| Государственное
Образовательное Учреждение
Высшего
Профессионального Образования
Уральская
Государственная Медицинская Академия
федерального
министерства здравоохранения и социального
развития. Кафедра
стоматологии детского возраста и ортодонтии. Заведующий
кафедрой: д.м.н., профессор
Бимбас
Евгения Сергеевна.
Реферат
по дисциплине «хирургическая стоматология
детского возраста»
на
тему:
«Деформирующий
юношеский артроз».
Выполнил:
студент V курса
стоматологического
факультета,
группы
ОС-508 Киселёв Дм. С.
Екатеринбург,
2011
Содержание
Введение. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Анатомия ВНЧС.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 4
Морфологические
и функциональные особенности височно-нижнечелюстного
сустава в детском возрасте. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Функциональные
заболевания височно-нижнечелюстного
сустава
у детей. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Деформирующий
юношеский артроз: клиника, диагностика,
лечение. . . . . .11
Заключение. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 14
Список используемых
источников. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . 14
Введение.
Детский организм – это интенсивно развивающаяся,
динамичная система и ростовые процессы
не всегда сбалансированы между собой.
В юношеском возрасте происходит интенсивный
рост скелета, причем рост костей опережает
рост и адаптацию мышц и связочного аппарата.
Вследствие быстрого роста нижнечелюстной
кости связочный аппарат перерастягивается,
но это явление в начальном периоде компенсируется
за счет эластичности связок. Позже, в
результате такой резкой десинхронизации,
суставная сумка и связки теряют тонус.
Чрезмерное перерастяжение связочного
аппарата височно-нижнечелюстного сустава
позволяет нижней челюсти совершать большие
движения по амплитуде, что может приводить
к выходу суставной головки из суставной
впадины в положение подвывиха и вывиха
(рис. 1).
Рис.
1.Нормальное положение суставной головки
и подвывих ВНЧС.
Пораженный
сустав несет повышенную нагрузку, хроническое
раздражение элементов сустава вызывает
острый (а затем и хронический) артрит.
Хроническое воспаление и повышенная
нагрузка на сустав приводят к развитию
в суставе воспалительно-дистрофических
изменений. В процесс вовлекаются костные
структуры сустава, что завершается возникновением
первично-хрящевого деформирующего артроза.
При неэффективности консервативного
лечения проводится хирургическое вмешательство
на суставах, что говорит о серьёзности
данной патологии и необходимости своевременного
предотвращения её развития.
Анатомия ВНЧС.
Височно-нижнечелюстной
сустав (ВНЧС) – это подвижное соединения
мыщелка нижней челюсти с основанием черепа.
Данный сустав является парным, то есть
суставные головки нижней челюсти функционируют
одновременно и изолированные движения
только в одном суставе являются невозможными.
ВНЧС можно классифицировать как блоковидно-плоский
сустав, т.е. такой, в котором могут происходить
как вращательные, так и поступательные
движения.
Костные
структуры сустава представлены
суставной ямкой (расположенной в чешуйчатой
части височной кости спереди от наружного
слухового отверстия), суставным бугорком
(фронтально расположенный, от суставной
ямки, выступ) и суставным отростком нижней
челюсти (головка которого располагается
в суставной ямке). Суставные поверхности
мыщелка и ямки неконгруэнтны, т.е. не соответствуют
друг другу, что обеспечивает достаточную
степень свободы движений в суставе. Между
двумя костными образованиями расположен
фиброзный диск, который разделяет всё
внутрисуставное пространство на 2 этажа
— верхний и нижний. В переднезаднем направлении
сам диск можно разделить на 3 части: переднюю
(ножка диска), среднюю (тонкую) и заднюю
(более толстую зону). Форма диска соответствует
суставной головке и изогнутой поверхности
суставной ямки, тем самым компенсируя
несоответствие формы костных структур.
Толщина и степень вогнутости диска могут
варьировать как в сагиттальном, так и
в медиолатеральном направлениях. Суставной
диск не содержит сосудов и нервов, представляя
собой мобильную структуру, постоянно
деформирующуюся под воздействием жевательной
нагрузки.
Капсула
ВНЧС, в отличие от многих других
суставов, расположена не по периметру.
Отчётливая оболочка имеется только
сбоку и сзади, а спереди и с внутренней
стороны капсула неотделима от связок
сустава. Изнутри капсула выстлана синовиальной
оболочкой, которая плавно, без чёткой
гистологической границы переходит на
артикуляционные поверхности сочленения.
В отличие от капсул других суставов опорно-двигательного
аппарата, не рвется даже при вывихе
сустава. Растяжению суставной капсулы
в основном препятствуют экстракапсулярные
связки, состоящие из фиброзной неэластичной
соединительной ткани. После перерастяжения
их первоначальная длина не восстанавливается.
Связки, позволяющие диску смещаться относительно
вращающейся суставной головки, делятся
на латеральные и медиальные связки, передние
и задние связки (биламинарная зона; задисковая
подушка). В передний полюс диска вплетается
сухожилие головки латеральной крыловидный
мышцы, участвующей в открывании рта, смещении
нижней челюсти вперёд, в стороны. Именно
за счёт данного мышечного коннектора
в норме наблюдается синхронное смещение
головки мыщелка и мениска (рис.2).
Рис.
2. Сагиттальный срез ВНЧС.
Морфологические
и функциональные особенности
височно-нижнечелюстного
сустава в детском возрасте.
С
момента рождения ребенка, несмотря
на готовность к функционированию,
ВНЧС не имеет конгруэнтно соприкасающихся
поверхностей. Возрастная эволюция ВНЧС
заключается в постоянном увеличении
конгруэнтности сочленяемых поверхностей
и мениска, что выражается углублением
суставной впадины, увеличением суставного
бугорка, уплотнением мениска и выделением
в нем переднего и заднего «валиков», разделенных
перешейком; постепенно повышается биомеханическая
адекватность геометрии суставных поверхностей
и их прочих свойств.
У
новорожденного головка суставного отростка
нижней челюсти округлой формы, имеет
практически одинаковые медиолатеральный
и переднезадний размеры. С возрастом
она постепенно вытягивается в поперечном
направлении. С момента прорезывания молочных
зубов и до 2 лет происходит увеличение
головки, после чего её размеры стабилизируются
вплоть до 6 лет: с появлением первого постоянного
зуба размеры головки опять увеличиваются.
Не
выражен наклон головки вперед: с возрастом
головка наклоняется вперед относительно
шейки суставного отростка. В грудном
возрасте нижняя челюсть занимает дистальное
положение. С прорезыванием молочных моляров
и увеличением высоты прикуса происходит
дальнейшее перемещение суставной головки
вперед.
Головка
суставного отростка у детей покрыта толстым
слоем волокнистой соединительной ткани,
а у взрослых – волокнистым хрящом, который
с возрастом истончается.
Формирование
крыловидной ямки наблюдается в 5 лет,
таким образом, у детей суставной бугорок
практически отсутствует, он только намечается
впереди нижнечелюстной ямки. Сзади есть
хорошо выраженный внесуставной конус,
защищающий барабанную часть среднего
уха от давления суставной головки. С прорезыванием
молочных зубов размеры суставного бугорка
увеличиваются наряду с атрофией внесуставного
конуса.
Нижнечелюстная
ямка практически плоская, округлой формы,
функционирует полностью, а толщина её
кости несколько превышает 2 мм. В дальнейшем
глубина нижнечелюстной ямки увеличивается,
она вытягивается в поперечном направлении,
приобретая эллипсовидную форму, что отвечает
изменениям головки нижней челюсти. Суставная
поверхность покрыта волокнистым хрящом.
Суставной
диск новорожденного – это мягкая прослойка
округлой формы, вогнутая снизу и выпуклая
сверху с едва видимыми утолщениями впереди
и сзади, состоящая из коллагеновых волокон.
Параллельно формированию костных образований
сустава формируется и диск, постепенно
приобретая переднее и заднее утолщение
и тонкую центральную часть, что направлено
на обеспечение конгруэнтности суставных
поверхностей.
Различают
4 зоны диска: передний полюс, промежуточную
зону, задний полюс, биламинарную зону
(расположена между задним полюсом диска
и капсулой сустава и представлена двумя
связками, между которыми находится нервно-сосудистая
зона). В области биламинарной зоны синовиальная
оболочка капсулы образовывает ворсины,
являющиеся участками интероцепции. Ворсины
появляются только в 1-2 года, и количество
их увеличивается вплоть до 13-17 лет. По
мере старения организма происходит инволюция
ворсин.
Функциональные заболевания
ВНЧС у детей.
В
результате быстрого роста скелета
связочный аппарат ВНЧС приходит
в состояние постоянного перерастяжения.
В начальный период такое положение компенсируется,
а длительное перерастяжение приводит
к потере тонуса. Вследствие чего при максимальном
опускании нижней челюсти суставная головка
может выходить из суставной ямки, устанавливаясь
в положение привычного подвывиха или
полного вывиха. В результате перерастяжения
связочного аппарата суставной капсулы
развивается привычный подвывих или полный
привычный вывих, что влечет за собой постоянную
повышенную механическую нагрузку на
сустав.
Хроническое
механическое раздражение всех элементов
ВНЧС может вызвать острое воспаление,
которое при несвоевременном лечении
переходит в хроническую форму с развитием
в суставе дистрофического процесса. Глубокие
морфологические изменения незрелых элементов
ВНЧС являются следствием длительно существующего
привычного подвывиха или полного вывиха
и носят вторичный характер. Возникновению
функциональных заболеваний ВНЧС у детей
и подростков могут способствовать инфекционные
заболевания, нарушения окклюзии, общая
патология соединительной ткани.
Наиболее
часто все нозологические формы
заболеваний при нормальной окклюзии
встречаются у девочек в возрасте 12-14 лет
и сочетаются с генерализованной гипермобильностью
суставов опорно-двигательного аппарата,
плоскостопием и сколиозом различной
степени выраженности у 60 % таких детей.
Привычный
подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается
чаще у девочек астенического
телосложения также в возрасте 12-14 лет.
Из анамнеза выявляется наличие «щелчков»,
существующих в течение нескольких лет
в области ВНЧС, возникающих в момент максимального
опускания нижней челюсти. У этих пациентов
имеется сопутствующая патология в виде
плоскостопия и (или) сколиоза. При внешнем
осмотре конфигурация лица не изменена.
Редко выявляется незначительная асимметрия
за счет гемиги-пертрофии жевательной
мышцы на активной стороне жевания. Наиболее
часто наблюдается двустороннее поражение
ВНЧС. При клиническом осмотре и пальпации
области ВНЧС отмечают увеличение экскурсии
суставной головки нижней челюсти при
минимальном опускании ее различной степени
выраженности (от 50 до 70 мм между центральными
резцами), появление суставного шума в
виде «щелчка» и наличие девиации (боковое
смещение нижней челюсти при максимальном
ее опускании). При одностороннем поражении
ВНЧС девиация наблюдается в сторону,
противоположную поражению, при двустороннем
– сначала в сторону менее пораженного
сустава.
Для
подтверждения диагноза необходимо
проведение дополнительных методов исследования:
рентгенологического (томограммы ВНЧС
с двух сторон при привычном положении
и максимальном опускании нижней челюсти),
функциональных электромиографического,
фонографического, аксиографического.
В отдельных случаях для исключения патологии
окклюзии необходимы консультация ортодонта
и расчет диагностических моделей челюстей.
Детям
с сопутствующей патологией или
дисфункцией суставов опорно-двигательного
аппарата показана консультация травматолога-ортопеда.
На
томограммах при привычном положении
нижней челюсти выявляется уменьшение
заднего отдела суставной щели по сравнению
с передним и верхним отделами, что свидетельствует
о начале патологического процесса. На
томограммах при максимальном опускании
нижней челюсти определяется увеличение
экскурсии суставной головки различной
степени выраженности с расположением
ее кпереди от вершины суставного бугорка.
При
анализе электромиограмм обнаруживается
повышение силовой характеристики
жевательных и височных мышц ЧЛО
по сравнению с нормой, что свидетельствует
о перераспределении нагрузки. На фонограммах
выявляются отдельные высокоамплитудные
и кратковременные колебания, которые
соответствуют симптому «щелчка» при
графическом его изображении.
Аксиографическое
исследование позволяет определить
величину угла суставного пути и его траекторию.
При привычном подвывихе или полном привычном
вывихе ВНЧС у всех детей происходит резкое
увеличение угла суставного пути (в норме
33°). Аксиографическое исследование является
неинвазивным, безболезненным методом
и может служить критерием диагностики,
дифференциальной диагностики и контроля
лечения.
Лечение
комплексное, определенными курсами.
Детям необходимо назначать меры
общеохранительного типа (щадящая диета),
противовоспалительно-рассасывающие
мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные
препараты (салицилаты, антигистаминные,
препараты кальция) и физиотерапевтические
процедуры (магнитотерапия, электрофорез
6 % раствора калия йодида). Повторные курсы
физиотерапии (без лекарственных препаратов)
проводят каждые 3 мес. в течение года.
Необходимо продолжать диспансерное наблюдение
с проведением профилактических осмотров
каждые полгода. Внутрисуставные манипуляции
(инъекции, артроскопия и др.) детям не
проводят.
Деформирующий юношеский
артроз.
Хроническое
воспаление и повышенная нагрузка на
сустав приводят к развитию в суставе
воспалительно-дистрофических изменений.
В этот процесс вовлекаются костные структуры
сустава, что в конечной стадии завершается
возникновением первично-хрящевого деформирующего
артроза. Морфологические изменения элементов
сустава развиваются в процессе формирования
дисфункции и имеют вторичный характер.
Причиной развития именно дисфункции
кроме ранее перенесенных инфекционных
заболеваний, могут служить нарушения
прикуса, его завышение при ортопедическом
или ортодонтическом лечении, травма и
чрезмерная нагрузка на связочный аппарат
(широкое открывание рта).
Деформирующий
юношеский артроз ВНЧС (далее – ДЮА)
– конечная стадия функциональных заболеваний
ВНЧС, который возникает обычно у подростков
и лиц в возрасте старше 18 лет. Клинически
при деформирующем артрозе ВНЧС имеются
все те же симптомы, что и при хроническом
артрите: непостоянные боли; тугоподвижность
в суставе, проявляющаяся обычно по утрам,
девиация нижней челюсти; хруст и щелканье
в суставе и др. Диагноз деформирующего
артроза ВНЧС ставят на основании рентгенологических
данных. При этом на рентгенограмме (зонограмме)
ВНЧС определяется значительное сужение
суставной щели, деформация головки мыщелкового
отростка, ее уплощение, уплощение суставного
бугорка и суставной ямки, утолщение кортикальной
пластинки головки мыщелкового отростка,
явления остеопороза или остеосклероза
в области головки мыщелкового отростка
и наличие костных разрастаний по периферии
суставной поверхности.
Лечение
начинается с мероприятий, обеспечивающих
покой в суставе, особенно при обострении
хронического воспалительного процесса.
С этой целью проводят иммобилизацию нижней
челюсти с помощью мягкой пращевидной
повязки или лигатурного связывания верхней
и нижней челюсти на 2 недели (рис.3, 4).
Рис.3. Пращевидная
повязка на голову.
Рис.4.
Лигатурное связывание челюстей.
При лечении ДЮА ВНЧС большое внимание
уделяется устранению ортопедических
причин, предрасполагающих к развитию
заболевания или обострению патологического
процесса путём зубопротезирования, избирательной
пришлифовки зубов, нормализации окклюзии.
Ортопедические методы лечения часто
предусматривают применение шин, (чаще
съемных) способствующих нормализации
положения головок мыщелковых отростков
нижней челюсти в суставе.
и т.д…………….. |
