Что скрывается под остеохондрозом

Доктор медицинских наук Павел Жарков, главный научный сотрудник Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ, профессор кафедры лучевой диагностики РМАПО, автор книг и монографий по болезням позвоночника, считает, что остеохондроз — коммерческий диагноз и никакого отношения к боли в позвоночнике не имеет.

Лысина, морщины, остеохондроз…

«АиФ»: — Павел Львович, у вас особый взгляд на остеохондроз, отличающийся от общепринятого…

П.Ж.: — Остеохондроз (дистрофическое изменение хряща и прилегающей к нему кости) — это не болезнь, а признак старения — такой же, как морщины, облысение и седые волосы. Остеохондроз не может быть причиной боли в спине — кости, хрящи, спинной и головной мозг не имеют болевых рецепторов. Поэтому их повреждения не дают болевой симптоматики. 

Остеохондрозные разрастания также не могут ни повредить, ни «защемить» корешки и нер­вы — за пределами спинномозгового канала корешков нет, внутри него они легко перемещаются в спинномозговой жидкости, уходя от сдавливания.

Да и сам диагноз часто ставится огульно. У 82% пациентов с диагнозом «остеохондроз», обратившихся в Центр медицинской реабилитации, после углублённого обследования этот диагноз был снят.

«АиФ»: — Тогда чем же вызвана боль в спине?

П.Ж.: — Осмотр и пальпация обычно показывают, что у большинства боли локализуются в областях, которые не имеют проекции на позвоночник. Но там есть образования, насыщенные болевыми рецепторами (связки, сухожилия, мышцы и надкостница). Они и есть главный источник боли!

Например, боль в пояснице, при которой пациент не может разогнуться, — обычно не следствие поясничного остеохондроза, а поясничный прострел, вызванный возрастными дистрофиче­скими изменениями в связках. Достаточно одного неловкого движения — человек падает, повреждает связку. Мышцы спазмируются и тянут повреждённую связку. Неврологи месяцами держат пациентов с прострелом на ­химиотерапии! Хотя достаточно снять спазм (на это нужно 10-15 минут), и боль уходит. Первопричина болезни, конечно, не исчезает, но пациент, которого к врачу приносят на носилках, может встать и ходить. Потом ему рекомендуется постельный режим в течение недели и даются рекомендации, как не допустить рецидива.

Покой не должен сниться

«АиФ»: — Иногда боли в спине объясняют особенностями психики пациента, даже появился новый термин — «психогенные боли»…

П.Ж.: — Обычно такой диагноз ставят в тех случаях, когда обследование позвоночника не показывает отклонений. Тогда начинают искать причину в голове. Недавно демонстрировали пациентку, у которой боли в спине неврологи совместно с психиатрами 6 лет лечили препаратами, которые назначают при шизофрении. На какое-то время это даже помогло — ведь когда человека бьют по голове, о спине он ненадолго забывает. Но когда лекарство «от головы» перестаёт действовать — боль возвращается.

«АиФ»: — Гораздо страшнее диагноз «грыжа межпозвоночного диска», при котором рекомендуется высокотехнологичная операция.

П.Ж.: — Если есть грыжа — нужно готовиться к операции. Только важно помнить, что симптом грыжи — не боль, а нарушение двигательных функций, потеря чувст­вительности (чувство онемения) ног и нарушение работы тазовых органов (отсутствие самоконтроля над испражнениями). Поэтому, если беспокоит только болевой синдром, операция категорически противопоказана. Нужно искать причину боли! Тем более что в 99% случаев диагноз «грыжа межпозвоночного диска» ставится неправомерно. С возрастом почти у каждого человека увеличивается выпячивание диска (которое есть и в норме) — его рентгенологи (о их квалификации разговор особый) и принимают за грыжу.

«АиФ»: — Как вы относитесь к диагнозу «радикулит»?

П.Ж.: — Под радикулитом подразумевают воспаление корешка спинномозгового нерва. Этот диагноз ошибочный по сути. Многочисленные исследования доказали, что нервы не воспаляются. Даже проходя через гнойные очаги, нервы не вовлекаются в воспалительный процесс и поэтому болеть не могут.

«АиФ»: — Дайте универсальный совет при боли в спине…

П.Ж.: — Покой и (если нет противопоказаний) тепло. Если вас внезапно скрутило — немедленно обратитесь к врачу, который после осмотра и пальпации должен сделать обезболивающую блокаду.

Если нет противопоказаний (опухоли и воспалительные заболевания), к больному месту нужно приложить грелку. Хороший эффект дают разные мази, рекомендуемые при ушибах.

Если боль стала хронической и мешает жить — ищите её источник. Помните, прежде чем отправить вас на рентген, КТ и МРТ, — врач должен вас осмотреть и пропальпировать.

Что поможет при боли в спине

1. Можно ли при болях в спине делать массаж?

В остром периоде больное место лучше не трогать. Пациенту рекомендуется полный покой. Массаж может быть полезен, после того как боль стихла. Он улучшает кровоснабжение, нормализует тонус, снимает перенапряжение мышц спины. Только при условии, что массажист — профессионал своего дела. Неквалифицированный массаж может вызвать новые повреждения, а это приводит к ухудшению состояния больного.

2. Какие виды физиотерапии могут дать облегчение при боли в спине?

За исключением острой фазы физиотерапия (магнитотерапия, электрофизиотерапевтические методы) может принести облегчение при хронических болях в спине. Физиотерапия — один из немногих методов, позволяющий точечно воздействовать на очаг боли, добиваться расслабления напряжённых мышц. Физиотерапия улучшает микроциркуляцию в поражённой области. Большое преимущество физиотерапии в том, что исключён риск силового воздействия на больное место.

3. Поможет ли мануальная терапия?

Большинство мануальных техник подразумевает силовое воздействие на больные места, что при любом виде боли в опорно-двигательном аппарате противопоказано даже в период ремиссии.

4. Можно ли при боли в спине ставить банки и делать уколы?

Обезболивающую блокаду делают в острый период. Банки — это сочетание прогревания и массажа. При своевременном назначении и профессиональном исполнении они могут быть полезны.

Мифический остеохондроз
Алексей Яковлев для РИА Новости 
В приложении – советы о лечении болей в спине из статьи, которую Алексей написал намного раньше для посетителей своего блога.

Острая боль в пояснице или заклинившая шея всегда некстати. Ни поспать нормально, ни присесть! Молчу уже о спортзале, приятном отпуске или походах с тяжелыми рюкзаками. А ведь любого из нас может прихватить. Две трети людей страдают от острой поясничной боли хотя бы раз в жизни.

Наша страна самобытна во всем, в том числе в медицинской терминологии и в понимании патогенеза (механизма развития) заболеваний.

Слишком уж долго советская медицинская школа развивалась в условиях изоляции от остального цивилизованного мира. Закономерным следствием неверного представления о природе и развитии заболевания становятся уникальные средства лечения и подходы к профилактике, не применяемые нигде в мире. Причем уникальность эта, как правило, синонимична неэффективности. Так произошло и с остеохондрозом.

Несмотря на то, что диагноз «остеохондроз» существует во всем мире, под этим термином подразумеваются совершенно иные, достаточно редкие, в основном педиатрические патологии. Тем не менее, многие отечественные врачи продолжают упорно его применять в отношении болей в спине и в шее. Почему? Отчасти потому, что к «остеохондрозу» привыкли сами пациенты.

Большинство пациентов свято верит, что боли их вызваны проблемами в позвоночнике (деформация позвонков, деградация и грыжи межпозвонкового диска). На самом же деле это далеко не всегда так.

Чем же вызваны боли в спине?

На дегенеративные процессы межпозвонковых дисков и соединений приходится не более 10% случаев болей в спине и шее (дорсалгий).

В 97% случаев дорсалгии вызваны иными механическими причинами: перегрузочными повреждением связок и мышц, поддерживающих позвоночный столб (70%), компрессионными переломами при остеопорозе (4%) и др. Довольно часты боли возникают вовсе безо всякого повреждения, многие из них – психогенной природы.

Крайне редко боль обусловлена выпячиванием (знаменитой грыжей) межпозвоночного диска, сдавливающего нервные корешки; тогда, например, начинает болеть бедро или голень. Такой бедой обусловлены не более 1-3% всех болей.

Совсем редко причиной боли являются инфекции, или опухоли (0,8%), или болезни внутренних органов, когда боль проецируется в спину (около 1,5-2%).

Вопреки расхожему мнению, искривления осанки (кифозы, сколиозы) сами по себе ведут к болевому синдрому исключительно редко (менее 1%).

Есть и много других редких причин, в которых разберется только хороший специалист.

В нашей же стране, что ни боль в спине – всюду виноваты пресловутые грыжи дисков. При этом те или иные грыжи встречаются у большинства людей, и их легко продемонстрировать на снимках магнитно-резонансного (МРТ) или компьютерного (КТ) томографа. Как же избежать диагностических заблуждений?

Рентген, МРТ, КТ при болях в спине и шее, как правило, не требуются. Врач может назначить такие исследования, если у вас имеются признаки серьезного повреждения спинного мозга и корешков, сопровождающихся периферическими нарушениями (парезы или параличи мышц нижних конечностей, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов). В 90% случаев болей в шее и спине такие исследования совершенно не нужны.

Врач все же может назначить такое исследование даже при отсутствии описанных нарушений, если боли не теряют своей интенсивности в течение 4-6 недель, несмотря на аккуратный прием противовоспалительных препаратов.

У нас в стране принято пугать пациентов снимками с грыжами дисков, зачастую совершенно клинически не значимыми. Однако во всем цивилизованном мире давно уже постулировали: прямой корреляции между болью в спине и картиной на рентгеновском снимке или томограмме нет. Исследователи просто взяли 1000 человек с дорсалгиями и 1000 совершенно здоровых и всем сделали томограммы. В итоге в обеих группах количество людей с грыжами дисков и без таковых оказалось примерно одинаковым. Более того, зачастую лица с самыми махровыми грыжами и деформациями позвоночника не испытывают никаких болей в спине, а бывает и наоборот. Этот эксперимент уже несколько раз повторили для особо недоверчивых, так что сомнений никаких не остается.

Грыжа межпозвоночного диска вообще очень редко участвует в развитии дорсалгий (болей в спине и шее). Только в 4% случаев удается провести какую-то теоретическую связь с имеющейся грыжей, а уж серьезные выпячивания и выскальзывания дисков, требующие рентгенологической визуализации и оперативного лечения, встречаются и того реже.

Отчего же в нашей стране снимок или томограмму позвоночника не назначает только ленивый врач? В последние годы основной статьей дохода отдельных деятелей из департаментов здравоохранения и главных врачей больниц стали «вознаграждения», получаемые от фирм-производителей медоборудования и расходных материалов. Настоящей золотой жилой стали здесь аппараты МРТ (магнитно-резонансной томографии), КТ (компьютерной томографии), на худой конец – цифровые рентгенаппараты. Вот и закупили это оборудование повсюду, где нужно и где нет. Приедешь в какой-нибудь крохотный сибирский городишко, а там тебе и МРТ, и два КТ, и бог знает что!

Причем нередко никто в этой поликлинике не умеет всем этим добром пользоваться. А дальше встает проблема: как это оборудование отбить, да еще и подзаработать на такой маленькой популяции городка? И выход тут один: гнать на диагностику всех подряд. Иные предприимчивые доктора обеспечивают такой поток, что на МРТ выстраиваются очереди на неделю вперед! И люди в таких городках вовсе не возражают: МРТ безвредно для здоровья и в большинстве случаев ничего пациенту не стоит, поскольку покрывается обязательным медицинским страхованием.

Сказанное не означает, что я призываю всякий раз отказываться от дорогостоящего МРТ. Я лишь хочу подчеркнуть, что исследование это не должно назначаться по умолчанию при любых болях в спине; для его проведения должны быть четкие показания.

Отдельно хочу обратиться к коллегам.

В Международной классификации болезней МКБ-10, которой мы все обязаны пользоваться при постановке диагноза, под собирательным термином «остеохондроз» понимается очень специфическая группа редких заболеваний:

1. болезни позвоночника: под кодом М-42 (ювенильные болезнь Шейермана-Мау и болезнь Кальве, а также их последствия и аналоги у взрослых);
2. болезни иных суставов: болезнь Легга-Кальве-Пертеса (головка бедренной кости), болезнь Келера и болезнь Фрейберга (головки костей плюсны) и другие редкие (в основном детские) патологии, объединенные кодами М91-М93.

В подавляющем большинстве случаев то, что вы и ваши пациенты зовете остеохондрозом, таковым не является! Давайте же будем грамотными докторами. Уже 13 лет, как нам с вами нельзя обзывать остеохондрозами дорсопатии, классифицируемые под M-50-54, или не дорсопатии вовсе. Это не просто невинная косность ума или следование традициям старой школы! Подменяя понятия, мы вводим наших пациентов в заблуждение относительно природы их болей в спине и шее, превращаем их в ипохондриков, рекомендуем ненужные и весьма недешевые обследования и методы терапии.

Поясничная боль – нудная штука! Но проходит, как правило, сама по себе. Исследования показывают, что боль в пояснице без всякого лечения проходит через неделю у 30-60% больных, через 6 недель здоровы уже 60-90%, а через год поправляются 95%. Однако выздоровление можно ускорить.

Несчастных больных разводят так, что мама не горюй. И дело какое благодарное! Ведь всякая боль – в конечном итоге продукт анализа центральной нервной системы, а значит, плацебо-эффект будет работать в любом случае – хоть пиявок прикладывай, хоть горячие камешки, хоть лопухи. Особо внушаемым помогут и заговоры, и благоприятные гороскопы. Одно плохо – плацебо-эффект по определению ограничен.

Приложение
Острая боль в спине: как лечиться, чтоб не разориться

Серьезные исследования показывают, что чистыми плацебо являются следующие популярные у нас методы лечения острой боли в спине:

– лечебная физкультура (ссылка);
– лечебный массаж (ссылка);
– вытяжения (тракции позвоночника) – ссылка.

В острой фазе эти методы не только не показаны, но и могут навредить!

О пиявках и прочем дуримарстве не буду даже и поминать.

Не имеют никакого преимущества перед нормальной медикаментозной терапией такие методы как:

– мануальная терапия (манипуляции костоправов, отличные от массажа) – сылки здесь и здесь;
– физиотерапия;
– акупунктура = иглорефлексотерапия (ссылка).

Зато они значительно затратней эффективной терапии и по деньгам, и по времени!

Некоторый кратковременный эффект могут оказать методы отвлекающей терапии типа перцового пластыря, банок, жгучей мазюкалки (Финалгон, Капсикам и пр.). Здесь эффект достигается за счет переключения мозга с очага боли на новый очаг раздражения. В итоге мозг не фокусируется на одном месте и боль утихает.

Неплохой эффект дает термическое согревание потянутых мышц. Эффект, правда, кратковременный, но все же.

А что же действительно помогает при болях в спине/шее?

Всего 3 вещи доказали свою неопровержимую эффективность:

1. препараты из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства);
2. препараты из группы центральных миорелаксантов (например, Сирдалуд), назначеные вместе с НПВС;
3. сохранение активной деятельности (постельный режим не только не помогает, но, напротив, – препятствует выздоровлению!) – ссылка.

И это все! Дешево и сердито! 🙂 Все прочее – один лишь только плацебо-эффект или развод на деньги! Хотя сразу оговорюсь, что пожилым людям можно рекомендовать походить в поликлинику на любые плацебо-процедуры, лишь бы они не залеживались. Сама по себе ходьба до дохтура окажет таким людям оздоровительный эффект.

По эффективности основные методы лечения можно отранжировать в таблице:

Имеет ли значение, какой НПВС пить? А может, сделать уколы? А может его лучше втирать в больное место?

Ответ на первый вопрос однозначен: боль одинаково эффективно снимается любыми НПВС, будь то ибупрофен (Нурофен, Advil), напроксен (Алив), нимесулид (Найз) или новомодный лорноксекам (Ксефокам). Но везде есть свои нюансы.

Механизм действия всех НПВС таков, что они ингибируют фермент циклооксегеназу (ЦОГ), который участвует в синтезе простагландинов – регуляторов воспаления. При этом ЦОГ бывает 2-х типов – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-2 повинен в синтезе «плохих» воспалительных простагландинов, а ЦОГ-1 участвует в синтезе «хороших» защитных. Большинство НПВС неселективны, т.е. бьют по обеим ЦОГ. В результате снимается и воспаление, и защита слизистой желудка. Последнее нежелательное свойство НПВС и приводит к обострению гастритов и язв у склонных к этому людей. Особенно злостны препараты вроде индометацина, кетопрофена (Кетонал), пироксикама. Их лучше не принимать длительными курсами, а людям с уже имеющимися проблемами их не назначают вовсе. Ибупрофен или диклофенак большинством пациентов переносятся неплохо даже при длительном приеме. Для язвенников имеются и избирательные ингибиторы ЦОГ-2 типа мелоксикама (Мовалис).

Я все это так долго разжевывал, чтобы вы понимали: неважно, как именно вы примите противовоспалительный препарат – через рот или в виде укола, с едой или натощак – побочный эффект на желудок работает одинаково. Язва обостряется не оттого, что таблетка раздражает слизистую желудка при непосредственном контакте, а потому, что подавляется синтез ЦОГ-1.

Теперь что касается всяких мазей, кремов и гелей на основе НПВС типа кетонала, Долгида, Фастум Геля и т.п.

Здесь важно понимать следующее: то, что вы размажете гель или крем по коже над очагом боли, совершенно не значит, что препарат попадет прямо в этот очаг. Препарат, конечно, проникнет к кожным и подкожным капилляром, но дальше, увы! Если вы думаете, что намазываемый вами крем проникает прямо в больную мышцу или в сустав, как то красочно иллюстрирует вездесущая реклама, вы питаете иллюзию. За пределы подкожной клетчатки таким препаратам не проникнуть. Однако, если вы мажете густо и часто, в крови всего тела рано или поздно появится достаточная концентрация НПВС элементарно за счет всасывания лекарства кожными капиллярами, и тогда обезболивающий эффект будет достигнут, как если бы вы этот препарат выпили или сделали инъекцию. Вот только таблетку выпить все же проще, да и должная концентрации действующего вещества в крови таблеткой обеспечивается надежней. Мазью, конечно, тоже можно, но путь этот какой-то кривой, не сказать извращенный :).

Нюанс: старушкам вместе с таблетками все же рекомендую назначать мазюкалки. Все, что заставляет их двигаться, идет им на пользу! Опять же мази, особенно жгуче-пахучие, традиционно оказывают на них неизменный плацебо-эффект, будь то барсучий жир или грязь из Мертвого моря. Особенно полезно, если бабушка сама в лес сходит, лопушков-корешков надерет и сама же чудодейственную мазь замесит :).

Советы по профилактике:

Никогда не поднимайте тяжести в положении стоя. Присядьте, ухватитесь за ручку чемодана и встаньте вместе с ним. Подымайте тяжести ногами, а не спиной!

Ни при каких условиях ничего не подымайте и не тяните под углом в 45% к оси позвоночника! Позвоночник под нагрузкой должен совершать движения исключительно в 2-х плоскостях – строго вперед-назад и строго боковые влево-вправо!

Нельзя сгибать и разгибать спину с одновременной ее ротацией (поворотом вокруг оси позвоночника)! Особенно опасно при подъеме и переносе тяжестей.

Когда несете тяжелую ношу в одной руке, вторую руку плотно прижимайте к бедру (этот прием позволяет правильней перераспределить нагрузку на мышцы спины)

С тех пор как обезьяна встала на задние лапы, спина стала ее слабым местом. Не нагружайте спину без особой нужды! Приобретайте чемоданы на колесиках, пользуйтесь тележками в аэропортах и на вокзалах, не скупитесь на чай грузчикам. Если уж навьючиваетесь, имейте правильный ортопедичный рюкзак, распределяйте тяжесть равномерно по телу.

Ну, и конечно укрепляйте спину регулярными упражнениями, как только острая боль утихнет, и избавляйтесь от избыточного веса.

Эффективность и неэффективность тех или иных методов лечения болей в спине хорошо описана для хронических болей здесь и для острых состояний здесь.

Портал «Вечная молодость» https://vechnayamolodost.ru
05.05.2011