Формулировка диагноза при остеопорозе

Справочник болезней

«Знание некоторых принципов легко заменяет незнание некоторых фактов» Гельвеций

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Остеопороз — заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов.

МОРФОЛОГИЯ

структура кости при остеопорозе

Нормальная кость. Остеопороз.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА

• Возраст >65 лет.

• Снижение минеральной плотности кости.

• Индекс массы тела <20 кг/м² или вес <57 кг.

• Женщины.

• Дефицит половых гормонов: ранняя менопауза, гистерэктомия, овариэктомия.

• Курение.

• Недостаточное потребление кальция (в норме 1000–1500 мг/сут).

• Дефицит витамина D (в норме 400–800 МЕ/сут).

• Злоупотребление алкоголем.

• Низкая физическая активность.

• Иммобилизация.

• Другие заболевания: диабет, ревматоидный артрит, ХБП 4–5 стадий.

• Медикаменты: прием кортикостероидов >3 мес.

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА

• Снижение роста на ≥2 см за 1–3 года.

• Увеличение грудного кифоза.

• Острая боль в спине при физической работе, резких движениях, кашле, повороте в постеле, мануальной терапии.

• Хроническая боль в спине, крупных костях, усиливается при нагрузке, тряске, уменьшается лежа.

ПОКАЗАНИЯ К ДЕНСИТОМЕТРИИ (ISCD)

• Женщины ≥65 лет.

• Женщины в постменопаузе в возрасте <65 лет с факторами риска переломов.

• Мужчины в возрасте ≥70 лет.

• Мужчины моложе 70 лет c факторами риска переломов.

• Взрослые, перенесшие переломы при небольшой травме.

• Взрослые с заболеваниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.

• Взрослые, принимающие медикаменты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями.

• Пациенты, которым планируется лечение остеопороза.

• Пациенты, которым проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения (не ранее 5 летнего курса, ACP).

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA)

денситометрия шейки бедра

КЛАССИФИКАЦИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ

• Норма: T-критерий +2.5 −1 стандартных отклонений от пиковой костной массы.

• Остеопения: T-критерий −1 до −2.5 стандартных отклонений.

• Остеопороз: T-критерий −2.5 стандартных отклонений и ниже.

• Тяжелый остеопороз: −2.5 стандартных отклонений и ниже с наличием одного и более переломов.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Общий кальций, фосфор.

• Паратиреоидный гормон.

• 25(ОН)D3.

• Креатинин, скорость клубочковой фильтрации.

• Тиреотропный гормон.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

• Идиопатический остеопороз. [M81.5]

• Сенильный остеопороз, множественные переломы тел грудных позвонков. [M80.8]

• Ревматоидный артрит, серонегативный. Глюкокортикоидный остеопороз, компрессионный перелом Th9.

• Остеопороз постменопаузальный, тяжелый (Т −2.8), компрессионные переломы Th7, Th10, закрытый перелом шейки левого бедра (2018, 2020). Тромбоз глубоких вен бедра, легочная эмболия. [M80.0]

ПОКАЗАНИЯ К МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА (NOF)

• Переломы позвоночника (асимптомные или симптомные) или переломы бедра.

• Двухэнергетическая рентгеновская костная абсорбциометрия бедра или остистых отростков позвонков с Т-критерием ≤−2.5.

• Остеопения и 10-летняя вероятность перелома бедра ≤3% или 10-летняя вероятность любых переломов, связанных с остеопорозом, ≤20%.

• Предпочтение пациентов с 10-летним риском переломов ниже вышеуказанных уровней.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТЕОПОРОЗОМ (NOF)

• Динамические физические нагрузки: ходьба.

• Упражнения по ношению тяжестей, укреплению мышц.

• Предупреждение падений.

• Отказ от курения, избыточного потребления алкоголя.

• Избегать нагрузки с прыжками, падениями.

• Диета с достаточным количеством кальция (1000 мг/сут, дозы >1000–1500 мг/сут могут повысить риск сердечно-сосудистых болезней, мочевых камней).

• Протекторы бедра.

• Препараты кальция, витамин D3.

Атипичный (подвертельный) перелом бедренной кости при лечении бифосфонатами

Атипичный перелом бедра при употреблении бифосфонатов

Подвертельный или диафизарный, поперечный или короткий наклонный, нет связи с травмой, отсутствие дробления.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

• Бифософнаты: аледронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота — лечение до 3–5 лет в связи с рисками (атипичный перелом бедра, остеонекроз нижней челюсти, рак пищевода [FDA, EMA]).

• Моноклональные антитела к RANKL, склеростину: деносумаб, ромосозумаб.

• Паратиреоидный гормон: терипаратид.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПАДЕНИЙ

• Медикаменты: избегать медикаментов, провоцирующих падения (бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, диуретики, дигидропиридины, ИАПФ, нитраты).

• Заболевания: лечение заболеваний, вызывающих падения (костномышечные, глазные, неврологические, вестибулярные…).

• Физическая активность: сохранять физическую активность, упражнения с плавными движениями (ходьба, в воде, тай-чи).

• Адекватная обувь: прочная, нескользящая и нетолстая подошва, адекватный размер, на шнурках туго затянутых.

• Домашняя обстановка: убрать провода, коробки, мебель с проходов, закрепить напольные покрытия, расположить одежду, посуду, продукты для удобного доступа, нескользящие коврики в ванной.

• Жизненное пространство: ночники в спальне, коридорах и ванной, удобный доступ к выключателям света (с подсветкой в темноте).

• Вспомогательные средства: поручни с обеих сторон лестницы, нескользящие ступеньки, унитаз с поручнями, прочные пластиковые сиденья и поручни в ванной.

Источник

6.2.1. Денситометрия

Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является денситометрия — измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) – методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) (А).

Критерии диагностики остеопороза ВОЗ (Т — критерий) применимы только для ДРА денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (т. н. «центральная» или «аксиальная» ДРА денситометрия). При невозможности проведения аксиальной ДРА денситометрии для постановки диагноза можно использовать периферическую ДРА на уровне дистальной трети костей предплечья. Т-критерий показывает, на какое количество стандартных отклонений МПК у исследуемого выше или ниже среднего показателя пиковой костной массы молодых здоровых женщин.

Таблица 3

Критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДРА денситометрии у женщин

в пери — и постменопаузе и у мужчин старше 50 лет (А)

Формулировка диагноза при остеопорозе

Показания для проведения оценки минеральной плотности костей при первичном обследовании (А)

Женщины в возрасте 65 лет и старше Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов Мужчинам в возрасте 70 лет и старше Мужчинам моложе 70 лет c факторами риска переломов Лица, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы) Лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями. Лица, принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями.

6.2.2.Рентгенологическое обследование

Стандартное рентгенологическое исследование следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков (D). Показаниями для направления на рентгенографию позвоночника являются клинические проявления остеопоротических переломов позвонков (см. выше). Рентгенография костей не может использоваться для диагностики первичного остеопороза за исключением случаев, когда выявляются типичные для ОП деформации тел позвонков (D). При наличии ОП деформаций позвонков подтверждение диагноза ОП с помощью ДРА денситометрии не обязательно, поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение независимо от показателей МПК (D).

6.2.3. Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз

Цель лабораторного обследования – проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения (D).

Лабораторные показатели, исследуемые при остеопорозе

общий клинический анализ крови кальций и фосфор сыворотки крови клиренс креатинина щелочная фосфатаза общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом

позвонка

Изменения этих показателей не характерны для ОП. При отклонениях от нормы необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

При наличии возможности желательно исследовать уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D.

6.6. Формулировка диагноза

При формулировке диагноза остеопороза следует учитывать следующие его характеристики.

I. Форма:

Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический). Остеопороз вторичный (с указанием возможной причины).

II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме диагностируется тяжелая форма заболевания.

III. Динамика заболевания:

Положительная динамика — прирост МПК более чем на 3% за год при отсутствии новых переломов Стабилизация — нет новых переломов костей, динамика МПК ±2% за год. Прогрессирование — новые переломы и/или снижение МПК более чем на 3% за год.

Пример: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионным переломом Th10 позвонка, переломом лучевой кости, прогрессирующее течение. МКБ 10: М80.0

6.6. Дифференциальная диагностика

Проводят с заболеваниями с похожими клиническими проявлениями:

Остеомаляция Миеломная болезнь Метастазы в кости Болезнь Педжета Почечная остеодистрофия Гипофосфатазия Синдром Фанкони

6.6. Особенности диагностики остеопороза у мужчин

Примерно в 30-60% случаев остеопороз у мужчин имеет вторичную природу. Поэтому у мужчин диагноз первичного (идиопатического) остеопороза выставляется только при исключении других причин заболевания.

6.5.1. Факторы риска переломов у мужчин

Основные факторы риска остеопороза и переломов костей у мужчин и женщин идентичны (см. выше) (А). Особую роль у мужчин играет первичный или вторичный гипогонадизм (А), лечение аналогами гонадотропин-релизинг-гормона, применяемыми для лечения опухоли предстательной железы (А), а также хроническая обструктивная болезнь легких из-за высокой распространенности у них курения (B).

6.5.2. Клинические проявления у мужчин

Клинические проявления остеопороза у мужчин и женщин схожи.

6.5.3. Инструментальная и лабораторная диагностика у мужчин

Подходы к диагностике остеопороза у мужчин 50 лет и старше не отличаются от диагностики постменопаузального остеопороза (D). Однако у мужчин моложе 50 лет снижение костной массы ниже возрастной нормы устанавливается по Z-критерию (количество стандартных отклонений от возрастной нормы) при его значении ≤ -2,0 (А). В целом, у мужчин моложе 50 лет при диагностике остеопороза нельзя основываться только на данных МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.

Подходы к рентгенологическому исследованию при остеопорозе у мужчин такие же, как у женщин. Деформации позвонков, выявленные по рентгенографии позвоночника, у мужчин могут быть результатом как ОП, так и травмы или тяжелых физических нагрузок.

У мужчин с подозрением на ОП проводятся те же анализы, что и у женщин. Дополнительно исследуется уровень тестостерона в крови для исключения гипогонадизма (С).

6.6. Диагностика глюкокортикоидного остеопороза

Глюкокортикоиды (ГК) эффективны в лечении различных воспалительных заболеваний и широко используются во многих областях медицины. Пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 мес.) принимающие системные ГК, относятся к группе высокого риска остеопороза и переломов (А). Риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными глюкокортикоидами и также резко снижается после её прекращения, однако остаётся выше популяционного (А). Не существует безопасной дозы системных ГК, с увеличением суточной дозы риск перелома увеличивается (А). Наиболее высок риск переломов тел позвонков, которые развиваются, как правило, бессимптомно (А).

Для предупреждения ГКОП необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК (А). По безопасности глюкокортикоиды, применяемые местно (в ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), значительно превышают системные глюкокортикоиды (В). Для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX (D).

6.6.1.Клиническая оценка пациента, принимающего ГК

При сборе анамнеза у пациента, принимающего пероральные ГК, дополнительно к стандартному опросу следует обратить особое внимание на возраст пациента, суточную дозу ГК и длительность их приема, наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе, основные факторы риска переломов и падений (D).

Оценка риска падений

У больных, принимающих длительно пероральные ГК, развивается ГК-миопатия, которая может приводить к падениям и развитию переломов. Проводятся те же тесты, что и при ПМОП.

6.6.2. Дополнительные методы исследования у больных, принимающих глюкокортикоиды

6.6.2.1. Денситометрия

ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра является основным методом измерения МПК у больных, принимающих ГК (А). При возможности ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра должна проводиться всем больным, которым планируется или уже проводится длительная терапия ГК (D).

6.6.2.2. Интерпретация результатов ДРА денситометрии у лиц, получающих ГК

Для диагностики снижения МПК в зависимости от возраста пациента используются Т — или Z — критерии. При этом ГКОП диагностируется при лучших показателях МПК, чем ПМОП или ОП у мужчин, а именно:

· Т-критерий ≤–1,5 СО у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе;

· Z-критерий ≤–2,0 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет).

6.6.2.3.Рентгенографическое обследование

Показания для направления на рентгенографию позвоночника – подозрение на компрессионные переломы позвонков.

6.6.2.4. Лабораторное обследование

Рутинная лабораторная оценка у пациента, принимающего пероральные ГК, не отличается от таковой при других формах ОП.

6.6.3. Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)

· Наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома

· Возраст 70 лет и старше

· Т-критерий ≤ -1,5 СО (у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе) или Z-критерий ≤-2 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет)

6.7. Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX)

Модель FRAX® вычисляет у конкретного человека 10-летний абсолютный риск (вероятность) основных ОП переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет. FRAX® можно подсчитывать как без учета данных ДРА денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.

Формулировка диагноза при остеопорозе

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:

1 2 3 4 5

Источник

Остеопороз – системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани, что в свою очередь приводит к хрупкости кости
и склонности к переломам.

Классификация:

(по этиопатогенетическому принципу)

1. Первичный ОП

§ Постменопаузальный (климактерический, пресенильный,

§ или I тип)

§ Сенильный (старческий, или II тип)

§ Ювенильный

§ Идиопатический

2. Вторичный ОП

§ При заболеваниях эндокринной системы

— Эндогенный гиперкортицизм (при болезни или синдроме Иценко-Кушинга)

— Тиреотоксикоз

— Гипогонадизм (гипо- и ишергонадотропный, в т.ч. после оваризктомии, гиперпролактинемический)

— Гиперпаратиреоз

— Сахарный диабет 1 типа

— Гипоталамо-гипофизарный нанизм

— Пангипопитутаризм, полиглаидулярная эндокринная недостаточность

§ При ревматических заболеваниях

— Ревматоидный артрит

— Системная красная волчанка

§ При заболеваниях органов пищеварения

— После резекции желудка

— Хронические заболевания печени

§ При заболеваниях почек

— Хроническая почечная недостаточность

— Тубулопатии (почечный канальцевый ацидоз, болезнь и синдром Фанкони)

§ При заболеваниях крови

— Миеломнаяболезнь

— Талассемия

— Лейкозы и лимфомы

— Системный мастоцитоз

§ При других заболеваниях и состояниях

— Иммобилизация (длительный постельный режим, параличи и миопатии, длительное пребывание в космосе)

— Хронические обструктивные заболевания лёгких

— Хронический алкоголизм

— Нервная анорексия

— Кахексия

— Авитаминозы (цинга и др.)

— Трансплантация органов

§ Генетические синдромы

— Несовершенный остеогснез

— Синдром Марфана

— Синдром Элерса-Данло

— Гомоцистинурия и лизинурия

3. Ятрогенный, возникающий в результате приёма следующих лекарственных препаратов:

— глюкокортикоиды,

— тиреоидные гормоны

— противосудорожные средства

— химиотераневтическис препараты (метотрексат и др.)

— гепарин (лечение более 3 мес)

— алюминийсодержащие антациды

— гонадотропины

— гонадотропин-рилизинг гормон и его агонисты

— производные фенотиазина

— циклоснорин А

— длительное применение тетрациклинов

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают:

§ активную

§ неактивную формы

На основании данных гистоморфометрии выделяют:

§ трабекулярную

§ кортикальную

§ смешанную формы.

Факторы риска:

1. Немодифицируемые

§ низкая МПК

§ женский пол

§ возраст старше 65 лет

§ европеоидная раса

§ семейный анамнез переломов

§ гипогонадизм

§ приём глюкокортикоидов более 3 мес

§ предшествующие переломы

§ длительная иммобилизация

2. Модифицируемые

§ ИМТ<20 кг/м2 и/или масса тела < 57 кг

§ курение

§ низкая физическая активность

§ склонность к падениям

§ недостаточное потребление кальция

§ дефицит витамина D

§ злоупотребление алкоголем.

Клиника:

§ Боль в спине (в межлопаточной и/или пояснично-крестцовой области), усиливающаяся после физической нагрузки, длительного пребывания в одном положении (стоя или сидя)

§ Эпизоды острых болей в спине, которые расценивались как корешковый синдром вследствие остеохондроза или спондилёза

§ Часто отмечаются снижение роста

§ Изменение осанки, деформация (грудной клетки по типу кифосколиоза («вдовий» горб)

§ Изменение походки: «шаркающая», с широко расставленными ногами

§ Переломы костей (чаще всего нижней трети предплечья, тел позвонков и проксимальные переломы бедренной кости, шейки бедра)

§ Остеопороз следует заподозрить, если рост снизился более чем на 2 см за год или на 4 см по сравнению с 25 годами.

Диагностика:

§ Рентгенография используется для выявления переломов костей. В отсутствие переломов позвонков рентгенография не может использоваться для диагностики остеопороза в связи с низкой чувствительностью этого метода.

§ «Золотой стандарт» диагностики остеопороза и оценки риска переломов является денситометрия костей (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия). Рекомендуется проводить исследование поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела одной или двух бедренных костей.

§ маркёры костеобразования:

— активность щелочной фосфатазы и её костного изофермента

— остеокальцин сыворотки крови

§ маркёры костной резорбции:

§ пиридинолин и деоксипиридинолин в моче

§ тартрат-резистентная кислая фосфатаза в крови

§ выделение оксипролина с мочой натощак (по отношению к креатинину в той же порции)

§ определение содержания кальция и фосфора в крови и моче (трижды).

Интерпретация показателей по денситометрии:

Т-критерий — количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин.

Таблица 1. Интерпретация величины Т-критерия

Величина Т-критерия	Трактовка результатов
до -1,0 SD	норма МПК
от -1,0 до -2,5 SD	остеопения
-2,5 SD и ниже	остеопороз
-2,5 SD и ниже + 1 и более переломов в анамнезе	тяжёлая форма остеопороза

Формулировка диагноза:

1.Форма остеопороза.

§ Первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический)

§ Вторичный (возможная причина)

2. Наличие или отсутствие переломов

3. Снижение МПК по Т-критерию

4. Характер течения:

§ положительная динамика

§ стабилизация

§ прогрессирование

Лечение:

Немедикаментозное:

§ Образовательные программы

§ Физическая активность

§ Отказ от вредных привычек

§ Ношение протекторов бедра

Медикаментозное:

§ Соли кальция

§ Активные метаболиты витамина Д – 0,5-1 мкг в день

§ Бисфосфонаты

— Алендронат (Фосамакс) – 10 мг – 1 раз в день или 70 мг 1 раз в неделю, натощак за 30-40 минут до еды

— Ибандронат (Бонвива) – 150 мг – 1 раз в день или 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца

— Золедронат (Акласта) – 5 мг внутривенно капельно 1 раз в год

§ Стронция ранелат (Бивалос) – 2 г ежедневно вечером, не менее чем через 2 часа после приема препаратов кальция

§ Кальцитонин (Миакальцик, Алостин) – 200 МЕ ежедневно

§ Эстрогены и эстроген-гестагеновые препараты (прогинова, дивина) – применяются только у женщин.

§ Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов – ралоксифен (эвиста) – 60 мг 1 раз в день

§ Аналог паратиреоидного гормона — терипаратит (форстео) – 20 мг 1 раз в день.

Профилактика:

§ достаточное содержание белка в пище

§ регулярные физические упражнения

§ достаточное потребление кальция с пищей либо в виде фармакологических препаратов в сочетании с витамином D

§ применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ)

§ коррекция массы тела

§ отказ от курения

§ ограничение потребления алкоголя

§ ограничение употребления кофе

§ ограничение потребления натрия с пищей

§ профилактика падений

— коррекция зрения

— отмена или коррекция доз психотропных препаратов

— лечение сопутствующих заболеваний, при которых увеличивается частота падений

— тренировка координации и походки

— обучение стереотипу движений

— тренировка равновесия, ходьба

— увеличение мышечной силы

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ: Таблица «Симптомы гипокалиемии»

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1. Укажите факторы риска развития остеопороза:

А. недостаточная масса тела

Б. ожирение

В. недостаточное потребление кальция с пищей

Г. артериальная гипертензия

Д. гиподинамия

2. Паращитовидные железы вырабатывают:

А. кальцитонин

Б. АКТГ

В. паратиреоидин

Г. дофамин

3. Для ранней диагностики костеобразования служат:

А. костная денситометрия

Б. уровень Са крови

В. уровень щелочной фосфатазы крови

4. К первичному остеопорозу относится:

А. ювенильный остеопрорз

Б. сенильный остеопороз

В. стероидный остеопороз

Г. идиопатический остеопороз взрослых

Д. постменопаузальный остеопороз

5. Перечислите лекарственные препараты, прием которых может привести к развитию ятрогенного остеопороза:

А. фенобарбитал

Б. ингибитор АПФ

В. инсулин

Г. левотироксин

Д. метотрексат

6. К причинам первичного гиперпаратиреоза не относится

А. аденома ПЖ

Б. карцинома ПЖ

В. гиперпаратиреоз на фоне длительно текущей гипокальцемии

7. Для гипопаратиреоза характерно:

А. симптом Мебиуса

Б. симптом Кохера

В. симптом Хвостека 1, 2, 3

Г. симптом Труссо

Ответы:

1. – А, В, Д

2. – В

3. – А

4. – А, Б, Д

5. – А, Г, Д

6. – В

7. – В, Г

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Дата добавления: 2015-09-20; просмотров: 731 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов