Дифференциальная диагностика ювенильного артрита

Олигоартикулярный вариант

Составляет около 50% случаев. По классификации ILAR подразделяется на 2 варианта:

1) персистирующий, при котором суставной синдром с дебюта и на протяжении всего периода заболевания протекает с поражением не более 4 суставов;

2) распространившийся, при котором первые 6 месяцев наблюдается олигоартикулярное поражение суставов, а в дальнейшем вовлекаются «новые» суставы. Субтип с ранним началом (50% случаев олигоартикулярного варианта)

• Развивается в возрасте от 1 года до 5 лет.

• Болеют преимущественно девочки (85%).

• Поражение суставов: артрит коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, часто асимметричный. В 25% случаев течение быстро развивается деструкция суставов.

• Иридоциклит у 30-50% больных. Лабораторные исследования: воспалительных изменений в крови может не быть; у 80% обнаруживают АНФ, РФ отрицательный.

Субтип с поздним началом (10-15% случаев)

• Развивается в возрасте 8-15 лет.

• Встречается преимущественно у мальчиков (90%).

• Поражение суставов: асимметричный артрит суставов преимущественно нижних конечностей — пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы, возможно поражение крестцово-подвздошных сочленений.

• У 5—10% развивается острый иридоциклит.

Лабораторные исследования: гипохромная анемия, невыраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-109/л), СОЭ выше 40 мм/ч. Повышена концентрация СРБ. Может быть АНФ в невысоком титре, РФ отрицательный. Высока частота обнаружения HLA-B27. Осложнения раннего и позднего олигоартикулярных вариантов ЮРА:

• асимметрия роста конечностей в длину;

• осложнения увеита: катаракта, глаукома, слепота;

• инвалидизация по состоянию опорно-двигательного аппарата, глаз.

Другие варианты ювенильного идиопатического артрита

Согласно классификации ILAR, к ювенильному идиопатическому артриту также относят артрит, сочетающийся с энтезитом, и псориатический артрит.

• Артрит, сочетающийся с энтезитом: в эту категорию включают детей, у которых артрит сочетается с энтезитом или не менее чем с двумя из следующих критериев: боли в крестцово-подвздошных сочленениях; боли в позвоночнике воспалительного характера; наличие HLA-27; наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника; передний увеит, сопровождающийся болевым синдромом, покраснением глазного яблока или светобоязнью.

• Псориатический артрит: в эту категорию включают детей с псориазом и артритом, детей с артритом и семейным анамнезом, отягощенным по псориазу у родственников первой линии родства, с дактилитом и другими поражениями ногтевой пластинки. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер артрита (симметричный или асимметричный), течение артрита (олиго- или полиартрит), наличие АНФ, увеита.

Диагностические критерии

Диагноз основывается на применении классификационных критериев ЮРА Американской ревматологической ассоциации, K)XA(EULAR) или ЮИА ILAR, которые представлены в таблице 2. В диагноз выносят вариант ЮРА, степень активности, позитивность/негативность по РФ, стадию рентгенологических изменений, функциональный класс, а также осложнения заболевания и терапии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЮРА рассматривается в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика ЮРА

Показания к консультации других специалистов

Окулист: все больные с поражением суставов, снижение остроты зрения.

Эндокринолог: выраженный синдром Кушинга, нарушение роста. Отоларинголог: очаги хронической инфекции в носоглотке. Стоматолог, ортодонт: кариес, ксеростомия, нарушение роста челюстей, зубов и прикуса.

Фтизиатр: положительная реакция Манту, лимфаденопатия, в т.ч. патология внутригрудных лимфоузлов. Гематолог: тяжёлые системные проявления с гематологическими нарушениями. Ортопед: функциональная недостаточность суставов, нарушение роста костей в длину, подвывихи, разработка реабилитационных мероприятий.

Генетик: множественные малые аномалии развития, синдром дисплазии соединительной ткани.

Насонов Е.Л.

Опубликовал Константин Моканов

Эпидемиология заболевания

Среди ревматических заболеваний ЮРА одно из наиболее часто встречающихся. Заболеваемость ЮРА от 2 до 16 на 100000 детей в возрасте младше 16 лет. В других странах распространённость в среднем от 0,05 до 0,6%. Можно предположить, что данное заболевание не является часто встречающимся в популяции, тем не менее, родителям стоит быть настороженными, ведь нелеченный ЮРА в итоге может привести к необратимым последствиям.

Этиология и патогенез

Каковы же причины развития столь тяжёлого заболевания?

ЮРА имеет аутоиммунную природу, то есть при данном заболевании внутри иммунной системы здорового ребёнка происходит какая-то «поломка», которая приводит к гиперактивации клеток иммунной системы и избыточному выбросу провоспалительных цитокинов (специальные вещества, которые инициируют воспаление) с развитием поражения органов и тканей организма. Наиболее часто, помимо суставов, вовлекаются глаза — развивается так называемый ревматоидный увеит.

Ювенильный артрит у детей с системными проявлениями имеет несколько другую, более сложную, с активацией других сигнальных путей, но также аутоиммунную природу. Данные изменения приводят к развитию внесуставных проявлений: лихорадке, нарастанию лабораторных показателей воспаления (скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ) и другим).

До конца неясно, что именно приводит к запуску вышеописанных механизмов, но есть ряд теорий, говорящих о роли инфекционных агентов. Имеет место, конечно, и наследственная предрасположенность.

В семьях, где уже был артрит или другие аутоиммунные заболевания (к примеру, болезнь Крона, язвенный колит), риск рождения ребёнка с ЮРА несколько выше.

Каким образом проявляется ЮРА?

• как правило, заболевание проявляется поражением суставов.

Чаще всего начало малозаметное, медленное, проявляется несильно выраженной болью и припухлостью в одном каком-либо суставе, как правило, коленном или голеностопном. Суставы болят, движение в них ограничено. Характерна также утренняя скованность (первые движения в суставах после ночного сна даются с трудом, необходимо «разойтись»). Через несколько недель или 1 — 2 месяца подобные изменения начинаются в симметричном суставе. Такая «симметричность» очень  типична для ЮРА.

С прогрессированием заболевания происходит «вовлечение» всё большего количества суставов: лучезапястные, височно-нижнечелюстные, мелкие суставы кистей и другие;

• помимо поражения суставов характерно общее недомогание, слабость, субфебрильная (до 37,5 градусов) лихорадка. Температура чаще всего повышается в утреннее время суток, иногда до фебрильных (38,5 и выше градусов) значений;
• возможно увеличение лимфатических узлов до 4 — 5 сантиметров;
• сыпь, которая чаще всего имеет вид пятен или пятен с маленькими плотноватыми «узелками» (папулами), собранных линейно. Сыпь может появляться и исчезать бесследно, на высоте лихорадки она становится ярче. Наиболее часто эту сыпь можно увидеть на лице, в области суставов, на ягодицах, на туловище, конечностях. Иногда это может быть уртикарная сыпь, как при крапивнице, которая сопровождается зудом. Сыпь также может быть вызвана повреждением капилляров, то есть быть геморрагической;
• поражения глаз. В некоторых случаях при ЮРА развивается увеит (воспаление сосудистого тракта глаза). Диагностика данного состояния, к сожалению, значительно затруднена из-за отсутствия жалоб у ребёнка и требует высококвалифицированного офтальмолога, осмотра на щелевой лампе, что, к сожалению, возможно не всегда. В «запущенных» случаях, когда увеит уже имеет более явные проявления, возможны такие симптомы, как светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения.

Нелеченый увеит может закончиться катарактой, глаукомой и другими осложнениями — вплоть до развития полной слепоты.

• увеличение размеров печени, селезёнки;
• при ЮРА могут поражаться и другие внутренние органы: сердце, лёгкие, серозные оболочки. В таком случае симптоматика будет меняться в зависимости от того, какой орган поражён;
• задержка роста, снижение плотности кости (остеопороз). При длительном течении заболевания возможно выраженное отставание в росте ребёнка, а также развитие остеопороза, худшим осложнением которого является компрессионный перелом позвоночника.

Клинические разновидности ювенильного ревматоидного артрита

Ювенильный идиопатический артрит:

• системный (такой ЮРА, при котором помимо поражения суставов имеются и системные проявления);
• полиартикулярный РФ+ (то есть позитивный по ревматоидному фактору);
• полиартикулярный РФ- (отрицательный по ревматоидному фактору);
• олигоартрит (артрит, при котором поражено менее пяти суставов);
• псориатический артрит (артрит при псориазе);
• артрит, ассоциированный с энтезитом (артрит, при котором поражаются также места прикрепления связок к костям).

Диагностика

Какие диагностические мероприятия проводятся для верификации диагноза?

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (благодаря этому анализу возможно оценить, поражены ли внутренние органы, состояние жирового обмена);
• специальный иммунологический анализ крови, при котором определяется концентрация IgG, IgA, IgM, С-реактивного белка — значение данных показателей позволяет судить об активности воспалительного процесса. Берутся также специальные показатели: антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК и другие. Разумеется, для диагностики ЮРА имеет значение и ревматоидный фактор, однако его отсутствие при наличии других признаков заболевания ни в коем случае не исключает диагноза. Антистрептолизин О — для исключения стрептококковой этиологии заболевания;
• исследование иммунофенотипа лимфоцитов проводится для исключения иммунодефицитного состояния;
• крайне важно перед началом терапии исключение туберкулёзного инфицирования, поэтому обязательно проводится проба Манту, диаскинтест, компьютерная томография органов грудной клетки;
• определяются антитела к иерсиниям, хламидиям, микоплазмам, так как данные инфекционные агенты могут инициировать развитие реактивного артрита;
• для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями кишечника возможно проведение исследования кала на фекальный кальпротектин;
• для исключения гемобластоза возможно проведение пункции костного мозга;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) поражённых суставов, при подозрении на изменения в костях возможна компьютерная томография (КТ) данных суставов;
• в целях дифференциальной диагностики с юношеским спондилоартритом доктор назначит МРТ илеосакральных сочленений, молекулярно-генетическое обследование для выявления носительства HLA-B27;

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, сердца для исключения их поражения;
• консультация офтальмолога для диагностики увеита, по требования осмотр у гематолога, иммунолога, фтизиатра, ортопеда и других специалистов.

После проведения обследования при наличии следующих признаков:

• поражение одного и более суставов (поражён ли сустав, определяется при физикальном осмотре врачом и специальными методами, такими как МРТ, КТ, УЗИ);
• развитие заболевания в возрасте до 16 лет;
• длительность изменения в суставах от 6 недель до 3 месяцев;
• отсутствие других заболеваний, способных вызвать данные изменения;

Может быть установлен диагноз ювенильный ревматоидный артрит.

Диагноз ставится только квалифицированным специалистом по результатам проведённого обследования!

Лечение ЮРА

Для лечения ЮРА используются следующие группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они назначаются, как правило, детям с низкой активностью заболевания, а также на этапе обследования. Используются чаще всего мелоксикам (Мовалис и другие), нимесулид (Нимесил и другие), диклофенак (Вольтарен и другие);
• глюкокортистероиды. Препараты данной группы назначаются только после исключения онкологической патологии в опасных для жизни состояниях, при выраженном болевом синдроме в качестве пульс-терапии (то есть терапия в течение короткого времени большими дозами препарата);
• иммуносупрессанты. Такие лекарственные средства, как метотрексат, являются базисной терапией при активном, не отвечающим на лечение НПВП, ЮРА. Метотрексат назначается в специальных, наиболее безопасных для ребёнка дозах, тем самым побочные эффекты от лечения сведены к минимуму;
• генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). К данной группе относят такие моноклональные антитела, как тоцилизумаб (Актемра), адалимумаб (Хумира), инфликсимаб (Ремикейд), этанерцепт (Энбрел), канакинумаб (Эларис) и прочие.

Появившиеся относительно недавно, эти лекарства произвели настоящую революцию в ревматологии. Обладающие высокоселективным действием, они точно «бьют» по своим мишеням, блокируя те вещества, которые вызывают заболевание, по минимуму затрагивая другие органы и системы. Однако эти препараты обладают выраженным иммуносупрессивным действием.

Родители, дети которых находят на терапии ГИБП, как правило, насторожены в отношении даже самой безобидной простуды. Также эти лекарства могут вызывать аллергические реакции.

Лечение ГИБП проходит строго по показаниям, после комплексного обследования и подтверждения диагноза. Введение лекарств всегда осуществляется в условиях стационара;

• внутрисуставное введение глюкортикостероидов. Проводится при выраженной боли в суставе и не чаще 1 раза в 6 месяцев, так как при частом введении велик риск развития гормонозависимости.

Прогноз

В наши дни, с учётом современных методов диагностики и лечения, при рано диагностированном ЮРА и своевременно начатой терапии, прогноз благоприятный. Благодаря тому, что в детском возрасте восстановление происходит значительно быстрее и лучше, чем у взрослых, возможно практически полное выздоровление.

Заключение

Ювенильный ревматоидным артрит — заболевание, представляющее собой хроническое воспалительное поражение суставов, приводящее со временем к их разрушению. Для данного заболевания свойственно, как правило, симметричное поражение суставов. Возможно также увеличение периферических лимфатических узлов, сыпь, температура и другие проявления. ЮРА лечится нестероидными противовоспалительными средствами, иммуноподавляющими лекарствами, генно-инженерными препаратами. Терапия подбирается врачом-ревматологом в зависимости от характера поражения суставов и других органов, тяжести течения.