, травматологии и ортопедии существует несколько классификаций бурсита:
- С учетом локализации (локтевого, коленного, плечевого сустава и т. д.) и названия пораженной бурсы.
- С учетом клинического течения: острый, подострый и хронический бурсит.
- С учетом возбудителя: специфический (бурсит при сифилисе, туберкулезе, бруцеллезе, гонорее) и неспецифический бурсит.
- С учетом характера экссудата: серозный (плазма с примесью небольшого количества форменных элементов крови), гнойный (микроорганизмы, разрушенные клетки, распавшиеся лейкоциты), геморрагический (жидкость с большим количеством эритроцитов) и фибринозный (с высоким содержанием фибрина) бурсит.
Кроме того, в клинической практике зачастую выделяют асептический (неинфицированный) и инфицированный бурсит.
Симптомы бурсита
При остром воспалении в области сумки формируется болезненная, ограниченная, упругая припухлость округлой формы. Возникает покраснение кожи и небольшой отек мягких тканей. Пациента беспокоит боль в пораженной области. Иногда больной жалуется на недомогание и повышение температуры. При пальпации определяется флюктуация, подтверждающая наличие жидкости. Движения в суставе умеренно ограничены.
При дальнейшем развитии воспалительного процесса отек и гиперемия усиливаются, наблюдается значительная гипертермия (до 39-40°С) и выраженный болевой синдром. В тяжелых случаях возможно гнойное поражение мягких тканей с развитием флегмоны. В результате лечения острый бурсит исчезает. Иногда выздоровления добиться не удается, и острый бурсит переходит в подострую, а затем в хроническую форму.
При хроническом бурсите в области сумки определяется мягкая, ограниченная припухлость округлой формы. Покраснение, отек окружающих тканей и болезненность при пальпации отсутствуют. Движения в суставе сохранены в полном объеме. При вторичном хроническом бурсите возможно рецидивирующее течение. В этом случае в полости сумки остаются изолированные участки разрушенных тканей, которые при снижении иммунитета или небольшой травме могут становиться благоприятной почвой для повторного развития воспалительного процесса.
Диагностика
Диагноз бурсит выставляется на основании клинической картины. Для уточнения характера воспалительной жидкости и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводится пункция. В процессе диагностики необходимо исключить специфические инфекции (спирохеты, гонококки и т. д.), поэтому при подозрении на специфическую природу заболевания выполняются бактериологические исследования и серологические реакции.
Дифференциальная диагностика с артритом осуществляется на основании клинических признаков: при бурсите, в отличие от артрита, объем движений в суставе незначительно уменьшен или сохранен. Рентгенодиагностика и МРТ суставов являются вспомогательным методом диагностики при поверхностных бурситах и приобретают большее практическое значение при распознавании глубоких бурситов, менее доступных для непосредственного клинического исследования.
Лечение бурсита
При острых асептических поражениях обеспечивают покой конечности, назначают ледяные компрессы, противовоспалительные и обезболивающие препараты. В некоторых случаях выполняют пункцию бурсы для удаления жидкости и/или введения кортикостероидов.
При присоединении инфекции проводят антибиотикотерапию, при необходимости выполняют повторные удаления воспалительной жидкости или дренирование с промыванием полости бурсы растворами антибиотиков и антисептиков. В тяжелых случаях иногда требуется оперативное иссечение бурсы. В дальнейшем лечение проводится как обычно при гнойных ранах, заживление может занимать длительный период времени.
Лечение хронических асептических бурситов зависит от локализации. Во многих случаях самым надежным способом навсегда избавиться от бурсита является хирургическая операция — иссечение сумки. Удаление неинфицированной бурсы проводится в плановом порядке, в условиях чистой операционной. Рана заживает первичным натяжением в течение 10 дней. Рецидивы бурсита при использовании этого метода лечения наблюдаются у 2-2,5% пациентов. Гнойный бурсит может осложняться свищами, остеомиелитом, артритом или сепсисом.
Виды бурсита
Бурситы локтевого сустава
Как уже было сказано выше, самым распространенным видом бурсита является бурсит локтевого сустава, точнее — локтевой подкожной сумки, расположенной в области локтевого отростка. Острый локтевой бурсит развивается вследствие травмы, заноса инфекции или нарушения обмена веществ. Причиной развития острого и хронического бурсита могут быть особенности труда или спортивной нагрузки (кроме шахтеров этим заболеванием иногда страдают люди, вынужденные постоянно опираться локтями на стол во время работы, а также борцы — из-за давления и трения локтей о ковер).
Вначале в области локтевого отростка возникает небольшая припухлость, которая часто остается незамеченной. При остром бурсите припухлость увеличивается, кожа над ней краснеет, движения в суставе становятся болезненными. Возможно местное повышение температуры. При пальпации определяется упругое флюктуирующее образование. При дальнейшем развитии инфекции появляется слабость, симптомы общей интоксикации.
Лечением острого бурсита занимаются хирурги. Терапия включает в себя стандартные методы, используемые для всех видов бурситов: покой, компрессы, противовоспалительные и обезболивающие средства, иногда — пункции и введение кортикостероидов. При гнойных бурситах назначаются антибиотики, выполняется удаление жидкости через небольшой разрез с последующим промыванием и дренированием полости. В запущенных случаях выполняют хирургическое вмешательство — вскрытие с последующим дренированием.
При хроническом бурсите припухлость также продолжает увеличиваться, однако, в этом случае ни красноты, ни повышения температуры не наблюдается. Единственными неприятными симптомами могут быть ощущение неловкости в области локтя и боль при сгибании, обусловленная натяжением бурсы.
В отсутствие лечения бурса может достигать значительных размеров и значительно ограничивать подвижность сустава. При выполнении какой-либо работы пациент вынужден делать перерывы из-за болей во время движений. Припухлость может быть как упругой и напряженной, так и дряблой, мягкой. Иногда при пальпации определяются уплотнения хрящевой плотности и рубцовые тяжи.
Хронический асептический бурсит находится в ведении травматологов-ортопедов. Пункции сумки в этом случае не показаны, поскольку после удаления жидкость обычно накапливается снова. Рекомендуется операция. Хирургическое вмешательство проводится в условиях стационара. Сумку отслаивают от кожи и кости, а затем удаляют, рану дренируют, на область сустава накладывают тугую повязку. Выпускник удаляют на 2 или 3 день, швы обычно снимают через 10 дней после операции.
Следует помнить, что при локтевом бурсите существует достаточно высокий риск вторичного инфицирования. Кроме того, при давних хронических бурситах в сумке и вокруг нее возникают рубцовые изменения, что затрудняет проведение оперативного вмешательства. Поэтому к врачу нужно обращаться в ранние сроки, не дожидаясь осложнений.
Бурситы коленного сустава
Чаще всего поражаются подкожная сумка, расположенная на передней поверхности сустава (первое место по распространенности), и инфрапателлярная сумка, находящаяся под коленной чашечкой и крупным сухожилием. Препателлярный бурсит — воспаление подкожной сумки, расположенной на передней поверхности колена. Занимает первое место по распространенности среди бурситов коленного сустава.
Заболевание обычно возникает после травмы (падения на коленную чашечку, ушиба или удара) либо после длительного стояния на коленях, обычно обусловленного профессиональной деятельностью (колено кровельщика, колено домашней хозяйки). Кроме того, причиной развития бурсита может стать отложение солей при псевдоподагре, подагрическом артрите или ревматоидном артрите.
Возникает отек, покраснение кожи, неприятные ощущения в области колена. Боли обычно менее выражены, чем при артрите, движения незначительно ограничены или сохранены в полном объеме. Может наблюдаться некоторая скованность при ходьбе. При инфицировании жидкости в полости бурсы боли усиливаются, объем движений уменьшается, отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов и повышение температуры тела. Лечение — как при других видах бурситов.
Инфрапателлярный бурсит развивается в результате воспаления инфрапателлярной бурсы расположенной под крупным сухожилием, которое, в свою очередь, лежит под коленной чашечкой. Обычно причиной бурсита становится травма при прыжке (колено прыгуна). Лечение включает в себя покой пораженной конечности, ледяные компрессы, а также прием обезболивающих и противовоспалительных средств.
Гусиный бурсит — воспаление гусиной бурсы, расположенной по задневнутренней поверхности коленного сустава. Чаще развивается у женщин с избыточным весом. Сопровождается болями, усиливающимися при подъеме и спуске по лестнице.
Консервативное лечение стандартное, проводится хирургами. При хроническом асептическом бурсите гусиной сумки, который также носит название кисты Беккера, рекомендовано оперативное вмешательство — иссечение бурсы. Операция выполняется травматологами или ортопедами в условиях стационара. Как и в случае локтевого бурсита, в послеоперационную рану на 1-2 дня ставят резиновый выпускник. Швы снимают на десятые сутки.
Бурситы плечевого сустава
Чаще всего наблюдается воспаление сумок, не связанных с полостью плечевого сустава — субакромиальной, поддельтовидной и подкожной акромиальной. Возникает боль, усиливающаяся при вращении отведении конечности. Болевой синдром особенно ярко выражен при бурсите поддельтовидной сумки. Область плечевого сустава несколько увеличивается в объеме, контуры мышц сглаживаются. При поражении поддельтовидной сумки дельтовидная мышца выглядит увеличенной, в некоторых случаях появляется припухлость по наружной поверхности сустава.
Бурситы тазобедренного сустава
Наиболее часто поражаются подвздошно-гребешковая сумка, глубокая и поверхностная сумки большого вертела. Для этих разновидностей бурсита характерно тяжелое течение. Острый бурсит сопровождается значительным повышением температуры и выраженными болями, которые резко усиливаются при вращении, разгибании и отведении бедра. Наблюдается вынужденное положение конечности: бедро отведено, согнуто и немного повернуто кнаружи. Над паховой связкой по передне-внутренней поверхности бедра определяется болезненная припухлость.
В некоторых случаях бурситы тазобедренного сустава необходимо дифференцировать с гнойным артритом. В отличие от артрита для бурситов характерно наличие локальной припухлости, отсутствие боли при осевой нагрузке на конечность, приведении и сгибании бедра.
Бурситы голеностопного сустава
Чаще всего в этой области возникает бурсит подкожной пяточной сумки, расположенной между ахилловым сухожилием и пяточным бугром. Причиной появления является травма (например, натирающая обувь) либо перенос инфекции по лимфатическим или кровеносным сосудам. Иногда в случаях ахиллобурсита приходится проводить дифференциальную диагностику с воспалительным процессом, вызванным травматизацией тканей пяточной шпорой.
Прогноз и профилактика
Прогноз бурсита благоприятный. Шахтерам и людям других профессий, сопряженных с повышенной опасностью развития бурсита, следует по возможности защищать синовиальные сумки от постоянной травматизации (например, используя защитные повязки). Для предотвращения развития острого бурсита необходимо тщательно обрабатывать раны в области суставов, правильно и своевременно лечить гнойничковые заболевания.
Источник