Что такое остеопороз и остеохондроза

Заболевания костей и суставов встречаются во всех возрастных группах, являются мучительными недугами, значительно ограничивающими двигательную активность человека. Наиболее распространенными считаются остеопороз и остеохондроз. Клинические проявления этих болезней на начальных стадиях похожи, но причины, патогенез, лечение и прогноз имеют свои особенности.

Часто встречается сочетание этих патологических процессов, что требует от специалистов умения скомпоновать в единой схеме лечения различные препараты и оздоровительные процедуры.

Принципиальные отличия заболеваний

Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс, затрагивающий структуры позвоночника. Суть заболевания в том, что межпозвонковые хрящи в силу различных факторов утрачивают эластичность, упругость, то есть теряют функцию амортизации. Это происходит потому, что гиалиновый хрящ обезвоживается, покрывается сетью мелких трещинок, уменьшается в высоте.

В итоге тела смежных позвонков при движениях соприкасаются и травмируют друг друга, что вызывает боль. Иногда возникает компрессия спинно-мозговых корешков и рефлекторный спазм сосудов, снабжающих кровью структуры позвоночника. Такие процессы способствуют усилению болевого синдрома.

Остеопороз — хроническая прогрессирующая патология, затрагивающая любой отдел скелета или полностью все его элементы. Он развивается на фоне вымывания из костей минералов и разрушения белковой основы костного каркаса. При этом процесс возобновления нормальной архитектоники костей отстает от ее разрушения. Этим объясняется прогрессирующую ломкость скелета и легкость получения переломов в малотравматичных обстоятельствах.

Таким образом, при остеохондрозе первична дистрофия хрящевой ткани позвоночника, остеопороз сразу поражает костные структуры любой локализации.

Прогноз остеохондроза менее драматичен. Эта болезнь редко приводит к инвалидности, в основном при осложненных грыжах. При костной резорбции человек часто становится инвалидом вследствие переломов, связанной с ними длительной иммобилизацией и утратой способности самообслуживания.

Этиология болезней

К развитию остеохондроза приводят следующие моменты, негативно воздействующие на позвоночник:

• чрезмерные и неравномерные нагрузки на различные вертебральные отделы;
• травмы опорно-двигательного аппарата;
• аномалии строения позвоночного столба;
• перинатальная патология и родовая травма;
• ортопедические проблемы — сколиоз, плоскостопие;
• ожирение.

В этиологии заболевания важную роль играют профессиональные вредности — длительные статические нагрузки, вибрационное воздействие.

Эти два заболевания могут быть спровоцированы одинаковыми негативными факторами. К ним относятся преклонный возраст, наследственная предрасположенность, болезни эндокринной и сердечно-сосудистой систем, аутоиммунные расстройства.

Способствует возникновению патологических процессов неправильный образ жизни, в том числе курение, алкоголь, наркотики, гиподинамия, хронические физические перегрузки и переохлаждения, стрессы.

Костная резорбция происходит на фоне следующих обстоятельств:

• недостаток эстрогенов и другие гормональные сбои;
• длительный прием определенных лекарств — противосудорожные средства, гормоны, иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты;
• артрозы и артриты различной локализации;
• хронические болезни пищеварительной системы с нарушением всасываемости питательных веществ;
• несбалансированное питание с недостатком кальция, витаминов и легкоусвояемых белков.

Сравнение симптомов заболеваний

Начало остеопороза обычно не имеет выраженных признаков, хотя элементы скелета постепенно утрачивают свою минеральную плотность и разрушаются. Пациент обращает внимание на увеличение количества седых волос, расслоение ногтей, возросшую утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок. Появляются неприятные ощущения в межлопаточной области, в районе поясницы, провоцируемые усталостью, но позже приобретающие постоянный характер.

Начальные стадии остеохондроза также протекают незаметно. Пациенты отмечают чувство усталости в спине после физических нагрузок, проходящее после отдыха. По мере прогрессирования симптомы болезней приобретают специфический характер.

Заболевания имеют некоторые общие черты:

• ограничение объема активных и пассивных движений в пораженных сегментах скелета;
• хруст и скрип в смежных суставах или поврежденном отделе позвоночника;
• снижение силы мышц в заинтересованной области.

Клиника остеохондроза в зависимости от локализации

В отличие от остеопороза поражения отделов позвоночника при остеохондрозе сопровождается появлением специфических жалоб:

1. Шейный отдел позвоночника — частые головные боли, сопровождающиеся головокружением, появлением шума в ушах, снижение слуха и ухудшение памяти.
2. Грудной отдел — боли между лопаток, иррадиирующие по межреберным промежуткам и способные имитировать приступ стенокардии или печеночной колики.
3. Пояснично-крестцовый отдел — боли отдают в область малого таза и нижние конечности, часто сопровождаются хромотой и нарушениями физиологических отправлений.

Эффективные методы выявления недугов

Для назначения адекватной терапии важна своевременная диагностика заболеваний.

В обоих случаях необходим тщательный опрос пациента и анализ динамики развития жалоб. Проводится осмотр беспокоящих участков опорно-двигательного аппарата. При болях в спине — пальпация остистых отростков и паравертебральных точек, определение мышечного напряжения.

Также осуществляется проверка объема движений в заинтересованных вертебральных отделах, прилегающих крупных суставах.

При остеохондрозе лабораторные методы играют вспомогательную роль, помогают специалисту получить представление о состоянии здоровья обследуемого пациента. Обычно назначают общий и биохимический анализы крови, анализы мочи.

Выявить остеопороз помогают маркеры, определяющие скорости распада и регенерации костной ткани.

Для этого делают биохимический анализ крови и анализ мочи с применением специальных реактивов.

Основное значение в постановке диагноза имеют инструментальные обследования:

1. Рентгенография. При остеохондрозе показывает изменение нормального положения и формы тел позвонков, сужение расстояния между ними, появление остеофитов. Симптоматика остеопороза иногда является стертой, специалисты ставят диагноз в запущенных случаях, констатируя на снимке патологический перелом. Для ранней диагностики костной резорбции этот вид обследования неинформативен.
2. Денситометрия. Считается основным способом диагностики костной деминерализации, выявляет патологию в начальной стадии. При остеохондрозе не применяется.
3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Позволяет увидеть строение и костей, и хрящевой ткани, визуализировать компрессию корешков, состояние сосудов.

Как лечить заболевания

Остеохондроз и остеопороз часто сопутствуют друг другу, терапия имеет как общие черты, так и отличия.

Общие моменты лечебной тактики

Для уменьшения болевого синдрома, характерного для обеих болезней, применяют следующие группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Мовалис);
• анестетики (Баралгин).

Для снятия гипертонуса мышц назначают миорелаксанты — Мидокалм, Сирдалуд.

Также используют местные средства — гели, мази, бальзамы с противовоспалительным и умеренно-разогревающим эффектом. При стабилизации процессов показаны антиоксиданты (Оксилик, Омега-3 жирные кислоты), витаминно-минеральные комплексы — Компливит, Кальций Д3 Никомед.

У пожилых людей, стремящихся уменьшить лекарственную нагрузку на организм, пользуются популярностью биологически активные добавки Остеомед Форте и Остео-вит. Но перед началом приема необходима консультация лечащего доктора.

При компрессионных переломах тел позвонков или их выраженной угрозе обязательно дозированное ношение корсета. Фиксация пораженных отделов позвоночника также применяется при обострениях остеохондроза.

Специфическая терапия

Этиология заболеваний разная, поэтому базовая терапия имеет коренные отличия. Так, лечение остеопороза включает использование следующих фармакологических групп:

1. Лекарства для остановки костной резорбции — бисфосфонаты, Кальцитонин, эстрогены. Специалисты считают наиболее эффективной терапией назначение бисфосфонатов вместе с препаратами кальция в комплексе с витамином D.
2. Препараты, усиливающие остеосинтез — фториды, анаболические стероиды, андрогены, гормон роста.

Популярным препаратом является Бивалос, содержащий соль стронция. Он стимулирует увеличение костной массы, эффективен при переломах и для их профилактики.

Поскольку основной причиной остеохондроза является поражение межпозвонковых хрящей, большую роль в терапии играют хондропротекторы. Они назначаются с целью восстановления пострадавшей хрящевой ткани и защиты ее от дальнейшего разрушения. Наиболее действенными признаны Алфлутоп, Хондролон, Терафлекс. Отличительная черта — необходимость длительного применения.

Для улучшения обмена веществ в межпозвонковых дисках назначаются сосудистые препараты, например, производные никотиновой кислоты.

Витаминотерапия при этих болезнях имеет некоторые отличия. При остеопорозе требуется улучшить усвоение кальция. Для этого нужен витамин D, который назначают в каплях, инъекциях, витаминно-минеральных комплексах. Для лечения остеохондроза витамин D также необходим, но более важным является насыщение организмом витаминами группы B (Мильгамма).

Кальций способствует укреплению не только костного каркаса, но и коллагеновых волокон. В небольших количествах он также входит в состав межпозвонковых хрящей.

Особенности физиотерапии

Для здоровья костей и позвоночника необходимо много двигаться, так как физические нагрузки укрепляют кости и мышцы, делают эластичными связочно-сухожильный аппарат, улучшают хрящевой метаболизм.

Комплекс лечебной физкультуры подбирается в индивидуальном порядке, он должен выполняться регулярно, с постепенным наращиванием нагрузки. Целью гимнастики при остеопорозе является совершенствование координации движений и развития чувства равновесия. Это поможет предотвратить падения, чреватые переломами.

При остеохондрозе необходимы упражнения для укрепления мышечного каркаса, особенно мышц спины и брюшного пресса, и увеличения подвижности в сегментах позвоночника.

В лечении болезней широко используется массаж. Он направлен на улучшение кровоснабжения, местного обмена веществ и общего тонуса организма. При остеопорозе процедуры назначаются только в стадии стабилизации процесса и проводятся по щадящей методике. Элементы мануальной терапии, разработка суставов противопоказаны.

В стадии ремиссии остеохондроза показаны курсы массажа по гармонизирующей методике. Возможно применение мануальной терапии и приемов остеопатии.

Выбор методов физиотерапии определяется этиологией заболевания, степенью его выраженности и общим состоянием здоровья пациента. Применяют следующие физиопроцедуры:

• электрофорез с растворами противовоспалительных, кальцийсодержащих и сосудистых средств;
• электростимуляция ослабленных мышц;
• тепло- и грязелечение;
• водные процедуры — радоновые, йодобромные ванны.

Также широко применяются иглорефлексотерапия, использование пиявок.

Ответы на вопросы

Существует ли разница в рационе при остеохондрозе и остеопорозе?

Питание должно быть сбалансированным, обогащенным белками, витаминами и минералами. При резорбции костей упор делается на продукты, содержащие кальций и витамин D — молоко, яйца, сыр, жирная морская рыба, орехи, зелень.

Вспомогательным способом лечения остеохондроза является диета, богатая желатином — холодец, мармелад. Полезно нежирное мясо, красная рыба, нужно пить в день не менее 2,5 литров воды.

Нужно ли применять воротник Шанца при остеохондрозе?

Воротник Шанца — разновидность корсета для шейного отдела позвоночника. Использование должно быть дозированным, не больше 3—4 часов в день и согласовано с лечащим врачом.

Как лечиться при выявлении сочетания остеохондроза с резорбцией костей?

Между этими патологическими процессами существует взаимосвязь — одна болезнь провоцирует начало или прогрессирование другой. Но важно понимать, что основное внимание следует уделять остеопорозу, так как это более опасное заболевание. Комплексную терапию назначит лечащий доктор.

В каком возрасте может возникнуть остеохондроз?

При наличии особенностей состояния здоровья и строения позвоночника первые признаки остеохондроза могут быть зафиксированы уже в детстве. Так, ранний шейный остеохондроз наблюдают на рентгенограммах в школьном возрасте. Это особенно характерно для детей, перенесших родовую травму.

Заключение

Остеопороз и остеохондроз имеют много общего в симптоматике, но отличаются по этиологии, лечению и прогнозу. Дегенерация межпозвонковых дисков доставляет пациенту много проблем, но не угрожает жизни. Разрушение костей приводит к переломам, которые могут превратить человека в глубокого инвалида. Но прогрессирование заболеваний можно остановить. Поэтому так важно вовремя выявить патологию и назначить грамотную терапию.

Нарушение минерального обмена в организме приводит к развитию таких болезней, как остеопороз и остеохондроз. Патологии могут развиваться отдельно друг от друга, а также быть сопутствующими. На начальных этапах развития симптоматика недугов похожа, но степень дегенеративно-дистрофических нарушений разная. Остеохондроз, в отличие от остеопороза, полностью излечимая болезнь и редко приводит к инвалидности.

Причины развития

Под действием негативных факторов в костно-хрящевой ткани происходят дегенеративно-дистрофические процессы, которые приводят к утончению и потере эластичности межпозвоночных дисков. Вследствие разрушительных процессов хрящ покрывается микротрещинами и перестает исполнять роль амортизатора. Происходит смещение и трение позвонков, которое приводит к ущемлению нервных окончаний и кровеносных сосудов. На фоне патологических процессов развивается такой недуг, как остеохондроз.

Спровоцировать образование хондроза позвоночника способны следующие факторы:

• генетическая предрасположенность;
• нарушение обмена веществ;
• возрастные изменения;
• понижение иммунитета;
• неравномерные нагрузки на позвоночник;
• травмы опорно-двигательного аппарата;
• вредные привычки;
• неполноценное питание;
• хронические болезни желудочно-кишечного тракта и кровеносной системы.

Патологи повышает хрупкость костной ткани.
Остеопороз — тяжелая хроническая патология, характеризующаяся снижением плотности костной системы. Основной первопричиной развития недуга считаются нарушения фосфорно-кальциевого обмена с ускоренным вымыванием элементов из костей, которые становятся хрупкими и менее эластичными, что приводит к частым переломам. Существует ряд факторов, которые срабатывают спусковым механизмом для образования болезни:

• гормональные нарушения;
• гиподинамия;
• курение;
• пожилой возраст;
• скудное питание;
• наследственность.

Симптоматика

Как правило, на начальных этапах развития остеопороз протекает практически бессимптомно, но при этом в костной ткани проходят сложные разрушительные процессы. Первым признаком недуга становится перелом. Далее, болезнь сопровождается болевыми ощущениями в позвоночнике, особенно в грудной и поясничной области. Постепенно болевой синдром переходит на крупные суставы и таз. Отмечается ощущение скованности, особенно в утреннее время. У больных страдают ногти, и появляется ранняя седина. В большинстве случаев отмечается искривление осанки с образованием кифоза или сколиоза и заметное уменьшение роста. Человек теряет привычную работоспособность, физические нагрузки вызывают быструю усталость и болевые ощущения.

При нахождении в одной и той же позе, остеохондроз проявит себя болевым синдромом в спине.

Остеохондроз отличается от остеопороза тем, что уже в начале развития патологии отмечаются ноющие боли, которые усиливаются при длительном пребывании в одном положении. По мере прогрессирования болезни болевой синдром становится более выраженным и возникает в спокойном состоянии. Отмечается нарушение подвижности позвоночника и характерный хруст, что свидетельствует об отложении солей.

При шейном хондрозе наблюдаются головные боли, нарушение слуха, головокружение, повышенное потоотделение, тахикардия и тремор рук. Для патологии грудного отдела позвоночника характерны боли в правом подреберье, которые имитируют ишемический приступ, а также отмечается нарушенное дыхание. Хондроз поясничного отдела оказывает негативное влияние на мочеполовую систему. При этом болевые ощущения распространяются на нижние конечности, что усложняет процесс передвижения.

Проявление отклонений более выражено у женщин в период менопаузы.

Причины

Существует около десятка версий происхождения остеохондроза. В их число входят наследственная, гормональная, механическая и другие теории. Но ни одна из них не дает исчерпывающего объяснения причины развития болезни.

Определенные закономерности в развитии патологии имеются.

1. Чаще всего ее связывают с возрастом. Болезнь куда чаще диагностируется у людей старшего возраста, чем у молодых.
2. Развитие заболевания несомненно связано с физическими нагрузками. Ему способствуют поднятие тяжестей, неправильная манера сидеть и т. д.

Различие остеопороза в том, что физический труд или упражнения не являются причиной его появления. В зависимости от факторов, способствующих его возникновению, выделяют первичный и вторичный остеопороз. К первичной форме патологии приводят:

• старческий возраст;
• бесплодие;
• ранняя менопауза;
• большое количество беременностей и родов и т. д.

Вторую форму обуславливают:

• различные заболевания;
• злоупотребление алкоголем, кофе, курением;
• несбалансированное питание:
• длительный прием некоторых лекарств и т. д.

Диагностика

Для выявления патологии позвоночника нужно сдать биохимический анализ крови.
Чтобы диагностировать патологии опорно-двигательного аппарата, врач собирает полный анамнез, проводит внешний осмотр позвоночника и суставов с определением их двигательной функции. Далее, проводятся лабораторные и инструментальные исследования:

• Общий и биохимический анализ крови. Определяет наличие воспаления, а также общее состояние работы организма.
• Рентгенография. Диагностирует дегенеративно-дистрофические изменения в костях и межпозвоночных дисках, определяет контуры суставов и очаговое повреждение тканей.
• КТ и МРТ. Устанавливают структурные изменения в костно-хрящевой ткани. Диагностируют малейшие деформационные проявления.
• Биохимический маркер. Определяет минеральную плотность костей.

Чем остеопороз отличается от остеохондроза?

Травмы, запущенные болезни суставов, спины чаще всего напоминают о себе в зрелом возрасте, и влекут за собой остеопороз и остеохондроз. Несмотря на сходные симптомы, заболевания — различны, отличается и их терапия, поэтому нужно сразу определиться с диагнозом. Ошибки, допущенные в лечении, могут привести к тяжелым для организма последствиям.

Терминология

Чтобы понять в чем состоит разница между остеопорозом и остеохондрозом, важно определить, что подразумевают эти два понятия.

Обе проблемы являются составляющими процесса нарушения минерального обмена в костных тканях, сила и прочность которых обеспечивается достаточным количеством в них кальция, витаминов D, B. Остеохондроз — болезнь, возникающая вследствие гибели нейронов в тканях суставов.

Он может поразить практически любое сочленение организма, несмотря на возраст. Остеопороз же означает полное вымывание полезных минералов и витаминов из ткани кости и снижение ее прочности.

В чем разница между остеопорозом и остеохондрозом?

Болезнь поражает межпозвонковые диски.

Первое, что стоит отметить, описывая, чем отличаются болезни — место образования проблемы. В организме человека — более 180 костей, соединяющихся суставами. Остеопороз возникает именно в полости сочленения.

Провоцирует его образование недостаток минеральных веществ и возраст. Центром болезни является хрящ, который находится внутри сустава. При остеохондрозе же происходит дегенеративно-дистрофическое поражение всех костей и суставов.

Первым очагом заболевания становится диск, находящийся между сочленениями, а потом болезнь распространяется на весь позвоночник.

Если не лечить остеохондроз, разрушающие процессы могут затронуть артерии, нервную и мышечную ткани, а также систему кровообращения.

Причины возникновения

Чтобы определить отличие между проблемами, важно точно установить причины их возникновения. Факторы, способствующие развитию заболеваний, иногда совпадают, но есть и отличительные моменты. Так, например, спровоцировать остеохондроз могут:

• неправильная осанка и обувь на высоком каблуке;
• давление большой массы на суставы;
• наследственная предрасположенность;
• возрастные изменения;
• старые травмы;
• недостаток витаминов.

Поскольку остеопороз связан напрямую с уменьшением количества минералов и микроэлементов, причины его появления в большей степени исходят изнутри. Это:

• дисфункция гормональной системы;
• заболевания ЖКТ;
• наследственная предрасположенность;
• воздействие гормональных препаратов на организм;
• отсутствие движения (у лежачих больных).

Проявления проблем

Повреждение позвоночника влияет на осанку.

Чтобы лечение заболеваний было максимально эффективным, терапия должна быть направлена на избавление от всех симптомов болезней. Их проявления становятся указателем на то, чем именно болеет человек — остеохондрозом или остеопорозом. Некоторые симптомы заболеваний сходны. Это:

• быстрая утомляемость,
• искривление осанки.

Различия в проявлении болезней описаны в таблице:

Лечение болезней

Для купирования разрушительных процессов в костной ткани и нормализации обменных процессов используют:

• обезболивающие;
• гормональные препараты;
• лекарственные средства для блокад;
• хондропротекторы;
• витамины групп B и D;
• фториды;
• биофосфаты.

Лечение остеопороза и остеохондроза в первую очередь направлено на избавление от проявлений заболеваний и восстановление прочности сочленений.

Кроме традиционной терапии медикаментами, для лечения также применяют массажи, лечебную физкультуру и средства нетрадиционной терапии. В случае запущенного течения болезней врачи-ревматологи прибегают к радикальному методу — оперативному вмешательству, при котором хирургическим путем трансплантируют часть поврежденной костной ткани или сустав.

Источник: https://EtoSustav.ru/op/chem-osteoporoz-otlichaetsya-ot-osteohondroza.html

В чем разница остеопороза и остеохондроза?

Основная разница заключается в их сложности и способности к восстановлению. Структурные изменения, которые происходят при остеохондрозе, полностью компенсируются при своевременном и правильном лечении. В случае остеопороза лечебные мероприятия приостанавливают развитие патологии, но не регенерируют разрушенные клетки костной ткани.

Болезни отличаются внешними проявлениями. При остеопорозе отмечается сильное изменение осанки, разрушение ногтевой пластины и ухудшение состояния волос. А также наблюдается деформация пальцев ног и рук, с образованием костных наростов. Для хондроза нехарактерны внешние изменения. Как правило, незначительные деформации происходят в процессе старения.

Почему развиваются эти заболевания

Основные причины развития представлены в табличке.

Главное различие – остеопороз провоцируется только внутренними факторами.

Как может быть связан остеопороз с такой патологией, как остеохондроз? Остеопороз также может быть обусловлен возрастной дегенерацией костных структур.

Основное лечение

Больным с болезнями костной системы назначаются препараты, содержащие витамин D.
Лечебные мероприятия при патологиях костной системы заключаются в приеме нестероидных противовоспалительных средств, хондропротекторов и витаминно-минеральных комплексов. А также назначаются препараты, которые направлены на восстановление регенерации клеток костно-хрящевой ткани и нормализацию кровообращения. Лечение остеопороза дополняется обязательным приемом витамина D и Омега-3 жирных кислот.

На всех этапах развития патологий применяются средства физической реабилитации, такие как ЛФК, массаж и физиотерапия. Физические упражнения способствуют нормализации кровообращения и восстановлению подвижности пораженных участков ОДА. Массаж и физиотерапия направлены на устранение болевого синдрома, снижение воспаления и улучшение местной трофики.

Остеохондроз

«Остеомед»

Для лечения остеохондроза с большим успехом в современной медицине применяется витамин D с дополнительным введением в организм легкоусваиваемых солей кальция (лактат, цитрат). В настоящее время существуют множество комплексных препаратов с таким содержанием, но предпочтение стоит отдать биологически активным комплексам «Остеомед» и «Остеомед Форте», в состав которых входят гомогенат трутневый расплодный (природное вещество, по своему содержанию витамина D превосходит даже рыбий жир) и цитрат кальция. Витамин В6, входящий в состав «Остеомед Форте», способствует укреплению коллагенового каркаса костей.

«Остеомед-Форте»

Частым явлением, особенно среди пожилых людей, является развивающийся остеохондроз на фоне уже протекающего остеопороза. В этом случае показано использование наряду с «Остеомедом» биологически активного комплекса «Остео-вит».

Детальные различия двух костных патологий

Чтобы уяснить, в чем разница, достаточно просто ознакомиться с симптоматикой заболеваний. При остеопорозе наблюдаются:

• боли в суставах;
• расслоение ногтей и выпадение волос с сопутствующей ранней сединой;
• деформация суставов конечностей, в том числе пальцев на руках и ногах;
• мышечные судороги;
• нарушения осанки;
• пародонтоз;
• уменьшение двигательной активности позвоночника из-за потери гибкости.

И для одной, и для другой болезни характерны следующие признаки:

• боли;
• утомляемость;
• общее снижение тонуса мышц.

Но при остеохондрозе есть характерные признаки, из-за которых эту болезнь с другими не спутать:

• боли самой разной дислокации, в зависимости от того, какой отдел позвоночника поражен;
• характерная отечность в месте, где явственно ощущаются болевые симптомы;
• в пожилом возрасте – уменьшение роста из-за потери высоты дисков;
• иррадиирующие боли в других частях тела, маскирующиеся под различные заболевания;
• негативная симптоматика и значительное ограничение двигательной активности в запущенном состоянии болезни.

?