Диализ и подагра и
Сайт «Жизнь вопреки ХПН» создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте «Жизнь вопреки ХПН»
Подагра | |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
|
| |
Источник
презентация случая
Данный клинический случай наблюдался у мужчины 75 лет европеоидной расы с терминальной стадией хронической болезни почек вследствие длительной артериальной гипертензии, постоянным гемодиализом по поводу анурии с 2012 г. и тяжелой узелковой подагрой в течение тридцати лет. В 2013 г. пациент переехал с семьей в Калифорнию. При поступлении в центр гемодиализа он был прикован к инвалидному креслу, не мог вставать без посторонней помощи, а подвижность в локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах была крайне ограничена вследствие подагрических тофусов, размером более 3 х 3 см в некоторых местах, и отека мягких тканей. Пальцы на обеих руках почти полностью утратили подвижность.
Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине
- Узелковая подагра
- Артрит
- Остеоартроз
история болезни
У пациента отсутствовал нефролитиаз в анамнезе. У пациента наблюдалась аллергия на аллопуринол (сыпь), и он принимал колхицин в дозе 0,6 мг/сут по поводу подагры, приступы которой повторялись с частотой 2–3 раза в месяц. Пациент продолжал получать колхицин на фоне всех последующих схем лечения.
ЭКСПЕРТИЗА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уровень мочевой кислоты при поступлении в отделение ГД составлял 10,8 мг/дл (642 мкмоль/л). На рентгенограммах кистей были обнаружены остеопения, эрозии и несколько литических очагов в лучевой и локтевой костях и костях запястья, в сочетании с крупными объемными образованиями из мягких тканей; все эти проявления указывали на наличие тяжелой двусторонней подагры без признаков отложения пирофосфата кальция или других артропатий.
управление
Первоначальное лечение включало увеличение длительности сеансов ГД на 30 минут в рамках режима 3 р/нед (12 ч/нед) при еженедельной величине Kt/V 3,6 (Kt/V представляет собой показатель адекватности диализа; еженедельная минимальная стандартная величина Kt/V равна 3,6).3 Такая корректировка режима гемодиализа способствовала снижению уровня мочевой кислоты до 5,4 мг/дл (321 мкмоль/л). После смены режима гемодиализа на четыре сеанса в неделю (при сохранении суммарной длительности 12 ч/нед) приступы подагры все еще сохранялись, но наблюдались реже. Затем пациента направили на консультацию в ревматологическое отделение для определения вариантов лечения. Ревматолог обратил внимание на необычную тяжесть подагрической артропатии4 и рекомендовал начать лечение фебуксостатом в дозе 80 мг/сут, а во время приступов, при необходимости, применять преднизон в низкой дозе 5–10 мг/сут. На фоне такого лечения уровень мочевой кислоты снизился ниже нижнего предела обнаружения (< 1,5 мг/дл (89 мкмоль/л)) и более не повышался. Спустя три месяца у пациента восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Суточный анализ мочи на мочевину и клиренс креатинина показал среднюю скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 3 мл/мин. Тофусы уменьшились в размере и стали более мягкими, благодаря чему пациенту стало проще передвигаться. Тофусы продолжали уменьшаться в размере на протяжении следующих шести месяцев. Сначала пациент смог подниматься с инвалидного кресла без посторонней помощи, а в течение следующих 6 месяцев начал передвигаться самостоятельно. Частота приступов подагры заметно снизилась (до одного за несколько месяцев) на фоне применения колхицина в повышенной дозе 0,6 мг 2 р/сут во время приступа. Более чем через год после начала лечения фебуксостатом у пациента сохранялись очень мелкие тофусы на кистях рук и в области левого запястья. Повторный суточный анализ мочи на мочевину и клиренс креатинина, проведенный на тот момент, показал среднюю величину СКФ 3 мл/мин.
обсуждение
Это первый известный случай, описывающий повышение частоты гемодиализа и применение фебуксостата для лечения подагрического артрита, который продемонстрировал восстановление остаточной функции почек у пациента, находившегося на постоянном гемодиализе в течение как минимум двух лет. Согласно некоторым сообщениям, у пациентов на ГД наблюдается более низкая частота приступов подагрического артрита, чем у пациентов
с хронической болезнью почек, еще не переведенных на ГД.5 Существует всего несколько сообщений о применении фебуксостата у пациентов, находящихся на гемодиализе, в большинстве из которых наблюдается снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, которое необязательно приводит к
снижению частоты приступов подагры.6 Некоторое время наблюдался рост интереса к роли мочевой кислоты в индукции воспаления сосудов и повреждения органов.7 Более высокий уровень мочевой кислоты был связан с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью от любых причин у пациентов с ХБП на поздней стадии и пациентов на перитонеальном диализе.8,9 Как ни парадоксально, но по данным исследования DOPPS, в странах, в которых практикуется регулярный контроль уровня мочевой кислоты, была установлена связь между более высокими уровнями мочевой кислоты и более низкой смертностью.10 Авторы предположили, что это может быть связано с более благоприятным нутритивным статусом у этих больных. Согласно наблюдениям, повышение уровня мочевой кислоты у крыс сопровождалось индукцией системной и клубочковой гипертензии и макрофагальной инфильтрации в почках, что вело к ускоренному снижению функции почек.11 В нескольких недавно проведенных исследованиях с участием пациентов с ХБП на поздней стадии были выявлены изменения СКФ: у одного участника с бессимптомной гиперурикемией наблюдалось замедление снижения СКФ12, а у другого пациента наблюдалось улучшение СКФ после перехода с аллопуринола на фебуксостат.13 Известно, что повышение частоты гемодиализа ведет к улучшению приблизительно на 20–30 % еженедельного клиренса водорастворимых низкомолекулярных соединений, не связанных с белками, таких как мочевая кислота.
учусь:
- Тяжелый узелковый подагрический артрит редко наблюдается у пациентов с терминальной стадией болезни почек
- Фебуксостат помогает снизить уровень мочевой кислоты у пациентов с ХБП, находящихся на ГД
- Снижению уровня мочевой кислоты способствует повышение частоты гемодиализа, а не увеличение длительности сеансов
- Эти два метода лечения не только снижают уровень мочевой кислоты, но и сокращают общую нагрузку мочевой кислоты на организм и могут поддерживать или даже улучшать остаточную функцию почек, возможно, вследствие выведения мочевой кислоты из тканей почек.
Рекомендации
- Y. Shibagaki, I. Ohno, T. Hosoya, and K. Kimura, “Safety, efficacy and renal effect of febuxostat in patients with moderate to-severe kidney dysfunction,” Hypertension Research, vol. 37, no. 10, pp. 919–925, 2014.
- T. Greene, J. T. Daugirdas, T. A. Depner, F. Gotch, and M. Kuhlman, “Solute clearances and fluid removal in the frequent hemodialysis network trials,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 53, no. 5, pp. 835–844, 2009.
- NKF KDOQI GUIDELINES
- M. Murea, “Advanced kidney failure and hyperuricemia,” Advances in Chronic Kidney Disease, vol. 19, no. 6, pp. 419–424, 2012.
- I. Ohno, K. Ichida, H. Okabe et al., “Frequency of gouty arthritis in patients with end-stage renal disease in Japan,” Internal Medicine, vol. 44, no. 7, pp. 706–709, 2005.
- R. Horikoshi, T. Akimoto, M. Inoue, Y. Morishita, and E. Kusano, “Febuxostat for hyperuricemia: experience with patients on chronic hemodialysis treatment,” Clinical and Experimental Nephrology, vol. 17, no. 1, pp. 149–150, 2013.
- R. J. Johnson, S. D. Kivlighn, Y.-G. Kim, S. Suga, and A.B. Fogo, “Reappraisal of the pathogenesis and consequences of hyperuricemia in hypertension, cardiovascular disease, and renal disease,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 33, no.2, pp. 225–234, 1999.
- W.-C. Liu, C.-C. Hung, S.-C. Chen et al., “Association of hyperuricemia with renal outcomes, cardiovascular disease, and mortality,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 7, no. 4, pp. 541–548, 2012.
- X. Xia, F. He, X. Wu, F. Peng, F. Huang, and X. Yu, “Relationship between serum uric acid and all-cause and cardiovascular mortality in patients treated with peritoneal dialysis,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 64, no. 2, pp. 257–264, 2014.
- W. Latif, A. Karaboyas, L. Tong et al., “Uric acid levels and all cause and cardiovascular mortality in the hemodialysis population,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 6, no. 10, pp. 2470–2477, 2011.
- T. Nakagawa, M. Mazzali, D.-H. Kang, L. G. Sanchez-Lozada, J. ´Herrera-Acosta, and R. J. Johnson, “Uric acid—a uremic toxin?” Blood Purification, vol. 24, no. 1, pp. 67–70, 2006.
- D. Sircar, S. Chatterjee, R. Waikhom et al., “Efficacy of febuxostat for slowing the GFR decline in patients with CKD and asymptomatic hyperuricemia: a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled trial,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 66, no. 6, pp. 945–950, 2015.
- Y. Sakai, T. Otsuka, D. Ohno, T. Murasawa, N. Sato, and S. Tsuruoka, “Febuxostat for treating allopurinol-resistant hyperuricemia in patients with chronic kidney disease,” Renal Failure, vol. 36, no. 2, pp. 225–231, 2014.
Источник
На основании предыдущих результатов новое исследование пришло к выводу, что у людей с подагрой чаще развивается поражение почек. Авторы считают, что полученные результаты предлагают новые способы снижения риска хронической болезни почек.
Хроническая болезнь почек (ХБП) — это длительное заболевание, характеризующееся снижением функции почек.
В Соединенных Штатах Америки ХБП страдают около 14% людей.
Исследователи уже определили ряд факторов риска ХБП, включая высокое артериальное давление, сахарный диабет и курение.
Тем не менее, как объясняют авторы самого последнего исследования, «научное сообщество проявляет все больший интерес к роли новых факторов риска».
В последнем исследовании, опубликованном в BMJ Open, изучается потенциальная роль подагры как фактора риска ХБП.
В недавнем исследовании изучается, влияет ли подагра на состояние почек.
Подагра — необычайно распространенное и крайне болезненное состояние. Она вызвана повышенным уровнем мочевой кислоты в крови, который называется гиперурикемией.
Со временем мочевая кислота может накапливаться, вызывая образование острых кристаллов в суставах, чаще всего в суставах большого пальца ноги.
Подагрой, формой воспалительного артрита, страдают более 8,3 миллионов человек в США.
Более ранние исследования выявили взаимосвязь между подагрой и функцией почек. Например, одна статья, опубликованная в 2012 году, показала, что нарушение функции почек является фактором риска подагры.
В других исследованиях на животных показано, что повышенное содержание мочевой кислоты в крови может повреждать почки.
Предыдущие исследования также обнаружили взаимосвязь между повышенным уровнем мочевой кислоты и функцией почек. Например, одно исследование у пациентов с гиперурикемией показало, что прием лекарственных средств, снижающих уровень мочевой кислоты, также уменьшает тяжесть дисфункции почек.
Поскольку подагра и ХБП распространены, важно понять, как взаимодействуют эти два заболевания; и, несмотря на предыдущие работы, ни в одном исследовании не было показано, что подагра способствует развитию почечной недостаточности.
Для изучения этого вопроса исследователи взяли информацию о страдающих подагрой 68897 взрослых в возрасте 18 лет и старше в Великобритании, и сравнили ее с данными для 554964 сопоставимых людей без подагры. Они наблюдали за обеими группами в среднем в течение 3,68 лет.
Для исследования они определили поздние стадии болезни почек как первый эпизод:
- диализа, трансплантации или терминальной стадии хронической почечной недостаточности
- функции почек менее 10% от нормы
- смерти, связанной с ХБП
- удвоение концентрации креатинина в сыворотке крови по сравнению с исходным значением
Медицинское сообщество считает креатинин надежным показателем функции почек.
В рамках анализа ученые учитывали несколько факторов, которые могли бы повлиять на результаты, в том числе высокое артериальное давление, сахарный диабет, заболевание сердца, лекарственные препараты, влияющие на функцию почек, курение и употребление алкоголя.
Даже после поправки на эти факторы результаты были существенными.
«Мы всегда считали, что высокий уровень мочевой кислоты может быть вреден для почек и что у пациентов с подагрой повышается риск развития почечной недостаточности, но мы были весьма удивлены величиной риска, вызванного подагрой, у этих пациентов», — объясняет ведущий автор, профессор Остин Стэк (Austin Stack) из Университета Лимерика в Ирландии.
«Результаты были поразительными. […] Мы обнаружили, что у пациентов, страдающих подагрой, риск прогрессирования ХБП на 29% выше, чем у пациентов без подагры», — говорит профессор Остин Стэк
Самая сильная статистическая взаимосвязь наблюдалась среди людей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, как объясняют авторы:
«Величина взаимосвязи подагры и ХБП была самой большой для диагноза [терминальной стадии хронической почечной недостаточности], с повышением риска более чем в два раза».
По словам профессора Стэка, «в совокупности, результаты этого исследования позволяют предположить, что подагра является независимым фактором риска прогрессирования ХБП и почечной недостаточности».
Эта статья важна и добавляет новый уровень к нашему пониманию ХБП. Поскольку ХБП крайне распространена, знание факторов риска может обеспечить новые способы для ее контроля.
Текущее исследование имеет много сильных сторон, в том числе сбор огромного количества данных. Однако авторы указывают на определенные ограничения.
Например, авторы могли оценить, была ли у кого-то подагра, только наблюдая за диагнозами других врачей или регистрируя использование ими препаратов для снижения уровня уратов. На самом деле подагра часто не диагностируется, поэтому в анализ, вероятно, были включены не все пациенты.
Несмотря на то, что в своем анализе ученые учли широкий спектр факторов, исследование носит наблюдательный характер, и существует вероятность, что какая-то неизмеренная переменная играет основополагающую роль.
В целом, эти результаты дополняют данные о том, что мочевая кислота, подагра и состояние почек взаимосвязаны. Авторы надеются, что в будущем удастся выяснить, может ли «надлежащий контроль подагры снизить риск прогрессирования ХБП».
Автор: по материалам Medicalnewstoday
Источник