Диагностика и лечение остеопороза федеральные клинические рекомендации

Обновленные (2018) американские руководящие принципы по скринингу, лечению и ведению пациентов с остеопорозом (Краткое содержание). Рабочая тетрадь ревматолога. Выпуск 14

Скрининг остеопороза для предотвращения переломов (Заявление целевой группы по профилактике США 26 июня 2018)

Рекомендации по Остеопорозу

Обновлено: 02 Июля 2018

Автор: Monique Bethel, MD;

Главный редактор: Herbert S Diamond, MD

Комментарий. Данная статья представляет собой обновленные (2018) американские руководящие принципы по остеопорозу по скринингу, лечению и ведению пациентов с остеопорозом от 8 ведущих международных и национальных медицинских организаций, занимающихся данной проблемой.

Скрининг

Следующие организации выдали рекомендации по измерению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) для скрининга остеопороза:

Национальный Фонд остеопороза (НОФ) National Osteoporosis Foundation (NOF)

Международное Общество клинической Денситометрии International Society for Clinical Densitometry (ISCD)

Целевая группа по профилактике США US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Национальный Фонд Остеопороза National Osteoporosis Foundation

Руководство НОФ 2014 рекомендуем измерений МПКТ у больных:

Женщины в возрасте 65 лет и старше и мужчины в возрасте 70 лет и старше, независимо от клинических факторов риска

Молодые женщины в постменопаузе и женщины в менопаузальном переходе с клиническими факторами риска перелома

Мужчины в возрасте 50-69 лет с клиническими факторами риска перелома

Международное Общество клинической Денситометрии

Официальные позиции ISCD 2015 рекомендуют тестирование плотности костной ткани у следующих пациентов:

Женщины в возрасте 65 лет и старше

Женщины в постменопаузе моложе 65 лет с фактором риска низкой костной массы (например, низкая масса тела, предшествующие переломы, использование лекарств с высоким риском, заболевание или состояние, связанное с потерей костной ткани)

Женщины во время менопаузального перехода с клиническими факторами риска для переломов (например, низкий вес тела, предшествующие переломы, использование лекарств с высоким риском)

Мужчины возраст 70 лет и старше

Мужчины моложе 70 лет с фактором риска для низкой костной массой (например, низкий вес тела, прежние переломы, использование лекарств с высоким риском, заболевания или условия связанных с потерей костной массы)

Взрослые с хрупкими переломами

Взрослые с заболеванием или условием связанными с низкой массой кости или потерей костной ткани

Взрослые принимающие лекарства в связи низкой массой кости или потерей костной плотности

Любой подлежащий фармакологической терапии

Любой получающий лечение, для контроля результатов лечения

Любой не получающий терапию, но у которого подтверждение потери костной массы привело бы к назначению лечения

Женщины у которых прекратились эстрогены, подлежат измерению плотности кости согласно показаниям, перечисленным выше.

Целевая группа по профилактике США

USPSTF рекомендует измерять BMD у следующих пациентов

Женщины в возрасте 65 лет и старше

Женщины в постменопаузе моложе 65 лет, подверженные повышенному риску остеопороза, как это определено официальным клиническим инструментом оценки риска

Предлагаемые инструменты оценки рисков включают следующее:

Инструмент(шкала) оценки риска переломов Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)

Простая расчетная Оценка риска остеопороза Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE)

Инструмент оценки риска остеопороза Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI)

Индекс риска остеопороза Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS)

Инструмент самооценки остеопороза Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST)

В отличие от NOF и ISCD, USPSTF заключает, что текущие данные недостаточны для оценки баланса преимуществ и вреда скрининга для предотвращения остеопоротических переломов у мужчин.

Лечение

Национальный Фонд остеопороза (NOF) рекомендует, чтобы фармакологическая терапия была зарезервирована для женщин и мужчин в постменопаузе в возрасте 50 лет или старше, которые соответствуют следующим:

Перелом бедра или позвонка (переломы позвонков могут быть клиническими или морфометрическими [т. е. идентифицированы только на рентгенограмме])

T-оценка -2,5 или менее на шейке бедренной кости или позвоночнике после соответствующей оценки, чтобы исключить вторичные случаи

Низкая костная масса (T-критерий между -1,0 и -2,5 в шейке бедра или позвоночника) и 10-летняя вероятность перелома шейки бедра на 3% или больше, или 10-летняя вероятность основных связанных с остеопорозом переломов на 20% или более на основе адаптированного ВОЗ алгоритма, для США.

Руководство по клинической практике американской коллегии врачей (ACP) рекомендует предлагать медикаментозное лечение женщинам с известным остеопорозом, чтобы уменьшить риск перелома тазобедренного сустава и позвонков. Рекомендации ACP предлагают использование любого из следующих препаратов:

Алендронат

Risedronate

Золедроновая кислота

Деносумаб

Рекомендации ACP против применения эстрогена или эстрогена плюс прогестерона или ралоксифена для лечения остеопороза у постменопаузальных женщин. Дополнительные рекомендации, основанные на данных низкой достоверности, включают следующее:

У женщин с остеопорозом, фармакологическое лечение должно продолжаться 5 лет; дженерики должны быть использованы, когда возможно.

Мониторинг минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в течение 5 лет лечения у женщин с остеопорозом не рекомендуется, так как данные свидетельствуют о том, что риск переломов может уменьшаться независимо от изменений МПК

Для женщин в возрасте 65 лет и старше, страдающих остеопенией и подверженных высокому риску переломов, решения о лечении должны учитывать предпочтения пациента, профиль риска переломов, преимущества, вред и цену лекарств

У мужчин с клинически подтвержденным остеопорозом, врачи должны предложить терапию бисфосфонатами для уменьшения риска позвоночных переломов; доказательство нуждается в контроле BMD в мужчин.

Рекомендации американской Ассоциации клинических эндокринологов American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), опубликованные в 2010 году, включают следующие рекомендации по выбору препаратов для лечения остеопороза:

Первой линии препараты: алендронат, ризендронат, золедроновая кислота, деносумаб

Препараты второй линии: ибандронат

Второй или третьей линии препараты: ралоксифен

Препарат последней линии: кальцитонин

Лечение пациентов с очень высоким риском переломов или у которых терапия бисфосфонатом не эффективна: терипаратид

Не была показано, что терапия комбинацией двумя или больше препаратами имеет больший эффект на уменьшении переломов чем одиночная терапия. Рекомендации AACE выступают против использования комбинированной терапии, до тех пор, пока влияние комбинированной терапии на переломы будет лучше понято.

В июне 2013 года Национальная руководящая группа по Остеопорозу National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) обновила свои руководящие принципы по диагностике и лечению остеопороза у мужчин и женщин в постменопаузе в возрасте 50 лет и старше в Соединенном Королевстве. Рекомендации включают следующее:

Показано, что фармакотерапия снижает риск переломов позвонков (а в некоторых случаях и переломов тазобедренного сустава), включает бисфосфонаты, деносумаб, пептиды паратиреоидного гормона, ралоксифен и стронция ранелат

Группа алендроната обычно препараты первой линии ввиду своего обширного спектра эффективности при переломах и низкой цены.

Ибандронат, ризендронат, золендроновая кислота, деносумаб, ралоксифен, или ранелат стронция могут быть соотвествующей терапией если алендронат противопоказан или плохо переносится

Из-за их высокой стоимости, пептиды паратиреоидного гормона следует использовать только для пациентов с очень высоким риском, особенно при переломах позвонков

Женщины в постменопаузе могут иметь результат при приеме кальцитриола, этидроната, и заместительной гормональной терапии

Лечение мужчин с повышенным риском переломов включает алендронат, ризедронат, золедроновую кислоту и терипаратид

Пациенты с повышенным риском переломов должны начать алендронат или другую протективную терапию костной ткани когда начинается глюкокортикоидная терапия

Для женщин в постменопаузе фармакотерапия для профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза включает алендронат, этидронат и ризедронат; варианты лечения для обоих полов-терипаратид и золедроновая кислота

Кальций и витамин D добавки широко рекомендуется для пожилых людей, которые не выходят из дома или живут в квартирах или домах престарелых и часто рекомендуется в качестве дополнения к другим методам лечения остеопороза

Потенциальные неблагоприятные сердечнососудистые события в связи с добавления кальция сомнительны, но может быть благоразумнее увеличить диетическое употребление кальция и использовать витамин D самостоятельно чем использовать и кальций и добавки витамина D вместе

Отмена лечения бисфосфонатом связана со снижением МПК и обновления костной ткани через 2-3 года для алендроната и 1-2 года для ибандроната и ризедроната

Продолжение бисфосфонатов без необходимости дополнительной оценки рекомендуется для лиц с высоким риском; при продолжении приема бисфосфонатов необходим контроль лечения, включая оценку функции почек, каждые 5 лет

Если бисфосфонаты прерываны, то риск перелома должен быть переоценен после каждого нового перелома, или после 2 лет если никаких новых переломов не происходит

После 3 лет лечения золедроновой кислотой преимущества плотности МПК сохраняются, по крайней мере, еще 3 года после прекращения лечения; большинство пациентов должны прекратить лечение через 3 года, и их врач должен рассмотреть необходимость продолжения терапии через 3 года

Контроль лечения рекомендуется после 5 лет на алендронат, ризендронате, или ибандронат и после 3 лет для золедроновай кислоты

Лица с предыдущим переломом позвонка или предварительной терапией бедра при Т-критерием BMD -2,5 SD или менее могут подвергаться повышенному риску перелома позвонка, если золедроновая кислота прекращена.

Скрининг остеопороза для предотвращения переломов (Заявление целевой группы по профилактике США 26 июня 2018)

Источник

МКБ-10

M80Остеопороз с патологическим переломомM81Остеопороз без патологического переломаM82*Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках

1. 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза (Ассоциация врачей-ревматологов России).

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Профилактика

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу. В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин.

Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза

Факторы образа жизни

Избыток витамина A
Выраженный дефицит массы тела, резкая потеря массы тела
Нарушения питания: низкое потребление кальция, дефицит витамина D, переизбыток соли в рационе

Генетические заболевания

Муковисцидоз
Синдром Элерса-Данло
Болезнь Гоше
Болезни накопления гликогена
Гемохроматоз
Гомоцистинурия
Гипофосфатазия*
Синдром Марфана
Болезнь «стальных волос» (болезнь Менкеса) – нарушение транспорта меди
Несовершенный остеогенез*
Семейная дизавтономия (синдром Рейли-Дея)
Порфирия

Гипогонадные состояния

Нечувствительность к андрогенам
Нервная анорексия
Аменорея атлетов
Гиперпролактинемия
Пангипопитуитаризм
Преждевременная менопауза (
Синдромы Тернера и Клайнфельтера

Эндокринные нарушения

Акромегалия
Эндогенный гиперкортицизм
Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа
Гиперпаратиреоз*
Тиреотоксикоз

Желудочно-кишечные нарушения

Целиакия
Желудочный шунт
Хирургические вмешательства на ЖКТ
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК))
Мальабсорбция
Панкреатит
Первичный билиарный цирроз

Гематологические нарушения

Гемофилия
Лейкемия и лимфомы
Моноклональные гаммапатии
Множественная миелома*
Серповидноклеточная анемия
Системный мастоцитоз
Талассемия

Ревматологические и аутоиммунные заболевания

Анкилозирующий спондилит
Другие ревматические и аутоиммунные заболевания
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка

Неврологические и костно-мышечные факторы риска

Эпилепсия
Множественный склероз
Мышечная дистрофия
Болезнь Паркинсона
Повреждение спинного мозга
Инсульт

Другие состояния и заболевания

СПИД/ВИЧ-инфекция
Хроническая обструктивная болезнь легких
Амилоидоз
Хронический метаболический ацидоз
Застойная сердечная недостаточность
Иммобилизация
Алкоголизм
Терминальная почечная недостаточность
Гиперкальциурия
Идиопатический сколиоз
Посттрансплантационная костная болезнь
Саркоидоз

Лекарственные средства

Алюминий (в составе антацидов)
Антикоагулянты (гепарин)
Антиконвульсанты
Ингибиторы ароматазы
Барбитураты
Противоопухолевые препараты
Депо-медроксипрогестерон (пременопаузальная контрацепция)
Глюкокортикоиды (≥5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение ≥3 месяца)
Агонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормона)
Литий, Циклоспорин А и Такролимус
Метотрексат
Парентеральное питание
Ингибиторы протонной помпы
Селективные ингибиторы повторного захвата серотонина
Тамоксифен (использование в пременопаузе)
Тиазолидиндионы (такие как пиоглитазон или росиглитазон)
Тиреоидные гормоны (супрессивные дозы, длительно)

*Несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, гипофосфатазия относятся к метаболическим заболеваниям с преимущественным поражением скелета и поэтому они могут рассматриваться, как самостоятельные заболевания.

Возможно развитие смешанного характера остеопороза. Например, при приеме глюкокортикоидов у женщин в постменопаузе вследствие серьезного соматического заболевания, которое само по себе может приводить к развитию вторичного остеопороза. В данном случае очень сложно выделить первопричину снижения прочности костей скелета.

По рекомендации ВОЗ, c 1994 года исследование МПК позволяет не только диагностировать остеопороз (снижение до -2.5 по Т-критерию), но и оценить степень тяжести остеопороза (снижение до -2.5 по Т-критерию и низкотравматический перелом).

Диагностика остеопороза на основании снижения минеральной плотности кости (МПК) согласно критериям ВОЗ для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

Определение остеопороза на основании МПК (ВОЗ)
Классификация	МПК	T-критерий
Норма	В пределах 1 стандартного отклонения (SD) от среднего значения у молодых представителей здоровой популяции	T-критерий -1,0 и выше
Остеопения	От 1,0 до 2,5 SD ниже среднего значения по сравнению с молодых представителей здоровой популяции	T-критерий от -1,0 до -2,5
Остеопороз	На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции	T-критерий -2,5 и ниже
Тяжелый остеопороз	На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции	T-критерий -2,5 и ниже с наличием одного или более переломов

Однако ввиду низкой чувствительности денситометрии (у 50% пациентов с переломом бедра диагностируется остеопения), на сегодняшний день, наличие перелома тела позвонка, бедра и других крупных костей скелета, а также множественных низкотравматических переломов достаточно для определения тяжести заболевания, но не исключает проведение дифференциально-диагностического поиска. Таким образом, тяжесть остеопороза определяется наличием или отсутствием перелома в анамнезе.

M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом

M80.1 — Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников;

M80.2 — Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью;

M80.3 — Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;

M80.4 — Лекарственный остеопороз с патологическим переломом;

M80.5 — Идиопатический остеопороз с патологическим переломом;

M80.8 — Другой остеопороз с патологическим переломом;

M80.9 — Остеопороз с патологическим переломом неуточненный.

M82.1* — Остеопороз при эндокринных нарушениях (E00-E34+).

M81.0 Постменопаузный остеопороз

M81.1 — Остеопороз после удаления яичников;

M81.2 — Остеопороз, вызванный обездвиженностью;

M81.3 — Постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания;

M81.4 — Лекарственный остеопороз;

M81.5 — Идиопатический остеопороз;

M81.8 — Другие остеопорозы;

M81.9 — Остеопороз неуточненный.

Источник

Остеопороз — заболевание скелета. Для заболевания характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости (костной массы) и качества кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация).

Остеопороз в России, как и во всём мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения, притом что частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз в России выявлен у 30,5-33,1% женщин и у 22,8 — 24,1% мужчин при населении 145167 тыс. человек (данные переписи 2002 г.). Это составляет более 10 млн. Одна из трёх женщин и один из пяти мужчин этой возрастной группы имеют остеопороз. Аналогичные показатели распространённости остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъём заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большими материальными затратами в области здравоохранения. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается по крайней мере один клинически выраженный перелом.

Как показали эпидемиологические исследования, ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди населения в возрасте 50 лет и старше в России составляет в среднем 105,9 на 100 000 населения того же возраста (78,8 у мужчин и 122,5 среди женщин); частота переломов дистального отдела предплечья — 426,2 (201,1 среди мужчин и 563,8 среди женщин).

Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в России существенно ниже большинства стран Западной Европы и приближается к показателям ряда стран Восточной Европы и Азии, тогда как частота переломов дистального отдела предплечья превышает аналогичные показатели стран Западной Европы (особенно у женщин), приближаясь к частоте, отмеченной в Скандинавских странах.

В России имеются лишь единичные исследования частоты переломов позвонков. Распространённость их колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин от 7 до 16%.

Таким образом, в России ежегодно могут происходить 3 409 415 переломов позвонков, 167 809 переломов дистального отдела предплечья и 42 984 переломов проксимального отдела бедренной кости. Если экстраполировать данные проспективного десятилетнего исследования частоты новых переломов среди населения Москвы (0,7 на 100 человеко-лет среди мужчин и 3,8 среди женщин), на все городское население России, число новых случаев переломов костей периферического скелета в год составит 773245 (79525 мужчин и 693720 женщин). Частота остеопоротических переломов значимо повышается с возрастом, а переломов проксимального отдела бедренной кости растёт экспоненциально.

Наиболее тяжёлые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России колебалась от 30,8% до 35,1%, причём из выживших 78% спустя год и 65,5% после двух лет нуждаются в постоянном уходе. Несмотря на различия в системах организации медицинской помощи, цены на лечение остеопоротических переломов в развитых странах приблизительно одинаковы, но существенно отличаются от стоимости лечения в России.

Так, стоимость года лечения перелома бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитацией в Бельгии составляет 15 тыс. евро, в Великобритании — 12 тыс. фунтов стерлингов, в Канаде — 26,5 тыс. канадских долларов. По отечественным данным (г. Екатеринбург), те же цифры составляют эквивалент 490 долларов США для перелома проксимального отдела бедра, 45 долларов для перелома предплечья и 80 долларов для переломов позвонков, что обусловлено, в первую очередь, низкой хирургической помощью у этого контингента больных.

В то же время стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 г. (Ярославль) составила 1 166 765 рублей в год. Хотя остеопоротические переломы являются главной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности, профилактика их возможна и необходима. Всё это послужило причиной, побудившей Российскую ассоциацию по остеопорозу к разработке национальных клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза.

Клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, эндокринологов, травматологов, гинекологов и врачей других специальностей, занимающихся диагностикой и лечением больных остеопорозом.

Цели данных клинических рекомендаций:

1. Улучшить диагностику остеопороза.

2. Увеличить число больных остеопорозом, получающих адекватное лечение.

3. Увеличить число пациентов, которым при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.

Категория пациентов, к которым применимы данные клинические рекомендации, — пациенты с остеопорозом или имеющие факторы риска его развития. Апробация клинических рекомендаций организуется Российской ассоциацией по остеопорозу на базе региональных центров остеопороза, расположенных в крупных городах Российской Федерации. Апробация будет осуществляться в течение 2 лет с последующим обобщением полученного опыта.

Обновление клинических рекомендаций будет осуществлено через 3 года. Вместе с тем, при необходимости дополнения будут вноситься ранее. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу разрабатывались в соответствии с принципами доказательной медицины.

Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомендаций или в ходе самостоятельного дополнительного поиска, а также в ходе обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей области, ранжировалось по уровню доказательности в соответствии с нижеприведённой схемой.

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций