Федеральные клинические рекомендации по остеопорозу
Как говорится в новых клинических рекомендациях Американской коллегии врачей (ACP) по лечению остеопороза, женщины с этим диагнозом должны в течение 5 лет получать один из трех основных бисфосфонатов или биопрепарат деносумаб, при этом им не требуется мониторинг минеральной плотности костной ткани (МПК).
Эксперты ACP также рекомендуют практикующим врачам во всех случаях, когда это возможно, отдавать предпочтение дженерикам, а не оригинальным препаратам, и обсуждать с пациентками вопросы приверженности к лечению, особенно, в отношении бисфосфонатов. В то же время, ACP не рекомендует врачам использовать с целью борьбы с остеопорозом гормональную заместительную терапию (ГЗТ), как в варианте монотерапии эстрогенами, так и в виде их комбинации с гестагенами. Это основано на отсутствии доказательств их эффективности в отношении профилактики переломов у женщин в постменопаузе, а также возможности серьезных рисков, в том числе, цереброваскулярных катастроф и венозных тромбоэмболий. Аналогичным образом, с этой целью не рекомендуется назначать и селективный модулятор эстрогеновых рецепторов ралоксифен, который также увеличивает риск сердечно-сосудистых и венозных тромбоэмболических событий.
Эти рекомендации были также поддержаны Американской академией семейных врачей. Новый документ был опубликован онлайн в журнале Annals of Internal Medicine. Рекомендации предназначены для врачей всех специальностей, а целевая популяция пациентов охватывает как мужчин, так и женщин, имеющих низкую МПК или остеопороз. Предыдущая версия рекомендаций ACP по ведению остеопороза (определяемого как значение Т-критерия менее -2,5 или наличие типичных переломов в анамнезе) датировалась 2008г. С момента выхода предыдущих рекомендаций на рынок вышел биотехнологический препарат на основе человеческого моноклонального антитела деносумаб [Пролиа, производитель Amgen].
Помимо уже упомянутых моментов, в рекомендации ACP 2017г. вошли следующие дополнительные аспекты:
- ACP рекомендует врачам предлагать мужчинам с остеопорозом лечение бисфосфонатами с целью снижения риска переломов позвоночника. Несмотря на то, что доказательная база по этим препаратам конкретно у мужчин мала, доступные данные не предполагают наличия гендерных различий результатов лечения при аналогичных значениях МПК. Поэтому при наличии остеопороза мужчинам можно назначать алендронат, ризедронат или золендроновую кислоту, как и женщинам.
- ACP рекомендует врачам принимать решение о лечении женщин с остеопорозом и высоким риском переломов в возрасте 65 лет и старше на индивидуальной основе исходя из имеющегося профиля переломов и предпочтений пациентки.
Авторы документа также проанализировали доказательную базу по использованию кальция, витамина D и физических тренировок с целью предотвращения переломов и пришли к выводу, что имеющейся информации недостаточно, чтобы использовать их в качестве самостоятельных профилактических вмешательств в какой-либо группе пациентов.
Также не было обнаружено данных в поддержку частого мониторинга МПК с целью раннего обнаружения остеопороза у женщин с исходно нормальной МПК, поскольку у большинства таких пациенток остеопороз с течением времени не развивается.
Как уже говорилось выше, врачам рекомендуется отдавать предпочтение дженерикам, а не оригинальным препаратам для лечения остеопороза, поскольку приверженность к лечению во многом зависит от стоимости препарата.
Новый документ стал предметом для достаточно активных споров, поскольку совершенно не все комментаторы согласны с рекомендацией не использовать ГЗТ, а также с решением не рекомендовать анаболики, в частности, терипаратид. Даже в сопровождающей публикацию рекомендаций редакционной статье говорится, что ГЗТ у отдельных пациенток может быть вполне разумным вариантом профилактики. Исходя из того, что заместительная терапия эстрогенами снижает риски переломов в общей популяции женщин в постменопаузе, вполне логично будет предположить, это этот эффект реализуется и у женщин с остеопорозом. То есть, хотя эстрогены, разумеется, никогда не будут средствами первого выбора для лечения остеопороза, если женщина уже принимает эстрогены по другому поводу (например, для борьбы с менопаузальными симптомами), у нее можно ожидать положительного влияния на состояние костей и без добавления специфических препаратов от остеопороза. В отношении анаболических препаратов авторы редакционной статьи были согласны с ACP в том, что имеющейся доказательной базы для терипаратида недостаточно, чтобы рекомендовать в качестве первой линии лечения. Тем не менее, терипаратид может быть вполне привлекателен как препарат второй линии. Более того, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) недавно разрешило к применению еще один похожий на терипаратид препарат – абалопаратид (Tymlos, производитель Radius Health), который предназначен для пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов.
Представители Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) также заявили, что общество готовится выпустить заявление с изложением своей позиции касательно роли ГЗТ при лечении симптомов менопаузы и остеопороза. Исходя из выполненного экспертами NAMS обзора литературы, ГЗТ вполне безопасна и эффективна у женщин с клиническими симптомами менопаузы, при этом у пациенток моложе 60 лет или с длительностью менопаузы до 10 лет преимущества перевешивают риски. Способность предотвращать снижение МПК и снижать частоту переломов была показана для всех вариантов ГЗТ – монотерапии эстрогенами (у женщин после гистерэктомии), комбинаций эстрогенов и прогестинов для женщин с сохраненной маткой и для комбинации эстрогенов и нового селективного модулятора экстрогеновых рецепторов базедоксифена. С другой стороны, NAMS также не рекомендует ГЗТ для женщин старше 60 лет или для тех, у кого с момента менопаузы прошло более 10 лет, поскольку в этом возрасте уже увеличивается абсолютный риск болезней сердца, тромбообразования и деменции, что делает соотношение польза-риск в этих группах женщин менее благоприятным.
Представители Американского общества по изучению костной ткани и минерального обмена (ASBMR) также считают отсутствие анаболических препаратов недочетом новых рекомендаций. По мнению этой организации, у этих препаратов, несомненно, имеется своя ниша. Кроме того, эксперты ASBMR не согласны с исключением из рекомендаций ралоксифена. Несмотря на то, что этот препарат действительно не показал эффективности в отношении профилактике переломов бедра, он вполне может быть полезным для более молодых пациенток, у которых редко бывают переломы этой локализации. Конечно, как и у любого препарата, у ралоксифена есть побочные эффекты, однако он имеет и преимущества, в частности, снижает риск развития рака молочной железы. Наконец, ASBMR не согласно с решением ACP ограничить длительность лечения остеопороза 5 годами и предлагает принимать это решение в индивидуальном порядке, поскольку одним пациентам может в реальности потребоваться более длительное лечение, а у других цели лечения могут быть достигнуты и за более короткий срок.
Источник
В рамках научно-образовательной конференции «Инновационные технологии в эндокринологии: диагностика и лечение остеопороза и других метаболических заболеваний скелета» (19–20 мая 2016 года, Москва) состоялось обсуждение проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по остеопорозу.
Калькулятор FRAX поможет при диагностике
Проект клинических рекомендаций по остеопорозу Российской ассоциации эндокринологов представила д.м.н., заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ Жанна Евгеньевна Белая.
Она отметила, что создание федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с остеопорозом инициировано Минздравом РФ. Для разработки проекта с позиции доказательной медицины были приглашены специалисты Американского колледжа терапевтов. В основу проекта документа положены рекомендации Британской ассоциации клинических эндокринологов, Европейские клинические рекомендации Международного фонда остеопороза и клинические рекомендации Национального Фонда остеопороза США.
Экспертами было предложено классическое определение: остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушениями микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами костей при минимальной травме. К остеопоротическим или к низкотравматичным переломам отнесли компрессионные переломы тел позвонков, переломы периферических костей скелета, возникшие при минимальной травме, за исключением переломов фаланг пальцев и костей черепа. Под минимальной травмой понимаются переломы при падении с высоты собственного роста на ту же поверхность без дополнительного ускорения или перелом, произошедший при еще меньшей травме.
Говоря о клинической классификации заболевания, Жанна Евгеньевна упомянула первичный остеопороз (когда нет другой причины) и вторичный, развивающийся вследствие других заболеваний или приема лекарственных средств.
К факторам, приводящим к развитию вторичного остеопороза, можно отнести: образ жизни, ряд генетических заболеваний, все гипогонадные состояния, эндокринные нарушения, аутоиммунные заболевания, костно-мышечные проблемы и др. Кроме того, к развитию вторичного остеопороза приводит прием большого спектра лекарственных препаратов.
Как отметила Ж. Е. Белая, если в процессе анализа факторов риска у пациента выявляется низкотравматичный перелом позвонка, бедра – в этом случае пациент нуждается в проведении дифференциально-диагностического поиска для исключения вторичных причин остеопороза и последующего назначения терапии.
Если рост пациента снизился на 2 см от предыдущего измерения или на 4 см в течение жизни, если присутствует боль в спине (у женщин в возрасте старше 70 лет и у мужчин после 80 лет), если пациент принимает глюкокортикоиды или имеет СД 2 типа, его необходимо направить на рентгенографию позвоночника с Т4 по L5 в боковой проекции для диагностики компрессионных деформаций. Если переломов нет, необходимо оценить результат FRAX, и в зависимости от степени риска предложить пациенту лечение, наблюдение или дообследование. При денситометрии позвоночника в случае выявления низкого Т-критерия, соответствующего остеопорозу, пациенту необходимо предложить лечение. При остеопении необходима переоценка показателей FRAX.
Относительно системы FRAX Жанна Евгеньевна заметила, что с данным калькулятором сегодня хорошо знакомы большинство врачей. Он доступен в интернете и мобильных приложениях, позволяя специалистам объединить электронные истории болезней пациентов в одну систему. «Калькулятор FRAX – это серьезная доказательная база, включающая исследования 12 когорт в самых разных странах мира среди 60 тыс. мужчин и женщин. Поэтому скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов с использованием факторов риска алгоритмов FRAX оправдан среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет», – резюмировала она.
Виды и возможности диагностики
На приеме врачу важно оценить клинические проявления компрессионных деформаций. К ним относятся визуально заметные деформации грудной клетки, выбухание живота вперед вследствие повышения внутригрудного и внутрибрюшного давления, невозможность полностью выпрямиться, соприкосновение ребер с тазом, спазм мышц, перерастяжение шеи, натяжение связок, остеоартрит тазобедренного сустава, дисфункция мочевого пузыря, кишечника. Также врачу необходимо провести осмотр складок кожи, чтобы заметить внешние признаки низкотравматичных переломов тел позвонков.
При диагностике рекомендуется проводить стандартное рентгенологическое исследование в боковой проекции. Однако в связи с тем, что врачи часто получают диагноз «остеопороз» по данным рентгенографии без компрессионных деформаций, Ж.Е. Белая уточнила, что рентгенография костей не является методом диагностики первичного остеопороза, если при этом не выявляются типичные для него деформации – компрессионные переломы тел позвонков. При выявлении на рентгенограмме симптомов остеопороза следует дополнительно провести денситометрию для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
Для диагностики остеопатических деформаций тел позвонков и определения динамики изменений следует использовать комбинированный подход, включающий как визуальные, так и морфометрические методы. Повторные рентгенологические обследования необходимо проводить лишь в документально подтвержденных случаях проспективного снижения роста, изменения осанки, возникновения болей в спине, а также пациентам с перерывом в терапии остеопороза. Для дифференциальной диагностики остеопороза в ряде случаев может быть использована спиральная томография.
Самый сложный вариант – когда у пациента не обнаружены переломы. В этом случае, рекомендует Ж.Е. Белая, необходимо обратить внимание на цифру FRAX, которую врач получил при оценке группы риска пациента – высокой, средней или низкой.
Для улучшения диагностики пациентов, склонных к низкотравматичным переломам, в 2008 г. ВОЗ одобрила алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматичных переломов (бедра, клинически значимые переломы тел позвонков, переломы плечевой и лучевой костей) и 10-летней вероятности переломов бедра – FRAX.
Лабораторная диагностика
Метаболические заболевания костной ткани, помимо остеопороза, такие как гиперпаратиреоз или остеомаляция, могут быть ассоциированы с низкой МПКТ. Для лечения этих заболеваний применяется специфическая терапия, и поэтому крайне важно изучить анамнез и общее состояние пациента до установки диагноза остеопороза на основании только МПКТ или перелома, или совокупности факторов риска.
Пациенты со свежими переломами, множественными переломами или крайне низкой МПКТ должны быть обследованы на предмет поиска причины вторичного остеопороза. Среди мужчин чаще, чем среди женщин, удается выявить причину вторичного остеопороза. В целом дифференциально-диагностический поиск для исключения других причин повышенной хрупкости скелета необходимо проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом, а также при неэффективности назначенной терапии. Для дифференциально-диагностического поиска используются лабораторные методы. Так, для исключения вторичных причин остеопороза необходимо провести следующие исследования. Полный общеклинический анализ крови, биохимический анализ (уровни кальция, креатинина, СКФ, мочевины, фосфора, магния, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов), уровни тиреотропного гормона (ТТГ) +/-свободного Т4, 25(OH)-витамина D, паратиреоидного гормона (ПТГ), общего тестостерона и гонадотропинов у молодых мужчин.
Отдельные группы пациентов нуждаются в следующих исследованиях: электрофорез белков в сыворотке крови (SPEP), иммунофиксация белков сыворотки крови, определение свободных легких цепей иммуноглобулинов, антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA и IgG), железо и ферритин, гомоцистеин, пролактин, триптаза.
Также существует необходимость в исследовании мочи (при условии скорости клубочковой фильтрации выше 60 мл/мин). А у отдельных групп пациентов стоит провести электрофорез белков (UPEP) и определить уровни кальция, фосфора в суточной или разовой порции мочи (с коррекцией по креатинину), свободного кортизола в суточной моче и гистамина в моче.
Возможности интерпретации
Как можно интерпретировать результаты оценки вероятности переломов? Ж.Е. Белая рассказала о нескольких возможных способах. Это может быть фиксированная точка вмешательства, выбранная в определенном регионе (к примеру, когда регион решил, что для него это экономически эффективно), как практикуют специалисты в США, Шотландии и др. странах. Также возможны вмешательства, связанные с наступлением определенного возраста или с учетом риска летальности. В Европейских рекомендациях по остеопорозу предлагается, в первую очередь, оценить МПКТ, а затем, при необходимости, направить пациента на денситометрию.
Российская ассоциация остеопороза на основании данных по переломам, собранных в нескольких городах, предложила собственный вариант точки вмешательства. Однако, поставив перед собой цель повышения чувствительности метода, специалисты столкнулись с определенными сложностями, которые касались использования системы FRAX. Выяснилось, что, при лучших диагностических возможностях, чувствительность метода FRAX значительно хуже, чем денситометрия. По этой причине алгоритм, предложенный Российской ассоциацией остеопороза, на первое место ставит денситометрию, а уже затем – оценку FRAX. Вместе с тем, степень чувствительности метода зависит и от того, какая точка вмешательства будет принята.
По данным российского исследования, чувствительность российской точки вмешательства (FRAX) не превышает 30% и, таким образом, значительно уступает чувствительности остеоденситометрии, что нивелирует цели внедрения FRAX. Однако предложенный российский порог вмешательства не идентифицирует российских женщин в постменопаузе в любом возрасте с ранее предлагаемой точкой вмешательства для МПКТ – 2.5 Т-критерий в шейке бедренной кости как рекомендованных к терапии, в том числе, при попадании в зону исследования МПКТ. Следовательно, данный порог вмешательства не реализует идею повышения чувствительности метода для выявления популяции высокого риска переломов. Недостаточная чувствительность предложенного порога вмешательства (30%) также была продемонстрирована в 10-летнем проспективном исследовании в российской популяции.
В соответствии с общепринятыми правилами диагностической оценки общего заболевания, наиболее чувствительный тест следует использовать в первую очередь. Следовательно, Российской ассоциацией по остеопорозу предложен алгоритм, в котором оценка МПКТ должна проводиться для всех пациентов с факторами риска развития остеопороза, в то время как расчет FRAX должен быть зарезервирован для тех, у кого есть остеопения (DXA), или при недоступности исследования МПКТ.
Учитывая, что на сегодняшний день не существует популяционных достоверных эпидемиологических данных о переломах бедра в России (имеющиеся данные включают информацию о единичных территориях внутри отдельных регионов), высока вероятность ошибки при выборе параметров, специфичных для страны. Возможно, применение усредненной европейской точки вмешательства является более оправданным и более чувствительным, в том числе в российской популяции. Это также позволило бы использовать первичную оценку индивидуальной 10-летней вероятности переломов в качестве первой линии диагностического поиска, удешевив скрининг.
Ограничения FRAX
Если подробнее остановиться на ограничениях, которые заложены в системе FRAX, то их не так уж мало. FRAX предназначен для использования у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше, не показан для использования у молодых людей и детей. Инструмент FRAX не был валидизирован у пациентов, ранее получавших или получающих сейчас фармакотерапию по поводу остеопороза. Пациенты, прекратившие прием препаратов 2 и более лет назад, могут считаться нелечеными. Алгоритм оценки 10-летней вероятности переломов имеет ограничения, требующие клинического суждения врача. Так, при наличии у пациента множественных переломов риск последующих переломов будет занижен инструментом FRAX. В этом случае лечение остеопороза назначается независимо от показателя FRAX. Таким образом, пациенты с установленным низкотравматичным переломом тела позвонка, бедра, множественных переломов не нуждаются в оценке индивидуальной 10-летней вероятности переломов (FRAX) и могут быть направлены на лечение.
Кроме того, система FRAX не учитывает эффект зависимости от дозы препарата (таким образом, необходимо делать пересчет на группу глюкокортикоидов). В ней не учтена зависимость от количества переломов, количества выкуренных пациентом сигарет в сутки и употребленного им алкоголя. При этом существуют ограничения в регионе исследования – речь идет исключительно об МПКТ шейки бедра. Правда, сегодня появилась возможность выполнить переоценку с помощью трабекулярного костного индекса, который учитывает, в том числе, и поясничные позвонки.
Что еще не учтено FRAX? Не учтены клинические факторы риска – к примеру, такие, как кифоз.
Положительный момент, по словам Ж.Е. Белой, заключается в том, что факторы риска, вошедшие во FRAX, отработаны и доказаны настолько, что врачи могут использовать их в качестве «золотого стандарта».
***
Подводя итог, директор НИИ клинической эндокринологии, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, академик РАН Галина Афанасьевна Мельниченко подчеркнула, что работа современных врачей строится не только на критически осмысленном собственном опыте, но также на использовании клинических рекомендаций научных ассоциаций.
Источник