Федеральные клинические рекомендации по лечению остеопороза

Остеопороз — наиболее распространенное метаболическое заболевание костей, от которого страдают около 200 миллионов человек во всем мире. Это системное заболевание, характеризующееся низкой костной массой и изменениями в микроархитектуре костной ткани, что приводит к повышенному риску хрупкости и переломов костей. 

Заболевание чаще всего диагностируется у пожилых людей, особенно у женщин, но по мере старения населения остеопороз в конечном итоге станет одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения. Заболевание, долгое время развивающееся без клинических проявлений, можно диагностировать в поздней и запущенной стадиях только в случае возникновения осложнения — перелома. 

Нелеченый остеопороз не только вызывает серьезные физические симптомы (переломы, дискомфорт, связанный с их заживлением), но и влияет на психосоциальную жизнь человека — способность заботиться о своих повседневных потребностях, уверенность в себе, общение с близкими. Ежегодно происходит более 1,5 миллиона случаев травм, связанных с остеопорозом. По статистике, в странах Европейского Союза перелом происходит каждые 30 сек.

Остеопороз

Статистика по остеопорозу

Остеопороз ежегодно диагностируется у десятков тысяч людей. Но фактическая статистика выглядит гораздо печальнее — недиагностированных пациентов без клинических симптомов в 10 раз больше.

Число пациентов с первичным остеопорозом и остеопоротическими переломами костей увеличивается с возрастом. По мере старения организма минеральная плотность костей (МПК) снижается — сенильный остеопороз чаще всего диагностируется у людей старше 70 лет. У женщин процесс потери костной массы значительно ускоряется в период менопаузы, поэтому большую часть пациенток составляют женщины в возрасте 50–70 лет (в постменопаузе). 

По данным Международного фонда остеопороза, остеопороз поражает 1 из 3 женщин в возрасте старше 50 лет и 1 из 5 мужчин этого возраста. Вторичный остеопороз встречается гораздо реже и может возникнуть независимо от возраста пациента.

Статистика по остеопорозу

Остеопороз диагностируется при нетравматическом переломе типичной локализации (позвоночник, шейка бедра, запястье, плечевая кость, ребра или тазовая кость) или неинвазивным измерением МПК. Дальнейшее лечение заболевания зависит от возраста, пола пациента, риска нетравматических переломов, сопутствующих заболеваний и используемых лекарств.

Принципы лечения остеопороза

Лечение остеопороза должно быть долгосрочным и индивидуализированным, чтобы снизить риск нетравматических переломов, предотвратить новые переломы, стабилизировать или повысить минеральную плотность костей.

Специфическое лечение сочетается с общими мероприятиями по улучшению минерализации костей, устраняются причины вторичного остеопороза.

Лечение должно проводиться в соответствии с правилами очередности, установленными в соответствии с зарегистрированными показаниями к применению лекарственных средств, с целью снижения риска переломов, механизма действия, противопоказаний к применению, способности пациента правильно применять лекарственное средство.

• Первичные препараты включают пероральные антирезорбтивные препараты. Лечение начинают с терапии первой линии.
• Вторичные препараты включают инъекционные антирезорбтивные препараты и смешанные препараты. Вторичное лечение начинается у прикованных к постели и иммобилизованных пациентов, когда первичное лечение неэффективно, когда возникают побочные реакции, когда лекарство не переносится или когда пациент не может придерживаться предписанного режима лечения.
• К препаратам третьего класса относятся препараты с анаболическим действием. Лечение следует начинать как минимум при 2 переломах позвонков, если первичные и вторичные лекарственные средства противопоказаны или имеют побочные эффекты, когда пациент не может соблюдать предписанную схему лечения или вторичные лекарственные средства неэффективны. Третичный препарат назначает медицинский совет. Его должен продолжать только врач-специалист.
• Для лечения остеопороза за один раз назначают только одно лекарство.

Лечение остеопороза изменяется, при следующих условиях:

• На любом этапе лечения при появлении побочных эффектов.
• Если лечение вышеуказанными препаратами от остеопороза не было эффективным в течение как минимум 1 года (наблюдался как минимум 1 новый остеопоротический перелом или отрицательная МПК).

В случае нового остеопоротического перелома началом лечения считается дата подтверждения этого перелома.

Компенсационное лечение остеопороза следует прекратить, если:

• За 5 лет лечения новых остеопоротических переломов не произошло.
• Повторные исследования МПК показали стабилизацию МПК позвонков L1 – L4 или бедренной кости.

Общие меры по улучшению минерализации костей

Пациентам рекомендуется:

• Изменение образа жизни, независимо от возраста и пола, чтобы предотвратить остеопороз или снизить риск нетравматических переломов костей.
• Потребление добавок кальция и витамина D.
• Отказ от курения. Было показано, что активное курение связано со снижением МПК, поэтому отказ от курения рекомендуется всем пожилым пациентам. Это очень актуально для женщин в постменопаузе, поскольку курение снижает эффективность заместительной терапии эстрогенами.

Кальций и витамин D – нормы для профилактики остеопороза

Кальций и витамин D – два незаменимых микроэлемента для здорового роста и состояния костей. Их достаточное количество предотвращает развитие остеопороза и помогает стабилизировать МПК. Мы получаем эти витамины с едой. Если необходимое количество получить невозможно, рекомендуется использовать пищевые добавки. 

Основные источники кальция — молочные продукты, сардины, орехи, подсолнечник, соевый творог. 

• Рекомендуемая суточная доза кальция составляет 1000 мг для пациентов младше 50 лет и 1200 мг для пациентов старше 50 лет. 
• Рекомендуемая суточная доза витамина D составляет 600 МЕ/день для пациентов в возрасте от 51 до 70 лет и 800 МЕ/день для пациентов старше 70 лет. 

Источники кальция в продуктах

Влияют на усвоение этих питательных веществ нервная анорексия и употребление алкоголя.

Физическая активность для профилактики остеопороза

Пациентам рекомендуется заниматься физическими упражнениями не менее 3 часов в неделю, чтобы предотвратить развитие остеопороза или рецидивы нетравматических переломов костей.

• К физическим нагрузкам следует подходить тщательно, учитывая общее состояние пациента. 
• Важно правильно выполнять упражнения, поэтому рекомендуется сначала заниматься физическими упражнениями под наблюдением специалиста. 
• Желательно включить в спортивную программу силовые упражнения с отягощениями — основная цель лечебной физкультуры — укрепить мышцы и улучшить координацию, тем самым уменьшив количество непреднамеренных травм и переломов.

Пациентам пожилого возраста и с ограниченными физическими возможностями рекомендуется адаптировать жилую среду к повседневным потребностям — прикрепить поручни в ванной, использовать специальную скамейку / стул в душе или ванне, отказаться от ковров дома и наклеить нескользящие полосы на лестнице. Все эти меры снижают риск несчастных случаев и риск переломов, помогают людям быть более независимыми и повышают их уверенность в себе.

Физическая активность при остеопорозе

Специфическое лечение остеопороза: основные препараты

В большинстве европейских стран препаратами первого выбора для лечения остеопороза являются бисфосфонаты, которые широко используются для лечения как первичного, так и вторичного остеопороза у женщин и мужчин.

Их сильное сродство с костным апатитом было подтверждено исследованиями in vitro и in vivo, и именно это свойство лежит в основе действия этих препаратов. Способствуя апоптозу остеокластов, уменьшая их активность и резорбцию костей, бисфосфонаты защищают кости от снижения МПК.

После перорального приема бисфосфонатов их биодоступность низка и составляет всего 1%. На биодоступность отрицательно влияют продукты питания, кофе, чай, апельсиновый сок, кальций и железо. Около 50% бисфосфонатов из плазмы попадают в кости, где период их полураспада очень велик; оставшаяся часть выводится через почки с мочой.

Основные противопоказания к пероральному применению бисфосфонатов:

• дисфункция пищевода;
• бариатрическая хирургия (когда сформированы желудочно-кишечные анастомозы);
• невозможность принимать лекарства (например, не лежать в течение 30-60 минут после приема препарата);
• хронические заболевания почек (нарушения клубочковой фильтрации). 

Препараты второй линии

Внутривенные бисфосфонаты могут применяться у женщин в постменопаузе, которым противопоказаны пероральные препараты этой группы. Внутривенные препараты снижают риск переломов позвонков, но их эффективность в снижении риска переломов шейки бедренной кости не установлена.

Деносумаб — это лекарство, относящееся к группе «моноклональных антител», которое связывается с белком RANKL, активирующим остеокласты, и ингибирует его. Лекарство снижает количество остеокластов и их активность, останавливая потерю костной массы и предотвращая такие осложнения, как переломы костей. Деносумаб вводят подкожно 1 раз в 6 месяцев. 

Деносумаб

Частота переломов позвоночника через 3 года лечения составила 69% – нижних позвонков, 20% – внепозвоночных переломов и 40% – переломов бедра. Снижение МПК наблюдалось после отмены деносумаба независимо от продолжительности лечения, но в течение 12–18 месяцев МПК возвращается к исходным уровням до лечения.

Ранелат стронция представляет собой порошкообразный лекарственный препарат, который смешивают с водой. Рекомендуется принимать это лекарство не ранее, чем через 2 часа после еды и / или молочных продуктов (желательно перед сном). Точный механизм действия ранелата стронция еще не изучен, но известно, что действующее вещество, стронций, попадает в кость из кишечника и действует двояко: подавляет резорбцию ткани и стимулирует ее образование. Стронция ранелат снижает риск переломов позвонков на 41%.

Основные противопоказания к применению этого препарата:

• венозная тромбоэмболия в анамнезе;
• послеоперационные состояния;
• высокое неконтролируемое артериальное давление;
• ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);
• заболевание периферических артерий;
• цереброваскулярные заболевания.

Препараты третьей линии

Терипаратид — аналог гормона щитовидной железы человека. Этот препарат стимулирует активность остеобластов и образование новой костной массы, увеличивает всасывание кальция из кишечника и предотвращает его чрезмерную потерю с мочой. У женщин в постменопаузе терипаратид снижал риск переломов позвонков на 65% и невертебральных переломов на 62% в течение 19 месяцев. Важно помнить, что этот препарат можно вводить пациенту до 2 лет подряд один раз в жизни.

Терипаратид

Основными противопоказаниями к применению терипаратида являются:

• другие заболевания костей, например, болезнь Педжета;
• рак или метастазы костей;
• лучевая терапия костей в анамнезе;
• гиперкальциемия;
• повышенное содержание щелочной фосфатазы в крови неизвестной причины у детей;
• запущенная почечная недостаточность и нарушение функции почек. 

Препарат не выписывают подросткам с незавершенным развитием скелета, женщинам при беременности и кормлении грудью. 

Резюме

Остеопороз — это хроническое заболевание костей. Обычно он развивается и прогрессирует в течение длительного периода времени без каких-либо клинических симптомов с уменьшением минеральной плотности костей. Пациенты попадают в лечебное учреждение и слышат диагноз остеопороза только после нетравматического перелома. 

Лечение этого заболевания является долгосрочным, индивидуальным и заключается в сочетании общих неспецифических и специфических методов лечения. В зависимости от причины остеопороза назначенное лечение может быть скорректировано и изменено, чтобы подобрать лучший вариант для пациента. Последовательное соблюдение плана лечения обеспечивает более низкий риск нетравматических переломов костей (особенно позвоночника) и в некоторых случаях повышение МПК.

Поделиться ссылкой: