Деформирующий артроз ситуационная задача

Больная Д., 54 года, официант столовой, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в коленных суставах, которые усиливаются к вечеру. Больна 5 лет, с тех пор как появились боли в коленных суставах. Обращалась к врачам, производились анализы крови, мочи – без патологии. При рентгенологическом исследовании было обнаружено сужение суставной щели преимущественно правого коленного сустава. Проводимое лечение метиндолом давало кратковременный эффект. Последнее ухудшение началось 3 недели назад, дома принимала бруфен по 1 таблетке 3 раза в день, без особого эффекта.

Объективно: температура тела 36,6°С. Питание повышенное, перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, границы сердца не расширены. Тоны несколько приглушены, пульс одинаков на обеих руках, 76 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Опорно-двигательный аппарат: в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук определяются геберденовские узелки, коленные суставы увеличены в объеме и деформированы. При движении отмечается хруст в коленных суставах.

Клинический анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л: лейкоциты 6,0х109/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 55%; базофилы 1%; лимфоциты 30%; моноциты 9%; СОЭ 12 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Диагноз- -остеоартроз 2-3 ст,

1.Дифф. дигноз с ревматоидным артритом, костной болезнью Педжета Костная болезнь Педжета с поражением проксимального эпифиза большеберцовой кости считается одной из типичной локализаций заболевания. Оно длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно (непостоянные боли вне связи с ходьбой. Заболеванию свойственна типичная рентгенологическая картина (хаотичная перестройка костного рисунка с чередованием областей уплотнения и разрежения, расширением, утолщением и деформацией пораженного участка кости).

Кальциевые микрокристаллические артропатии (болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата и основных фосфатов кальция). Изменения преобладают в латеральном отделе бедренно-большеберцового сочленения, часто отсутствуют остеофиты.

2.Диагностика. Рентген тазобедр, коленных и кисти суставов. дообследование-липидн спектр крови, анализ глюкозы, мониторинг АД-ищем метаболич синдром

3.Лечение. ограничение нагрузки, соблюдение ортопедического режима, ЛФК,

физиотерапия, цель которых замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава, санаторно-курортное лечение

Снижение массы тела. В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение ГКС (дипроспан, кеналог, гидрокортизон) для снятия боли и воспаления. хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь, внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, румалол,хондролон, Мукасат, Цель-Т, Алфлутоп. Для внутрисуставного ведения применяют препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Синокром, Хиаларт, Остенил, Дюролан, Гиастат.Лазерная терапия, внутрисуставная оксигенотерапия, декомпрессии зоны метаэпифиза бедра- метод туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением лечебных блокад. Декомпрессия осуществляется в области большого вертела, мыщелков бедра, голени, внутренней лодыжки и пяточной кости. Эндопротезирование. Язву лечим блокаторами протоновой помпы и отменой нпвс

клиническая картина остеоартроза: «механический» характер боли, утренняя скованность не более 30 мин, ограничение объёма движений, снижение функциональных возможностей сустава. Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое. наличие деформации сустава за счет костных разрастаний. узелки в области проксимальных (узелки Бушара) и дистальных (узелки Гебердена) межфаланговых суставов.

Задача № 54. Пролапс (ПМК)

Больная О., 15 лет, жалуется на ноющие и колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно или после приема валокордина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев, склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 80 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, после которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей.

ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки: патологический изменений не выявлено.

Консультация окулиста: подвывих хрусталика.

Пролапс (ПМК)

У больной: -кард.с-м (боли) с вегет.проявл-ми; — сердцебиение и перебои в работе сердца; — астен. с-м — С-м гипермобил. суставов (голеностоп., подвывих хрусталика)

А также : — обмороки и предобм.сост-я; — Незнач. «бесприч.» ↑ t; — вегет. Кризы — нар-я t рег-и — гипервент.с-м; — повыш.утомл-ть

Хар-но: миопия (близор-ть), плоскостопие, астен.телосл-е, высокорослость, пониж. питание, слабое развитие муск-ры, повыш.разгиб-ть мелких суставов и нар-е осанки.

2. ДД:

Первич.ПМК: 1) Изолир. аневризма межпредс. Перегородки 2) Эванса-Ллоид-Томаса синдром («подвеш.сердце»)-конституц. аномалия расп-я сердца 3) Изолир.пролапс трикус. клапана-редко

Вторич.ПМК: 1) наслед.б-ни соед.тк (с-м Марфана) 2)обусл. забми сердца (врожд.пороки — дефект межпредс. перегки, болезнь Эбштейна. 3) при нейроэндокр. и психоэмоц.нар-ях (тиреотоксикоз, мигрень, невроз, истерия, нерв.анорексия), при кот осн. значение имеют нар-я вегет. иннервации створок и подклап. апп-та

3.Доп.методы: ЭхоКГ

Степени: 1-я — до 5 мм ниже клап.кольца, 2-я — 6-10 мм и 3-я — более 10 мм

ЭКГ , ФКГ – подтверж-е выслуш. Звук. феноменов ПМК при ауск-и

Rg сердца (гр.клетки) При отс-и митр. Регург-и расш-я тени сердца и отд. его камер не набл-ся. Малые размеры сердца в 60% соч-ся с выбуханием дуги ЛА. Обнар-е выбухание дуги ЛА – неполноц-ть соед. тк в стенке ЛА.

Консультация ортопед.

Лечение: 1.леч-е вегетососуд.дистонии; 2. предупр-е возник-я нейродистрофии миокарда;

3. психотерапию; 4. аб проф-ка инф.эндокардита. Прием «успок.» ЛП (валокордин, корвалол, валидол).

Рац. психотерапия, направл. на выработку адекв. отношения к состоянию и лечению.

Изменить образ жизни, режим труда и отдыха; искл.переутомления, психоэмоц. и физ.е нагрузки, интокс- в быту и на производстве.

Date: 2015-07-23; view: 2608; Нарушение авторских прав

Источник

Задача
№1.

Больная
65 лет, жалуется на постоянные ноющие
боли в мелких суставах кистей, усиливающиеся
после работы, к концу дня, ограничение
движений пальцев рук. Утром скованность
в пределах 10-15 минут. Периодически
использует НПВС мази с кратковременным
положительным эфффектом. При осмотре
кисти слегка пастозные, пальцы
деформированы, прослеживаются узелки
Гебердена. На рентгенограммах кистей
сужение суставных щелей межфаланговых
суставов, субхондральный остеосклероз.

1.
Сформулируйте диагноз.
2.
Какие лабораторные и рентгенологические
изменения характерны для данной
патологии.
3.
С каким заболеванием следует проводить
дифференциальную диагностику.
4.
Какие методы лечения возможно использовать
при данном заболевании.

Задача
№2. Больная
77 лет, жалуется на постоянные боли в
коленных суставах в состоянии покоя,
по ночам, усиливающиеся после механической
нагрузки (ходьба), хруст в суставах при
движении.

Объективно: коленные
суставы увеличены в объеме, деформированы,
кожа над ними бледно-розовая, ограничение
объема движений в суставах за счет
неполного сгибания и разгибания,
крепитация в суставах. На рентгенограммах
коленных суставов признаки остеоартроза
3 степени.

1. Сформулируйте
диагноз.

2.
План обследования.
3.
Какие рентгенологические изменения
характерны для данной патологии
4.
Какие методы лечения возможно
использовать при данном заболевании.

Ответы на тестовый контроль по теме доа

Входящий контроль		Выходящий контроль
1 вариант	2 вариант	1 вариант	2 вариант
1.б	1.а	1.а	1.б
2.а	2.а	2.а	2.в
3.а	3.в	3.б	3.а
4.в	4.г	4.б	4.а
5.а	5.в	5.г	5.в
6.б	6.б	6.в	6.б
7.б	7.б	7.б	7.а
8.а	8.г	8.б	8.в
9.в	9.д	9.в	9.а
10.в	10.б	10.б	10.а

Ответы на задачи

Задача
№1.

Остеоартроз
межфаланговых суставов.
Специфических
лабораторных изменений нет
С
ревматоидным артритом.
НПВС
для снятия болевого синдрома,
хондропротекторы, массаж

Задача
№2.

1.
Двусторонний гонартроз рентгенстадия
3, НФС 2.

2.
ОАК, ОАМ, острофазовые показатели,
рентгенография коленных суставов

3.
Умеренное сужение суставной щели,
множественные остеофиты, субхондральный
остеосклероз.

4.
Лечебная физкультура, НПВС для снятия
болевого синдрома, хондропротекторы,
препараты улучшающие микроциркуляцию
в тканях сустава.

ТЕМЫ
УИРС

Дифференциальный
диагноз ДОА.
Профессиональные
и социальные проблемы больных
ревматическими заболеваниями.
ДОА:
естественное «старение» суставов или
болезнь.
Хирургическое
лечение ДОА
Возрастная
дегенерация суставного хряща суставного
хряща и артроз.
Современные
методы патогенетической терапии больных
ДОА.
Особенности
обменных процессов в суставном хряще
в норме и при патологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная литература

Внутренние болезни.
/ Под ред. А.И. Мартынова в 2-х томах. –
М.: ГЭОТАР. — Мед., 2005, 2006.
Внутренние болезни:
Уч. пособие М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба,
Э.А. Ортенберг и др.-2-е изд. перераб. и
доп. –Ростов н/Д, 2007.
Внутренние болезни:
Учебник с компакт диском: в 2 Т. Под ред.
Н.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.И. Мартынова–М
:ГЭОТАР-Медиа, 2006.

Дополнительная
литература

Боголюбов В.Н.,
Паномаренко Г.Н. Общая физиотерапия. –
М.: Медицина, 2003.
Внутренние болезни
в вопросах и задачах: уч. пособие –
Ростов н Д.: Феникс (Высшее образование),
2006.
Военно-полевая
терапия. Национальное руководство /
гл. И.Ю. Быков, А.Л. Раков, А.Е. Сосюкин-
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Военно-полевая
терапия: учебник / под ред. В.М. Клюжева-М:
МИА, 2007.
Громнацкий Н.И.
Руководство по внутренним болезням –
М: МИА, 2005.
Дедов, И.И.
Эндокринология: учебник И.И. Дедов,
Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев- М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Денисов И.Н.,
Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика
(семейная медицина). Практическое
руководство. М.:ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2005. 1000
с.
Клинические
рекомендации. Стандарты ведения больных.
– М.: ГЕОТАР – Медиа, 2006.
Окороков А.Н.
Диагностика болезней внутренних
органов. М:Мед. лит., 2007.
Окороков А.Н.
Лечение болезней внутренних органов
(в 3 томах) — Минск, Высшая школа, 2007.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Больной В, 67 лет, пенсионер, обратился в поликлинику с жалобами на постоянные боли преимущественно в коленных суставах (больше в правом), усиливающиеся при движении, ходьбе вниз по лестнице, особенно в конце дня. Скованность по утрам около 15 минут. Общее самочувствие хорошее, повышения температуры тела не было. Из анамнеза известно, что боль в суставах беспокоит около 10-ти лет. Боли преимущественно в коленных суставах, в области пяточных костей. Лечился самостоятельно различными нестероидными противовоспалительными мазями, делал массаж. Последнее обострение – около двух недель, когда после длительной ходьбы в течение дня появилась отечность правого коленного сустава, усилились боли, не возможно стало совершать активные движения. Отсутствие эффекта от лечения заставило больного обратиться в поликлинику.

При осмотре: рост 162 см, вес 84 кг. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 70 уд в мин., АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – ежедневно, оформленный. Коленные суставы дефигурированы, правый больше за счет отека. При движении – крепитация; справа – сгибание 30°, разгибание в полном объеме. Движения ограничены из-за боли.

Обследование.

Общий анализ крови – эритроциты – 4,2·1012/л, гемоглобин – 134 г/л, лейкоциты- 4,2·109/л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы– 6%, с/я нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 12 мм/ч. Общий анализ мочи – прозрачная, цвет — светло-желтый, плотность – 1,020, реакция кислая, белок – отрицательный, лейкоциты – 3 в поле зрения, эритроцитов – нет. Реакция Хеддельсон-Райта – отрицательная; антитела к хламидиям, йерсиниям классов IgM и IgG – отрицательные.

Рентгенологическое исследование коленных суставов в прямой проекции. Суставная щель значительно сужена, выражен субхондральный склероз, грубые остеофиты бедренной и большеберцовой кости.

Эталон ответа к задаче № 68

1. Ведущий синдром – суставной синдром.

2. Дифференциальный диагноз:

Остеоартроз

+ возраст, поражение крупных суставов, асимметричное поражение, скованность 15 минут, боли усиливаются при физической нагрузке, уменьшаются в покое, отечность, эффект от приема НПВС, дефигурация суставов. На Rg сужение суставных щелей, склероз, остеофиты. ИМТ 32 кг/м2 (ожирение I ст.). Ограничение движений. Т.к. нет данных о травме, то вероятнее всего это первичный остеоартроз.

Ревматоидный артрит

+ болевой синдром, поражение с двух сторон, дефигурация суставов, эффект от НПВС

— поражение крупных суставов нижних конечностей, боли усиливаются при физической нагрузке, скованность менее 30 минут, возраст, отсутствие признаков системного воспаление, остеофиты на Rg

Реактивный артрит

+ поражение крупных суставов нижних конечностей, локальное воспаление, эффект от НПВС, нарушение функции суставов, скованность по утрам.

— нет мигрирующего характера, в анамнезе нет данных за инфекцию, длительный анамнез, отсутствие признаков системного воспаления

Подагрический артрит

+ боли в суставах, возраст, пол, ожирение (метаболический синдром)

— отсутствие поражения 1 плюсне-фалангового сустава, отсутствие данных за гиперурикемию, нет острых атак.

Псориатический артрит

+ боли в суставах, поражение крупных суствов

— нет других псориатических признаков

3. Предварительный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

4. Рекомендуемое обследование:

— Лабораторное: биохимическое обследование: липидограмма, мочевая кислота в сыворотке крови, СРБ, креатинин, печеночные пробы, гл, РФ, СРБ.

— Инструментальное: УЗ — исследование суставов, по показаниям исследование синовиальной жидкости.

5. Окончательный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

6. Госпитализация в т/о или в ревматологическое (есть осложнение – синовит)

Немедикаментозное лечение:

1) модификация факторов риска

Снижение массы тела.

Низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров

Снижение статической нагрузки, укрепление связочно-мышечного аппарата.

Упражнения разгрузочного типа. Щажение суставов. Фиксирующие повязки, ортезы.

2)Физиотерапевтические мероприятия: магнитотерапия, лазеротерапия.

3) Медикаментозное лечение:

НПВС парацетамол до 4 г: 500 мг 3-4 р/д или

мелоксикам 7,5 мг/сут

Хондропротекторы: АРТРА 500 мг 2 р/д 3-4 недели, затем по 500 мг 1 р/д до 6 мес.

Местное лечение: компресы, электрофорез с НПВС.

Пункция суставов, эвакуация содержимового и введение ГКС (после УЗИ).

Омепразол 20 мг 1 р/д на ночь.

7. Осложнения при данном заболевании: анкилоз, остеопороз, деструкция суставов, вывихи. подвывихи суставов.

8. Показания к хирургическому лечению (эндопротезирование, остеотомия) – синовит, неэффективность консервативной терапии – для пункции. Наличие осложнений – эндопротезирование.

9. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Временная нетрудоспосбность возникает при присоединении осложнений.

10. Профилактика первичная: снижение ИМТ, умеренные физ. нагрузки, прием хондропротекторов. Вторичная: снижение ИМТ, своевременное лечение, хондропротекторы.

Источник

В терапевтическое отделение поступила больная П., 40 лет, в тяжелом состоянии.

На вопросы отвечала спутано, резко снижена память. Энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты, руки и стопы на ощупь холодные, синюшной окраски. В нижней трети левой голени трофическая язва размером 1,5на 1,5 см. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, ЧСС 87 в минуту, АД 190/70 мм рт.ст. Живот мягкий , при пальпации безболезненный, Пастозность голеней.

Неврологический статус: правосторонняя гемианопсия, замедление темпа движений в левой руке, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены слева выше, легкая неустойчивость в позе Ромберга, анальгезия. Снижение памяти.

Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,7 10/л, тромбоциты 50 10/л, лейкоциты 2,8 10/л. СОЭ 45 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,007-1,010, белок 1,25 г/л, эр 10/15 в п.зр.,гамма-глобулины 23.6%.

Из анамнеза известно, что летом 1979 года (в 29 лет) после инсоляции появилась лихорадка до 38 С, была диагностирована двусторонняя нижнедолевая пневмония, экссудативный плеврит. Лечилась антибиотиками. Однако длительное время (около 6 месяцев) сохранялась субфебрильная температура тела. Две беременности (в1984 и 1086 годах) окончились спонтанными выкидышами на сроках 9 10 недель. В 1985 г. Третья беременность завершилась внутриутробной гибелью плода на сроке 21 неделя гестации. В 1984 году появилась «зябкость» кистей и стоп с посинением, а затем побелением кожи и стойким мраморным рисунком на коже тыла кистей. В 1986 году выявлен тромбофлебит левой голени, который потом приобрел рецидивирующий характер. Летом 1985 года во время отдыха на юге – фотодерматоз, субфебрильная температура тела, артриты кистей без деформаций. В 1986 году стали беспокоить головные боли, ухудшение памяти, диагностирована вегето-сосудистая дистония. 13.01.97 – неожиданное выпадение правого поля зрения, АД 220/120 мм рт. ст.

Поставлен диагноз: Нарушение мозгового кровообращения.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое лечение следовало бы назначить при своевременной постановке диагноза?

Эталон:

1. Системная красная волчанка. Активность 111степени. Нефрит с артериальной гипертензией, полиартрит, энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты. Синдром Рейно.

Антифосфолипидный синдром: остаточные явления НМК ишемического характера; привычное невынашивание беременности, рецидивирующий тромбофлебит левой голени, трофическая язва левой голени, тромбоцитопения.

3. Преднизолонотерапия – пульс-терапия, дезагреганты.

Ситуационная задача 26

Больной Б., 32 лет, экономист. Обратился в стационар с жалобами на боль в левом голеностопном суставе и мелких суставах левой стопы, особенно при ходьбе, повышение температуры тела до 38,2 С, сопровождающееся ознобом. Общую слабость.

Заболел три недели назад, когда впервые повысилась температура тела до 38,8 С. Появились боль и припухлость правого коленного сустава. После двухдневного приема анальгина указанные симптомы исчезли, продолжал работать. Спустя неделю вновь повысилась температура тела, присоединились головная боль, резь в глазах, боль в суставах левой ноги (голеностопном и мелких суставах стопы).

При амбулаторном обследовании выявлены лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия. Лечение противовоспалительными препаратами оказались малоэффективным.

Объективно: состояние удовлетворительное. Левый голеностопный сустав увеличен в объеме, кожа гиперемирована, движения в нем болезненны. Отмечается припухлость II и IV пальцев левой стопы с синюшно-багровой окраской кожи. В легких везикулярное дыхание, границы сердца не изменены, тоны ясные, тахикардия. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости – патологии нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. назначьте дополнительное исследование.

3. Составьте программу дифференциально-диагностического поиска по синдрому «артрит».

4. предложите план лечения, используя современные средства.

Эталон:

1. Болезнь Рейтера, острое течение.

2. Для подтверждения диагноза необходимо определение АТ к хламидиям, соскоб из уретры на хламидийную инфекцию.

3. Паранеоплатический артрит, ревматоидный артрит. Болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, гонокковый артрит, ревматизм Понсе, псориатический артрит.

4. Сумамед (10.0 – на курс) местно: фастум гель, затем аппликации грязей, озокерита, парафина.

Ситуационная задача №27

Беременная, 12 недель, 25 лет, отмечает усиление общей слабости, снижение работоспособности. Других жалоб нет. Ранее менструации необильные, по 5-7 дней. При осмотре внутренние органы без патологии.

Кровь: эритроциты – 3,5·1012/л, Нв – 90 г/л, цветовой показатель – 0,77, лейкоциты – 4,8·109/л, тромбоциты — 210·109/л, лейкоформула без патологии. Анизо- и пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.

1.Поставьте диагноз.

2.Назначьте лечение.

3.Какие преимущественно заболевания осложняют беременность на дородовом этапе?

Эталон:

Железодефицитная анемия беременности. Беременность 12 недель.

Показан сорбифер 1 табл. В день в течение месяца. Контроль анализов крови.

Ситуационная задача №28

Вы – врач приемного покоя, куда доставлен больной П., 60 лет, в течение 5 лет страдающий хроническим лимфолейкозом. Перенес ОРВИ с сухим кашлем, насморком и повышением температуры тела до 37,5º, которые постепенно исчезли, но вновь повысилась температура тела до 39º, появились боли в левой половине живота и нижней части грудной клетки слева, усилилась общая слабость, потливость.

Состояние средней тяжести. Увеличены шейные и подмышечные лимфатические узлы до 2 см. Кожа бледная, влажная, частота дыхания – 22 в минуту. Перкуторно – легочный тон, слева в нижних отделах ослабленное дыхание. Тоны сердца глуховатые, пульс – 100 в мин. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Селезенка увеличена на 4 см, печень – на 1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

1.Ваша тактика?

2.Как называется система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки, пересматриваемая 10 раз?

Эталон:

Диагноз: Хронический лимфолейкоз, II стадия. Состояние после ОРВИ.

Исключить внебольничную пневмонию в нижней доле слева, дифференцировать с инфарктом селезенки (в связи с болезненностью в левом подреберье и увеличением селезенки) – консультация хирурга.

Cito! Кровь в дежурную лабораторию на лейкоциты, эритроциты и Нв.

R-графия грудной клетки.

При исключении хирургической патологии госпитализация в терапевтическое отделение и лечение пневмонии: антибиотики (цефазолин), отхаркивающие. Консультация гематолога.

Ситуационная задача №29

Больная П., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах кистей, плюснефаланговых, лучезапястных, локтевых и коленных суставах, особенно в утренние часы, утреннюю скованность, чувство онемения в пальцах кистей и стоп, кровоизлияния на голенях.

Впервые 5 лет назад отметил припухлость и боли в коленных суставах. Ничем не лечилась. 2 месяца назад появились боли и утренняя скованность в суставах кистей и стоп, затруднение при ходьбе, чувство онемения пальцев ног. 2 недели назад отметила мелкие кровоизлияния на коже голеней, повышение температуры тела до 37,5º. Направлена на обследование.

В детстве – частые простудные заболевания. Работает кассиром в аптеке – профессиональных вредностей не было.

Состояние удовлетворительное. На коже голеней симметричная петехиальная сыпь. Суставы кистей отечны, движения ограничены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глуховатые. АД – 130 и 80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Снижение тактильной чувствительности голеней.

Кровь: эритроциты – 3,9·1012/л, Нв – 120 г/л, тромбоциты — 170·109/л, э – 3%, б – 2%, п/я – 5%, с/я – 60 %, л – 24%, СОЭ – 48 мм/час.

Ревматоидный фактор (+++), фибриноген – 7 г/л, фракции – α1 и β глобулины – норма, α2 – 16,1%, γ – 30%; СРБ (+++).

Моча без патологии.

R-графия кистей – явления остеопороза. Сужение суставных щелей.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Поставьте диагноз.

3. Составьте лист назначений.

4. Заключение и рекомендации невропатолога.

5. Какие уровни экспертизы временной нетрудоспособности выделяют согласно положению об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях?

Эталон:

СКВ, ревматоидный артрит – учитывая полиситемность.
Ревматоидный артрит с системными проявлениями, серопозитивный, активная фаза, III степень активности. Полиартрит НФС II. Ревматоидный васкулит нижних конечностей. Ревматоидная периферическая нейропатия.
Стол №10, метотрексат 7,5 мг в неделю, диклофенак, никотиновая кислота
Периферическая нейропатия: витамин В1 и В6, никотиновая кислота, прозерин.

Ситуационная задача №30

Больная В., 47 лет, повар, поступила в клинику с жалобами на ломящие, жгучие боли в суставах стоп и кистей, в коленных и голеностопных суставах.

6 лет назад впервые появились боли в суставах стоп и кистей по вечерам. Ничем не лечилась. Через 2 года присоединились боли и припухлость в голеностопных суставах. Принимала вольтарен. Отмечала также хруст в коленных суставах, а еще через год появились боли в них, усиливающиеся к вечеру. Хруст стал более грубым. Стало трудно ходить из-за болей.

У матери заболевание суставов. Работает поваром. Работа связана с длительным пребыванием на ногах, с тяжелыми физическими нагрузками, с перепадом температур.

Общее состояние удовлетворительное. Коленный сустав справа отечен, хруст, резкая болезненность и ограничение активных и пассивных движений. Межфаланговые дистальные суставы кистей деформированы, движения в них в полном объеме.

Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, АД – 120 и 80 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Анализ крови – без патологии, СОЭ – 28 мм/час.

Анализ мочи без патологии.

СРБ (+), сиаловая кислота 0 0,230 ед., мочевая кислота – 0,35 ммоль/л. Ревматоидный фактор (-).

R-графия правого коленного сустава – линейный остеосклероз, выраженные краевые остеофиты, сужение суставной щели.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Поставьте диагноз.

3. Назначьте лечение.

4. Рекомендации ортопеда.

5. Назовите 4 источника получения сведений для изучения заболеваемости населения?

Эталон:

Учитывая симметричное поражение мелких суставов исключить ревматоидный артрит, начало заболевания с поражения суставов стоп – подагру, острый синовит коленного сустава – хламидийный артрит и остеоартроз, поэтому к данному обследованию еще добавить исследование крови на хламидийные антитела.
Остеоартроз коленных, голеностопных суставов и суставов кистей. Острый синовит правого коленного сустава НФС II.
Диклофенак, никотиновая кислота. Физиолечение: ионофорез с гидрокортизоном на правый коленный сустав. Массаж суставов кистей. ЛФК.
Ортопед – в связи с острым синовитом – инстилляции дипроспана в полость правого коленного сустава.

Ситуационная задача №31

Больной П., 43 лет, электросварщик, поступил в клинику с направительным диагнозом: ревматизм, с жалобами на боли в левом коленном суставе, в мелких суставах левой стопы и припухлость левого голеностопного сустава. Движения в них ограничены.

10 лет назад внезапно появились боли в пальцах левой стопы, покраснение и отек в правом коленном суставе с ограничением движений. Лечился амбулаторно бруфеном. Через 3 года с обострением болей в суставах стопы лечился в клинике, затем 4 года чувствовал себя удовлетворительно. После переохлаждения вновь появились боль и отечность правого коленного сустава. Был поставлен диагноз ревматоидного артрита. R-графия коленных суставов патологии нигде не выявила.

Через год присоединилась отечность и сильные боли в левом коленном суставе с ограничением движений. Принимал диклофенак, но эффект был незначительным. Начали беспокоить боли и в голеностопных и мелких суставах левой стопы. Поступил на обследование.

Наследственность не отягощена. В детстве – ангины.

Состояние удовлетворительное. Отечность и гиперемия первого пальца левой стопы, отечность, гиперемия и гипертермия левого коленного и левого голеностопного суставов с ограничением активных и пассивных движений.

Дыхание везикулярное, границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. АД – 120 и 80 мм.рт.ст. ЭКГ без изменений. ЭхоКГ без особенностей.

R-графия коленных суставов – снижение высоты суставной щели, выраженные краевые остеофиты в левом коленном суставе.

УЗИ почек – микролиты обеих почек.

Через несколько дней появились интенсивные боли, отечность и покраснение I и V пальцев левой стопы. R-графия левой стопы – кистовидные просветления в плюснефаланговых суставах с сужением суставной щели.

Кровь: СОЭ – 35 мм/час, лейкоциты – 10,5·109/л. Другие показатели не изменены.

СРБ(+), сиаловая кислота – 0,260 ед. АСЛ-0-63 ед. Белковые фракции без патологии, мочевая кислота – 0,86 ммоль/л. РФ (-).

Моча без особенностей.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Заключение ортопеда.

3. Диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Возможные осложнения.

6. Какие три вида профилактических осмотров Вам известны?

Эталон:

1. Между ревматоидным артритом, синдромом Рейтера, подагрой и деформирующим остеоартрозом.

2. Ортопед: Подагрический реактивный синовит. Инстилляции дипроспана в левый коленный сустав.

3. Подагра, хроническое течение. Полиартрит. Реактивный синовит I и V плюснефаланговых суставов, левого коленного и голеностопного суставов. НФС II. Мочекислый диатез. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС I.

4. Диклофенак, при неэффективности – колхикум. Для уменьшения уровня мочевой кислоты – аллопуринол длительно. Инстилляции дипроспана. Физиолечение, ЛФК.