Das28 при ревматоидном артрите формула
Индекс DAS
Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.
Компоненты индекса DAS включают:
- суставной индекс Ричи (СИР)
- счет припухших суставов из 44 суставов
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
- общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.
Индекс DAS28
Компоненты индекса. DAS 28 включают:
- счет болезненных суставов из 28 возможных (ЧБС28)
- счет припухших суставов из 28 возможных (ЧПС28)
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
- общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.
Таблица 1 Оценка суставов при определении DAS.
| Суставы | Болезненность (68 суставов) | Индекс Ричи (53 суставов) | Индекс 28 суставов (болезненность и припухлость) |
| Височно-нижнечелюстные | 2 | 1 пункт | — |
| Грудинно-ключичные | 2 | 1 пункт | — |
| Акромиально-ключичные | 2 | 1 пункт | — |
| Плечевые | 2 | 2 | 2 |
| Локтевые | 2 | 2 | 2 |
| Лучезапястные | 2 | 2 | 2 |
| Пястно-фаланговые | 10 | 1 пункт | 10 |
| Проксимальные межфаланговые | 10 | 1 пункт | 10 |
| Дистальные межфаланговые | 8 | — | — |
| Тазобедренные | 2 | 2 | — |
| Коленные | 2 | 2 | 2 |
| Голеностопные | 2 | 2 | — |
| Таранно-пяточные | 2 | 2 | — |
| Межплюсневые | 6 | 6 | — |
| Плюсне-фаланговые | 10 | 2 | — |
| Шейный отдел позвоночника | 1 | 1 | — |
| Поясничный отдел позвоночника | 1 | — | — |
| Крестцово-подвздошные сочленения | 2 | — | — |
Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 — нет боли, 1 — пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 — пациент морщится, 3 — пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.
При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение — 44 балла.
Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.
Индекс DAS можно рассчитывать:
- с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов 3. (для перевода DAS в DAS28 используют специальную формулу )
Индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ
Порядок выполнения
- Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.
Профессиональные навыки.
- Необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.
Время заполнения.
- 5-8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.
Необходимое оборудование.
- Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер, или же компьютер с подключением к Интернету.
Вычисления.
- индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов
- число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44)
- СОЭ от 0 до 100
- Общая оценка здоровья от 0 до 100.
- Счет DAS. может составлять от 0 до 10 баллов.
- Счет DAS28. может составлять от 0 до 9,4 баллов.
Метод вычисления.
Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер (www.das-score.nl.) Используются следующие формулы:
- DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt(СИР) + 0,06465 х (ЧПС44) + 0,330 х ln(СОЭ) + 0,224
- DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 х ООЗ
- DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) х 1,08 + 0,16
Формула для вычисления DAS28 исходя из DAS: DAS28 = (1,072 x DAS) + 0,94
СИР- суставной индекс Ричи; чпн — число припухших суставов; чбс — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/час); Ln — наруральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала).
Время для выполнения расчетов.
- Подсчет DAS занимает 1 минуту.
Обучение для выполнения расчетов.
- Не требуется
Обучение для интерпретации результатов.
- Не требуется.
Показатели нормы.
Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. интерпритация индекса).
Обоснованность.
- Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов. В индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.
- Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания
Соотношение с другими индексами.
- Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом. и с 12 другими методами оценки активности заболевания.
Комментарии
- Индекс DAS можно использовать как метод контроля при подавлении активности РА БПВП.
- Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений а тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента
- Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоемкой для врача, но полностью заменить DAS не может.
Интерпретация индекса.
- активность заболевания расценивается как низкая (DAS≤2,4), умеренная (2,4
- активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 ≤3,2), умеренная (3,2
Оценка эффективности лечения (таблица 2-4 и 3-4)
Таблица 2-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)
| Исходное значение DAS | Уменьшение DAS >1.2 >0.6<1.2 <0.6 | ||
| <2.4 | Удовлетворительный | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный |
| 2.4 -3.7 | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный |
| >3.7 | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный |
Таблица 3-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS28)
| Исходное значение DAS | Уменьшение DAS >1.2 >0.6<1.2 <0.6 | ||
| <3.2 | Удовлетворительный | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный |
| 3.2-5.1 | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный |
| >5.1 | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный | Неудовлетворительный |
Источник
- Опорно-двигательная система
- Ревматология
- Болезни суставов : руководство для врачей
Приложение 6
DAS-28 (индекс активности болезни по 28 суставам)
Индекс DAS (Disease activity score) объединяет отдельные параметры в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике. Компоненты индекса DAS включают:
- суставной индекс Ричи;
- счет припухших суставов из 44 суставов;
- скорость оседания эритроцитов;
- общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Компоненты индекса DAS-28 включают:
- число болезненных суставов (ЧБС) из 28 возможных;
- число припухших суставов (ЧПС) из 28 возможных;
- скорость оседания эритроцитов;
- общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Индекс Ричи характеризуется болезненностью суставов при пальпации по следующей шкале: 0 — нет боли, 1 — пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 — пациент морщится, 3 — пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.
При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: О — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное количество — 44 балла.
Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100-миллимет- ровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.
Индекс DAS можно рассчитывать:
- с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья;
- индекс DAS-28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов;
- индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ.
Таблица П 6.1
Оценка суставов при определении DAS
| Суставы | Болезненность (68 суставов), балл | Индекс Ричи (53 сустава), балл | Индекс 28 суставов (болезненность и припухлость), балл |
| Височно-нижнечелюстные | 2 | 1 | — |
| Г рудиноключичные | 2 | 1 | — |
| Акромиально-ключичные | 2 | 1 | — |
| Плечевые | 2 | 2 | 2 |
| Локтевые | 2 | 2 | 2 |
| Лучезапястные | 2 | 2 | 2 |
| Пястно-фаланговые | 10 | 1 | 10 |
| Проксимальные межфаланговые | 10 | 1 | 10 |
| Дистальные межфаланговые | 8 | — | — |
| Тазобедренные | 2 | 2 | — |
| Коленные | 2 | 2 | 2 |
| Голеностопные | 2 | 2 | — |
| T аранно-пяточные | 2 | 2 | — |
| Межплюсневые | 6 | 6 | — |
| Плюснефаланговые | 10 | 2 | — |
| Шейный отдел позвоночника | 1 | 1 | — |
| Поясничный отдел позвоночника | 1 | — | — |
| Крестцово-подвздошные сочленения | 2 | — | — |
Порядок выполнения: клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.
Профессиональные навыки: необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.
Время заполнения: 5—8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.
Необходимое оборудование: лаборатория для определения СОЭ и СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер с подключением к Интернету.
ВЫЧИСЛЕНИЯ:
Индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов.
Число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС 44).
СОЭ от 0 до 100 мм/ч.
Общая оценка здоровья от 0 до 100.
Счет DAS может составлять от 0 до 10 баллов.
Счет DAS-28 может составлять от 0 до 9,4 балла.
Для вычисления DAS применяют программируемый калькулятор или компьютер. Используются следующие формулы:
DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt (СИР) + 0,06465 х (ЧПС 44) + 0,330 х
х 1п(СОЭ) + 0,224;
DAS-28 — 4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС 28) + 0,28 х (ЧПС 28) + 0,70 х
х In (СОЭ) + 0,014 х ОСЗ;
DAS-28 — 3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС 28) + 0,28 х (ЧПС 28) + 0,70 х
х1п(СОЭ) х 1,08 + 0,16.
DAS-28 = 1,072 х DAS + 0,94 (исходя из DAS),
где sqrt — корень квадратный; СИР — суставной индекс Ричи; ЧПН — число припухших суставов: ЧБС — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; In — натуральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания, по мнению пациента (100-миллиметровая визуальная аналоговая шкала — ВАШ).
Время подсчета DAS занимает 1 мин.
Обучения для выполнения расчетов и интерпретации результатов не требуется.
Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов.
Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезньмодифицирующих противовоспалительных лекарственных средств. Из индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.
Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого стандарта», при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания.
Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой врачом и пациентом активности заболевания и с 12 другими методами оценки активности заболевания. Его можно использовать как метод контроля эффективности применения базисных противовоспалительных препаратов.
Индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений о тактике ведения пациентов с РА, но он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента.
Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определения количества болезненных и припух
ших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоемкой для врача, но полностью заменить DAS не может.
Интерпретация индекса:
- Активность заболевания оценивается как низкая (DAS lt; 2,4), умеренная (2,4 ^ DAS lt; 3,7) или высокая (DAS gt; 3,7).
- Индекс DAS lt;1,6 соответствует состоянию ремиссии (по критериям АРА).
- Активность заболевании расценивается как низкая (DAS-28 lt; 3,2), умеренная (3,2 gt; DAS-28 lt; 5,1) или высокая (DAS-28 gt; 5,1).
- Индекс DAS-28 lt; 2,8 соответствует состоянию ремиссии (по критериям АРА).
Рис. 1. Ревматоидный артрит. Синовит пястно-фаланговых суставов левой кисти.
Ульнарная девиация кистей
Рис. 6. Реактивный артрит. «Сосискообразная» дефигурация II пальца правой стопы
Рис. 8. Сцинтиграфия позвоночника при болезни Бехтерева (Priolo Fr., 2002)
Рис. 10. Подагрический артрит с поражением мелких суставов кистей (ревматоидоподобная форма)
Рис. 14. Остеоартроз. Узелки Гебердена и Бушара
Рис. 15. Hallux valgus у больной остеоартрозом ПФС 1-х пальцев стоп
Рис. 16. Выявление и идентификация кристаллов пирофосфата кальция при микроскопии в поляризованном свете
Источник: В. И. Мазуров, «Болезни суставов : руководство для врачей» 2008
А так же в разделе « Приложение 6 »
- КЛАСС XIII БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (М00-М99)
- ИНФЕКЦИОННЫЕ АРТРОПАТИИ (М00-М03)
- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОЛИАРТРОПАТИИ (М05-М14)
- АРТРОЗЫ (М15-М19)
- ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ (М20-М25)
- ДОРСОПАТИИ (М40-М54)
- СПОНДИЛОПАТИИ (М45-М49)
- ДРУГИЕ ДОРСОПАТИИ (М50-М54)
- БОЛЕЗНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (М60-М79) ПОРАЖЕНИЯ СИНОВИАЛЬНЫХ ОБОЛОЧЕК И СУХОЖИЛИЙ (М65-М68)
- ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (М70-М79)
- ОСТЕОПАТИИ И ХОНДРОПАТИИ (М80-М94)
- ДРУГИЕ ОСТЕОПАТИИ (М86-М90)
- ХОНДРОПАТИИ (М91-М94)
- ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (М95-М99)
- Приложение 2
- Приложение 3
- Приложение 4
- Приложение 5
Источник
1. 2013 Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит» (Ассоциация ревматологов России).
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).
Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.
- определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
- исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
- набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.
Баллы | |
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
| 1 2 3 5 |
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
| 2 3 |
C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)
| 1 |
D. Длительность синовита (0-1 балл)
| 1 |
РФ – ревматоидный фактор
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов.
Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.
Суставы исключения:
|
Крупные суставы:
|
Мелкие суставы:
|
Другие суставы:
|
Особо выделяются три категории больные, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз РА.
- Больные, у которых имеются типичные для РА эрозии на рентгенограммах. Характерное для РА эрозивного поражения хорошо описано в множестве монографий, атласов и руководств, тем не менее однозначного определения «типичной для РА эрозии» до сих пор отсутствует. Поэтому для достоверной диагностики может потребоваться значительный личный опыт ревматолога и рентгенолога.
- Больные со значительной давностью РА, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания.
- Больные с ранней стадией РА, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения. При недостаточном количестве баллов для диагноза РА оценка может проводиться повторно и кумулятивно (то есть с учетом всех изменений, выявленных за период наблюдения).
Отдельной категорией являются пациенты с НПА, которые длительное время могут не соответствовать критериям РА (или какой-либо другой конкретной нозологической формы). В этом случае необходимо оценить прогноз в плане развития РА или другой патологии. Главным фактором неблагоприятного прогноза в отношении развития РА является обнаружение у пациента антицитруллиновых антител (в первую очередь антител к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦЦП).
Инструментальная диагностика при РА
Инструментальные методы исследования не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются со следующими целями:
- выявление ранних структурных повреждений, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда критериальная оценка не дает однозначных результатов
- верификация диагноза РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может самопроизвольно снизиться и преобладают явления костно-хрящевой деструкции
- оценка темпов прогрессирования структурных повреждений с прогностическими целями
- мониторинг ответа на терапию
- верификация структурных нарушений перед ортопедо-хирургическим лечением и ортезированием
Рентгенография суставов
Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Обзорные рентгенограммы кистей и ДОС рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодновсем больным РА. Пациентам в поздней стадии РА, имеющим 3 и 4 стадии по Штейнброкеру, повторная рентгенография кистей и ДОС проводится реже, частота определяется конкретной клинической ситуацией.
Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах:
- Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах.
- Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп
- При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.
- РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп
- Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.
Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. В связи с этим рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии конкретных показаний (подозрение на аваскулярный некроз и пр.).
Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:
I стадия — околосуставной остеопороз; единичные кисты
II стадия — околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);
III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;
IV стадия — симптомы III стадии + костный анкилоз.
Форма заболевания: неэрозивная и эрозивная.
Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА:
- При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания
- Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания
- Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)
Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:
- При классическом течении РА эрозии в суставах не могут предшествовать околосуставному остеопорозу, кистам и сужению суставных щелей в суставах кистей и ДОС
- Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.
Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного
поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).
Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на:
- связанное с РА диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких
- заболевание органов грудной клетки, которое может быть причиной поражения суставов при проведении дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)
- сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор терапии или является нежелательной реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ — более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ симптомы артрита неспецифичны. Сходные МРТ изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и в клинически «нормальных» суставах. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов. Проведение МРТ кистей показано больным ранним РА и НПА.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов
Применяется в 2-х основных разновидностях:
- УЗИ кисти
- УИ крупных суставов
При УЗИ суставов оцениваются:
- по «серой шкале» — утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит)
- при энергетическом Допплеровском исследовании – локализация, распространённость и интенсивность сигнала, позволяющая судить о выраженности пролиферативного воспаления.
УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии. В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более точным методом, чем аккуратное клиническое исследование суставов.
Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы.
Методы оценки активности РА
При РА не существует какого-либо отдельного симптома, позволяющего достоверно оценивать активность болезни. Основным методом объективизации активности воспаления является применение комплексных индексов активности.
Рекомендуется применение следующих индексов:
- DAS28 –счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ)
- SDAI – упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index)
- CDAI — клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index)
Все вышеперечисленные индексы основываются на следующих основных клинико-лабораторных показателях:
- число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы)
- общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ)
- СОЭ в мм в час (мм/ч) по методике Вестергрена
- СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.
Формула для вычисления DAS28:
DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ
Оценка активности болезни с помощьюDAS28:
- 0 = ремиссия (DAS28
- 1 = низкая (2,6
- 2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)
- 3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Оценка ответа на терапию по индексу DAS28
Уменьшение DAS 28 | >1,2 | 0,6-1,2 | |
Конечное значение | |||
Хороший эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | |
3,2-5,1 | Удовлетворительный эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта |
>5,1 | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | Без эффекта |
Формула для вычисления SDAI:
SDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ+ СРБ
Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10; 2) СРБ измеряется в мг/дл
Оценка активности и ответа на терапию по SDAI
Оценка активности:
- Ремиссия ≤3.3
- Низкая активность 3,3-11
- Умеренная активность 11,1-26
- Высокая активность > 26
Оценка ответа на терапию:
- Умеренный ответ — снижение SDAI на 7 баллов
- Значительный ответ — снижение SDAI на 17 баллов
Формула для вычисления CDAI:
CDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ
Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10
Высокая активность > 22
Умеренная активность 10 — 22
Низкая активность 2.8 — 10
Ремиссия 2.8
Оценка ответа на терапию:
- Умеренный ответ — снижение CDAI на 7 баллов
- Значительный ответ — снижение CDAI на 17 баллов
Источник