Функциональная недостаточность при подагре

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Подагра — развивающееся при гиперурикемии системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия с воспалением.

Гиперурикемия — уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) по критерию Европейской антиревматической лиги.

Тофусы – микро — макродепозиты кристаллов МУН в органах и тканях.

Нарушение пуринового обмена и подагра не тождественны. Гиперурикемия достаточно широко распространена в популяции и у большинства бессимптомна.

КОДЫ МКБ-10

В МКБ-10 подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов.

МР27

М 10.0. Идиопатическая подагра

М 10.1. Свинцовая подагра

М 10.2. Лекарственная подагра

М 10.3. Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

М 10.4. Другая вторичная подагра

М.10.9. Подагра неуточненная

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гиперурикемия выявляется у 4 – 18% населения России, подагрой страдает 0.1%.

Мужчины старше 40 лет болеют в 7 раз чаще.

У женщин частота нарушений пуринового обмена и подагры возрастает в постменопаузе.

Сегодня отмечается развитие заболевания в более молодом возрасте при росте численности больных подагрой женщин.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. ФАКТОРЫ РИСКА

В основе развития подагры лежит уратный дисметаболизм.

Концентрация мочевой кислоты (МК) в сыворотке зависит от пола, возраста, роста, веса, АД, функции почек и употребления спиртных напитков.

Верхняя граница нормы МК:

женщины детородного возраста 360 мкмоль/л (6 мг%);
мужчины 416 мкмоль/л (7 мг%);
женщины в постменопаузе — приближается к концентрации у мужчин.

Большая часть случаев ГУ — первичная, обусловленная генетическими дефектами и проявляющаяся под действием образа жизни.

Вторичная гиперурикемия развивается на фоне приобретенных заболеваний.

Причины гиперурикемии:

повышение продукции МК 10%;
снижение почечной экскреции МК 90%.

У больного подагрой диагностируется до 5 заболеваний: АГ, СД, абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия.

При подагре с метаболическим синдромом высокий риск сердечно–сосудистых катастроф из-за повышенной «жесткости» артерий, неблагоприятное течение подагры со склонностью к хронизации суставного синдрома.

Одной гиперурикемии недостаточно для развития подагры, около 10% при ГУ страдают подагрой.

Стадии патогенеза подагры:

гиперурикемия и накопление уратов;
отложение уратов в плохо васкуляризованных тканях;
воспаление в ответ на микрокристаллические депозиты

КЛАССИФИКАЦИЯ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

По этиопатогенезу: Первичная и вторичная подагра.

Стадии по клиническому течению:

Острый подагрический артрит;
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;
Хроническая тофусная подагра.

По течению:

Лёгкое: приступы артрита 1-2 раза в год, моноартрит, единичные тофусы, рентгенологические изменения минимальны;
Средней тяжести: приступы артрита 3-4 в год, олигоартрит, тофусы, рентгенологические изменения отчётливые, выраженная нефропатия;
Тяжёлое: быстро развивается полиартрит, более 4 приступов в год, множественные тофусы, выражены внесуставные поражения

Рентгенологические стадии:

1. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей;

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
3. Обширные эрозии (более 1/3 суставной поверхности), остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с депозитами К+

Степени функциональной недостаточности (ФН):

0;
I (сохранена профдеятельность);
II (утрачена профдеятельность);
III (утрачено самообслуживание)

Острый подагрический артрит (по S.L. Wallace, 1977)

I. Кристаллы моноурата Na в суставной жидкости.

II. Тофусы, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие 6 признаков из списка:

1. максимальное воспаление сустава в 1-е сутки;
2. более 1 острой атаки артрита в анамнезе;
3. моноартикулярный артрит;
4. гиперемия кожи над пораженным суставом;
5. воспаление и боль в I плюснефаланговом суставе;
6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7. одностороннее поражение суставов свода стопы;
8. узелки, подозрительные на тофусы;
9. гиперурикемия;
10. асимметричное воспаление суставов;
11. на рентгенограммах субкортикальные кисты без эрозий;
12. отсутствие микроорганизмов в синовиальной жидкости.

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит:

без лечения межприступные периоды сокращаются,
приступы учащаются,
интенсивность и продолжительность приступа увеличена,
вовлекаются «новые» суставы.

Хроническая тофусная подагра:

Стойкий хронический артрит, часто полиартит;
Тофусы;
Внесуставные проявления подагры.

Органы-мишени:

(Часто) почки: уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит, острая мочекислая блокада – с исходом в ХПН;
(Реже) ЖКТ, ЦНС, клапаны сердца, легкие, печень, глаза.

Поражение почек возможно за много лет до суставного синдрома!

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Нозология: Подагра
Стадия заболевания: Острый подагрический артрит/Межприступная подагра, рецидивирующий артрит/ Хроническая тофусная подагра/ Хронический артрит
Характеристика суставного синдрома: Моноартрит/ Полиартрит с указанием пораженных; Рентгенологическая стадия поражения суставов; Степень функциональной недостаточности
Тофусы (локализация)
Внесуставные проявления: Нефролитиаз/ Хронический интерстициальный нефрит с функциональной способностью
Сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, сахарный диабет, ожирение…

Примеры формулировки диагноза:

Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.

Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит. ХБП С 3а, А 2.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

«Золотой стандарт» диагностики — кристаллы моноурата Na в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса.

Абсолютную достоверность диагноза обеспечивает только поляризационная микроскопия синовиальной жидкости.

ВОП должен опираться на проявления подагры, максимально приближающиеся по значимости к абсолютно достоверному признаку заболевания — кристаллообразованию.

Активное выявление факторов риска и причин нарушения пуринового обмена

Тщательный анализ анамнеза, в том числе наследственного и семейного.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: метаболический синдром, АГ, ожирение, СД, гиперлипидемия, ХПН, гематологические, эндокринные заболевания

Особенности образа жизни:

Употребление алкоголя;
Характер питания и питьевого режима, семейные и религиозные традиции;
Воздействие экзогенных факторов (свинец);
Лекарственный анамнез: диуретики, ацетилсалициловая кислота в малых дозах, противоопухолевая терапия.

Определение ИМТ, ОТ/ОБ.

Определение уровня МК сыворотки крови.

Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик

Острое начало чаще ночью или ранним утром.
Моноартрит.
Скорость прогрессирования воспаления.
Длительность от 1 до 10 суток.
Обратимость островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами вплоть до развития хронического артрита.
Излюбленная локализация: I плюснефаланговый (90%), плюсна, голеностопные, коленные; на поздних стадиях – локтевые, мелкие кистей.
Провоцирующие факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, операции, лекарства (диуретики).

Консультация ревматолога при артрите, требующем дифдиагноза.

Исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в острый и межприступный периоды

Гиперурикемия:

часто ассоциирована с ожирением, АГ, ХБН, алкоголизмом и др., до 40%в некоторых популяциях;
проявление метаболического синдрома, фактор риска болезней почек, маркер ССЗ;
уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) не критерий исключения или подтверждения подагры;
во время острого приступа уровень МК у 39-42% снижается до нормы, поэтому необходимо трехкратное исследование в межприступный период.

При суставном синдроме необходимо выявление тофусов

От первого приступа до появления тофусов проходит несколько лет.

Иногда тофусы образуются до артрита.

Рано появляются тофусы:

при некоторых формах ювенильной подагры;
у пожилых женщин, принимающих диуретики;
при миелопролиферативных заболеваниях;
при некоторых заболеваниях почек, приводящих к яркой гиперурикемии.

Тофусы могут быть в любых участках, типичная локализация:

ушные раковины,
под кожей пораженного сустава,
у узелков Гебердена,
локти,
седалищные бугры.

Возможно изъязвление кожи с абортированием тофуса.

Рентгенологическое исследование суставов

Определяет тяжесть тофусного поражения.
При остром подагрическом артрите не всегда информативно.
Помогает в дифференциальной диагностике.

Активное выявление внесуставных проявлений, прежде всего, признаков поражения почек

Прогностически поражение почек очень неблагоприятно.
Проявления нефропатии могут появиться на любой стадии подагры.
Уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.

План обследования для выявления признаков поражения почек

Выявление причин гиперурикемии
Выявление факторов риска уратного нефролитиаза: гиперурикозурия; низкий диурез; низкий рН мочи
Соотношение дневного и ночного диуреза
ИМТ, ОТ/ОБ, контроль АД
Определение величин урикемии
Клинический анализ мочи
Проба по Зимницкому
Биохимическое исследование крови с обязательным определением креатинина для расчета СКФ, липидов, гликемии
УЗИ почек и мочевых путей
Почечная экскреция мочевой кислоты при семейном анамнезе подагры, с началом до 25 лет и мочекаменной болезнью.

Острая мочекислая нефропатия

Острое начало
Провоцирующие факторы
Преходящие эпизоды олигурии (анурии)
Бурая моча
Развитие острой почечной недостаточности
Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких)

Уратный нефролитиаз

Повышение риска камнеобразования при кислом рН мочи
Гипеурикозурия
Длительное бессимптомное течение, часто предшествующее подагрическому артриту
Эпизоды почечных колик
Часто пиелонефрит
Сочетание с ожирением и АГ
Медленно прогрессирующая ХПН

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит

Снижение плотности мочи
Никтурия
«Следовая» протеинурия
Микрогематурия
Артериальная гипертония
Медленно прогрессирующая ХПН

ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА

Мужчины

Высокая частота
Дебют после 30-40 лет
Преимущественное поражение суставов стопы, особенно большого пальца

Женщины

Редкое развитие подагры
Дебют в постменопаузе
Дебют с олиго- или полиартрита
Частое поражение кистей
Образование тофусов в области узелков Гебердена

Пожилые пациенты

Высокая вероятность в дебюте полиартрита
Поражение суставов верхних конечностей
Ранние тофусы
Ассоциация с диуретиками
Частые внесуставные проявления
Полиморбидность
Очень частое сочетания с метаболическим синдромом
Часто сочетание с АГ и гипергликемией
Часто при сочетании с МС развивается тяжелая стенокардия (II-III ФК), инфаркт миокарда и нарушения ритма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Септический артрит
Пирофосфатная артропатия
Реактивный артрит
Ревматоидный артрит
Обострение остеоартроза (часто сочетание)
Псориатический артрит
Подагра и сепсис могут сосуществовать.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Цели лечения:

Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.
Предупреждение рецидивов.
Предотвращение хронизации болезни.
Лечение сопутствующих заболеваний.

Максимально персонализированное лечение.

Оптимальна комбинация нефармакологических и фармакологических подходов при учёте:

специфических факторов риска;
стадии болезни;
общих факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Обязательно сочетание немедикаментозной и медикаментозной терапии.

Постоянно проводится немедикаментозная терапия – коррекция факторов риска.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Коррекция факторов риска

Обучение больного правильному образу жизни:

уменьшение веса при ожирении;
малопуриновая, малокалорийная и низкоуглеводная диета, отказ от голодания, достаточный водный режим и избегание дегидратации (сауна);
уменьшение приема алкоголя, особенно пива;
исключение препаратов, ведущих к гиперурикемии: тиазидные и петлевые диуретики.

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ПОДАГРЫ

Бессимптомная гиперурикемия — не подагра, основной метод терапии — лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни.

Острый подагрический артрит

Цель: быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита

Смягчение проявлений суставного синдрома: полный покой, возвышенное положение конечности.

Обильное щелочное питье — 2-3 литра.

Строгая малопуриновая диета.

Препараты 1-й линии — НПВП и колхицин, нет данных по их сравнительной эффективности.

Колхицин

Более 2 мг/сутки колхицина эффективны, но токсичны: диарея, лейкопения, тромбоцитопения, реже агранулоцитоз.
Клинически эффективны при меньшей токсичности 1,5 – 2 мг/сутки после еды на 3 – 4 приема.
Эффект реализуется через 6-12 часов.
Приём начинают в первые часы приступа.
Длительность лечения 7-10 дней или до полного купирования артрита.
После окончания курса – контрольный анализ крови.
Не следует назначать колхицин пациенту без исследования функции почек (креатинин, СКФ), особенно пожилому.

НПВП

По эффективности не уступают колхицину, но менее токсичны.
Не существует препарата предпочтения.
Препараты длительного действия не используют.
Эффект развивается в среднем через 12-24 часа.
Предпочтительны селективных ЦОГ-2 нимесулид 200-400 мг/сутки.
При необходимости гастропротекции применяются ИПП.

Аллопуринол

НЕЛЬЗЯ назначать в острый период подагрического артрита из-за вероятного усиления и пролонгации приступа.
Если аллопуринол принимался до развития острого подагрического артрита, доза уменьшается вдвое, но не отменяется.

Межприступный период

Цели терапии:

предупреждение рецидивов;
предотвращение перехода в хроническую стадию;
достижение уровня урикемии

Главное — соблюдение ЗОЖ, лечение коморбидных заболеваний.

При неэффективности нефармакологических подходов — консультация ревматолога для назначения аллопуринола.

Тофусная подагра

Основное лечение — антигиперурикемическая терапия с поддержанием МК ниже 360 мкмоль/л.

Антиурикемическую терапию целесообразно подбирать совместно с ревматологом.

Показания к назначению аллопуринола:

Стойкая гиперурикемия более 800 мкмоль/л (муж) и более 600 мкмоль/л (жен);
Более 2-3 острых артритов за год;
Полиартрит;
Тофусы;
Рентгенологические изменения (симптом «пробойника»);
Признаки уратной нефропатии.

Принципы терапии аллопуринолом:

Не показан при острой суставной атаке;
Перед назначением требуется полное купирование суставного синдрома;
Двукратное снижение дозы при развитии острого приступа на фоне приёма;
Во время приступа уровень МК обычно ниже, чем в межприступном периоде — после купирования артрита необходим мониторинг урикемии;
Дозозависимый эффект в отношении снижения сывороточной МК;
Для профилактики острых приступов используется в малых дозах — 50-100 мг/сутки;
Увеличение дозы проводится под контролем МК, добавляя по 100 мг каждые 2-4 недели до 300 мг/день;
Снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца;
Более 300 мг/сутки делят на 2 – 3 приема;
При ХПН доза корригируется по уровню СКФ;
При побочных реакциях — консультация ревматолога для перевода на другие ингибиторы ксантиноксидазы, урикозурики;
В 1-й месяц антигиперурикемической терапии — профилактика суставных атак 0,5-1,0 мг/день колхицина и/или НПВП;
Профилактика колхицином или НПВП начинается за 2 недели до начала приема аллопуринола;
При отмене аллопуринола за 3-4 дня нарастает уровень МК;
Терапия аллопуринолом пожизненна под строгим наблюдением.

Основы лечения пациентов с уратным нефролитиазом

Устранение факторов, нарушающих метаболизм уратов.
Коррекция сопутствующих заболеваний.
Увеличение диуреза.
Малопуриновая диета.
Нормализация рН и поддержание на уровне 6,2- 7,5.
Аллопуринол с учетом функциональной способности почек по СКФ.

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лечение препаратами, не ухудшающими обмен пуринов:

гиперлипидемии;
гипертензии;
гипергликемии;
ожирения.

При невозможности отмены диуретика, проводится мониторинг уровня урикемии, при необходимости назначается аллопуринол.

При высокой вероятности уратной нефропатии назначаются нефропротективные препараты — антагонист рецепторов ангиотензина II лозартан, обладающий антигипертензивным действием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация ревматолога:

Недифференцированный воспалительный артрит
Подтверждение диагноза подагры
Подозрение на септический артрит
Неэффективность терапии
Подбор и коррекция антигиперурикемической терапии

Консультация уролога:

Почечная колика, динамическое наблюдение пациентов с уролитиазом
Терапия уролитиаза
Острая мочекислая блокада

Консультация нефролога:

Подозрение хронический интерстициальный нефрит
ХПН

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Подозрение на септический артрит
Затянувшийся приступ подагрического артрита
Неэффективность амбулаторной терапии
Острая мочекислая нефропатия

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ (МОНИТОРИНГ) ПАЦИЕНТОВ ПОДАГРОЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Периодичность обследования пациентов:

Осмотр каждые 3 -6 мес.

Определение мочевой кислоты в начале лечения – каждые 2–4 недели, затем каждые 6 мес.

Общий анализ крови и мочи – каждые 6 мес.

БАК (креатинин, расчет СКФ, МК, гликемия, ХС, ЛПНП, ЛПВП) — каждые 3-6 мес.

Рентгенография пораженных суставов — ежегодно.

УЗИ почек – ежегодно.

ЭхоКГ (диастолическая дисфункция) – ежегодно.

ПРОГНОЗ

При своевременном диагнозе и адекватной терапии благоприятный.

Факторы неблагоприятного прогноза:

Заболевание до 30 лет;
Стойкая гиперурикемия более 600 мкмоль/л;
Стойкая гиперурикозурия более 1100 мг/сут;
Мочекаменная болезнь в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей:
Прогрессирующая нефропатия в сочетании с СД и АГ.

Основные причины смерти — сердечно-сосудистые события и почечная недостаточность (18-25%).

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная — выявление бессимптомной гиперурикемии у родственников больных и ее коррекция.

Вторичная:

Раннее выявление и рациональное лечение подагры.
Предупреждение повторных подагрических кризов.
Борьба с внесуставными проявлениями болезни, особенно с нефропатиями.

Источник