Гепатит с и остеопороз
На поздних стадиях, когда происходит существенное повреждение органа, развиваются яркие симптомы печеночного заболевания. Когда говорят о поздних симптомах гепатита, чаще всего имеют ввиду проявления цирроза печени.
Вы можете встретить такие термины, как компенсированный и декомпенсированный цирроз печени.
Компенсированный цирроз – это начальные проявления цирроза печени, в этом случае еще нет ярких симптомов заболевания и лабораторных признаков нарушения функции печени.
Декомпенсированный цирроз – это далеко зашедшая стадия цирроза печени, при которой страдают многие системы организма, и часто уже требуется трансплантация (пересадка) печени.
Поздние симптомы хронических вирусных гепатитов весьма разнообразны. Заболевание может вызывать изменениями кожи, биохимического состава крови, структуры костей и многих других органов. Вот некоторые из них.
Изменения кожи:
Желтуха – окрашивание кожи и белков глаз в желтый цвет. Это связано с накоплением в них билирубина. Желтуха может быть как при остром гепатите, так и на стадии декомпенсированного цирроза печени.
«Сосудистые звездочки», или телеангиэктазии. Это изменения мелких сосудов кожи, когда на ее отдельных участках они становятся видимыми, красного цвета, по форме напоминают «звездочки» или «паучков». Как правило, образуются в верхней части тела и связаны с гормональными нарушениями при циррозе печени.
«Печеночные ладони», или пальмарная эритема – покраснение ладоней. Также связаны с гормональными нарушениями при циррозе печени. «Сосудистые звездочки» и «печеночные ладони» часто возникают одновременно.
Зуд кожи. Постоянный зуд, днем и ночью, может быть связан с желтухой или циррозом печени. Объясняется это накоплением желчных кислот, которые у здорового человека выводятся печенью. Зуд кожи может быть где угодно, но чаще всего это ладони, стопы, голени, ротовая полость, слуховой проход.
Проблемы с кровеносной системой
Кровотечения из вен пищевода. При циррозе печени развивается портальная гипертензия – повышение давления крови в венах пищевода и других органов брюшной полости из-за уплотнения ткани печени. Вены пищевода становятся расширенными, напряженными. При повреждении их стенок может возникнуть тяжелое кровотечение. Это требует экстренной медицинской помощи и часто – операции для остановки кровотечения.
Нарушение свертывания крови. При декомпенсированном циррозе печени даже небольшие повреждения сосудов могут привести к длительному кровотечению и образованию гематом.
Другие симптомы
Асцит. Это накопление свободной жидкости в брюшной полости. Заболевания печени – наиболее частая тому причина. Асцит возникает на стадии декомпенсированного цирроза печени, из-за повышения давления в венах, идущих к печени, и нарушения функции печени.
Нарушения функции мозга (энцефалопатия). Печень участвует в обезвреживании многих токсических веществ. Когда она не справляется со своей функцией, эти вещества могут влиять на функцию мозга. На начальных этапах могут быть нарушения памяти, трудности при подсчетах, более тяжелые симптомы – потемнение в глазах, спутанность сознания и даже кома.
Потеря в весе. Печень участвует во многих процессах в организме. Когда она не справляется со своей функцией, нарушается обмен веществ и пациент теряет в весе.
Остеопороз и переломы костей. В результате тяжелого заболевания печени может начаться остеопороз (снижение плотности костной ткани) и даже переломы костей. Это связано с плохим усвоением витамина D, кальция.
Источник
Что такое остеопения?
Остеопения относится к минеральной плотности костной ткани, которая ниже, чем нормальная максимальная минеральная плотность костной ткани, но не настолько низка, что может быть классифицирована как заболевание остеопорозом. Минеральная плотность костной ткани является измерением уровня содержания минералов в костях, что указывает на то, насколько они плотные и сильные. Если минеральная плотность вашей костной ткани низкая, по сравнению с нормальной максимальной минеральной плотностью костной ткани, у вас остеопения. Остеопения означает, что вы подвержены большому риску того, что, со временем, минеральная плотность вашей костной ткани станет настолько низкой, по сравнению с нормальным значением, что у вас разовьется остеопороз.
Причины остеопении
С возрастом у людей кости становятся тоньше естественным путём, это следствие достижения среднего возраста, так как существующие клетки костей реабсорбируются организмом быстрее, чем появляются новые кости. Когда это происходит, кости теряют минералы, вес (массу) и структуру, что делает их слабыми и повышает риск возникновения перелома. Все люди теряют костную массу после достижения максимальной минеральной плотности костной массы в возрасте, примерно, 30 лет. Чем толще ваши кости в возрасте 30 лет, тем дольше времени занимает процесс развития остеопении или остеопороза.
Некоторые люди, у которых остеопения, могут и не терять костную массу. Возможно, низкая плотность костной массы является естественной для них. Остеопения также может случиться в результате различных причин, болезни или лечения. У женщин большая вероятность развития остеопении и остеопороза, чем у мужчин. Так как у женщин максимальная минеральная плотность костной ткани ниже, и процесс потери костной массы происходит быстрее из-за гормональных изменений, которые происходят после менопаузы. Как у мужчин, так и у женщин следующие факторы приводят к развитию остеопении:
Расстройства пищевого поведения или проблемы с метаболизмом, которые не дают возможности организму получать и усваивать достаточное количество витаминов и минералов
Химиотерапия, или приём медикаментов, таких как стероиды, для лечения ряда заболеваний, включая астму
Воздействие радиации
Если в семейном анамнезе присутствуют заболевание остеопорозом, у вас худоба, вы европеоидного или азиатского происхождения, у вас ограничение физической активности, вы курите, злоупотребляете алкоголем, регулярно употребляете «Кока-Колу», то это повышает риск развития остеопении, и, со временем, остеопороза.
Симптомы остеопении
При остеопении симптомы не проявляются. У вас нет болей или изменений в то время. Хотя кость становится тоньше, и риск переломов кости повышается, с потерей костью своей плотности.
Как диагностируется остеопения?
Остеопения диагностируется с помощью обследования минеральной плотности костной ткани, которое проводится для диагностики остеопороза. Наиболее точным исследованием минеральной плотности костной ткани является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), хотя существуют и другие методы. ДЭРА является формой рентгена, которая может обнаружить потерю костной массы в количестве от 2 % в год. Стандартный рентген не поможет в диагностике остеопении, так как он недостаточно чувствителен для обнаружения такого количества потери костной массы или небольших изменений в плотности кости.
Проверку на наличие остеопороза рекомендуется проходить женщинам в возрасте 65 лет и старше. Женщины в возрасте от 60 дo 64 лет должны пройти проверку в случае, если они подвержены хотя бы одному фактору риска, кроме наступления менопаузы. Факторы риска включают:
Европеоидное происхождение или, в меньшей степени, азиатское.
Остеопороз в семейном анамнезе.
Худощавость.
Длительный приём кортикостероидов, например, преднизона или гидрокортизона, при воспалительных заболеваниях, или противосудорожных препаратов, например, карбамазепин (Тегретол), фенитоин (Дилантин) или габапентин (Нейронтин) от болей или судорог.
Расстройства пищевого поведения или болезни, которые влияют на усвоение питательных веществ из пищи.
Пассивный образ жизни или постельный режим длительное время.
Курение.
Злоупотребление алкоголем.
Недостаток кальция и витамина D.
Многие мужчины считают, что они не подвержены риску заболевания остеопенией или остеопорозом, так как принято считать, что это болезнь пожилых женщин. Из-за того, что у мужчин максимальная минеральная плотность костной ткани больше, чем у женщин в среднем возрасте, остеопения и остеопороз у мужчин могут развиться в более позднем возрасте. Не считая гормональных изменений у женщин после наступления менопаузы, риск заболевания остеопенией у мужчин такой же, как и у женщин. Мужчины также подвержены риску в случае, если у них низкий уровень содержания гормона тестостерона. Проконсультируйтесь с врачом касательно того, подвержены ли вы риску заболевания.
Как лечить остеопению?
Остеопения лечится путём принятия мер по предупреждению её прогрессирования и, у некоторых людей, путём принятия медикаментов. Образ жизни может сократить потерю костной массы, которая приводит к заболеванию остеопенией и остеопорозом.
Для развития скелета важную роль играет рацион питания. Наиболее важным минералом для костной массы является кальций. Источниками кальция являются молоко и другие молочные продукты, зелёные овощи и продукты питания, обогащенные кальцием.
Возможно, ваш врач посоветует вам принимать пищевые добавки с кальцием, часто в соединении с витамином D. Витамин D способствует усвоению кальция и других минералов вашим организмом. Он содержится в яйцах, лососе, сардинах, рыбе-меч и рыбьем жире. Его добавляют в молоко или принимают в виде пищевых добавок. Кроме этого вы можете получать его из продуктов питания, ваш организм также синтезирует витамин D вследствие воздействия солнечного света.
Физические упражнения также важны для поддержания силы вашего скелета, так как кость формируется в ответ на напряжение. Весовые упражнения, такие как ходьба, походы, танцы являются наилучшими для укрепления костей. Добавив упражнения по поднятию небольших тяжестей или с эластичной лентой, вы сможете укрепить кости верхней части тела. Проконсультируйтесь со своим врачом или физиотерапевтом касательно программы тренировок.
Кроме питания и физических упражнений, отказ от курения и избежание злоупотребления алкоголем и газированными напитками типа «Кока-Кола», помогут вам сократить риск потери костной массы.
Существуют лекарственные препараты, которые лечат процесс утончения костей, но они обычно принимаются в случае прогрессирования остеопении и перехода её в более тяжёлое состояние, то есть остеопороз. Лекарства, которые могут приниматься от остеопении, включают бифосфаты, ралоксифен и заменители гормонов.
Как предупредить развитие остеопении?
То, будет ли у вас остеопения, или нет, частично, уже предопределено. Наличие членов семьи, у которых наблюдается остеопения или остеопороз, хроническая астма, что требует приёма стероидов, количество употребляемых вами кальция и витамина D в процессе вашего взросления, уже не подвластные вашему контролю. Но если вы молоды или у вас растут дети, существуют вещи, которые помогут вам развить силу скелета и приостановить процесс развития остеопении и предотвратить заболевание остеопорозом.
Ваша костная масса достигает максимальной плотности в возрасте 30 лет, поэтому детям и людям до 30 лет поможет всё, что увеличивает плотность костной массы. Для увеличения плотности костной массы, убедитесь, что вы принимаете достаточное количество кальция и витамина D из рациона питания или путём пребывания на солнце на протяжении небольшого периода времени на регулярной основе, не курите, избегайте употребления «Кока-Колы» и злоупотребления алкоголем. Если у вас есть дети, научите их здоровому питанию, выполнению физических упражнений, и избежания курения и потребления алкоголя. Также, позволяйте им играть на протяжении небольшого периода времени на солнце, что способствует выработке их организмом большего количества витамина D. Большинство врачей рекомендуют принимать пищевые добавки витамина D детям и подросткам, начиная с 2 месяцев. Проконсультируйтесь с врачом касательно количества и источников получения витамина D, которые подходят вашему ребёнку.
Если вы старше 30 лет, всё ещё не поздно изменить свой образ жизни. Сбалансированный рацион питания и регулярные занятия спотом помогут вам замедлить процесс потери костной массы, отсрочат развитие остеопении и отсрочат или предотвратят развитие остеопороза.
Source: www.eurolab-portal.ru
Источник
Диагностика. Международной группой по изучению АИГ предложена балльная система диагностики данного заболевания (табл. 5.1). Подразделение АИГ на типы основано на выявлении различных спектров сывороточных антител.
| Параметр | Баллы |
|---|---|
| Женский пол | +2 |
| Соотношение ЩФ / АСТ | |
| 3 и больше | -2 |
| Меньше 3 | +2 |
| Концентрация гамма-глобулинов или IgG | |
| Выше нормы в 2 раза и больше | +3 |
| Выше нормы в 1,5-2 раза | +2 |
| Выше нормы в 1,5 раза и меньше | +1 |
| Титр ANA, SMA или анти-LKM1 | |
| Меньше 1:80 | +3 |
| 1:80 | +2 |
| 1:40 | +1 |
| Наличие AMA | -2 |
| Вирусные маркеры | |
| HBsAg или анти-HAV IgM | -3 |
| HCV RNA или другие гепатотропные вирусы | -3 |
| Анти-HCV по данным RIBA | -2 |
| Все указанные анализы негативные | +3 |
| Сопутствующие иммуноопосредованные заболевания | +1 |
| Применение гепатотоксических препаратов | |
| Да | -2 |
| Нет | +1 |
| Гемотрансфузии в анамнезе | |
| Да | -2 |
| Нет | +1 |
| Употребление алкоголя | |
| Меньше 25 г в день | +2 |
| Больше 60 г в день | -2 |
| Гистологические признаки | |
| Лобулярный гепатит + мостовидные некрозы | +3 |
| Только ступенчатые некрозы | +2 |
| Розетки | +1 |
| Значительное количество плазматических клеток | +1 |
| Поражение желчных протоков | -1 |
| Признаки другой этиологии | -3 |
| HLA B8-DR3 или DR4 | +1 |
| Ответ на лечение ГКС | |
| Полный | +2 |
| Частичный | |
| Отсутствие | -2 |
| Обострение | -3 |
| Сумма баллов, определяющая диагноз | |
| До лечения | После лечения |
| Определенный >15 | Определенный >17 |
| Вероятный 10-15 | Вероятный 12-17 |
АИГ 1-го типа. Характеризуется наличием в сыворотке антинуклеарных антител (ANA) у 70-80% больных и антител к гладкой мускулатуре (SMA) — у 50-70%. Специфично выявление антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов к человеческому ASGP-R.
Данный тип гепатита может наблюдаться в любом возрасте, однако типично бимодальное распределение (10-20 лет и постменопауза). У 40% больных гепатит сочетается с другой аутоиммунной патологией, среди которой:
- аутоиммунный тиреоидит — 12%;
- диффузный токсический зоб — 6%;
- язвенный колит — 6%;
- ревматоидный артрит — 1%;
- пернициозная анемия — 1%;
- системная склеродермия — 1%;
- Кумбс-позитивная гемолитическая анемия — 1%;
- идиопатическая тромбоцитопения — 1%;
- лейкоцитокластический васкулит — 1%;
- гломерулонефрит — 1%;
- узловатая эритема -1%;
- фиброзирующий альвеолит — 1%.
Формирование цирроза отмечается у 43% больных в течение трех лет. У большинства пациентов наблюдается хороший ответ на кортикостероидную терапию.
АИГ 2-го типа. У 100% больных обнаруживаются анти-LKM1, которые являются главным диагностическим критерием. Заболевание развивается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 14 лет, взрослые составляют 20% от общего числа пациентов в Европе и 4% в США. Обычно АИГ 2-го типа ассоциирован с каким-либо другим аутоиммунным заболеванием (витилиго, инсулин-зависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит).
Цирроз за трехлетний период формируется в два раза чаще, чем при АИГ 1-го типа — у 82%, что определяет более тяжелый прогноз. Данный тип АИГ более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии.
АИГ 3-го типа. Характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Наблюдается чаще у лиц молодого возраста, из которых 90% — женщины.
Многими исследователями АИГ 3-го типа рассматривается как подтип АИГ 1-го типа. ANA и анти- LKM1 отсутствуют. У 35% больных обнаруживаются SMA, у 22% — антитела к митохондриям (АМА) и ревматоидный фактор, у 26% — органоспецифические антитела (к париетальным клеткам желудка, печеночно-панкреатическому антигену).
К числу необходимых диагностических мероприятий при всех типах АИГ относится биопсия печени. Она дает возможность выявления характерных гистологических признаков АИГ, определения степени активности воспалительного процесса и стадии заболевания, а также исключения других нозологических форм.
Overlap-синдром. Представляет собой особую форму АИГ с характерными биохимическими и гистологическими признаками АИГ и ПБЦ. У 88% больных выявляются АМА в титре ≤ 1:160, служащие диагностическим маркером ПБЦ, и только у 8% обнаруживаются специфичные для последнего АМА к антигену внутренней мембраны митохондрий М2.
Дифференциальный диагноз. АИГ дифференцируется с группой заболеваний печени с известной этиологией. В первую очередь необходимо исключить острый или хронический вирусный гепатит, для чего выполняется исследование серологических маркеров гепатотропных вирусов: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, нуклеиновых кислот вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса (см. главу 3).
Исследование антител к вирусу гепатита С должно осуществляться с помощью иммуноферментного анализа как минимум второго поколения, желательно с последующим подтверждением результатов рекомбинантным иммуноблоттингом. Данное требование обусловлено высокой вероятностью получения ложноположительного результата анализа на анти-HCV при применении иммуноферментной системы первого поколения, особенно у больных с выраженной гипергаммаглобулинемией.
В то же время у 11% пациентов, соответствующих критериям АИГ и не отвечающих на иммуносупрессивную терапию или дающих рецидив после отмены кортикостероидов, наблюдается положительный результат полимеразной цепной реакции на HCV RNA, что дает основание рассматривать их как больных вирусным гепатитом С с аутоиммунными проявлениями. Почти у 90% лиц с данным вариантом HCV инфекции титр SMA и ANA не превышает 1:80.
У больных в возрасте до 40 лет необходимо исследование уровня сывороточного церулоплазмина с целью исключения болезни Вильсона (Вильсона-Коновалова) (см. главу 17).
Анализы на сывороточное железо, трансферрин и ферритин, а также альфа1-антитрипсин следует выполнить для исключения идиопатического гемохроматоза и альфа1-антитрипсиновой недостаточности соответственно (см. главу 18).
В некоторых случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с алкогольным гепатитом, для которого не характерны столь выраженные иммунологические сдвиги (см. главу 6).
Лечение. Отсутствие возможности проведения этиотропного лечения выводят на первый план патогенетическую иммуносупрессивную терапию, основой которой до сегодняшнего дня остаются глюкокортикостероиды (ГКС). Эффективность ГКС при АИГ обусловлена нарушением выработки цитокинов, участвующих во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. Показания к лечению АИГ представлены в табл. 5.2.
| Абсолютные | Относительные | Лечение не проводится |
|---|---|---|
| Симптомы выражены Неуклонное прогрессирование | Симптомы умеренно выражены или отсутствуют | Бессимптомное течение с небольшими лабораторными изменениями Непереносимость преднизолона и/или азатиоприна в анамнезе |
| АСТ ≥ 10 норм | АСТ 3-9 норм | АСТ <3 норм |
| АСТ ≥ 5 норм + g -глобулины ≥ 2 норм | АСТ ≥ 5 норм + g -глобулины <2 норм | Выраженная цитопения |
| Мостовидные некрозы Мультилобулярные некрозы | Перипортальный гепатит | Портальный гепатит Неактивный цирроз Декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе |
Необходимость лечения АИГ определяется выраженностью воспалительного синдрома, а не печеночной дисфункции. Так, гипербилирубинемия и снижение ПИ не служат показанием к иммуносупрессии в отсутствие признаков активного воспаления. С другой стороны, наличие цирроза не является противопоказанием к терапии при высокой воспалительной активности.
Препаратами выбора являются преднизолон или метилпреднизолон. Применение последнего сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. Фторированные ГКС (триамцинолон, дексаметазон и др.), несмотря на более высокую активность, хуже переносятся больными преимущественно за счет тяжелой миопатии, развивающейся при длительном приеме.
С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы ГКС, соответственно уменьшение их побочного действия, к терапии нередко добавляется азатиоприн. Азатиоприн является производным 6-меркаптопурина и обладает антипролиферативной активностью. Наиболее серьезными побочными эффектами азатиоприна являются: лейкопения и повышение риска развития злокачественных опухолей. Схемы лечения АИГ приведены в табл. 5.3.
| Недели лечения | Монотерапия – преднизолон, мг в день | Комбинированная терапия | |
| преднизолон, мг в день | азатиоприн, мг в день | ||
| Первая | 60 | 30 | — |
| Вторая | 40 | 20 | 50 |
| Третья и четвертая | 30 | 15 | 50 |
| Пятая и далее | 20 | 10 | 50 |
| Относительные противопоказания | |||
| Преднизолон | Азатиоприн | ||
|
| ||
Примечание: Сывороточные уровни билирубина, g -глобулинов и активность АСТ определяются на 3, 6, 9 и 12-й неделях лечения, затем каждые 6 месяцев в течение года, и далее раз в год | |||
Целью лечения является достижение клинической и биохимической ремиссии, которая наблюдается в среднем у 65% больных и является основанием для постепенной отмены иммуносупрессоров (табл. 5-4). Однако прекращение лечения приводит к развитию рецидива у 50% пациентов в течение 6 месяцев, и у 70-86% в течение трех лет. С учетом этого, по данным отдельных исследований, полная отмена иммуносупрессивных препаратов рекомендуется по окончании 4-х летнего курса терапии (K.H.M. Buschenfelde, A.W. Lohse, 1995).
| Недели лечения | Монотерапия – преднизолон, мг в день | Комбинированная терапия | |
| преднизолон, мг в день | азатиоприн, мг в день | ||
| Первая | 15 | 7,5 | 50 |
| Вторая | 10 | 7,5 | 50 |
| Третья | 5 | 5 | 50 |
| Четвертая | 5 | 5 | 25 |
| Пятая | 2,5 | 2,5 | 25 |
| Шестая | 2,5 | 2,5 | 25 |
| Седьмая | Отмена | Отмена | Отмена |
Условием прекращения иммуносупрессии является исчезновение признаков воспаления в биоптате печени, что наблюдается у 20% больных. У 9% применение любого терапевтического лечения не приводит к достижению даже неполной ремиссии.
Отсутствие достаточного эффекта или плохая переносимость преднизолона и азатиоприна дают основания для попытки назначения других иммуносупрессоров: 6-меркаптопурина, циклофосфамида, циклоспорина или такролимуса. Следует отметить, что последние два препарата, являющиеся селективными блокаторами Т-клеточного звена иммунного ответа, не оправдали в полной мере возлагавшихся на них надежд, что косвенно свидетельствует о многообразии патогенетических механизмов, участвующих в повреждении печени при АИГ.
Определенный эффект дает включение в комплекс лечебных мер урсодеоксихоловой кислоты (урсосана), которая обладает иммуномодулирующим действием, уменьшая экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости на мембранах гепатоцитов и холангиоцитов.
Особые трудности вызывает лечение случаев верифицированной HCV-инфекции с выраженным аутоиммунным компонентом. Исследователи клиники Мейо предлагают применение ГКС при титрах ANA или SMA более 1:320. В случае меньшей выраженности аутоиммунного компонента и выявления сывороточной HCV RNA рекомендуется назначение интерферона-a . При этом следует учитывать, что применение интерферона может привести к усугублению аутоиммунных нарушений и ускорить прогрессирование заболевания вплоть до развития острой печеночной недостаточности. С другой стороны, ГКС способны усиливать репликацию вируса за счет подавления механизмов естественной противовирусной резистентности.
Трансплантация печени. Показания к трансплантации печени при АИГ определяются как неэффективностью первичного лечения или множественными рецидивами, так и выраженными побочными эффектами терапии ГКС и цитостатиками: остеопорозом, артериальной гипертензией, эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. Обычно основанием для включения в лист ожидания является наличие признаков декомпенсации цирроза, однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии.
Прогноз трансплантации благоприятный, 5-летняя выживаемость достигает 96%. Рецидив заболевания отмечается редко, хотя возможен.
Прогноз. Современные схемы лечения позволяют рассматривать прогноз больных АИГ как относительно благоприятный. 10-летняя выживаемость составляет в среднем 93%.
Источник