Диагностика и лечение остеопороза у пожилых

Остеопороз – распространенная проблема пожилых людей. Диагностика и лечение в Калуге.

 В последние десятилетия в мире наряду с ростом продолжительности жизни увеличивается количество пожилого населения. По данным статистики в США увеличилось количество зарегистрированных гериатрических перелом вертлужной впадины и костей таза на 21%. Напротив, в России на фоне остеопороза зарегистрировано 1540 переломов проксимального отдела бедренной кости, 2426 переломов костей предплечья, 1068 переломов костей плеча. Данных по тазу нет. Складывается впечатление, что пациентов с такой проблемой в России просто не существует.

Чтобы разобраться с острой на сегодняшний день проблемой лечения остеопороза, мы обратились к оперирующему ортопеду-травматологу Клиники Боли – Крендикову Валентину Викторовичу. Он имеет большой опыт в лечении этого заболевания, в том числе и оперативного.

— Валентин Викторович, с чем связано увеличение случаев остеопороза?

— Остеопороз на сегодняшний день — это довольно распространенная проблема. Связанно это с прогрессирующим старением населения. К примеру, через 10 лет средний возраст жителей Германии и Франции будет составлять 42 года, а в 98 году он равнялся 35 годам.

— Может ли остеопороз быть причиной перелома костей таза?

— Скорее не столько причиной, сколько наличием особенностей при травмах. Когда говорят о переломах костей таза, то подразумевают высокоэнергетические повреждения, связанные с ДТП или падением с высоты. Такие травмы, сопряжены с тяжелым шоком и высокой летальностью. В связи с этим, разработаны и внедрены в практику чёткие алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации данной группы больных. Неужели у пожилых пациентов как-то по-другому? На самом деле, есть ряд особенностей. При сохранении прочности и эластичности связочного аппарата и надкостницы, у таких пациентов имеется снижение плотности костной ткани. Поэтому, в отличие от молодых, во время травмы происходит своего рода имплозия – взрыв, направленный внутрь кости. Как следствие, у данной группы пациентов отсутствует значимая кровопотеря и травма не сопровождается шоком. Так же у пожилых имеется сопутствующая хроническая патология и при длительном постельном режиме очень быстро развиваются гипостатические осложнения (тромбоз глубоких вен ног, пневмония, нарушения пассажа по кишечнику, пролежни), которые могут привести к фатальным последствиям.

— Валентин Викторович, можно ли выявить начало заболевания?

— Остеопороз довольно сложно выявить на ранних стадиях, потому что клинически он никак не проявляется. И зачастую об этом диагнозе пациент узнает довольно поздно — когда произошел перелом, связанный с остеопорозом.

— Почему такое происходит?

— Жалобы весьма неспецифичные, что может пустить даже врача по ложному следу. Боли, преимущественно, локализуются в паху, нижней части спины, ягодичной и пояснично-крестцовой областях, нередко, с иррадиацией в ногу. Такая картина часто может интерпретироваться как обострение пояснично-крестцового остеохондроза с корешковым синдромом, либо коксартроза.

При осмотре больного большое внимание нужно уделить сбору анамнеза. Имеется ли у пациента остеопороз, хронические системные заболевания по поводу которых он принимает гормональные препараты, сахарный диабет, онкологические заболевания органов малого таза, которые лечили лучевой терапией. Пациенты не всегда рассказывают о наличии травмы, так как не придают ей особого значения. Обязательно во время осмотра необходимо выполнить нагрузочные пробы на таз – боковое сдавление тазовых костей, которое приводит к усилению болевого синдрома в паховой или ягодичной области, так же целесообразно проверить «симптом прилипшей пятки».

— Как диагностировать наличие остеопороза у пациента?

— В рутинной практике диагностика нередко ограничивается стандартной рентгенографией таза в передне-задней проекции. Этого, зачастую, недостаточно. Так как повреждения не всегда сопровождаются смещением, а визуализация задних отделов таза затруднена за счёт сложной анатомии и газов в толстом кишечнике. Поэтому, необходимо тщательно анализировать такие рентгенограммы у пациентов с подозрением на повреждение костей таза. Дополнительно необходимо выполнять рентгенограммы in-let, out-let. На которых более качественно можно оценить тазовое кольцо и крестец. Для более детальной диагностики используется рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с мультипланарной обработкой и 3D моделированием. Не смещенные переломы крестца на РКТ визуализируются достаточно плохо, поэтому специалист, который оценивает такое исследование должен быть предельно внимательным. Стресс-переломы крестца лучше диагностируются при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Для диагностики остеопороза используют:

• анализ крови на фосфор, кальций, витамин д, щелочную фосфотазу.
• денситометрию.

— Валентин Викторович, а как лечится остеопороз?

— Как известно, хорошая классификация определяет подходы к лечению. Поэтому применять существующую классификацию повреждений таза, целью которой является определение степени нестабильности и кровопотери, у пожилых пациентов, ввиду вышеописанных особенностей, не целесообразно. В связи с этим Романсом и Хофманом в 2013 году была предложена новая классификация таких повреждений, в которой выделяют 4 типа:

1 тип – перелом лонной кости с одной стороны без смещения;

2 тип – перелом лонной, седалищной кости и крестца с одной стороны без смещения;

3 тип – перелом на уровне переднего и заднего полукольца таза с одной стороны со смещением;

4 тип – двусторонние или Н-образные переломы крестца или задних отделов подвздошных костей.

В первую очередь, у пожилых пациентов лечение должно быть направлено на профилактику гипостатических осложнений (путем ранней активизации) и создание условий для сращения перелома (путем стабилизации перелома и проведения лечения остеопороза).

При 1 типе пациенты должны получать консервативное лечение. Применяются анальгетики, постельный режим, адекватная иммобилизация в виде специализированного тазового бандажа, а также ранняя активизация при помощи ходунков. По мере снижения болевого синдрома двигательный режим можно расширить. Пациенты, у которых был выявлен остеопороз, должны получать специализированное лечение.

При 2-ом типе также проводится консервативное лечение в полном объеме. Если болевой синдром сохраняется, а также выявляются признаки нестабильности в области переломов таза, то должна выполняться операция (малоинвазивный остеосинтез костей таза). Перед и после операции обязательно используется рентгеноскопия под нагрузкой для определения фокуса нестабильности и оценки качества достигнутой фиксации. Пациента активизируют в течение первых трех суток после операции. Полная нагрузка разрешена через 12 недель.

Пациенты с 3-м и 4-м типом повреждений после установки диагноза должны быть прооперированы в ближайшее время. Активизация и послеоперационное ведение ничем не отличается от пациентов со 2-ым типом.

— Развито ли в России направление лечения остеопороза?

— По моему опыту выявляемость переломов костей таза, связанных с остеопорозом крайне низкая. Поэтому в России нет опыта лечения таких пациентов. Я занимаюсь этой проблемой с 2016. На сегодняшний момент под моим наблюдением находится 89 пациентов с низкоэнергетическими переломами костей таза. Из них двое мужчин и 87 женщин. Преимущественно, это пациенты со вторым и третьим типом переломов. 30% получали консервативное лечение с положительным эффектом – удалось купировать болевой синдром и добиться сращения переломов. 70% пациентам потребовалась операция – малоинвазивный остеосинтез костей таза. Операция проводится под спинномозговой или эпидуральной анестезией, сопровождается незначительной кровопотерей (порядка 100 мл), является высокотехнологичной и отработанной в нашей клинике. После операции пациенты могут быть активизированы на вторые суки. Пребывание на стационарном лечении в среднем составляет 3 дня. Я имею опыт 78 операций по данной патологии, что составляет порядка 27 случаев в год.

— А если болезнь не выявлена и отсутствует лечение?

— При отсутствии лечения мы можем столкнуться с гиподинамическими осложнениями, которые способны привести к летальным исходам. При неправильной оценке типа повреждения и отсутствии своевременного лечения мы имеем риск возникновения не сращения переломов костей таза, которые не поддаются консервативной терапии, и обрекают пациента на большую хирургическую операцию с непредсказуемым результатом. Ведь боль в тазу – это вовсе не «спутник возраста», а, возможно, весьма серьёзная проблема, влияющая на качество жизни. Поэтому, прошу и коллег быть внимательным к пожилым пациентам, чтобы предотвратить ситуации, в которых мы не сможем им помочь.

— Есть ли профилактика остеопороза?

— Для профилактики остеопороза необходимо: правильно питаться (соблюдать баланс по БЖУ, употреблять продуктам богате кальцием и омегакислотами), сохранять физическую активность, принимать витамин Д.

— Куда можно обратиться к Вам для консультации по этому вопросу?

— Я работаю в Калужской Клинике Боли, в нашей клинике вы можете пройти обследование на остеопороз и получить квалифицированную консультацию по профилактике или лечению остеопороза.

— Валентин Викторович, что Вы можете порекомендовать нашим читателям?

— Быть внимательными к своему здоровью. При возникновении болевых синдромов своевременно обращаться к докторам, чтобы вовремя получить врачебную помощь и избежать осложнений.