Что относится к базисной терапии ревматоидного артрита

Базисная терапия системных заболеваний соединительной ткани

Главным средством в лечении аутоимунных заболеваний являются, так называемые базисные препараты. Их название произошло от того, что они воздействуют на основание болезни, ее «базис». Эти препараты вызывают ремиссию и предотвращают или замедляют разрушение суставов, но не являются противовоспалительными препаратами. В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего: цитостатики, антималярийные препараты, сульфаниламиды, пеницилламин.

1. Цитостатики.

Цитостатические препараты: метотрексат, арава, азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан), циклоспорин (сандимун, экворал), проспидин и др.

Не стоит пугаться от названия «цитостатики», зная спектр их побочных эффектов: дозы этих препаратов при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше используемых при лечении опухолей! Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми. Подбор доз под контролем ревматолога сводит возможность побочных эффектов к минимуму

В течение всего периода терапии цитостатиками необходимо, с помощью лабораторных методов исследования, контролировать показатели общего анализа крови,биохимических анализов и мочи у пациента. Если же пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать улучшения самочувствия уже через 2-4 недели после начала лечения.

Метотрексат (методжект) Считается «золотым стандартом» лечения ревматоидного и псориатического артрита, всвязи с его высокой эффективностью, хорошей переносмостью и удобством приема Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз в неделю. В первый раз выбирают конкретный день недели и с этих пор на протяжении всего курса лечения, метотрексат принимают только в этот день . Доза подбирается постепенно, в зависимости от активности процесса и переносимости препарата Терапевтический эффект обычно проявляется через 2-6 недель от начала приема и достигает максимума обычно за полгода, год. В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления НПВП.

Арава (элафра, лефлайд, лефлюнамид) рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.

Ремикейд (инфликсимаб) — быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты не дают должного эффекта.

Ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.

Однако применять ремикейд надо с очень большой осторожностью. До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции. Если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса.

Также, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции. Стоимость препарата высокая. Лечение проводится только в стационарных условиях

Биологические препараты это одна из новейших групп препаратов для лечения артритов. Они инактивируют специальный белок (фактор некроза опухоли (ФНО)), который играет важную роль в воспалительной процессе. Эти препараты действуют быстро и эффективно уменьшают воспаление. К ним относится ингибитор ФНО этанерцепт (энбрел), анакинра (кинерет), хумира (адалимубаб), актемра (тоцилизумаб), ритуксимаб (ритуксан, мабтера), оренция (абатацепт).

Все эти препараты были разработаны в течение последнего десятилетия, а на мировом фармацевтическом рынке начали появляться не более пяти лет назад. В связи с этим они ещё весьма дороги. Ещё одним их недостатком является то, что они могут вводиться только в инъекционной форме (подкожно или внутривенно), причем в стационарных условиях, так как процедура проводится от получаса до нескольких часов под контролем специалиста. Поэтому данные препараты пока еще не получили широкого применения. Обычно их применяют в комбинации с метотрексатом или с другим базовым препаратом.

Также необходимо знать, что биологические препараты обычно не комбинируют друг с другом из-за высокой вероятности развития побочных эффектов!

Тофацитиниб — первый пероральный ингибитор янус-киназ в лечении ревматоидного артрита. Высокоэффективный и достаточно безопасный препарат. Однако высокая стоимость препарата не дает возможности говорить о его доступности для широкого круга больных.

Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандимун, экворал) применяются только при неэффективности остальных базисных препаратов.

2. Антималярийные препараты

Антималярийные препараты делагил и плаквенил (иммард)

При очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса. К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют медленно: лечебный эффект развивается спустя полгода — год непрерывного приема лекарства. Эффект незначитеьный по сравнению с другими базисными препаратами. Назначаются обычно при небольшой активности аутоимунного процесса при артритах, а также в при системной красной волчанке, васкулитах. Достоинством является хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

3. Сульфаниламиды.

Сульфасалазин (салазопирин EN-Табс) — антимикробные препараты, успешно применяемые в базисном лечении недифференцированных артритов , анкилозирующего спондиллита, ревматоидного артрита.

По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают цитостатикам, вполне сопоставимы по эффективности с метотрексатом и пеницилламином, и явно превосходят по силе действия делагил и плаквенил. Главным преимуществом сульфаниламидов является их хорошая переносимость — при длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных. Однако, для достижения лечебного эффекта данной группой препаратов, необходим весьма длительный промежуток времени — около 3-х месяцев, а «пик формы» достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.

4. Пеницилламин.

Пеницилламин (купренил ) при артритах обычно назначается в тех случаях, когда терапия цитостатиками не приносит больному облегчения. При системной скеродермии явяется препаратом выбора. Применение купренила при ССД основано в первую очередь на связывании препаратом альдегидных групп коллагена, что приводит к нарушению его биосинтеза и поперечного связывания отдельных молекул

Клинический эффект Купренила при ССД проявляется в первую очередь положительной динамикой кожных поражений — уменьшением плотного отека, индурации и пигментации кожи. Снижается выраженность синдрома Рейно, уменьшаются или исчезают артралгии и миалгии. Отмечается также положительная динамика висцеральных проявлений заболевания .

Однако, следует учитывать, что пеницилламин является довольно токсичным препаратом, который значительно чаще вызывает осложнения — при его применении побочные реакции возникают в 30-40% случаев.

Источник

Ревматоидный артрит — это аутоиммунная болезнь, при которой поражаются не только суставы, но и другие органы и системы. С теч ением времени происходит деструкция костной и хрящевой ткани, деформация суставов, и больной через несколько лет может стать инвалидом. Цель лечения — блокировать патогенетические звенья. С этой целью справляется грамотно составленная медикаментозная терапия, которая включает в себя основную и симптоматическую терапию. Из-за потенциально важных побочных эффектов во время лечения препаратами необходимы регулярные проверки уровня крови.

Основная терапевтическая коррекция при ревматоидном артрите

1. Базисная терапия

Основная терапия направлена ​​на уменьшение воспаления, остановку разрушения и замедление прогрессирование заболевания. По этой причине её следует начинать как можно раньше — сразу после постановки диагноза. Правильно расписанная схема лечения подавляет пролиферацию и активность иммунных клеток. Успех от базисной терапии приходит через несколько месяцев после начала лечения, так как полный эффект большинства препаратов разворачивается только после четырех-шести недель их применения. Очевидное улучшение наблюдается обычно через 3 месяца.

Базисная терапия блокирует различные воспалительные механизмы, вызванные активностью иммунных клеток, и может подавить активность заболевания, поэтому при отсутствии серьезных противопоказаний, назначается обязательно.

Какие препараты этого ряда обычно применяются?

Метотрексат и лефлуномид являются наиболее широко используемыми препаратами в базовой терапии. При отсутствии эффекта от монотерапии через 3-6 месяцев, лечение корректируется, происходит замена препаратов или применяется их новая комбинация.

В некоторых случаях также может помочь сульфасалазин или противомалярийное лекарственное средство хлорохин. Другие основные методы лечения включают циклоспорин, азатиоприн и соли золота. В тяжелых случаях или если терапия не работает, можно комбинировать различные основные лекарства.

Наиболее распространенными побочными эффектами базовой терапии являются изменения в составе крови, нарушение функции почек и печени, желудочно-кишечные расстройства, усталость и головная боль. Если лечение проводить под контролем анализов крови, многие риски и побочные осложнения можно предотвратить. После прекращения приема препарата эти симптомы обычно исчезают. В любом случае побочные эффекты редко бывают опаснее, чем разрушительное действие ревматоидного артрита, который не лечится, поэтому препараты этого ряда входят в стандарт лечения ревматоидного артрита.

2. «Биопрепараты»

Так называемые биологические препараты представляют собой генно-инженерные ингибиторы TNF-альфа, рецептора интерлейкина-1, рецептора интерлейкина-6 и других важных молекул-мишеней. К ним относятся ингибиторы, направленные против различных иммунных клеток (В-клетки, Т-клетки). Они специально нацелены на особые атипичные локальные изменения и подавляют иммунные процессы, воспаление и повреждение тканей. Биологические препараты используются главным образом, когда болезнь не может быть достаточно подавлена с помощью основных препаратов, таких как метотрексат. Терапия биологическими препаратами относительно дорогая, хоть побочных действий у нее меньше, а организм не утрачивает способность бороться с патогенными агентами. В основном биологические препараты сочетаются с метотрексатом и потенцируют его результативность.

Как и при базовой терапии, при назначении биопрепаратов пациент вместе с врачом должны тщательно взвесить все возможные преимущества и недостатки. Долгосрочные побочные эффекты в настоящее время относительно хорошо изучены в реестре лекарственных средств. Различные клинические эксперименты показывают немного повышенный риск образования рака кожи при проведении TNF-блокирующей терапии.

3. Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды (кортизоноподобные вещества) оказывают противовоспалительное действие и подавляют чрезмерную реакцию иммунной системы. Таким образом, они могут помочь минимизировать ущерб, причиненный болезнью — общее состояние больного быстро улучшается, боль снимается мгновенно. Эти вещества используются, например, для того, чтобы сократить время до начала базовой терапии (эффект от них довольно быстрый, хоть и временный), но также и в качестве более долгосрочного варианта терапии совместно с «медлительными» иммуносупрессорами. Минусом гормональной терапии являются тяжелые побочные явления, риск образования которых возрастает при увеличении дозировки и длительности курса, привыкание.

Поскольку потеря костной массы (остеопороз) является побочным эффектом при регулярном использовании этих лекарств, ее следует предотвратить, если необходимо, применением достаточного количества кальция и витамина D или некоторых специальных лекарств, таких как бисфосфонаты. Врач обычно сообщает о возможных побочных эффектах этих средств и применяет их с большой осторожностью.

Лечение боли и дополнительные лекарства

Несмотря на то, что в схемы лечения ревматоидного артрита входят базисные препараты, роль других медикаментозных средств в некоторых клинических ситуациях все еще остается весомой. Чаще всего применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак и ибупрофен, в основном используются для подавления боли и воспаления, то есть применяются как симптоматическое средство. В основе их действия лежит ингибирование фермента циклооксигеназы, которое необходимо, в частности, для производства воспалительных веществ, простагландинов.

Ингибиторы циклооксигеназы могут использоваться по мере необходимости или в течение более длительных периодов времени. Тем не менее, они увеличивают риск желудочно-кишечных язв, особенно если дополнительно принимать глюкокортикоиды, поскольку простагландины, продуцируемые циклооксигеназой, также играют важную роль в защите слизистой оболочки желудка от желудочной кислоты.

Чтобы предотвратить язвы, врач может назначить так называемые ингибиторы протонного насоса, которые уменьшают выработку кислоты в желудке. Альтернативой являются ингибиторы циклооксигеназы-2, которые ингибируют только один тип циклооксигеназы.

Поскольку ингибиторы циклооксигеназы повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и это является нежелательным эффектом, они не должны использоваться как долгосрочная терапия. Пациент должен знать, что длительный прием этих препаратов может вызвать нефротоксическое и гепатотоксическое действие.

2. Анальгетики

Непротивовоспалительные болеутоляющие средства (анальгетики) используются, когда, несмотря на адекватное противовоспалительное действие глюкокортикоидов и основных методов лечения, по-прежнему сохраняются периодические или постоянные боли в пораженных суставах. В зависимости от характера и тяжести болевого синдрома используются такие лекарства, как парацетамол , новаминсульфон и опиоиды (морфиноподобные препараты).

3. Витамин Д

Эффективность препаратов рыбьего жира основана на высоком содержании омега-3 жирных кислот. Прием рыбьего жира может уменьшить количество болезненных суставов и утреннюю тугоподвижность при ревматоидном артрите.

4. Лекарства для инъекций в сустав

В острых условиях врач может также вводить местные анестетики и глюкокортикостероиды непосредственно в пораженный сустав. Они оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие.

Также применяется радиоактивная склеротерапия (радиосиновиортез), когда в пораженный сустав вводятся микрочастицы, содержащие радиоактивные изотопы, которые нормализуют состояние синовиальной оболочки. Явный эффект от этого лечения будет виден не сразу, но длится долгое время. Однако метод до сих пор недостаточно изучен в исследованиях.

Помимо лекарственной терапии для лечения ревматоидного артрита активно используется физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, ортопедический режим и вспомогательные средства. Хороших результатов можно достичь при условии сочетания и комбинации всех методов и терпеливого добросовестного отношения больного к лечению

Благодаря появлению новых и эффективных препаратов врачи научились контролировать течение ревматоидного артрита. Если вовремя начать лечение, еще на ранних стадиях болезни, можно избежать многих неприятных явлений и достигнуть стойкой длительной ремиссии.

Источник