Диспансерное наблюдение с ревматоидным артритом

Диспансерное наблюдение за больными, страдающими ревматическими заболеваниями, осуществляется на основании регламентирующих документов, в частности Приказа М3 РФ от 25 мая 1999 г. № 202. Данным приказом утверждены также «Положение об организации деятельности ревматологического кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения», «Положение об организации деятельности ревматологического отделения стационара», «Положение об организации деятельности территориального ревматологического центра», а также «Рекомендуемые нормы нагрузки на врача-ревматолога на амбулаторном приеме».

Впервые выявленные больные с острой ревматической лихорадкой, воспалительными заболеваниями суставов, диффузными болезнями соединительной ткани должны быть госпитализированы в специализированный ревматологический стационар для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии. После выписки из стационара на амбулаторном этапе больные наблюдаются ревматологом, а при его отсутствии — участковым терапевтом или врачом общей практики.
Ревматоидный артрит. Больные ревматоидным артритом (РА) должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. От правильной организации такого наблюдения во многом зависит как физическая активность больных, так и прогноз заболевания. Известно, что у большинства больных РА, не получающих адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3—5 лет от начала заболевания.

Больные, у которых РА диагностирован впервые, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора базисной терапии. После выписки из лечебного учреждения для них разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения.

Периодичность обследования и методы лечения больных РА определяются характером и тяжестью течения заболевания, а также проводимой терапией. Пациенты с системными проявлениями РА должны осматриваться врачом-ревма- тологом 1 раз в 3 мес., стоматологом, офтальмологом, невропатологом — 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлюно- мид и др.) — 1 раз в месяц; биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, AJIT, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) —

2. раза в год; рентгенография суставов — 1—2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 мес. (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгаст- родуоденоскопия.

При часто рецидивирующем течении РА больные осматриваются ревматологом по мере необходимости с последующей коррекцией проводимой терапии (назначение глюкокортикоидов per os или внутрисуставно, увеличение дозы или замена базисного препарата, проведение одной из программ интенсификации лечения и др.).

На каждого диспансерного больного РА заполняется контрольная карта динамического наблюдения, которая хранится в картотеке. При постановке на учет в индивидуальной карте больного заполняется графа «первичный эпикриз», в которой отражается характер течения заболевания и его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления РА, степень нарушения функции суставов (табл. 16.1), основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и даты контрольных осмотров (см. Приложение 3).

В процессе наблюдения каждые 12 мес. на диспансерного больного заполняется этапный эпикриз, где отражаются следующие данные:

• диагноз больного;
• клинико-рентгенологическая динамика заболевания, число обострений за прошедший год и количество дней нетрудоспособности;
• проводимая медикаментозная терапия и ее эффективность;
• санаторно-курортное лечение.

Вывод об эффективности диспансеризации больных РА формулируется на основании показателей прогрессирования заболевания и результатов лечения (табл. 16.2).
Таблица 16.1

Степени нарушения функции суставов при ревматоидном артрите

Таблица 16.2

Врач-специалист обязан знать также конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и своевременно рекомендовать рациональное трудоустройство. К профилактическим мероприятиям относят и рекомендации по направлению наблюдаемых больных на санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний).

Реактивные артриты (РеА). Диспансерное наблюдение за больными реактивными артритами осуществляется ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) в течение 1 года при острой форме заболевания и более длительно — при хронических вариантах течения. В первые 3 мес. после госпитализации больные осматриваются ежемесячно, затем 1 раз в 3 мес. в течение 1 года. Клинико-лабораторный контроль за активностью иммуновоспалитель- ного процесса с выполнением общеклинических исследований крови и мочи проводится 1 раз в 3 мес. в течение первого года, затем 1 раз в год, определение антигена HLA-B27 — однократно. При затяжных и рецидивирующих вариантах течения РеА проводятся контрольные исследования на хламидийную инфекцию 1 раз в 3 мес., и при положительных результатах назначается антибактериальная терапия. Рентгенография пораженных суставов (в том числе крестцово-под- вздошного сочленения) при хронических вариантах течения заболевания выполняется 1 раз в год.
Терапия РеА проводится нестероидными противовоспалительными препаратами, по показаниям назначаются внутрисуставные введения глюкокортикоидов. Если больной получает цитостатические препараты, лабораторный контроль за показателями крови (количеством лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина) проводится 1 раз в месяц. При хронических формах РеА больные нередко нуждаются в длительной реабилитационной терапии.

Серонегативные спондилоартриты. Диспансерное динамическое наблюдение за больными серонегативными спондилоартритами (болезнью Бехтерева, псориатическим артритом) осуществляется ревматологом, терапевтом или врачом общей практики. Пациенты осматриваются врачом 1 раз в 6 мес., при необходимости — более часто. Клинический анализ крови, общий анализ мочи выполняется 2 раза в год, при необходимости — чаще, определение антигена HLA-B27 проводится однократно. Рентгенография позвоночника и костей таза, периферических суставов, органов грудной клетки — 1 раз в год.

Во время осмотров оценивается активность и динамика заболевания на фоне проводимой терапии, подвижность позвоночника и грудной клетки, осуществляется контроль за лабораторными показателями крови и мочи. Если пациент получает цитостатические препараты, контроль показателей крови проводится 1—2 раза в месяц. Дополнительные методы исследования (ЭКГ, функция внешнего дыхания) и осмотры специалистов (дерматолог, офтальмолог, стоматолог) выполняются по направлению ревматолога.

Остеоартроз. Диспансерному динамическому наблюдению подлежат больные остеоартрозом с поражением крупных и мелких суставов, начиная с ранних стадий заболевания. Клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и пораженных суставов выполняются 2 раза в год. Плановый осмотр ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) осуществляется 2 раза в год с назначением курса структурно-модифицирующих препаратов (алфлутоп, дона, терафлекс и др.). При гонартрозе I—III стадии и отсутствии синовита показано внутрисуставное введение высокомолекулярных «протезов» синовиальной жидкости (остенил, синвиск), глюкокортикоиды (внутрисуставно) назначают строго по показаниям. НПВП и анальгетики больные ОА принимают по необходимости. В комплексную терапию обязательно включаются нефармакологические методы (коррекция массы тела, изменение двигательных стереотипов и др.), а также лечебная физкультура, массаж и санаторно-курортное лечение. При выраженных деформациях суставов показана консультация ортопеда для решения вопроса о проведении хирургического лечения (лечебная артроскопия, ар- тропластика, эндопротезирование пораженного сустава и др.).

Подагра. После установления диагноза больным подагрой назначается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающих диетический режим и фармакотерапию в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. Ревматолог (участковый терапевт, врач общей практики) осматривает пациентов 1—2 раза в год, уролог, ортопед — по показаниям. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин) выполняются 2 раза в год, уровень мочевой кислоты в крови выполняется 1 раз в

3. мес., а при подборе дозы урикостатических (урикозуретических) препаратов —

1. раз в 2 нед. Рентгенография органов грудной клетки, пораженных суставов делается 1 раз в год, УЗИ почек, фиброгастродуоденоскопия — по показаниям. 

Реабилитации больных способствует комплексное применение лечебных медицинских мероприятий, физиотерапии, трудотерапии, санаторно-курортного лечения, хирургического лечения, массажа.

По данным Т. М. Павленко (1978), существуют следующие организационные пути улучшения реабилитации больных РА:

• подготовка кадров (трудотерапевты, психологи, инструкторы по ЛФК, физиотерапевты, массажисты);
• создание специализированных МРЭК (медико-реабилитационных экспертных комиссий) или включение ревматолога в состав комиссии для освидетельствования больного РА в целях улучшения качества экспертизы и трудовых рекомендаций;
• внедрение методик восстановительного лечения в стационарах, поликлиниках, на промышленных предприятиях;
• создание реабилитационных отделений и интернатов с лечебными и производственными базами;
• создание подразделений и цехов с облегченными условиями труда на промышленных предприятиях.

10. Диспансеризация

Диспансерное наблюдение больных РА осуществляет ревматолог или участковый терапевт.

Частота наблюдений врачом:

• а) при отсутствии системных проявлений — 2 раза в год;
• б) при наличии системных проявлений — 4 раза в год;
• в) при отсутствии клинических и лабораторных признаков активности и ФН0-ФН1 — 1-2 раза в год, а при лечении препаратами золота, цитостатиками, D-пеницилламином, глюкокортикоидами — 3-4 раза в год.

Периодичность лабораторных исследований:

• клинический анализ крови и общий анализ мочи — 4 раза в год;
• при лечении базисными средствами — общий анализ крови 2 раза в месяц,
• ежемесячно анализ крови на тромбоциты, еженедельно общий анализ мочи;
• анализ крови на ревматоидный фактор. — 2 раза в год;
• рентгенография суставов — 1-2 раза в год.

В ходе диспансерного наблюдения определяется тактика медикаментозного лечения, в том числе базисными средствами, физиотерапевтического лечения, профилактики обострений, трудоустройства больного, санаторно-курортного лечения.

Кроме того, врач-терапевт или ревматолог принимает участие в реабилитации больного.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, показания и сроки направления на МРЭК.

Ревматоидный артрит с нерезко выраженным обострением. Амбулаторное лечение и, следовательно, общий срок временной нетрудоспособности — 18-20 дней. При повторных обострениях — постоянное освобождение по ВКК от тяжелого физического труда, исключение нагрузки на пораженные суставы, неблагоприятных метеоусловий.

Ревматоидный артрит с выраженным обострением. Стационарное лечение — 20-25 дней при первом обострении, 25-30 дней при повторных обострениях. Амбулаторное лечение после стационарного — 7-10 дней при первом обострении, 10-15 дней при повторных обострениях. Общий срок временной нетрудоспособности составляет 27-35 дней при первом обострении, 35-45 дней — при повторном.

На МРЭК больные направляются при повторном обострении в зависимости от функциональной недостаточности (ФН) суставов и возможности трудоустройства через ВКК.

Ревматоидный артрит с резко выраженным обострением. Стационарное лечение — 35-40 дней, амбулаторное лечение после стационарного — 15-20 дней, общий срок временной нетрудоспособности — 50-60 дней.

При неэффективности лечения частых обострений, значительных степенях функциональной недостаточности суставов больные направляются на МРЭК ранее 4 месяцев. При затяжном течении РА, но явной положительной динамике временная нетрудоспособность может удлиняться свыше 4 месяцев. При тяжелом течении РА, значительном нарушении функции суставов больные становятся инвалидами II группы, а при утрате способности к самообслуживанию — инвалидами I группы.

Больные РА должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога или участкового терапевта. От его правильной организации во многом зависит как физическая активность больных, так и прогноз заболевания. Необходимо помнить, что больные РА, предоставленные сами себе, становятся инвалидами уже через 3-5 лет болезни.

Больные, у которых РА диагностирован впервые, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора базисной терапии. После выписки из лечебного учреждения ревматологом определяется диспансерная группа больного в зависимости от тяжести состояния, а также разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения. При этом производится группирование диспансерных больных в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятиях. Все больные РА, находящиеся под динамическим диспансерным наблюдением, распределяются на четыре группы.

1 — ю группу составляют больные с типичными случаями заболевания. Классический РА без висцеритов (суставная форма) характеризуется хроническим прогрессирующим течением с множественным поражением суставов, преимущественно кистей и стоп. Периодические обострения заболевания сменяются улучшением состояния, число обострений бывает от 1 до 2-3 в год. Без лечения инвалидизация больных наступает в течение 2-3 лет.

Больным этой группы обязательно назначается базисная терапия (делагил, тауредон, D-пеницилламин), осуществляется подбор НПВП, для воздействия на местный воспалительный процесс используют аппликации димексида, а также физиотерапевтические процедуры. При упорном течении артритов больным производят внутрисуставное введение кортикостероидов, наиболее эффективным из которых является дипроспан. Большое внимание уделяется лечебной гимнастике.

2 — ю группу составляют больные РА суставно-висцеральной и псевдосептической формами заболевания. При этих вариантах течения наряду с суставным синдромом диагностируются и поражения внутренних органов Тяжесть клинических проявлений зависит от выраженности васкулита, а также вовлечения в патологический процесс сердца, почек, легких, нервной системы и других внутренних органов Значительно отягощает прогноз развитие амилоидоза почек

Больным этой группы при высокой активности иммуно — воспалительного процесса назначаются глюкокортикоиды per os( преднизолон по 40-60 мг/сут с постепенным снижением дозы) или в варианте пульс — терапии (1000 мг метилпреднизолона внутривенно 3-кратно) Из базисных средств часто используются иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн, хлорбутин, циклофосфан) При наличии у больных амилоидоза внутренних органов гормональную терапию не применяют, а назначают или увеличивают в 2-3 раза дозу аминохинолиновых препаратов. Больным этой группы показаны также анаболические гормоны (неробол, ретаболил)

К 3-й диспансерной группе относят больных с медленной эволюцией РА У таких больных нередко поражаются только 2-3сустава, отмечается малопрогрессирующее течение заболевания и хороший ответ на проводимую комплексную терапию. Рентгенологические изменения прогрессируют медленно, деструктивные процессы в хрящевой ткани (узуры) могут появляться только спустя 5-10 лет от начала заболевания Больные с таким течение мартрита долгое время остаются трудоспособными и часто не принимают лекарственных препаратов. Однако результаты проспективных наблюдений свидетельствуют о том, что у больных с «доброкачественным» течением РА нередко развивается генерализация процесса, в связи с чем они подлежат постоянному врачебному наблюдению с проведением терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение неблагоприятной эволюции заболевания

Наиболее часто лечение больных этой группы проводится аминохинолиновыми препаратами, тауредоном или D-пеницил-ламином в сочетании с НПВП При моно — или олигоартритах применяется местная терапия (аппликации с димексидом, внутри — суставное введение лекарственных препаратов, физиопроцедуры).

В 4 — ю диспансерную группу входят больные с не уточненным диагнозом Это, как правило, больные с жалобами на боли и припухлость суставов, которые развились после перенесенной ангины, кишечной инфекции или простудных заболеваний. К этой группе также относятся больные, которым при стационарном обследовании был выставлен «ревматоидный артрит» как этапный диагноз Они находятся под динамическим наблюдением и обследуются стационарно по мере необходимости.

На каждого диспансерного больного заполняется контрольная карта динамического наблюдения, которая хранится в картотеке. Правильное ведение картотеки является фактором, дисциплинирующим работу врача, организирующим его клиническую деятельность и контролирующим правильное диспансерное наблюдение.

При постановке на учет в индивидуальной карте каждого больного заполняется графа «первичный эпикриз», в котором отражается давность заболевания, количество пораженных суставов, наличие утренней скованности, системных проявлений РА, сопутствующие заболевания, основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, а также план лечебных мероприятий и дата контрольных осмотров.

В процессе наблюдения каждые 12 месяцев на диспансерного больного заполняется этапный эпикриз, где отражаются следующие данные:

— диагноз больного;

— группа диспансерного наблюдения;

— клинико-рентгенологическая динамика заболевания, число обострений за прошедший год и количество дней нетрудоспособности;

— проводимая медикаментозная терапия и ее эффективность;

— санаторно-курортное лечение.

Вывод об эффективности диспансеризации больных РА делается на основании показателей прогрессирования заболевания, а также результатов лечения. Врач-специалист обязан знать также конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и своевременно рекомендовать рациональное трудоустройство. К профилактическим мероприятиям относят и рекомендации по направлению наблюдаемых больных на санаторно-курортное лечение, в дома отдыха, санатории-профилактории и т.д.