| Острая ревматическая лихорадка I 00-I 02 | Ежемесячно до ликвидации активности процесса, затем — 1 раз в квартал до 1 года, затем — 2 раза в год | Врач-отоларинголог, врач-стоматолог — 1 раз в год. Врач-невропатолог — при наличии хореи и очаговой неврологической симптоматики, врач-гинеколог — по медицинским показаниям | Общий анализ крови — 4 раза в год, общий анализ мочи — 2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год, ЭхоКГ — 2 раза в год (по показаниям — чаще), острофазовые показатели, АСЛ-О — 2 раза в год | При заболевании — обязательно стационарное лечение. Лечение ЛС (нестероидными противовоспалительными препаратами (далее — НПВП), глюкортикостероидами — по показаниям). Профилактика: бензатин-бензилпенициллин — 1 раз в 3 недели в течение 5 лет после ОРЛ или до 20-летнего возраста (согласно клиническим протоколам). Санация очагов инфекции | В течение 5 лет, затем — смотрите хроническая ревматическая болезнь сердца | Отсутствие развития порока сердца. Уменьшение сроков временной нетрудоспособности |
| Хроническая ревматическая болезнь сердца I 05-I 09 | 2 раза в год | Врач-отоларинголог, врач-стоматолог — 1 раз в год; врач-кардиохирург, врач-невролог, врач-гинеколог — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, общий анализ мочи — 2 раза в год, острофазовые показатели, АСЛ-О, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ — 1 раз в год | Санация очагов хронической инфекции, гемодинамическая разгрузка миокарда (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы) — по показаниям. Санаторно-курортное лечение — по медицинским показаниям | Пожизненно — при наличии порока сердца | Сохранение трудоспособности. Отсутствие прогрессирования порока сердца или развития декомпенсации |
| Ревматоидный артрит M 05, M 06 | 4 раза в год | Врач-ортопед, врач-стоматолог, врач-уролог, врач-гинеколог, врач-отоларинголог, врач-невролог — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, общий анализ мочи — 4 раза в год. При лечении цитостатиками — ежемесячно общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, общий белок, глюкоза), ревматоидный фактор — 2 раза в год. Рентгенография суставов — ежегодно. Рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год (при показаниях — чаще). ЭКГ — 1 раз в год. ЭхоКГ — по показаниям | Постоянный прием препаратов базисной терапии (согласно протоколам), НПВП и/или глюкокортикоидов — по медицинским показаниям. Внутрисуставное введение кортикостероидов — по показаниям. Курсы физиотерапевтического лечения — 2 раза в год. Массаж мышц — 2 раза в год. Другие реабилитационные мероприятия (трудо-, механотерапия, ношение лонгет и др.) — по медицинским показаниям. Санация очагов хронической инфекции. Ежегодно санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний). При обострении процесса, неэффективности базисной терапии — лечение в стационаре | Наблюдение пожизненно | Улучшение клинических показателей. Уменьшение числа рецидивов. Уменьшение временной нетрудоспособности. Отсутствие прогрессирования или достижение ремиссии заболевания. Снижение первичного выхода на инвалидность. Снятие или изменение группы инвалидности |
| Анкилозирующий спондилит M 45 | 4 раза в год (при наличии ремиссии или минимальной активности процесса — 2 раза в год) | Врач-офтальмолог, врач-ортопед — 1 раз в год; врач-уролог, врач-гинеколог, врач-отоларинголог, врач-невролог — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, общий анализ мочи — 4 раза в год. Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений и пораженных отделов позвоночника, грудной клетки — 1 раз в год. Исследование подвижности позвоночника и грудной клетки, функции внешнего дыхания — 1 раз в год. Рентгенография суставов — по показаниям. ЭКГ — 1 раз в год. ЭхоКГ — по медицинским показаниям. Определение HLA — B27-антигена (однократно) | Лечение ЛС и базисными препаратами (согласно протоколам), постоянно ЛФК, массаж мышц спины — 2-4 раза в год, закаливание, соблюдение правильного двигательного режима, рациональное трудоустройство. Внутрисуставное введение стероидов — по показаниям. Санаторно-курортное лечение — ежегодно (при отсутствии противопоказаний). При обострении — стационарное лечение | Наблюдение пожизненно | Улучшение клинических показателей. Уменьшение числа рецидивов. Уменьшение временной нетрудоспособности. Снижение первичного выхода на инвалидность. Стабилизация процесса или стойкая ремиссия. Снятие или изменение группы инвалидности |
| Системная красная волчанка M 32 | При минимальной активности — 2 раза в год, при сохранении активности — 4 раза в год | Врач-отоларинголог, врач-стоматолог, врач-гинеколог, врач-офтальмолог — 1 раз в год; врач-невролог, врач-психиатр — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, общий анализ мочи — 4-6 раз в год, при применении цитостатических препаратов — ежемесячный контроль лабораторных показателей. Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки — 1-2 раза в год, рентгенография суставов — по медицинским показаниям, биохимические исследования (СРБ, белковые фракции, мочевина) — не реже 2 раз в год. ЭКГ — 1-2 раза в год. УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в год. ЭхоКГ — по показаниям. ЛЕ-клетки, АНА, антитела к ДНК — 2 раза в год | Лечение ЛС (глюкокортикоиды, цитостатики) в индивидуально подобранных дозах — постоянно. При III степени активности обязательно стационарное лечение | Наблюдение пожизненно | Стабилизация процесса или достижение ремиссии заболевания. Сохранение трудоспособности или изменение группы инвалидности. Уменьшение временной нетрудоспособности |
| Системный склероз M 34 | При подостром течении — 4 раза в год; при хроническом течении — 2 раза в год | Врач-невролог, врач-отоларинголог, врач-стоматолог — 1 раз в год | Общий анализ крови и мочи — 4 раза в год; в первые месяцы лечения Д-пеницилламином, цитостатиками общий анализ крови и общий анализ мочи — ежемесячно. Рентгенография кистей, органов грудной клетки — 1 раз в год, рентгеноскопия пищевода с контрастированием, ЭКГ — 1 раз в год, ЭхоКГ — по медицинским показаниям. Реовазография — по показаниям. Биохимические исследования (билирубин, СРБ, трансаминазы, протеинограмма, мочевина), ревматоидный фактор — 1 раз в год | Лечение ЛС общее (глюкокортикоиды, Д-пеницилламин или цитостатики, сосудорасширяющие средства и др.) и местное (по показаниям). Санация очагов инфекции. ЛФК, массаж мышц, физиотерапия — 2 раза в год. Санаторно-курортное лечение — при отсутствии противопоказаний ежегодно. При обострении и прогрессировании процесса — стационарное лечение | Наблюдение пожизненно | Уменьшение клинических проявлений болезни. Уменьшение временной нетрудоспособности. Стабилизация процесса. Сохранение трудоспособности. Снижение первичного выхода на инвалидность |
| Дерматомиозит (идиопатический) M 33 | 4 раза в год (после выписки из стационара — ежемесячно в течение первого года) | Врач-невролог, врач-отоларинголог, врач-стоматолог — 1 раз в год, врач-онколог — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, уровень креатинфосфокиназы, АСТ, АЛТ, глюкоза крови, общий анализ мочи — 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, затем — 1-2 раза в год. Рентгенография органов грудной клети — 1 раз в год. УЗИ органов брюшной полости — по медицинским показаниям | При остром и обострении подострого течения — стационарное лечение. Лечение ЛС (кортикостероиды, метотрексат, милдронат, симптоматические средства). При хроническом течении — ЛФК; массаж мышц, витаминотерапия (витамины Е, С) | Наблюдение пожизненно | Улучшение клинических показателей. Восстановление трудоспособности. Уменьшение первичного выхода на инвалидность. Стабилизация процесса или достижение ремиссии заболевания |
| Болезнь Шегрена M 35.0 | 4 раза в год | Врач-офтальмолог, врач-стоматолог, врач-гинеколог — 2 раза в год. Врач-невролог — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, мочи — 4 раза в год, биохимические исследования (СРБ, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, глюкоза, протеинограмма), ревматоидный фактор, LE-клетки, АНА — 2 раза в год | Постоянный прием препаратов базисной терапии (гидроксихлорохин или метотрексат, хлорбутин, азатиоприн, циклофосфамид и др.). Прием глюкокортикоидов, НПВП — по показаниям. Курсовой прием витаминов А, Е, С. Местное лечение у стоматолога, офтальмолога и гинеколога. Массаж области околоушных слюнных желез — 1-2 раза в год. По показаниям — физиотерапевтическое лечение | Наблюдение пожизненно | Улучшение клинических показателей. Восстановление трудоспособности. Уменьшение первичного выхода на инвалидность. Стабилизация процесса или достижение ремиссии заболевания |
| Смешанное заболевание соединительной ткани М 35.8 | 4 раза в год | Осмотр специалистов — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, мочи — 4 раза в год, биохимические исследования (СРБ, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, глюкоза, протеинограмма), ревматоидный фактор, LE-клетки, АНА — 2 раза в год | Постоянный прием глюкокортикоидов внутрь и препаратов базисной терапии (метотрексат или гидроксихлорохин, лефлуномид и др.). Физиотерапевтическое лечение — по медицинским показаниям. Массаж кистей — 2 раза в год. Санаторно-курортное лечение — по показаниям | Наблюдение пожизненно | Улучшение клинических показателей. Восстановление трудоспособности. Уменьшение первичного выхода на инвалидность. Достижение стабилизации процесса или ремиссии заболевания |
| Системные васкулиты (узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный ангиит, неспецифический аортоартериит и другое) M 30, M 31 | 4 раза в год | Осмотр специалистов — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, мочи — 4 раза в год, биохимические исследования (СРБ, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, глюкоза, протеинограмма) — 2 раза в год. УЗИ сосудов — по медицинским показаниям | Постоянный прием глюкокортикоидов внутрь, препаратов базисной терапии (циклофосфамид, азатиоприн, гидроксихлорохин и др.), сосудистых средств. Исключение избыточного приема лекарств | Наблюдение пожизненно | Улучшение клинических показателей. Восстановление трудоспособности. Уменьшение первичного выхода на инвалидность. Достижение стабилизации процесса или ремиссии заболевания |
| Подагра (острый и хронический подагрический артрит) M 10 | 2 раза в год | Врач-уролог, врач-хирург, врач-ортопед — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, общий анализ мочи — 2 раза в год, анализ мочи по Нечипоренко — 2 раза в год, мочевая кислота в крови — 2 раза в год, мочевина или креатинин, АСТ , АЛТ, билирубин — 1 раз в год. Рентгенография пораженных суставов — 1 раз в год или по показаниям. УЗИ почек — 1 раз в год | Рекомендации по рациональному питанию (низкий калораж, ограничение пуриновых оснований), недопустимость приема алкогольных напитков. Лечение ЛС: средства, уменьшающие гиперурикемию (аллопуринол), прием НПВП, физиотерапия, курортное лечение с использованием сернистых, радоновых ванн, питьевых источников (при отсутствии противопоказаний). По медицинским показаниям — стационарное лечение | Наблюдение пожизненно | Улучшение клинических показателей. Снижение частоты рецидивов. Уменьшение временной нетрудоспособности. Достижение ремиссии. Снижение первичного выхода на инвалидность |
| Реактивный артрит M 02 | В первые 3 месяца после стационара — ежемесячно, затем — 1 раз в 3 месяца в течение года, в последующем — 2 раза в год | Врач-уролог, врач-гинеколог, врач-окулист, врач-гастроэнтеролог — по медицинским показаниям | Общий анализ крови, общий анализ мочи, трехстаканная проба мочи, анализ мочи по Нечипоренко — 1 раз в 3 месяца, рентгенография крестцово-подвздошных сочленений — 1 раз в год; рентгенография дистальных отделов стоп (прямая проекция) и пяточных костей (боковая проекция) — в случае поражения 1 раз в год. Контрольное исследование на наличие инфекции, вызвавшей суставной синдром, — через 1,5-2 месяца после завершения активной антибактериальной терапии | При сохранении признаков урогенитального воспаления — лечение антибиотиками тетрациклинового ряда, макролидами, фторхинолонами, антикандидозными препаратами. Назначение НПВП до ликвидации суставного синдрома, глюкокортикоидов внутрь или внутрисуставно — по показаниям. Физиотерапия — по медицинским показаниям. Санаторно-курортное лечение в санаториях артрологического профиля. Обязательная санация урогенитального воспалительного очага половых партнеров. Санация очага кишечной инфекции | До выздоровления (отсутствие в течение года клинических и лабораторных признаков заболевания) | Выздоровление. Стойкая ремиссия. Сохранение трудоспособности. Уменьшение временной нетрудоспособности |
| Остеоартроз крупных суставов у лиц трудоспособного возраста M 15-M 19 | 2 раза в год | Врач-ортопед — ежегодно | Общий анализ крови, общий анализ мочи — 2 раза в год, ЭКГ — 1 раз в год. Рентгенография суставов -1 раз в год, по показаниям — компьютерная томография или магнитно-резонансная томография суставов | При наличии болей и реактивного синовита — прием НПВП курсами, постоянный прием хондропротекторов (хондроитин сульфат или гликозамин сульфат, алфлутоп), физиотерапия — по показаниям; ЛФК, массаж мышц — 2 раза в год, санаторно-курортное лечение — ежегодно (при отсутствии противопоказаний). По показаниям — стационарное лечение. При наличии показаний — рекомендации к протезированию суставов | Наблюдение пожизненно | Улучшение клинических показателей. Уменьшение временной нетрудоспособности. Снижение первичного выхода на инвалидность |
| | | | | | | |
Диспансерное наблюдение за больными, страдающими ревматическими заболеваниями, осуществляется на основании регламентирующих документов, в частности Приказа М3 РФ от 25 мая 1999 г. № 202. Данным приказом утверждены также «Положение об организации деятельности ревматологического кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения», «Положение об организации деятельности ревматологического отделения стационара», «Положение об организации деятельности территориального ревматологического центра», а также «Рекомендуемые нормы нагрузки на врача-ревматолога на амбулаторном приеме».
Впервые выявленные больные с острой ревматической лихорадкой, воспалительными заболеваниями суставов, диффузными болезнями соединительной ткани должны быть госпитализированы в специализированный ревматологический стационар для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии. После выписки из стационара на амбулаторном этапе больные наблюдаются ревматологом, а при его отсутствии — участковым терапевтом или врачом общей практики.
Ревматоидный артрит. Больные ревматоидным артритом (РА) должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. От правильной организации такого наблюдения во многом зависит как физическая активность больных, так и прогноз заболевания. Известно, что у большинства больных РА, не получающих адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3—5 лет от начала заболевания.
Больные, у которых РА диагностирован впервые, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора базисной терапии. После выписки из лечебного учреждения для них разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения.
Периодичность обследования и методы лечения больных РА определяются характером и тяжестью течения заболевания, а также проводимой терапией. Пациенты с системными проявлениями РА должны осматриваться врачом-ревма- тологом 1 раз в 3 мес., стоматологом, офтальмологом, невропатологом — 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлюно- мид и др.) — 1 раз в месяц; биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, AJIT, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) —
- раза в год; рентгенография суставов — 1—2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 мес. (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгаст- родуоденоскопия.
При часто рецидивирующем течении РА больные осматриваются ревматологом по мере необходимости с последующей коррекцией проводимой терапии (назначение глюкокортикоидов per os или внутрисуставно, увеличение дозы или замена базисного препарата, проведение одной из программ интенсификации лечения и др.).
На каждого диспансерного больного РА заполняется контрольная карта динамического наблюдения, которая хранится в картотеке. При постановке на учет в индивидуальной карте больного заполняется графа «первичный эпикриз», в которой отражается характер течения заболевания и его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления РА, степень нарушения функции суставов (табл. 16.1), основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и даты контрольных осмотров (см. Приложение 3).
В процессе наблюдения каждые 12 мес. на диспансерного больного заполняется этапный эпикриз, где отражаются следующие данные:
- диагноз больного;
- клинико-рентгенологическая динамика заболевания, число обострений за прошедший год и количество дней нетрудоспособности;
- проводимая медикаментозная терапия и ее эффективность;
- санаторно-курортное лечение.
Вывод об эффективности диспансеризации больных РА формулируется на основании показателей прогрессирования заболевания и результатов лечения (табл. 16.2).
Таблица 16.1
Степени нарушения функции суставов при ревматоидном артрите
Степень |
Характеристика |
Первая (1) Вторая (II)
Третья (III) Четвертая (IV) |
Функция суставов ограничена в небольших пределах. Для плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений (преимущественно за счет отведения) составляет 50° и более, для локтевого, коленного, лучезапястного и голеностопного суставов — в пределах 50° от функционально выгодного положения. кисти — 170—110°
Значительные ограничения движений в суставах во всех направлениях: в плечевом и тазобедренном суставах объем движений не более 50°, в локтевом, коленном, лучезапястном и голеностопном — 45—20°. При нарушении функции кисти II степени отдельные виды схватывания и удержания предметов значительно затруднены, амплитуда движений пальцами ограничена 55—30°. При II степени нарушений опорной функции стопы наблюдается ограничение движений пальцев с резким отклонением их наружу Резко выраженные ограничения движений в суставах во всех направлениях, амплитуда движений не превышает 15°, при условии функционально выгодного положения сустава
Резко выраженные ограничения движений в суставах с фиксацией в функционально невыгодном положении |
| Результат | Оценка |
Отличный
Хороший
Удовлетворительный
Отсутствует | Активность суставного процесса и прогрессирование заболевания отсутствуют
Степень активности I или снижение на одну—две ступени, прогрессирование отсутствует
Активность суставного процесса снизилась на одну ступень, прогрессирование умеренное
Активность суставного процесса та же или увеличилась на одну—две ступени, прогрессирование заболевания выраженное |
Таблица 16.2
Врач-специалист обязан знать также конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и своевременно рекомендовать рациональное трудоустройство. К профилактическим мероприятиям относят и рекомендации по направлению наблюдаемых больных на санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний).
Реактивные артриты (РеА). Диспансерное наблюдение за больными реактивными артритами осуществляется ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) в течение 1 года при острой форме заболевания и более длительно — при хронических вариантах течения. В первые 3 мес. после госпитализации больные осматриваются ежемесячно, затем 1 раз в 3 мес. в течение 1 года. Клинико-лабораторный контроль за активностью иммуновоспалитель- ного процесса с выполнением общеклинических исследований крови и мочи проводится 1 раз в 3 мес. в течение первого года, затем 1 раз в год, определение антигена HLA-B27 — однократно. При затяжных и рецидивирующих вариантах течения РеА проводятся контрольные исследования на хламидийную инфекцию 1 раз в 3 мес., и при положительных результатах назначается антибактериальная терапия. Рентгенография пораженных суставов (в том числе крестцово-под- вздошного сочленения) при хронических вариантах течения заболевания выполняется 1 раз в год.
Терапия РеА проводится нестероидными противовоспалительными препаратами, по показаниям назначаются внутрисуставные введения глюкокортикоидов. Если больной получает цитостатические препараты, лабораторный контроль за показателями крови (количеством лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина) проводится 1 раз в месяц. При хронических формах РеА больные нередко нуждаются в длительной реабилитационной терапии.
Серонегативные спондилоартриты. Диспансерное динамическое наблюдение за больными серонегативными спондилоартритами (болезнью Бехтерева, псориатическим артритом) осуществляется ревматологом, терапевтом или врачом общей практики. Пациенты осматриваются врачом 1 раз в 6 мес., при необходимости — более часто. Клинический анализ крови, общий анализ мочи выполняется 2 раза в год, при необходимости — чаще, определение антигена HLA-B27 проводится однократно. Рентгенография позвоночника и костей таза, периферических суставов, органов грудной клетки — 1 раз в год.
Во время осмотров оценивается активность и динамика заболевания на фоне проводимой терапии, подвижность позвоночника и грудной клетки, осуществляется контроль за лабораторными показателями крови и мочи. Если пациент получает цитостатические препараты, контроль показателей крови проводится 1—2 раза в месяц. Дополнительные методы исследования (ЭКГ, функция внешнего дыхания) и осмотры специалистов (дерматолог, офтальмолог, стоматолог) выполняются по направлению ревматолога.
Остеоартроз. Диспансерному динамическому наблюдению подлежат больные остеоартрозом с поражением крупных и мелких суставов, начиная с ранних стадий заболевания. Клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и пораженных суставов выполняются 2 раза в год. Плановый осмотр ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) осуществляется 2 раза в год с назначением курса структурно-модифицирующих препаратов (алфлутоп, дона, терафлекс и др.). При гонартрозе I—III стадии и отсутствии синовита показано внутрисуставное введение высокомолекулярных «протезов» синовиальной жидкости (остенил, синвиск), глюкокортикоиды (внутрисуставно) назначают строго по показаниям. НПВП и анальгетики больные ОА принимают по необходимости. В комплексную терапию обязательно включаются нефармакологические методы (коррекция массы тела, изменение двигательных стереотипов и др.), а также лечебная физкультура, массаж и санаторно-курортное лечение. При выраженных деформациях суставов показана консультация ортопеда для решения вопроса о проведении хирургического лечения (лечебная артроскопия, ар- тропластика, эндопротезирование пораженного сустава и др.).
Подагра. После установления диагноза больным подагрой назначается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающих диетический режим и фармакотерапию в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. Ревматолог (участковый терапевт, врач общей практики) осматривает пациентов 1—2 раза в год, уролог, ортопед — по показаниям. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин) выполняются 2 раза в год, уровень мочевой кислоты в крови выполняется 1 раз в
- мес., а при подборе дозы урикостатических (урикозуретических) препаратов —
- раз в 2 нед. Рентгенография органов грудной клетки, пораженных суставов делается 1 раз в год, УЗИ почек, фиброгастродуоденоскопия — по показаниям.
Источник
