Деформации кисти при ревматоидном артрите
В большинстве случаев РА протекает по типу хронического воспалительного полиартрита. При этом вся коварность РА заключается в том, что инициирование заболевания (продромальный период) сопровождается медленным (от нескольких недель до нескольких месяцев) развитием неспецифической симптоматической картины с вовлечением как суставов, так и других систем органов. Так, у 55-65% на начальном этапе развития РА могут отмечаться повышение утомляемости, недомогание, дискомфорт, общая слабость, анорексия, снижение массы тела, диффузные мышечные боли, опухание кистей рук с последующим более поздним присоединением симптомов синовита (воспаления синовиальной оболочки суставов).
Ретроспективно пациенты первоначально отмечают признаки воспаления в одном суставе, а вскоре и других периферических суставах. Подобная асимметричная презентация на первоначальном этапе заболевания встречается примерно у 1/3 пациентов, однако вскоре после этого короткого периода асимметрии течение РА ассоциируется симметричным поражением одновременно нескольких периферических суставов, прежде всего, кистей рук, запястья, колен и стоп. Следует отметить, что именно подобная симметрия отличает РА от большинства других ревматических заболеваний (артритов), в частности от серонегативных спондилоартропатий. В то же время причина симметричности суставного синдрома при РА остается до настоящего времени неизвестной.
Примерно у 8-15% пациентов начальная фаза РА характеризуется более острым течением с быстрым присоединением симптомов полиартрита с сопутствующими конститутивными симптомами, в том числе повышение температуры17, развитием спленомегалии и лимфаденопатии. Пик симптоматической картины достигается в течение нескольких дней. В некоторых редких случаях наступление этих симптомов может отмечаться в какое-то определенное время или в момент физической активности, например, в момент открывания окна или занятия спортом.
Наличие утренней скованности в суставах у пациентов является критическим симптомом артропатии воспалительной природы. При этом скованность в суставах может предшествовать развитию болевого синдрома и, вероятно, обусловлена накоплением жидкости в тканях воспаленного сустава в период сна. После пробуждения и некоторого периода двигательной активности жидкость покидает суставные ткани и вместе с продуктами воспаления удаляется через венулы и лимфатические сосуды в циркуляторное русло, что в конечном итоге приводит к восстановлению подвижности сустава. Как правило, на начальных этапах развития РА утренняя скованность в суставах сохраняется в течение 30-45 мин.
Суставные проявления РА. На этапе инициирования РА боль (усиливающаяся при движении), припухлость (Рисунок 15) и болезненность (при пальпации) в области воспаленных суставов может носить плохо локализованный характер. Однако в последующем эти симптомы, а также скованность в суставах по утрам, ограничение их подвижности, локальное повышение температуры (тепло) и покраснение (редко) являются важнейшими клиническими признаками синовиального воспаления. Снижение физической активности, вызванной болью и воспалением в суставах, а также потеря трудоспособности у пациентов уже на раннем этапе развития РА указывает на наличие его более агрессивной формы.
Рисунок 5. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: выраженная припухлость кисти и вздутие мышцы-разгибателя в области запястья, указывающие на пролиферативный характер заболевания (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011)
Как правило, в суставном синдроме на фоне РА задействованы следующие суставы: метакарпофалангеальные (пястно-фаланговые), проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные суставы (Таблица 16, Рисунок 6). Симптомы воспаления крупных суставов могут также отмечаться на фоне РА, однако они присоединяются в более поздний период (после небольших суставов), что указывает на то, что синовит крупных суставов, например, коленных, остается длительное время асимптоматичным. Существует утверждение, что суставы, для которых значения соотношения площади (см2) синовиальной мембраны к площади гиалинового суставного хряща высоки, в условиях воспаления (РА) поражаются первыми.
Таблица 16. Распределение пациентов с РА по типу пораженных суставов (Guerne P-A, Weisman MH, 1992)*
| Тип суставов | Число пациентов (%) |
Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы | 91 |
Лучезапястные суставы | 78 |
Коленные суставы | 64 |
Плечевые суставы | 65 |
Голеностопные суставы | 50 |
Суставы стопы | 43 |
Локтевые суставы | 38 |
Тазобедренные суставы | 17 |
Темпоромандибулярные (височно-нижечелюстные) суставы | 8 |
Суставы спины | 4 |
Грудино-ключичные суставы | 2 |
Параартикулярные (околосуставные) сайты | 27 |
Примечание — * — данные представленные в таблице получены в рамках наблюдения 227 пациентов с серопозитивным рецидивирующим РА.
Рисунок 6. Типы суставов кисти, наиболее часто поражаемых приревматоидном артрите (адаптировано из (Greene R.J., Harris N.D., 2008))
Синовит суставов кистей рук у пациентов с РА протекает по большей части случаев единообразно и ассоциируется с ограничением двигательной активности рук (кистей), деформацией суставов, приводящей к защемлению срединных нервов и, как результат к развитию карпального туннельного синдрома18. Синовит локтевых суставов ассоциируется нередко со сгибательной контрактурой. Воспаление в коленных суставах типично протекает с синовиальной гипертрофией, хроническим суставным выпотом и ослаблением связок. Боль и припухлость в области коленных суставов обусловлены распространением (гипертрофией) синовиальной оболочки в подколенное пространство (кисты Бейкера19). Артриты, обусловленные воспалением суставов передней части стопы, голеностопных и подтаранных суставов могут ассоциироваться с выраженным болевым синдромом при вставании/ходьбе, а также с их деформацией.
Участие аксиальных суставов, то есть позвоночника в РА как правило лимитировано цервикальным (шейным) отделом. Воспаление синовиальных (соединительных) суставов и суставной сумки верхнего сегмента шейного отдела позвоночника в конечном итоге может приводить к подвывиху первого и второго шейных позвонков. Подобные осложнения ассоциируются с появлением болей в области затылка, а вредких случаях с компрессией спинного мозга.
Персистирующее воспаление в суставах у пациентов с РА характеризуется рядом их характерных патологических изменений, а также расслаблением связочного аппарата, их окружающего, повреждением связок (лигаментов), сухожилий и суставной капсулы, деградацией хряща, мышечным дисбалансом и др. Так, характерные изменения суставов кистей включают: ульнарная девиация (искривление, изгибание) кистей с ульнарной девиацией пальцев (кисти и пальцы рук фиксируются в неправильном положении, отклоняются кнаружи) с подвывихом ладоней (так называемая «Z-деформация») (Рисунок 7), переразгибание проксимальных межфаланговых суставов с компенсаторным изгибанием дистальных межфаланговых суставов (Рисунок 8)20, сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов с выпрямлением дистальных межфаланговых суставов (Рисунок 8)21, переизгибание первых межфаланговых суставов и изгибание первых метакарпофалангеальных (пястно-фаланговых) суставов с последующим снижением двигательной активности больших (I) пальцев рук и зажатием.
Рисунок 7. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: припухлость (по типу веретена) проксимальных межфаланговых суставов с радиальной деформацией кистей (А), подвывих ладоней с ульнарной деформацией пальцев (В), ульнарная девиация и ладонный вывих на терминальных стадиях эрозивных изменений вокруг пястно-фаланговых суставов (С) (Firestein G.S., 2008)
Рисунок 8. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: деформации по типу «бутоньерки» и по типу «шея лебедя» (адаптировано из (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011))
При ревматоидном поражении суставов стоп отмечаются следующие наиболее характерные деформации: выворот (эверсия) заднего отдела стоп (подтаранных суставов), подвывих головок плюсневых костей с их смещением в подошвенную сторону, расширение передней части стоп, вальгусная деформация первых пальцев стоп22, боковое смещение вверх и отклонением в латеральную сторону пальцев стоп (Рисунок 9).
Рисунок 9. Типичные деформации суставов стоп у пациентов с ревматоидным артритом: тяжелое плоскостопие, вальгусные деформации заднего отдела и больших пальцев стоп (St. ClairE.W., 2004)
Экстрасуставные проявления РА. РА – системное заболевание, характеризующееся не только повреждением суставов, но экстрасуставными проявлениями у 40% пациентов. Наличие тех или иных экстрасуставных симптомов может рассматриваться в качестве главного доказательства «активности» РА, и уже сами по себе требуют адекватного лечения, поскольку существенно влияют на заболеваемость (морбидность) и смертность в популяции пациентов с РА. Число и тяжесть внесуставных проявлений зависит от длительности и тяжести РА, и, как правило, встречаются среди пациентов с высокими титрами аутоантител к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (RF-фактор) и/или антител к ЦЦП (АЦЦП).
‹‹ Предыдущая Следующая ››
Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
В руке человека более 25 суставов, которые особенно подвержены разрушительному воздействию ревматоидного артрита. Фактически, онемение и отек запястий и суставов пальцев рук часто являются самыми первыми признаками этого хронического аутоиммунного расстройства.
Ревматоидный артрит возникает, когда иммунная система работает со сбоями и поражает суставы тела, вызывая боль, воспаление, усталость и слабость. Со временем, по мере прогрессирования заболевания, это может привести к инвалидности, поскольку боль и ограниченный диапазон движений затрудняют привычные действия, делая их практически невозможными.
При ревматоидном артрите суставов рук, например, очень сложно или почти невозможно открыть крышку банки, что-то написать, вязать и т.д. Эта болезнь ведет к постепенной деформации запястий, рук и пальцев.
Причины ревматоидной деформации кисти
Как и все суставы в организме, суставы в руке окружены тонкой гибкой мембраной, известной как синовиальная оболочка. Синовиальная оболочка вырабатывает синовиальную жидкость, вязкое вещество, которое смазывает сустав.
При ревматоидном артрите иммунная система направляет лейкоциты для атаки на здоровые ткани суставов. Синовиальная оболочка отвечает на это нападение, создавая слой за слоем новые синовиальные клетки.
Накопление этих тканей вызывает прогрессирующую деформацию, поскольку они втискиваются в суставное пространство и запускают выброс белков, которые еще больше разлагают хрящ и кость. Эти сложные биохимические изменения могут повлиять на саму архитектуру кисти, вызывая искажение сухожилий и смещение костей и суставов.
Как артрит деформирует суставы руки и запястья
Ревматоидный артрит обычно развивается асимметрично, что означает, что он может воздействовать на одну руку иначе, чем на другую. Обычно он появляется в одном или нескольких из следующих суставов:
— Пястно-фаланговые суставы (большие суставы пальцев, где пальцы и большой палец встречаются с рукой).
— Проксимальные межфаланговые суставы (средние суставы).
— Суставы запястья, в том числе запястно-пястный сустав, среднечелюстной сустав, лучезапястный сустав и межзубные суставы.
Дистальные межфаланговые суставы (крайние суставы пальцев и большого пальца) обычно не поражаются, пока болезнь не начала прогрессировать.
Одним из наиболее узнаваемых признаков прогрессирующего ревматоидного артрита является состояние, известное как локтевое отклонение. Когда пальцы рук начинают загибаться в сторону мизинца, а запястье смещается в сторону большого пальца руки.
Лечение деформации рук при ревматоидном артрите
Когда происходит деформация руки, ее нельзя устранить лекарствами. Хирургия может помочь выровнять руку и восстановить часть диапазона движения и функции. Это не простая операция, и обычно требует длительного времени восстановления с использованием физиотерапии.
Раннее лечение — лучший способ минимизировать повреждения и замедлить прогрессирование ревматоидного артрита. Лечение варьируется в зависимости от стадии заболевания:
БАДы с гидролизатом коллагена восстанавливают разрушенные в результате болезни суставные ткани и ткани хряща, что позволяет значительно продлить ремиссию при артрите.
- При раннем или умеренном ревматоидном артрите часто могут помочь модифицирующие заболевание противоревматические препараты, такие как плакенил (гидроксихлорохин) и азульфидин (сульфасалазин).
- В начале заболевания эффективны БАДы с гидролизатом коллагена, восстанавливающие разрушенные ткани хряща и сустава. Заказать препарат с гидролизатом коллагена Коллаген Ультра можно здесь: https://zapitanie.ru/gde_kupit_anfeya_i_kollagen
- Ревматоидный артрит средней или тяжелой степени обычно требует более мощных медикаментов, включая метотрексат и лефлуномид. Это другой класс лекарств-блокаторов,которые подавляют иммунную систему, снижая выработку белка, который приводит к некрозу тканей.
Источник
| Том 07/N 2/2005 | РЕВМАТОЛОГИЯ |
Д.Е. Каратеев
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Р
евматоидная кисть – “визитная
карточка” ревматоидного артрита (РА).
Типичное поражение суставов кисти нередко
позволяет поставить диагноз “с одного
взгляда” на руки пациента. Типичная “ревматоидная”
деформация кисти при наличии характерного
эрозивного процесса в пястно-фаланговых (ПЯФ),
проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставах
и суставах запястий, по-видимому, является
единственным патогномоничным проявлением (симптомокомплексом,
а не симптомом) РА, поскольку может быть
достаточно однозначно дифференцирована от
похожих деформаций кисти при
псориатическом артрите, системной красной
волчанке и других заболеваниях.
Картина ревматоидного поражения кисти
Хроническое иммунное
воспаление, лежащее в основе поражения
суставов при РА, приводит к развитию
стойкого синовита суставов кисти.
Клиническими признаками ревматоидного
синовита являются припухлость, пальпаторно
определяемое утолщение синовиальной
оболочки (которая характерно “пружинит”
при надавливании), локальная гипертермия (обычно
слабо выражена), болезненность при
пальпации и движениях. Гиперемия кожи над
суставами для РА не характерна. Внешне
определяемая дефигурация межфаланговых
суставов пальцев за счет синовита должна
дифференцироваться от дефигурации за счет
костных разрастаний при узелковом
остеоартрозе или костных деформаций при
тяжелом деструктивном артрите, при этом
ведущая роль принадлежит пальпаторному
исследованию, могут быть полезны
рентгенография, магнитно-резонансная
томография и ультразвуковое исследование
суставов.
Типичными для РА являются
следующие клинические признаки поражения
кисти:
1. Симметричная припухлость
нескольких ПМФ и ПЯФ суставов (обычно II–IV
пальцев) обеих кистей
2. Симметричная припухлость в
области запястий
3. Сгибательная контрактура II–V
пальцев кисти
4. Атрофия межкостных мышц кисти
5. Подвывихи в ПЯФ суставах с
отклонением пальцев в локтевую сторону (ульнарная
девиация пальцев кисти), обычно
сопровождающиеся подвывихом кпереди (в
ладонную сторону).
Наиболее (хотя и не абсолютно)
специфичным для РА можно считать поражение
ПЯФ суставов, которое редко встречается при
других заболеваниях, сопровождающихся
вовлечением кисти (остеоартроз,
псориатический артрит и др.).
Представление о так называемых
суставах исключения (дистальные
межфаланговые суставы пальцев кисти, 1-й
пястно-фаланговый сустав, 5-й проксимальный
межфаланговый сустав), поражение которых не
характерно для РА [1], на практике не
оправдывает себя, поскольку может
встречаться на ранней или, наоборот,
поздней стадиях болезни. Наиболее
несвойственным для РА является
изолированное поражение дистальных
межфаланговых суставов, типичное для
псориатического артрита, однако и оно
изредка бывает в дебюте заболевания.
Поэтому артрит “суставов исключения”
должен дифференцироваться с РА в любом
случае.
Важным фактором, определяющим
развитие ревматоидной кисти, является
поражение связок и сухожилий, поскольку
теносиновит при РА развивается по таким же
механизмам, как и синовит в суставах.
Существует обоснованное мнение, что именно
развитие характерного поражения сухожилий
по типу хронического гипертрофического или
гранулематозного теносиновита определяет
при РА формирование практически не
встречающихся при других эрозивных
артритах (например, псориатическом)
деформаций, таких как ульнарная девиация [2].
С другой стороны, ульнарная девиация при
отсутствии деструкции сустава может
наблюдаться в случае болезней,
сопровождающихся преимущественным
поражением связочного аппарата (системная
красная волчанка, гипермобильный синдром).
Среди поражений связочно-сухожильного
аппарата к нередким проявлениям РА
относятся:
• теносиновиты сгибателей
пальцев (“пружинящий палец”);
• теносиновиты разгибателей с
припухлостью в области тыла пясти и
запястья;
• синдром запястного (карпального)
канала (связан с теносиновитом
поверхностного и глубокого сгибателя
пальцев, может приводить к сдавлению
срединного нерва);
• разрывы сухожилий разгибателей
(обычно III–V пальцев), что приводит к
невозможности разгибания пальцев (“висячие”
пальцы).
Наиболее типичные деформации кисти при РА
Суставы (область) | Деформация |
• Сгибательная контрактура | |
ПЯФ | • Ладонный (волярный) подвывих |
• Ладонный (волярный) подвывих(деформация |
Рис. 1. Ревматоидная кисть (фото автора).
1 – припухлость ПЯФ и ПМФ суставов,
2 – симметричная припухлость в области
запястий,
3 – сгибательная контрактура пальцев кисти,
4 – ульнарная девиация пальцев кисти,
5 – ладонный (волярный) подвывих 2-го ПЯФ и
лучезапястного суставов,
6 – подвывих головки локтевой кости,
7 – атрофия межкостных мышц.
Рис. 2. Деформации межфаланговых суставов.
Z-образная деформация I пальца
Рис. 3. Деформация по типу “лорнетки” (фото
автора).
Рис. 4. Поражение кисти на ранней стадии РА:
длительность болезни до 6 мес (фото автора).
На поздних стадиях заболевания, в
связи с прогрессированием эрозивного
процесса в костях суставов, разрушения
сухожилий и связок, формированием
подвывихов, часто развиваются более
тяжелые деформации (см. таблицу). При этом
формируется классический вид ревматоидной
кисти (рис. 1).
Подвывихи в межфаланговых
суставах приводят к Z-образной деформации
большого пальца, а в остальных пальцах – к
деформациям по типу “пуговичной петли” (сгибание
в проксимальном и разгибание в дистальном
суставах) или противоположной деформации
по типу “шеи лебедя” (разгибание в
проксимальном и сгибание в дистальном
суставах; рис. 2). В генезе Z-образной
деформации большого пальца участвует также
подвывих в 1-м ПЯФ суставе.
Важное функциональное значение
имеют ладонные (волярные) подвывихи в ПЯФ и
лучезапястном суставах, приводящие к
смещению в ладонную сторону основания
проксимальной фаланги пальца или всей
пясти соответственно, что резко
ограничивает возможность удерживать
предметы. Другим функционально важным
изменением может быть подвывих головки
локтевой кости за счет повреждения
локтевой коллатеральной связки и
нестабильности в радиоульнарном
сочленении, при этом наблюдается
патологическая подвижность головки
локтевой кости (“симптом клавиши”). При
далеко зашедшем деструктивном процессе
может развиваться коллапс (уменьшение
объема) костей запястья, сопровождающийся
обычно значительным ограничением
подвижности кисти. При тяжелом поражении
кисти иногда формируется сложная
сгибательная контрактура пальцев с
множественными подвывихами – деформация в
виде “лорнетки” (рис. 3), которая приводит к
практической неработоспособности кисти.
Ранние изменения суставов кисти при РА
Диагноз РА до настоящего
времени базируется на клинической картине (из
семи общепринятых критериев РА – пять
клинических). В связи с этим ранние
клинические проявления болезни имеют
большое практическое значение.
В целом картина ревматоидного
поражения кистей в начале заболевания
отличается от классической в основном
отсутствием деформаций (подвывихов,
разрывов сухожилий и др.). Уже при небольшой
длительности РА могут определяться (рис. 4):
• симметричный синовит ПЯФ, ПМФ и
лучезапястных суставов;
• теносиновиты сгибателей и
разгибателей;
• сгибательная контрактура
пальцев;
• амиотрофия межкостных мышц.
Эти изменения формируют в целом
достаточно типичную картину, позволяющую
заподозрить именно РА.
К особенностям поражения кисти в
дебюте болезни следует отнести отсутствие
обязательной симметричности артрита.
Вообще говоря, симметричность поражения
суставов, по-видимому, в основном является
следствием множественности их вовлечения.
Так, при сравнении характеристик поражения
суставов на разных стадиях болезни
различия между псориатическим артритом (для
которого характерна асимметрия) и РА
оказались более количественными, чем
качественными [3]. Это находит отражение в
практике, когда при длительности болезни до
6 мес нередко встречается одностороннее
поражение суставов кистей (или поражены
разные суставные зоны – например, справа –
ПЯФ, слева – ПМФ суставы).
Наиболее часто клинически
выраженное симметричное поражение
отмечается на ранней стадии в суставах
запястий. Это же касается
рентгенологических проявлений болезни. В
специальном рентгенологическом
исследовании [4] односторонний характер
эрозивного процесса наблюдали в ПЯФ и ПМФ
суставах в 21% случаев, в то время как в
суставах запястий в 90% случаев отмечены
симметричные эрозии.
При раннем РА внешние признаки
синовита могут быть неярко выражены, в
связи с чем возникают сложности с их
выявлением при осмотре. В этом случае
характерными симптомами являются
косвенные признаки поражения ПЯФ суставов:
симптом бокового сжатия кисти (возникновение
боли при надавливании на ПЯФ суставы, как
при рукопожатии), снижение силы кисти и
невозможность полностью сжать кисть в
кулак.
Таким образом, при ранней
диагностике РА необходимо учитывать
следующие особенности:
1. Артрит ПЯФ и ПМФ суставов может
быть асимметричным.
2. Рано выявляются поражения
околосуставных тканей: теносиновиты
сгибателей и разгибателей, амиотрофия
межкостных мышц.
3. Имеются характерные симптомы:
• положительный симптом сжатия
кисти;
• сгибательная контрактура
пальцев;
• невозможность сжатия кисти в
кулак.
Формирование ревматоидной кисти и
функция суставов
В той или иной степени
выраженные изменения кисти с течением
времени развиваются практически у всех
больных РА. Недопущение возникновения
типичных ревматоидных деформаций может
считаться одной из перспективных целей
терапии этого заболевания.
Формирование ревматоидной кисти
является источником целого ряда
функциональных ограничений в повседневной
жизни, возникающих у пациентов с РА, а также
может быть причиной неспособности
выполнять профессиональные обязанности (например,
у лиц физического труда, машинисток,
музыкантов, стоматологов и др.). С другой
стороны, даже самое тяжелое поражение кисти
не могло заставить отказаться от
творческой деятельности знаменитого
живописца О. Ренуара.
Нарушение функции кисти вносит
значительный вклад в оценку качества жизни,
особенно при использовании
специализированных опросников (HAQ, RAQoL).
Подвывихи в суставах, поражение
сухожильных влагалищ могут быть причиной
сдавления нервных стволов и веток по типу
туннельных синдромов с соответствующей
неврологической симптоматикой.
Типичная ревматоидная кисть
является одним из хорошо заметных для
окружающих проявлений болезни, что
негативно сказывается на психологическом
состоянии пациента (особенно если учесть,
что подавляющее большинство больных РА –
женщины). Пациенты начинают стесняться
своих деформированных рук, прячут их от
окружающих, избегают физических контактов,
рукопожатий (не только по причине
болезненности, но и стараясь избежать
сочувствующих взглядов) и т.д., в результате
возможно возникновение ощущения
неполноценности и нарушение социально-психологической
адаптации.
Деформации кисти, нарушающие ее
функцию, могут быть показанием для
хирургической их коррекции, необходимость
в которой возникает чаще у женщин, чем у
мужчин [5], что косвенно свидетельствует о
важности состояния сухожильно-связочного
аппарата для развития ревматоидной кисти.
Литература
1. Астапенко М.Г. Ревматоидный артрит. В кн.:
Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая
ревматология: Руководство для врачей. М.:
Медицина, 1989.
2. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный
артрит. В кн.: Сигидин Я.А., Гусева Н.Г.,
Иванова М.М. Диффузные болезни
соединительной ткани (Системные
ревматические заболевания): Руководство
для врачей. М.: Медицина, 2004.
3. Helliwell PS, Hetthen J, Sokoll K et al. Arthritis Rheum 2000 Apr; 43 (4):
865–71.
4. Halla JT, Fallahi S, Hardin JG. Ann Rheum Dis. 1986 Apr; 45 (4): 327-30.
5. Weyand CM, Schmidt D, Wagner U, Goronzy JJ. Arthritis Rheum. 1998 May; 41
(5): 817–22.
/media/consilium/05_02/83.shtml :: Wednesday, 08-Jun-2005 21:51:51 MSD
Источник