Двигательные режимы при ревматоидном артрите

В целях улучшения сократительной и насосной функций миокарда применяются физические тренировки в аэробном режиме. Они являются важным условием компенсации возникших изменений деятельности сердечно-сосудистой системы.

Наряду с этим физическая тренировка больных РА оказывает влияние на состояние электролитно-стероидного обмена, повышает активность системы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников. Это способствует повышению адаптационных возможностей организма и повышению неспецифической устойчивости его к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

Столь же большое значение при РА имеет усиление лейко- и эритропоэза под влиянием физических упражнений. Повышение способности к поглощению кислорода, улучшение окислительно-восстановительных процессов, нормализация обмена и уменьшение количества недоокисленных продуктов, стимулирование ферментативных систем и связанное с этим повышение защитных свойств организма, происходящее при систематической мышечной активности, имеет важное профилактическое значение.

Физические упражнения, оказывая положительное действие на нервно-психическое состояние больных, влияют на их настроение и эмоциональное состояние, повышая общий тонус организма, вызывая чувство уверенности, бодрости, веры в хороший результат лечения.

Назначение

Лечебную физическую культуру при РА назначают с учетом клинического течения заболевания (стадия, форма, функциональное состояние опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем), возраста, пола, уровня физического развития, характера физических нагрузок в быту и на производстве, а также с учетом реакции кардио-респираторной системы на физическую нагрузку.

Цели и задачи занятий

Перед непосредственным обучением физическим упражнениям полезно ознакомить пациента с целями, задачами и с примерным характером нагрузки в предстоящих занятиях. Это необходимо для психологического воздействия, настраивающего больного на переход к деятельному состоянию, а также для активного и сознательного участия его в процессе лечении.

1-й период лечения (острая стадия)

ЛГ целесообразно начинать в экссудативную стадию заболевания при некотором уменьшении острых проявлений (в среднем на 3—6-й день от начала медикаментозного лечения).

Двигательная активность больных в этот период ограничена, что связано с сильными болями в пораженных суставах. Стремление пациентов удержать конечность в наименее болезненном положении (сгибание и приведение) приводит к напряжению мышц, фиксирующих сустав в этом положении, что способствует развитию сгибательных контрактур. Кроме того, в результате болевых ощущений появляется тенденция к извращению нормального двигательного стереотипа.

Задачами ЛГ в остром периоде являются: 1) поддержание функции внешнего дыхания и кровообращения; 2) предупреждение образования сгибательных контрактур; 3) сохранение функционально выгодного положения конечностей.

Для поддержания функции внешнего дыхания и кровообращения в этом периоде используются статические дыхательные упражнения, особенно брюшное (диафрагмальное) дыхание в исходном положении (и.п.) лежа на спине или на боку с согнутыми ногами в коленных (80-90″) и тазобедренных суставах. Это и.п. позволяет увеличивать вентиляцию в нижних отделах легких, что необходимо при РА, так как у данных больных наблюдаются явления пневмосклероза и плевральные спайки в нижних отделах. Статические дыхательные упражнения выполняются с постепенным углублением дыхания и замедлением выдоха, а также увеличением экскурсии диафрагмы.

Для решения второй и третьей задач с первых дней занятий используются упражнения в расслаблении мышц в облегчающих и.п. Например, в и.п. лежа на спине свесить с постели руку или в и.п. сидя на стуле (кровати) опустить ее вдоль туловища, наклонившись в одноименную сторону.

При улучшении общего состояния больного может быть рекомендована методика сознательного расслабления, особенно напряженных, мышц (аутогенная тренировка). Тренировка начинается с обучения больного различать состояния напряжения и расслабления мышц. Для этого предлагается расслабить после предварительного напряжения ту или иную мышечную группу. Прежде всего, больные должны научиться расслаблять мышцы, относящихся к здоровым суставам рук и ног, затем лица, грудной клетки спины, шеи. Следующим этапом обучения является расслабление мышц, относящихся к пораженным суставам.

Упражнения в расслаблении в остром периоде заболевания выполняются в и.п. лежа на спине, реже сидя на стуле (кровати).

Для предупреждения контрактур и сохранения функционально-выгодного положения конечности по мере освоения больными упражнений в расслаблении мышц вводится лечение положением.

Функционально-выгодные положения при лечении РА (по А.А. Леперскому)

1. При поражении суставов шейного отдела позвоночника

И.п. — сидя: голова несколько откинута назад, подбородок приподнят на 2,5—3 см (линия, соединяющая угол глаза и козелок уха, в норме располагаются горизонтально).

2. При поражении суставов верхних конечностей

И.п. — лежа, сидя: плечевой сустав — отведение до 30°, локтевой сустав — сгибание до 90—105° (второй вариант — разгибание до 180°), положение предплечья — среднее между пронацией и супинацией, лучезапястный сустав — разгибание до 170°, отведение в сторону лучевой кости до 30°, пястно-фаланговые суставы — сгибание до 135°, межфаланговые суставы — сгибание до 135° (кисть захватывает теннисный мяч).

3. При поражении суставов нижних конечностей

И.п. — лежа на спине: тазобедренный сустав—разгибание до 180°, отведение до 15—25°, ротация кнаружи — 35—45°; коленный сустав — разгибание до 180°, голеностопный сустав — разгибание до 90° (не допускать парусного или вальгусного положения стопы). И.п. — лежа на животе: тазобедренный сустав — разгибание до 180°, отведение до 15—25°, ротация кнаружи на 10—15°: коленный сустав — разгибание до 180°.

Для поддержания окислительно-восстановительных процессов в организме, облегчения деятельности сердца в острую стадию заболевания применяются упражнения для непораженных суставов в облегченных исходных положениях.

Подготовка больного к вставанию и ходьбе начинается через 3—4 дня от начала занятий ЛГ при отсутствии экссудативных явлений в коленных суставах. С этой целью назначаются упражнения с изометрическим напряжением прямой головки четырехглавой мышцы бедра в течение 2—7 с и повторением по 4—5 раз в день.

Соотношение дыхательных упражнений к другим в этом периоде 3:1.

В течение дня больным рекомендуется частая смена положений тела с поворотом на бок, на живот, на спину. Это способствует улучшению вентиляции в задних отделах легких и служит в определенной степени профилактикой контрактур.

Занятия ЛГ целесообразно проводить 2 раза в день по 10—15 мин. В постели больные находятся в этом периоде до 18 ч в сутки.

2-й период лечения (подострая стадия)

В подострую экссудативно-пролиферативную стадию заболевания при снижении активности процесса двигательные возможности больных зависят главным образом от тугоподвижности суставов, наличия контрактур привычных поз и порочных заместительных навыков.

Задачами ЛГ в этом периоде являются: увеличение амплитуды движений в пораженных суставах, увеличение общей подвижности больных, перестройка порочных двигательных стереотипов подготовка больного к вставанию и тренировка в ходьбе, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение толерантности к физическим нагрузкам.

В этом периоде вводятся, помимо статических, динамические дыхательные упражнения, активно-пассивные и активные движения в пораженных суставах в последовательности: расслабление мышц, раскачивания, махи, свободные динамические движения и изометрические напряжения мышц, со снарядами. После каждого движения — расслабление работавших мышц. В одном и том же суставе движения выполняются многократно до достижения максимальной, безболезненной амплитуды. Затем аналогичная работа проводится с другими суставами. Через 3—5 мин повторяются движения в одном и том же суставе в чередовании с релаксацией мышц и дыхательными упражнениями.

Лечебные положения в этой стадии используется с целью коррекции нарушенных движений.

Комплекс упражнений в занятиях ЛГ составляется на основании результатов исследования локомоторной системы. Одним из наиболее информативных тестов для больных РА является функционально-двигательный тест в нашей модификации. Тест позволяет в течение 7—8 мин получить представление о нарушении функции и выбрать специальные физические упражнения. Оценка основных движений производится по балльной системе. Максимальная оценка 110 баллов.

При РА наблюдается напряжение мышц, производящих сгибание и приведение, и снижение тонуса в мышцах, разгибающих и отводящих конечность. Поэтому при выполнении упражнений особое внимание уделяется разгибанию и отведению конечностей.

В комплексе упражнений в этом периоде используются упражнения, носящие прикладной характер, помогающие самообслуживанию. Например, противопоставление большого пальца; сжимание пальцев в кулак; сгибание руки в локтевом суставе, больной должен научиться доставать пальцами плечевой сустав, подбородок, нос, лоб, затылок, заводить руку за спину и т.д.

При наличии ульнарной девиации рекомендуются упражнения с отведением кисти в лучевую сторону и специальные положения: рука, согнутая в локтевом суставе примерно пол утлом 90°, опираясь локтевым краем ладони, лежит на столе или бедра, или в положении сидя больной опирается ладонями (пальцы обращены внутрь) о бедра, максимально разводя локти в стороны.

Такие или подобные им положения рекомендуются пациентам во время отдыха, чтения, просмотра передач по телевидению и т.д.

В подостром периоде заболевания начинают постепенно использовать упражнения с предметами и на снарядах (например, гимнастическая стенка), тренировку в ходьбе по лестнице. Назначают массаж, затем трудотерапию и в конце периода — механотерапию.

Массаж, назначаемый в начале подострого периода, может быть классическим лечебным, сегментарным или соединительнотканным. Так как в настоящее время в общей лечебной практике чаще используется классический лечебный массаж, то воздействию подвергаются при заболеваниях суставов верхних конечностей грудная и шейная, а при заболеваниях суставов нижних конечностей — нижне-грудная и пояснично-крестцовая области.

Кроме того, в начале курса массируются отделы конечности, расположенные проксимально от пораженного сустава. При этом используются такие приемы, как поглаживание, растирание и разминание, а в области самого сустава — только поверхностное поглаживание, что оказывает обезболивающее действие. При переходе от экссудативно-пролиферативного воспаления в пролиферативное выполняется массаж всей конечности. Курс лечения составляет от 16—18 до 22 процедур.

В период ремиссии рекомендуются занятия ЛГ 1—2 раза в день в зале или в бассейне с постепенным увеличением физической нагрузки, выполнением дыхательных и релаксирующих упражнений, ходьба, плавание.

И.Н. Макарова

Опубликовал Константин Моканов

Ревматоидный артрит (РА) — это заболевание всего организма, хотя наиболее зримым его проявлением является прогрессирующее поражение опорно-двигательного аппарата. Полиартритические и висцеральные проявления этой болезни являются результатом процесса дезорганизации соединительной ткани. В патогенезе поражения внутренних органов при РА играют роль многие факторы, в том числе аллергический и аутоиммунный, ангиогенный и дисметаболический. Последний связан с глубоким нарушением белкового обмена приводящего в ряде случаев к системному амилоидозу.

По данным Международной классификации болезней X пересмотра, клинико-анатомическая характеристика РА включает в себя:

1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

2. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями: поражение серозных оболочек, легких, сердца, сосудов глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.

3. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стилла).

С точки зрения иммунологической характеристики выделяют серонегативный и серо-позитивный РА.

Длительный воспалительный процесс в суставах и периартикулярных тканях, сопровождающийся воспалительным отеком, развитием пролиферативных и фиброзных изменений, сморщиванием суставной капсулы и сухожилий близлежащих мышц, а также разрушением суставных хрящей, приводит к выряженным деформациям, подвывихам и мышечным контрактурам. Все это ограничивает подвижность суставов. Нередко процесс заканчивается развитием фиброзного или костного анкилоза с полной утратой функции суставов. Развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата способствует и рано нарастающая атрофия мышц, имеющих отношение к пораженному суставу.

Изменения в мышечной ткани при РА тесно связаны с влиянием гипокинезии, при которой снижаются процессы анаболизма и нарастают процессы катаболизма. Весь комплекс обменных нарушений приводит к снижению функциональных возможностей мышечной системы. Снижается тонус мышц, особенно ног, ухудшаются силовые характеристики мышц, уменьшается их выносливость к статическим напряжениям, появляются ригидность и боли в суставах.

Изменения мышечной ткани зависят и от вовлечения при РА в патологический процесс нервно-мышечного аппарата, что проявляется, с одной стороны, атрофией, а с другой стороны, повышением напряжения в покое скелетных мышц, функционально связанных с пораженным суставом. В начале заболевания эти изменения носят рефлекторный и функциональный характер. В дальнейшем длительно существующий гипертонус может способствовать нарушению трофики параартикулярных мышц.

Следствием этого являются мышечные атрофии и дистонии с образованием спастических сокращений мышечных пучков. Накопление продуктов межуточного обмена, нарушение электролитного равновесия между сокращенными и расслабленными участками мышечной ткани, нарушение микроциркуляции является непосредственной причиной патологического раздражения рецепторов и возникновения мышечной боли.

В основе поражения легких при РА лежат изменения сосудов и межуточной ткани. При этом наблюдаются такие заболевания, как интерстициальная пневмония, бронхопневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма, экссудативный и сухой плеврит, сопровождающиеся снижением функции внешнего дыхания. Нарушение функции внешнего дыхания наблюдается при РА примерно в 67% случаев даже без симптомов поражения внутренних органов.

Морфология

Морфологические изменения в сердце отражают воспалительные, дистрофические и склеротические процессы, которые могут быть выражены в разной степени, начиная с мелких очаговых дистрофических изменений, не сопровождающихся выраженными нарушениями функции сердца, и кончая тяжелыми изменениями в виде миокардита, кардиосклероза, порока сердца, с выраженными нарушениями гемодинамики. Поражение сердца при РА, по данным разных авторов, встречается в 60—90% случаев.

Воспалительные и дистрофические изменения наблюдаются в сосудах сердца и в других внутренних органах, в мелких сосудах суставов, околосуставной и мышечной ткани. В стенках крупных сосудов наблюдаются васкулиты vasa vasorum, участки фибриноида в адвентиции, деструкция эластических волокон. Воспалительные изменения мелких сосудов крупных нераных стволов и мышц ведут к развитию вторичных дистрофических изменений как в нервах, так и в мышцах.

Ограничение мышечной деятельности, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем снижают физическую работоспособность больных РА даже в период ремиссии.

Клиника

Клиническое течение заболевания может быть быстро прогрессирующим, медленно прогрессирующим и без заметного прогрессирования.

Для выбора наиболее эффективного комплексного лечения больных РА и прогноза результатов терапии большое значение имеют степень активности процесса, рентгенологическая стадия заболевания и степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата. Выделяют три степени активности: I — минимальная, II — средняя, III — высокая и ремиссия.

По данным рентгенологического исследования выделяют четыре стадии:

I — околосуставной остеопороз.

II — остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).

III — остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры

IV — то же и костные анкилозы.

Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата: Отсутствует

I — профессиональная трудоспособность сохранена.

II — профессиональная трудоспособность утрачена.

III — утрачена способность к самообслуживанию.

Лечение

Лечение больных РА комплексное. Наряду с медикаментозными средствами широко используется ЛФК, задачи которой зависят от стадии патологического процесса, степени нарушения функции опорно-двигательного аппарата и состояния кардио-респираторной системы. В основе ее использования лежит принцип патогенетического лечения.

При РА, как и при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, функцию суставов можно сохранить или повысить только с помощью физических упражнений, препятствующих развитию деформаций, уменьшающих уже возникшие функциональные дефекты. С помощью физических упражнений проводится коррекция нарушений двигательного стереотипа, поддерживается подвижность пациентов и осуществляется профилактика мышечных атрофии.

На ранних стадиях заболевания физические упражнения способствуют предупреждению уплотнения, сморщивания и рубцевания мягких тканей пораженного сустава, благодаря усилению кровообращения, улучшению трофических процессов. Кроме того, двигательная нагрузка является профилактической мерой развития остеопороза, вызванного изменением механических свойств костной ткани, и нарушений кальциевого обмена, как результата влияния гиподинамии.

Под влиянием физических упражнений увеличивается размер и количество митохондрий в мышечных волокнах. Это обусловлено повышением активности аэробных ферментов. Кроме того, вследствие регулярных и адекватные физических нагрузок увеличивается диаметр мышечного волокна, гипертрофируются моторно-нервные окончания, изменяется содержание саркоплазматических (особенно при динамических нагрузках) и миофибриллярных (преимущественно при изометрических нагрузках) белков.

Улучшение питания мышечной ткани во время движения происходит в результате расширения и увеличения количества функционирующих капилляров, сжимания артерио-венозных анастомозов, а также в результате развития новых капилляров под влиянием длительных тренировок.

Физические упражнения активно влияют на кровоснабжение синовиальных оболочек, увеличивая в большей степени диаметр венозных сосудов по сравнению с артериальными. Это способствует восстановлению и поддержанию равновесия между образованием и абсорбцией синовиальной жидкости, что важно для питания сустава, для удаления продуктов распада и токсических веществ, а также для предупреждения образования спаек и рубцовой ткани.

С этой целью применяют активные движения сначала с минимальной, затем с постепенно увеличивающейся до максимально безболезненной амплитуды («раскачивание», махи).

Для улучшения трофических процессов и профилактики атрофии мышц используются упражнения, выполняемые мышцами здорового сустава, мотонейроны которых близки функционально мотонейронам пораженного сустава и расположены на одном уровне сегментарного (спинального или супраспинального) аппарата. Подобное действие подтверждается электромиографическими исследованиями, когда регистрируется повышение амплитуды биопотенциалов в пассивной мышце. Это, так называемое, синергическое изменение тонуса.

Наиболее интенсивна электрическая активность при симметричных синергиях, т.е. возникающих в мышце, одноименной с сокращающейся, но противоположной стороной. Отдаленные синергии развиваются в тех случаях, когда активная и синергическая мышцы иннервационно связаны с различными уровнями цереброспинальной оси. Так, например, при мощном сокращении жевательных мышц наблюдается увеличение амплитуды колебаний потенциалов в мышцах рук и ног. Причем в мышцах рук это явление выражено больше, чем в мышцах ног. Напряжение дыхательных мышц при глубоком вдохе сопровождается некоторым усилением колебаний потенциалов в мышцах верхних конечностей.

Явление синергического изменения тонуса мышц может быть использовано для профилактики мышечных атрофий на ранних этапах лечения больных РА. В дальнейшем для решения этой задачи используются активные движения в пораженном суставе, свободные, с сопротивлением, с изометрическим напряжением и отягощением.

Постепенное улучшение функции опорно-двигательного аппарата повышает двигательную активность больных, что, в свою очередь, способствует тренировке кардио-респираторной системы. Однако нарушение деятельности сердца и легких при РА является не только следствием гипокинезии и гиподинамии, но и результатом воздействия патологического процесса на внутренние органы. Поэтому величина нагрузки, предлагаемая пациентам на разных этапах лечения, зависит и от стадии поражения суставов, и от состояния сердца и легких.

У подавляющего числа больных РА уже на ранних стадиях заболевания наблюдается нарушение функции внешнего дыхания, выражающееся в появлении признаков обструктивных и несколько реже рестриктивных изменений: появляется затруднение выдоха, особенно форсированного, снижаются резервы дыхания. Следствием этого является нарушение вентиляции и газообмена, а также снижение приспособляемости дыхательного аппарата к повышенным требованиям при выполнении физической нагрузки. Повышенное сопротивление воздушному потоку, а также повышенное эластическое сопротивление в легких затрудняет кровенаполнение малого круга.

Систематическое применение дыхательных упражнений в ранней стадии заболевания способствует улучшению легочной вентиляции, укреплению дыхательной мускулатуры, сохранению подвижности ребер, увеличению подвижности диафрагмы, а также регуляции деятельности дыхательного центра.

И.Н. Макарова

Опубликовал Константин Моканов