Дифференциальная диагностика псориатического артрита

Дифференциальный диагноз псориатического артрита проводят с ревматоидным артритом в том случае, когда развитие суставного синдрома опережает кожный синдром, его характер напоминает ревматоидный артрит. В такой ситуации следует обращать внимание на отсутствие симптомов, характерных для ревматоидного артрита: отсутствие симметричности поражений суставов, РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости, рагоцитов в синовиальной жидкости и ревматоидных узелков.

В пользу псориатического артрита свидетельствуют поражение дистальных межфаланговых суставов (суставов исключения для ревматоидного артрита), осевое поражение суставов одного и того же пальца кисти или стопы, наличие рентгенологических признаков сакроилеита. В ряде случаев уточнить диагноз удается только через несколько лет после появления признаков кожного псориаза или псориатического поражения ногтей.

Иногда возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с болезнью Рейтера. Общими чертами для этих заболеваний являются асимметричный артрит, поражение кожи (гиперкератоз ладоней и подошв при болезни Рейтера может быть принят за ладонно-подошвенный псориаз) и слизистых оболочек (конъюнктивит и уретрит, характерные для болезни Рейтера, изредка могут наблюдаться у больных псориатическим артритом).

Для псориатического артрита характерны отсутствие хронологической связи с урогенитальной инфекцией и быстрая обратная динамика кожных изменений.

Болезнь Бехтерева — заболевание, с которым дифференцируют псориатический артрит в случае вовлечения в патологический процесс позвоночника. Отличительными чертами псориатического спондилита являются меньшая выраженность болей в позвоночнике и скованности в спине, редкое развитие нарушений осанки, особенности рентгенологических изменений осевого скелета (грубые асимметричные паравертебральные оссификаты, асимметричный сакроилеит). У пациентов с болезнью Бехтерева типичными являются постоянные боли в позвоночнике, выраженное нарушение осанки, рентгенологические изменения позвоночника по типу «бамбуковой палки» и двусторонний сакроилеит.

Полиостеоартроз с поражением дистальных межфаланговых суставов иногда также требует дифференциальной диагностики с псориатическим артритом. В этом случае следует обращать внимание на воспалительный характер болей в суставах, наличие псориатического поражения ногтей, присутствие лабораторных признаков активности воспалительного процесса и рентгенологических симптомов сакроилеита, характерных для псориатического артрита и отсутствующих при полиостеоартрозе, для которого типичным является боль механического характера.

Подагрический артрит может быть предположен в случае остро развившегося артрита первого плюснефалангового сустава стопы, так как оба заболевания имеют сходную симптоматику — сильная боль в суставе, синюшно-багровая окраска кожи над пораженным суставом, гиперурикемия.

О наличии псориатического артрита свидетельствует распространенность кожного процесса, при котором, как правило, имеется гиперурикемия; для подагры характерны быстрая обратная динамика симптомов артрита и наличие микрокристаллов урата натрия в синовиальной жидкости воспаленного сустава.

При SAPHO-синдроме (S — sinovitis, синовит; А — acne, акне; Р — pustulosis, пустулез; Н — hiperostosis, гиперостоз; О — osteitis, остеит) синовит развивается в области суставов передней стенки грудной клетки (грудиноключичных, грудинореберных суставов и сустава рукоятки грудины) и суставах шейного и поясничного отделов позвоночника. В области пораженных суставов часто развивается гиперостоз. Клинически эти изменения проявляются болезненностью и отечностью в области суставов передней грудной стенки и длительными болями в указанных отделах позвоночника. Такие изменения скелета сочетаются с наличием ладонно-подошвенного пустулезного псориаза и множественных угрей, чаще сливных (acne conglobata). Сочетание указанных симптомов отличает SAPHO-синдром от псориатического артрита.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Источник

У пациентов с псориазом могут развиваться различные артропатии, которые необходимо отличать от псориаза (Пс). Поскольку псориаз развивается часто, им страдает 2-3% населения, а ревматоидный артрит — наиболее распространенное воспалительное заболевание суставов может возникать у 1% населения, сочетание ревматоидного артрита и псориаза ожидается с частотой примерно 2 случая на 10000 пациентов.

Поскольку в основе ревматоидного артрита (РА), также как и псориатический артрит (ПсА), лежат воспалительные процессы, отличить одно заболевание от другого может быть затруднительно. Остеоартроз — наиболее распространенное заболевание суставов — отмечается у 5% популяции и может сочетаться с псориазом. Несмотря на то, что остеоартроз не относится к воспалительным заболеваниям, он поражает дистальные межфаланговые суставы (ДМФ), которые вовлекаются и при ПсА.

У пациентов с ПсА повышенная частота развития гиперурикемии и подагры, при этом иногда подагрический артрит может имитировать псориатический артрит (ПсА). Необходимо отличать псориатический артрит (ПсА) от других спондилоартропатий.

Следует включить в диагностический поиск псориатический артрит (ПсА), когда у пациента отмечаются проявления воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата. Заболевание может протекать в форме артрита, дактилита, энтезопатии или спондилита. Необходимо тщательно осмотреть пациентов на предмет наличия кожного псориаза, в особенности на таких участках, как волосистая часть кожи головы, пупок, подгрудные и межъягодич-ные складки.

Наличие очагов кожного псориаза — важный диагностический признак. Следует внимательно обследовать ногти для выявления псориаза ногтевых пластинок, поскольку эта локализация может быть единственной. При ПсА часто поражение носит ассим-метричный характер, этим заболевание отличается от РА. Характерной особенностью ПсА является «лучевое» поражение — при котором вовлекаются все суставы пальца. «Лучевое» поражение типично для ПсА и, как правило, не характерно для РА или ОА. Важная особенность — наличие дактилита — это типично для ПсА и не отмечается при РА.

Единственное другое заболевание суставов, которое может начинаться с дактилита — реактивный артрит, для которого не характерна связь с псориазом, но возможно появление псориазоподобных очагов. Поражение позвоночника с болями воспалительного характера в шее и спине, иногда в сочетании с ограничением подвижности имеется примерно у половины пациентов с псориатическим артритом (ПсА), особенно на развернутой стадии болезни. Это не типично для пациентов с РА. Сочетание поражения позвоночника и периферического артрита существенно повышает вероятность ПсА и фактически исключает РА.

Диагноз псориатического артрита (ПсА) иногда может быть установлен в отсутствие псориаза. При наличии вышеупомянутых проявлений даже в отсутствие кожного псориаза следует исключить псориатический артрит (ПсА). Вероятность последнего повышается у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом по псориазу или ПсА. Также диагноз можно установить на основании характерных рентгенологических проявлений, таких как «карандаш в стакане», костный анкилоз, периостальные реакции вблизи участков эрозий и образование синдесмофитов, отличной от краевой локализации.

Лабораторные тесты играют лишь незначительную роль в диагностике псориатического артрита (ПсА). Как правило, ревматоидный фактор не определяется, хотя положительный результат теста не позволяет полностью исключить диагноз. Ускоренное СОЭ или повышение уровня С-реактивного белка отмечаются только приблизительно у половины пациентов. Однако эти признаки указывают на тяжесть течения болезни. СОЭ указывает на высокую вероятность прогрессирования суставной патологии и повышение смертности, а С-реактивный белок—фактор риска рентгенологического прогрессирования. Обычно также выполняются общий анализ крови и биохимический анализ крови с оценкой функции печени и почек.

Хотя эти анализы не имеют значения для диагностики, они дают важную информацию о наличии сопутствующих заболеваний и позволяют контролировать безопасность терапии. Если удалось получить синовиальную жидкость для последующего анализа, ее можно исследовать с целью подтверждения наличия воспалительного процесса, а также исключения других причин воспаления, в частности инфекций и кристаллов солей. Биопсия синовиальной оболочки, выполняемая с помощью артроскопа, показывает признаки хронического воспаления. Иногда необходимо ее проведение, чтобы исключить хроническую инфекцию. Как указано выше, самую важную роль в диагностике псориатического артрита (ПсА) играет визуализация.

Дифференциация артрита при псориазе

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Лекарства для лечения псориатического артрита (ПсА)»

Оглавление темы «Псориатический артрит.»:

Определение и критерии псориатического артрита (ПсА)
Причины и механизмы развития псориатического артрита (ПсА). Этиология и патогенез
Симптомы и клиника псориатического артрита (ПсА)
Анализы и методы обследования при псориатическом артрите (ПсА)
Течение и прогноз псориатического артрита (ПсА)
Обследование для ранней диагностики псориатического артрита (ПсА)
Дифференциальная диагностика псориатического артрита (ПсА)
Лекарства для лечения псориатического артрита (ПсА)
Операция при псориатическом артрите (ПсА)

Источник

Опорно-двигательная система
Ревматология
Болезни суставов : руководство для врачей

Дифференциальный диагноз псориатического артрита проводят с ревматоидным артритом в том случае, когда развитие суставного синдрома опережает кожный синдром, его характер напоминает ревматоидный артрит. В такой ситуации следует обращать внимание на отсутствие симптомов, характерных для ревматоидного артрита: отсутствие симметричности поражений суставов, РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости, рагоцитов в синовиальной жидкости и ревматоидных узелков.

В пользу псориатигеского артрита свидетельствуют поражение дистальных межфаланговых суставов (суставов исключения для ревматоидного артрита), осевое поражение суставов одного и того же пальца кисти или стопы, наличие рентгенологических признаков сакроилеита. В ряде случаев уточнить диагноз удается только через несколько лет после появления признаков кожного псориаза или псориатического поражения ногтей.

Иногда возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с болезнью Рейтера. Общими чертами для этих заболеваний являются асимметричный артрит, поражение кожи (гиперкератоз ладоней и подошв при болезни Рейтера может быть принят за ладонно-подошвенный псориаз) и слизистых оболочек (конъюнктивит и уретрит, характерные для болезни Рейтера, изредка могут наблюдаться у больных псориатическим артритом).

Для псориатигеского артрита характерны отсутствие хронологической связи с урогенитальной инфекцией и быстрая обратная динамика кожных изменений.

Болезнь Бехтерева — заболевание, с которым дифференцируют псориатический артрит в случае вовлечения в патологический процесс позвоночника. Отличительными чертами псориатического спондилита являются меньшая выражен-
ность болей в позвоночнике и скованности в спине, редкое развитие нарушений осанки, особенности рентгенологических изменений осевого скелета (грубые асимметричные паравертебральные оссификаты, асимметричный сакроилеит). У пациентов с болезнью Бехтерева типичными являются постоянные боли в позвоночнике, выраженное нарушение осанки, рентгенологические изменения позвоночника по типу «бамбуковой палки» и двусторонний сакроилеит.

Полиостеоартроз с поражением дистальных межфаланговых суставов иногда также требует дифференциальной диагностики с псориатическим артритом. В этом случае следует обращать внимание на воспалительный характер болей в суставах, наличие псориатического поражения ногтей, присутствие лабораторных признаков активности воспалительного процесса и рентгенологических симптомов сакроилеита, характерных для псориатического артрита и отсутствующих при полиостеоартрозе, для которого типичным является боль механического характера.

Подагригеский артрит может быть предположен в случае остро развившегося артрита первого плюснефалангового сустава стопы, так как оба заболевания имеют сходную симптоматику — сильная боль в суставе, синюшно-багровая окраска кожи над пораженным суставом, гиперурикемия.

О наличии псориатигеского артрита свидетельствует распространенность кожного процесса, при котором, как правило, имеется гиперурикемия; для подагры характерны быстрая обратная динамика симптомов артрита и наличие микрокристаллов урата натрия в синовиальной жидкости воспаленного сустава.

При SАРНО-синдроме (S sinovitis, синовит; А аспе, акне; Р pustulosis, пу- стулез; Я hiperostosis, гиперостоз; О osteitis, остеит) синовит развивается в области суставов передней стенки грудной клетки (грудиноключичных, грудинореберных суставов и сустава рукоятки грудины) и суставах шейного и поясничного отделов позвоночника. В области пораженных суставов часто развивается гиперостоз. Клинически эти изменения проявляются болезненностью и отечностью в области суставов передней грудной стенки и длительными болями в указанных отделах позвоночника. Такие изменения скелета сочетаются с наличием ладонно-подошвенного пустулезного псориаза и множественных угрей, чаще сливных (acne conglobata). Сочетание указанных симптомов отличает SAPHO-синдром от псориатического артрита.

Источник: В. И. Мазуров, &laquoБолезни суставов : руководство для врачей» 2008

А так же в разделе « ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА »

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПС0РИАТИЧЕСК0Г0 АРТРИТА
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

Источник

Ревматоидного и псориатического артрита

Признаки	РА	Псориатический артрит
Фактор наследственности	не имеет значения	имеет значение
Поражение дистальных межфаланговых суставов	не характерно	чрезвычайно характерно
Поражение проксимальных межфаланговых суставов	характерно	не характерно
Симметричность поражения	характерна	не отмечается
Внешний вид пальцев кисти	веретенообразное утолщение в области пораженного сустава	разлитой отек, палец в виде «сосиски»
Поражение крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов	редко	часто

Артрит при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона протекает с поражением средних и крупных суставов, позвоночника, часто сочетается с узловатой эритемой.

Реактивный артрит, обычно возникающий после перенесенной кишечной инфекции и сопровождающийся вовлечением суставов нижних конечностей, ассоциирован, как правило, с йерсиниозом.

Для артропатии при болезни Уиппла характерен недеструктивный поли- и олигоартрит крупных суставов.

Микрокристаллические артриты (подагра, хондрокальциноз) характеризуются острым началом, резкими болевыми ощущениями, в синовиальной жидкости выявляются кристаллы мочевой кислоты либо пирофосфата кальция.

Из редко встречающихся заболеваний, протекающих с поражением суставов, иногда напоминающих РА, следует отметить гемохроматоз, периодическую болезнь, множественный ретикулогистиоцитоз, пигментный синовит, острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, саркоидоз.

Необходимость дифференциальной диагностики РА и остеоартроза (табл. 3) возникает в тех случаях, когда длительно текущий РА осложняется явлениями вторичного артроза, и, наоборот, при первично-деформирующем остеоартрозе (ДОА) отмечается вторичный синовит.

Таблица 3

Основные критерии дифференциальной диагностики РА и ДОА

Признак	РА	ДОА
Начало болезни	различное	незаметное
Течение	прогрессирующее	медленно прогрессирующее
Утренняя скованность	выражена	не выражена
Характер боли	«воспалительный» в покое	«механический» при физической нагрузке
Ревматоидные узелки	часто	не имеются
Локализация процесса	преимущественно в мелких суставах кистей и стоп, исключая межфаланговые суставы	преимущественно в крупных суставах, дистальных межфаланговых суставах
Дефигурация суставов	за счет изменения мягких тканей	без участия периартикулярных тканей, узелки Гебердена,Бушара
Атрофия мышц	характерна	не отмечается
Признаки общей интоксикации	имеются	не имеются
СОЭ	более 30 мм/час	нормальные показатели
Ревматоидный фактор	положительная реакция Ваалера-Розе	отрицательная реакция Ваалера-Розе
Рентгенологические признаки	узуры, костные анкилозы	остеофитоз, подхрящевой остеосклероз,остеопороз
Морфологические признаки	хронический синовит	атрофия синовиальных ворсин, периваскулярный склероз

Лечение РА является труднейшей задачей в современной ревматологии. Этиологическое лечение неизвестно. Системный, хронический, рецидивирующий и самоподдерживающийся характер иммунного воспалительного процесса при РА требует для его подавления длительных и системных воздействий. Лечение больных РА должно быть комплексным и направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, профилактику обострений, предупреждение ранней инвалидизации и восстановление функции суставов.

Современная терапия РА более чем у трети больных не предотвращает прогрессирования заболевания, а лишь улучшает качество их жизни в период болезни. С момента установления диагноза больной практически всю жизнь будет нуждаться в лечении. Ему следует предоставить объективную информацию о болезни и ее лечении. Важен индивидуализированный подход с учетом образования, эмоциональных особенностей личности, отношения к сообщаемой информации. Следует говорить правду, выдвигая обоснованные перспективы, вселяя в больного оптимизм. Около 20% больных относятся к болезни адекватно. У большинства же выявляются психопатологические типы отношения к своему заболеванию. Часто встречается неврастенический, ипохондрический, паранойяльный, апатический и тревожный типы. Пациент испытывает страх перед предстоящей инвалидностью, находится в состоянии депрессии. Семья должна оказать психологическую помощь больному. После установления диагноза больному и родственникам требуется четкая программа лечения.

Целью лечения является подавление активности воспаления и предотвращение прогрессирования болезни. Основу лечения составляют лекарственные средства и соблюдение диетических рекомендаций.

Рациональная диета уменьшает аутоиммунные нарушения. В питании предусматривается достаточное количество белка, ограничение животных жиров и легкоусвояемых углеводов. Больные должны получать крупы, картофель, овощи, фрукты, витамины Е, С, соли кальция. Полезен рыбий жир. Им не рекомендуются мясные и грибные навары, уха, жирное мясо, копчености, острые закуски, маринады, крепкий чай, кофе, алкоголь. Показано дробное, не менее чем 4-разовое питание.

Фармакотерапия. Патогенетическая медикаментозная терапия РА включает два вида препаратов: противовоспалительные и базисные (модифицирующие течение болезни).

Следует помнить, что лекарственные средства обладают побочными действиями и способны вызвать серьезные осложнения. Необходимо хорошо знать показания и противопоказания, учитывать риск развития осложнений. Больной нуждается в информации о возможных осложнениях. Врач должен получить устное согласие на базисную терапию.

Основу быстродействующих противовоспалительных лекарственных средств составляют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) разных групп:

§ производные салициловой кислоты: аспирин;

§ производные пиразолона: бутадион, анальгин, реопирин, пирабутол;

§ производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол), сулиндак и др;

§ производные фениуксусной кислоты: диклофенак натрия (вольтарен, ортофен, диклонат);

§ производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен), напроксен (напросин), сургам, флугалин;

§ производные оксикамовых кислот: пироксикам, мелоксикам, роксикам, эразон, тенидап.

НПВС ингибируют ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-2), нарушают синтез простагландинов из арахидоновой кислоты, влияют на обмен медиаторов воспаления, стабильность клеточных и лизосомальных мембран, энергетический и нуклеиновый обмен, оказывают иммунотропное действие, снижают фагоцитарную способность нейтрофилов. Несмотря на отчетливый обезболивающий и противовоспалительный эффекты, НПВС не замедляют прогрессирование РА. При длительном приеме они вызывают побочные реакции.

К числу селективных артропротекторов относятся ингибиторы ЦОГ-2, к которым относится найз или месулид. Эти препараты в меньшей степени отрицательно влияют на состояние желудочно-кишечного тракта.

Клинический эффект после применения НПВС наступает быстро, обычно уже на 2-3 день лечения. Кроме того, НПВС достаточно эффективны при минимальной или умеренной степени активности болезни. НПВС больные могут применять годами при появлении болей, однако ежедневный их прием целесообразен лишь в период обострения болезни.

При РА с высокой активностью процесса, особенно с наличием висцеритов требуется применение кортикостероидов.

Кортикостероидные гормоны обладают наиболее мощным противовоспалительным и десенсибилизирующим действием среди известных лекарственных средств.

Показаниями для назначения гормонов при РА являются:

§ неэффективность другой противовоспалительной терапии;

§ наличие системных, особенно висцеральных проявлений РА;

§ синдром Фелти или синдром Стилла;

§ развитие аллергических осложнений лекарственной терапии.

Для приема внутрь наиболее подходят метилпреднизолон (метипред, урбазон) и преднизолон в суточной дозе 20-30 мг в сутки. Доза подбирается индивидуально. При длительном приеме гормонов, для уменьшения их побочного действия рекомендуются анаболические стероиды (ретаболил, феноболин, метастенол и др.), улучшающие трофику тканей.

К средствам базисной терапии РА относятся:

§ аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил, хингамин, хлорохин);

§ соли золота (кризанол, аллокризин, санакризин, миокризин);

§ Д-пеницилламин (купренил, купримин);

§ цитостатические препараты (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн и др.);

§ сульфасалазин (салазопирадазин);

§ левамизол (декарис).

Только эти препараты способны влиять на глубинные патогенетические механизмы, и только они в состоянии замедлить или остановить прогрессирование деструктивных изменений в суставах и системных проявлений заболевания. Именно поэтому их относят к средствам базисной, т.е. основной терапии.

Оптимальными препаратами базисной терапии в типичных случаях являются: кризанол, тауредон 35-50 мг/нед, ауронофин 6 мг/сут, Д-пеницилламин 450-600 мг/сут, метатрексат 7,5-10 мг/нед (по 1 табл. 3-4 раза в нед или по 1 табл. через 12 часов), сульфасалазин 2 г/сут, левамизол 300 мг/нед (по 50 мг ежедневно или по 150 мг 2 раза в нед), делагил 0,25 г/сут.

Положительный эффект базисной терапии проявляется через 2-4 месяца от начала приема. Прием средств базисной терапии предпочтительнее начинать в стационаре в связи с возможностью токсических и аллергических побочных действий.

В последние годы все шире используют комбинированную базисную терапию. Наиболее часто прибегают к комбинации метотрексата (5 мг/нед) с циклофосфаном (200 мг/нед) и плаквенилом (400 мг/сут) или сульфалазина (2 г/сут) с Д-пеницилламином (450 мг/сут) или кризанола (34 мг/нед) с метотрексатом (5 мг/нед). В связи с риском развития побочных явлений комбинированную базисную терапию следует начинать только в условиях стационара и ориентироваться на критерии клинической ремиссии РА.

Немедикаментозное лечение включает плазмаферез, лимфоферез, лазеротерапию (накожное и внутрисуставное облучение суставов; внутривенное облучение крови), УФО пораженных суставов. Для лечения РА применяют минеральные воды в виде ванн: сероводородные, азотно-метановые, йодобромные и др.

Курортное лечение – важный и необходимый этап в лечении РА. Санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Евпатория, Саки, Мацеста, Одесса) показано преимущественно больным с полиартритами и активностью процесса не выше II степени (фаза затухания) при условии, что они могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Курортное лечение сочетается обычно с реабилитационными мероприятиями и лечебной физкультурой.

Противопоказаниями для курортного лечения являются: признаки системных проявлений, высокая активность воспалительного процесса, применение больших доз кортикостероидов или начало снижения этих доз, резкое ограничение функции суставов.

Критерии клинической ремиссии РА:

§ длительность утренней скованности, не превышающая 15 мин;

§ отсутствие утомляемости;

§ отсутствие боли в суставах (по анамнезу);

§ отсутствие болезненности в суставах при движении;

§ отсутствие припухлости суставов;

§ СОЭ менее 18 мм/ч.

Для установления факта ремиссии РА необходимо сочетание 5 или 6 критериев в течение не менее 2-х месяцев.

Профилактика РА заключается в предупреждении острых инфекционных артритов, лечении выявленной суставной патологии, предупреждении дальнейшего прогрессирования поражения суставов.

Проблемы, связанные с РА, остаются чрезвычайно актуальными ввиду того, что заболеваемость РА неуклонно возрастает. Учитывая тяжелые последствия этого заболевания, следует своевременно диагностировать РА и проводить индивидуальную терапию больных, которая позволит предотвратить прогрессирование заболевания и, тем самым, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов.

Диспансеризация.На поликлиническом этапе осмотр больного РА осуществляют 1 раз в месяц при тяжелых суставно-висцеральных формах и 1 раз в 3-4 месяца при суставных формах для коррекции дозировок базисных лекарственных средств и оценки возможных осложнений медикаментозной терапии. Ежегодно эти больным необходимо проводить рентгенографию суставов, исследование острофазовых белков сыворотки крови и ревматоидного фактора.

Дата добавления: 2017-02-24; просмотров: 392 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов