Диагностика остеопороза в москве
Рассказывает Евгений Жиляев,
профессор, д.м.н., врач высшей категории.
Остеопороз – это системное заболевание, характеризующееся уменьшением плотности костной ткани. При первичном остеопорозе пластинки и трубочки, из которых состоит кость, истончаются, при этом минеральный состав остается на прежнем уровне.
Развитие остеопороза зависит о многих факторов, важнейшим из которых является образ жизни современного человека. Например, у жителей сельской местности остеопороз развивается крайне редко вследствие высокой физической активности, длительного пребывания на солнце, отсутствия нехватки витамина D, употребления пищи, богатой кальцием. Жители городов не запрограммированы эволюционно на современный темп и стиль жизни. Они находятся в условиях, на которые человеческий организм изначально не был рассчитан. Отсутствие необходимой физической нагрузки, недостаток витамина D и кальция, курение являются факторами риска развития остеопороза. Предпосылки развития остеопороза закладываются в 25-30 лет. От того, какая плотность костной ткани была достигнута в этом возрасте, зависит, разовьется в будущем остеопороз или нет.
Диагностика
Остеопороз, как правило, развивается бессимптомно (иногда возникают специфические симптомы при тяжелом остеопорозе позвоночника), большинство пациентов не догадываются о наличии болезни. Тем не менее, остеопороз требует лечения в клинике из-за высокого риска переломов костей. Соответственно, диагностика должна быть целенаправленной, существуют определенные рекомендации по профилактике и выявлению остеопороза у различных групп пациентов.
[block:block=108]
Для выявления остеопороза используется денситометрия. Данное исследование рекомендовано всем женщинам старше 60 лет и мужчинам, старше 65. Кроме того, денситометрия показана всем женщинам, достигшим менопаузы, у которых есть один или несколько факторов риска развития остеопороза.
Факторы риска:
- Наследственная предрасположенность.
- Курение.
- Гиподинамия (малоподвижный образ жизни).
- Нехватка витамина D.
- Наличие переломов в анамнезе и др.
Если при обследовании выявляется остеопения (умеренное снижение минеральной плотности костной ткани), пациент нуждается в постоянном динамическом наблюдении и активной профилактике остеопороза. Если показатели костной плотности продолжают падать, пациенту назначается лечение.
Профилактика остеопороза
Лечение остеопороза: основные этапы.
- Немедикаментозная терапия: повышение физической активности. Упражнения, ходьба, плавание способствуют укреплению костей и позволяют существенно снизить риск переломов. При постоянных нагрузках в кости выделяются факторы роста, которые способствуют наращиванию костной ткани. Физическая активность, которая не связана с риском переломов, оказывает положительное воздействие, в том числе на позвоночник. Наиболее оптимальным вариантом является ходьба: 4 раза в неделю по 40-60 минут. Она оказывает стимулирующее действие на позвоночник и шейку бедра. Наибольшую опасность при остеопорозе представляют переломы шейки бедра и позвонков из-за часто возникающей необходимости в длительной иммобилизации. Немаловажную роль играет обучение пациентов профилактике падений (организация пространства в квартире, использование специальных устройств при ходьбе, план физических нагрузок, тренировки вестибулярного аппарата). Если пациент испытывает трудности при передвижении, у него нарушена координация движений, есть мышечная слабость, рекомендуется отмена седативных препаратов, которые повышают риск падения.
- Профилактика (оптимизация кальциевого обмена). Чтобы замедлить развитие остеопороза и усилить действие назначенных препаратов, крайне важно нормализовать кальциевый обмен. В крови и моче пациента должно быть нормальное количество кальция. Дефицит кальция чаще всего проявляется сниженным суточным выделением кальция с мочой при нормальном содержании кальция в крови. Обратная ситуация – идеопатическая гиперкальциурия – наследственное заболевание, при котором почки плохо удерживают кальций. В обоих случаях главная задача – нормализовать обмен кальция, чтобы устранить его недостаток в организме.
Прием остеотропных препаратов. Кость – одна из немногих тканей человеческого организма, которая непрерывно обновляется. Остеопороз нарушает цикл самообновления, при этом образование новой кости замедляется в большей степени, чем разрушение старой, поэтому содержание костной ткани с годами уменьшается. Основу лечения остеопороза составляют препараты тормозного действия. Эффект их основан на замедлении и процесса разрушения, и процесса формирования новой костной ткани. Но разрушение кости блокируется в большей степени, чем образование новой. Наиболее традиционные и изученные препараты этой группы – бисфосфонаты (алендронат, ризедронат и золедроновая кислота). Относительно недавно появился генно-инженерный препарат деносумаб, который также обладает способностью блокировать активность разрушающих кость клеток и уменьшать риск переломов. При неэффективности тормозных препаратов используется препарат паратиреоидного гормона – терипаратид. Он ускоряет процесс образования новой кости. При непродолжительном применении обеспечивает высокий прирост минеральной плотности костной ткани и существенное снижение риска переломов. Его недостатки – необходимость ежедневного подкожного введения и нередкие побочные эффекты в виде покраснения, зуда и раздражения кожи в месте инъекции, поэтому на сегодняшний день терипаратид используется редко.
- Контроль эффективности лечения. Ежегодный мониторинг состояния кальциевого обмена. Недостаточно восстановить процесс обмена, необходимо регулярно поддерживать его баланс и наблюдать за изменениями показателей, чтобы вовремя скорректировать лечение. Кроме того, для регулярного контроля за эффективностью проводимого лечения рекомендуется ежегодное повторение денситометрии и рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника. Продолжение снижения костной плотности или появление новых переломов позвонков могут быть основанием для изменения тактики лечения.
Лечение остеопороза в Европейском медицинском центре (г. Москва) проводится в соответствии с протоколами, принятыми в ведущих медицинских центрах Западной Европы, Израиля и США. В Центре диагностики и лечения остеопороза ЕМС работают неврологи, вестибулологи, офтальмологи, ортопеды-травматологи, эндокринологи, ревматологи и другие специалисты. Врачи работают в тесной взаимосвязи, что позволяет проводить всестороннюю оценку состояния пациента и не допускать развития осложнений. Пациентам доступен полный комплекс помощи, включая возможность получения второго мнения ведущих зарубежных экспертов по данной проблеме. Ревматологи ЕМС имеют опыт работы в ведущих клиниках Западной Европы и Израиля. Если по каким-либо причинам пациент не может приехать в клинику, организуется заочная консультация или видео-онлайн консультация врача.
Источник
Диагностика остеопороза
Остеопороз, сам по себе, не проявляется особой симптоматикой (например, болями в спине). Но когда мере того, как костная ткань теряет свою прочность, резко возрастает вероятность перелома позвонков или шейки бедра. И нередко, диагноз остеопороза ставится только после обследования, связанного с переломом позвонка или бедра – оба типа перелома приводят к значительной инвалидизации .
В современной медицине пока не существует методов лечения, позволяющих восстановить нормальную плотность костной ткани. Поэтому, своевременная диагностика остеопороза позволяет подобрать лечение, которое может снизить риск переломов и приостановить процесс потери костной массы.
Кому рекомендуется проводить исследования на плотность костной ткани?
Поскольку потеря костной массы при остеопорозе обычно протекает постепенно и безболезненно, то первым признаком остеопороза может стать перелом костей, и в таких случаях речь уже идет о выраженном остеопорозе, когда лечение достаточно затруднительно. Но проведение систематических исследований костной ткани, с помощью современных методов диагностики остеопороза, позволяет диагностировать это заболевание на ранней стадии и назначить адекватное комплексное лечение. Определение плотности костной ткани проводится с помощью различных инструментальных методов и лабораторных исследований . Потеря костной массы, которая не достигла стадии диагноза остеопороза, называется остеопенией.
Кому показано обследование на наличие остеопороза
- Возраст старше 65-70 лет.
- Женщины после менопаузы, не принимающие эстрогены.
- Женщины после менопаузы, имеющие высокий рост или слишком тонкие кости.
- Женщины в молодом возрасте, которым было проведена операция по удалению яичников
- Люди, у которых на рентгенографии был выявлены признаки перелома позвоночника
- Наличие в анамнезе перелома бедра.
- Люди, у которых перелом костей возник после легкой травмы или падения с небольшой высоты.
Наличие заболеваний или медикаменты, которые могут вызвать вторичный остеопороз:
- Эндокринные заболевания (например, гипогонадизм, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, гипертиреоз или избыток тироксина, диабет первого типа).
- Ревматоидный артрит;
- Мальабсорбция и дефицит витамина D (например, целиакия, болезнь Крона)
- Хронические заболевание почек (ХЗП), хронические заболевания печени
- Препараты, особенно пероральные или ингаляционные кортикостероиды (например, прием , 7,5 мг / преднизона день в течение 3 месяцев), тироксин; ингибиторы ароматазы, противосудорожные средства, антиандрогенная терапия.
Другие состояния, при которых рекомендуется проведение тестов для диагностики остеопороза:
- Низкий ИМТ или хрупкость костей ;
- Наличие родственников с остеопорозом, особенно если есть история перелома бедра
- Частые падения
- Плохая мобильность
- Проксимальная миопатия;
- Чрезмерное потребление алкоголя;
- Курение;
Инструментальные методы диагностики остеопороза (денситометрия)
Инструментальные методы диагностики остеопороза позволяют определить плотность костей, прогнозировать риск переломов и выбрать адекватную тактику лечения (медикаменты, диета, изменения образа жизни).
Определение плотности костной ткани проводится с помощью устройства, которое называется денситометром. Большинство денситометров используют рентгеновское излучение и плотность костной ткани определяется на основе разности поглощения излучения, связанного с плотностью костной ткани .Чем плотнее кости, тем больше поглощение рентгеновского излучения . И наоборот, при снижении плотности костей поглощение излучения меньше.
Стационарные денситометры
Как правило, стационарные денситометры используются в больницах и медицинских центрах, и с помощью таких денситометров измеряется плотность центральных стабилизирующих частей скелета, таких как позвоночник и бедро. Этот тип денситометра обеспечивает наиболее точное измерение плотности костной ткани и может прогнозировать потенциальный риск перелома.
Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA).Денситометр DEXA использует два разных рентгеновских луча, что позволяет повысить точность измерения. DEXA денситометрию, чаще всего, проводят на область шейки бедра , чуть ниже тазобедренного сустава, а также в области поясничных позвонков. Тестирование плотности костной ткани с помощью DXA безболезненно и занимает всего несколько минут.
В настоящее время, именно двойная двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является золотым стандартом диагностики остеопороза.
DEXA обеспечивает T score-оценку пациента, которая является величиной ( минеральной плотностью ткани –BMD), которая показывает соотношение к плотности костей в контрольной группе с , максимальной BMD. Критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяют нормальное значение T-оценки в пределах 1 стандартного отклонения (SD) от средней величины BMD у здорового молодого взрослого человека. Значения, отклоняющиеся от средней величины, стратифицируются следующим образом:
- T-score от -1 до -2,5 SD указывает на остеопению
- T-score менее -2,5 SD указывает на остеопороз
- T-score менее -2,5 SD , в сочетании с хрупкостью, указывает на тяжелый остеопороз
DEXA также обеспечивает Z- score, который отражает отклонение от средних цифр в аналогичной популяции по возрасту и полу . Z – критерии, скорректированные на этническую или расовую принадлежность, должны использоваться у следующих пациентов:
- Женщины в пременопаузе
- Мужчины моложе 50 лет
- Дети
Значения Z-оценки -2.0 SD или ниже определяются как «ниже ожидаемого диапазона для возраста», а значения выше -2.0 SD «в пределах ожидаемого диапазона для возраста». Диагноз остеопороза в этих группах не должен основываться только на Z критериях.
Количественная компьютерная томография (ККТ).
Количественная компьютерная томография (ККТ) — еще один метод диагностики остеопороза, используемый для измерения ПКТ (плотности костной ткани) позвоночника. В позвоночнике он измеряет ПКТ, как истинную объемную плотность в г / см3, на которую не влияет размер кости. Этот метод диагностики остепороза может использоваться как для взрослых, так и для детей. ККТ — сканирование позвоночника является наиболее чувствительным методом диагностики остеопороза, поскольку он измеряет объем трабекулярной костной ткани в теле позвонка. На бедре ККТ позволяет получить DEXA-эквивалентные T-score и показатели ПКТ в г / см2.
ККТ сканирование может быть полезно при идентификации переломов. Его также можно использовать для диагностики метастатического поражения костей. Но у этого метода диагностики остеопороза есть недостаток – более высокие дозы облучения, по сравнению с DEXA денситометрией.
Периферийные денситометры
Эти меньшие по размерам устройства используются для измерения плотности кости в дистальных отделах конечностей, например, в запястье и пятке. Хотя эти устройства более удобны, тем не менее, эти денситометры менее точны при прогнозировании риска переломов. Если тестирование с помощью таких устройств показывает наличие признаков остеопороза или остеопении , то тогда может быть назначено дообследование на стационарных денситометрах.
Количественная ультразвуковая денситометрия.
При этом виде денситометрии измеряется плотность костной ткани в пятке. Вместо рентгеновского излучения КУД посылает высокочастотные звуковые волны, и на основании отражения звуковых волн определяется плотность костной ткани. Более плотная кость быстрее отражает звуковые волны. Но диагностика остеопороза с помощью КУД не имеет четких критериев и используется в основном как метод скрининга. Тем не менее количественная ультрасонометрия (QUS) пяточной кости имеет определенное преимущество, так как не используется ионизирующее облучение .
Периферическая двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (pDXA). Это устройство представляет собой компактный портативный DXA-сканер. Используя рентгеновское излучение, pDXA измеряет плотность кости в запястье или пятке. Этот метод денситометрии может быть использован в следующих случаях:
- pDXA может использоваться у женщин в постменопаузе для оценки риска перелома (позвонков и шейки бедра), хотя прогностическая ценность этого метода исследования уступает стационарному DEXA денситометру и количественной ультрасонография пятки (QUS);
- В тех случаях, когда определение плотности костной ткани не может быть выполнено с помощью стационарного DXA денситометра. Измерения плотности дистальных костей с помощью pDXA могут использоваться для идентификации пациентов, которым необходимо фармакологическое лечение; в определенной степени определить риск переломов у пациентов с наличием клинических факторов риска.
Периферическая количественная компьютерная томография (pQCT). Эта портативная версия ККТ измеряет плотность кости запястья или руки. Это метод диагностики остеопороза менее чувствителен, чем DXA и использует рентгеновское излучение.
Другие инструментальные методы диагностики остеопороза
Однофотонная эмиссионная КТ
Сканирование костей с помощью однокомпонентной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) представляет собой томографический метод визуализации кости, который обеспечивает получение более качественных трехмерных изображений и более точную локализацию поражения, чем плоскостное сканирование. Это метод имеет большую чувствительность и специфичность при сканировании костей для выявления повреждений поясничного отдела позвоночника , по сравнению с плоскостными методами денситометрии.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть использована в диагностике остеопороза, когда необходимо идентифицировать переломы или определить наличие метаболических заболеваний костей. МРТ является очень информативным методом диагностики, особенно когда необходимо получить качественную визуализацию при выявлении острых переломов, например переломов крестца.
МРТ может использоваться для дифференциальной диагностики острых и хронических переломов позвонков и стрессовых переломов проксимальной части бедра. Остеопоротические переломы проявляются характерные изменениями в костном мозге, и зоны повреждения четко выделяются на фоне непораженных частей скелета и смежных позвонков.
ПЭТ сканирование
ПЭТ сканирование позволяет провести дифференциальную диагностику остеопороза от вторичных повреждений костных тканей, связанных с метастатическими или инфекционными поражениями костей. ПЭТ сканирование проводится с использованием радионуклида (технеция-99m), который поглощается тканями, в зависимости от метаболизма зон – мишеней.
Лабораторная диагностика остеопороза
В диагностике остеопороза, кроме инструментальных методов, широко используются и различные лабораторные анализы, которые позволяют более точно определить генез остеопороза (первичный или вторичный). Лабораторные данные также позволяют корректировать лечение – как диету, так и медикаментозное лечение.
В диагностике остеопороза, чаще всего, назначаются следующие анализы:
- Общий анализ крови (может выявить анемию или инфекционный процесс)
- Анализ сывороточных фракций (обычно нормальный у лиц с первичным остеопорозом)
- Печеночные биохимические показатели
- Уровень тиреотропного гормона: дисфункция щитовидной железы связана с остеопорозом
- Уровень 25-гидроксивитамина D: недостаточность витамина D может предрасполагать к остеопорозу
- Уровни сывороточных белков (множественная миелома может быть связана с остеопорозом)
- 24-часовой анализ мочи на кальций / креатинин: гиперкальциурия может быть связана с остеопорозом; может быть рекомендовано дальнейшее исследование с измерением интактного паратиреоидного гормона и рН мочи; гипокальциурия может указывать на мальабсорбцию, которую следует дополнительно подтвердить с помощью измерения уровня витамина D в сыворотке, а также провести дообследование для диагностики причины развития синдрома мальабсорбции, например целиакии.
- Уровни гормонов в крови — тестостерон (общий и / или свободный) лютеинизирующий гормон фолликулостимулирующий гормон: мужской гипогонадизм связан с остеопорозом
- Костная специфическая щелочная фосфатаза (BSAP)
- Остеокальцин (OC)
- Карбокситерминальный пропептид коллагена I типа (PICP)
- Аминотерминальный пропептид коллагена I типа (PINP)
В настоящее время доступные маркеры резорбции кости в моче (продукты остеокластов) включают следующие:
- Гидроксипролин
- Свободные и тотальные пиридинолины (Pyd)
- Свободные и полные дезоксипиридинолины (Dpd)
- N-телопептид коллагеновых поперечных связей (NTx) – маркер может быть обнаружен и в сыворотке
- C-телопептид коллагеновых поперечных связей (CTx) – маркер может быть обнаружен и в сыворотке
Источник