Гипертензия при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) – заболевание с доказанно высоким кардиоваскулярным риском. Основными причинами высокой смертности от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у таких больных являются ускоренное прогрессирование атеросклероза, развитие хронической сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. Риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда при РА выше в 2 раза, мозгового инсульта – в 1,9 раза, сердечной недостаточности – в 1,8 раза, чем в общей популяции, причем его резкое увеличение отмечается уже в дебюте заболевания. Повышение кардиоваскулярной летальности при РА обусловлено накоплением традиционных факторов риска (ТФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, курения и т. д.; хроническим воспалением, аутоиммунными нарушениями, составляющими основу патогенеза этого заболевания; побочными эффектами противоревматической терапии и недостаточным вниманием к профилактике ССО со стороны врачей и пациентов. Поэтому разработка эффективных мер по снижению кардиоваскулярного риска у больных РА – актуальная задача современной медицины.

Доказано, что АГ является важнейшим модифицируемым фактором риска не только в общей популяции, но и у больных РА. Наличие АГ в 3–6 раз увеличивает риск развития ССО при РА. Частота АГ при РА в среднем на 50% выше, чем в общей популяции. Отмечено раннее формирование изолированной систолической АГ, наиболее неблагоприятной в плане развития ССО. К возможным причинам повышения АД при РА относят наличие хронического воспаления и аутоиммунных нарушений, составляющих основу патогенеза заболевания, метаболические нарушения, гиподинамию, генетические факторы и использование противоревматических препаратов с потенциально гипертензивными эффектами. Диагностика АГ должна соответствовать рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО). Важно учитывать, что проведение суточного мониторирования АД (СМАД) значительно улучшает диагностику АГ у больных РА. Так, по нашим данным, диагноз АГ на основании опроса, медицинской документации и измерения АД на двух руках был установлен у 20% больных ранним РА, тогда как с учетом результатов СМАД – у 64%. При этом у подавляющего большинства больных уже была АГ II стадии (с поражением органов-мишеней) или III стадии (с наличием ассоциированных клинических состояний: ИБС, инфаркт миокарда/мозговой инсульт в анамнезе). Такая катастрофическая разница между обычным осмотром больного и результатами СМАД может быть связана с особенностями суточного профиля АД при РА. К ним относят увеличение пульсового АД, рост вариабельности АД и повышение частоты таких прогностически неблагоприятных типов суточного профиля АД, как «нон-диппер» (АД не снижается в ночные часы) и «найт-пикер» (АД в ночные часы выше, чем днем), особенно на фоне высокой активности заболевания и лечения глюкокортикоидами (ГК), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

АГ в качестве единственного фактора риска встречается лишь у 7% больных РА. У подавляющего же большинства пациентов она выявляется в сочетании с другими факторами риска (дислипидемией, висцеральным ожирением, курением и др.), что повышает вероятность поражения органов-мишеней (атеросклероз, гипертрофия и ремоделирование миокарда левого желудочка), поэтому необходимо проводить одновременный скрининг всех ТФР ССЗ.

С одной стороны, эффективная противовоспалительная терапия занимает важное место в профилактике ССО и АГ, с другой – большинство препаратов, рутинно используемых для лечения РА, могут вызывать АГ или препятствовать ее эффективному контролю (НПВП, ГК, некоторые базисные противовоспалительные препараты). Использование лефлуномида при РА ассоциируется со снижением вероятности ССО, но риск их развития в 2 раза выше, чем при лечении метотрексатом. АГ, ассоциированная с лефлуномидом, выявляется у 2–10% больных РА. К механизмам повышения АД на фоне приема лефлуномида относят усугубление гиперсимпатикотонии и повышение влияния НПВП на почечный кровоток. Необходимо учитывать, что длительное (более 2 лет) применение даже низких доз ГК (4–6 мг) увеличивает риск развития АГ на 30%, более 5 лет – на 37%, а инфаркта миокарда – на 16%. Доказано 5-кратное возрастание риска ССО у больных, получающих ГК в дозе >7,5 мг/сут. Нужно сказать о генноинженерных биологических препаратах: все препараты этой группы могут вызывать инфузионные реакции в виде гипо- и гипертонии. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в некоторых случаях повышение АД на фоне инфузий инфликсимаба, ритуксимаба и тоцилизумаба бывает очень выраженным, сопровождается ангинозными приступами и требует проведения интенсивной терапии.

Как обстоят дела с лечением АГ у больных РА? Процент больных РА, информированных о наличии у них АГ, получающих гипотензивную терапию и эффективно контролирующих АД, в 1,5 раза ниже, чем в общей популяции. Отсутствие эффективного контроля АГ при РА вдвойне печально, так как пациентов регулярно госпитализируют, они часто посещают ревматолога, т. е. имеют возможность следить за АД. Крайне важно, что АГ чаще не диагностируется у молодых больных РА, у которых как раз можно ожидать наибольшую пользу от ранней идентификации АГ и ее лечения. А эффективный контроль АД, как правило, отсутствует у пожилых больных, вероятно, в связи с наличием коморбидных состояний и низкой приверженностью лечению вследствие полипрагмазии.

Согласно рекомендациям EULAR, лечение АГ при РА должно проводиться ревматологом, и только в сложных ситуациях (наличие хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и/или инсульта в анамнезе, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности) показана консультация кардиолога. При ССЗ тактика ведения аналогична таковой у пациентов без ревматического заболевания. Если у больного РА нет доказанных ССЗ, то необходимо оценить суммарный кардиоваскулярный риск по шкале SCORE. По рекомендациям EULAR, при использовании шкалы SCORE у больных РА определяют соотношение уровня холестерина (ХС) и ХС липопротеинов высокой плотности. Модели подсчета должны быть адаптированы для больных РА: риск увеличивается в 1,5 раза при наличии 2 из 3 перечисленных факторов: длительность заболевания более 10 лет; ревматоидный фактор/антитела к антицитруллинированному пептиду – позитивность; наличие внесуставных проявлений (www.scardio.org). К сожалению, шкалы, основанные на учете ТФР, даже при введении поправочного коэффициента, не всегда позволяют объективно оценить кардиоваскулярный риск у больных РА. Поэтому систему стратификации риска ССО по шкале SCORE целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска после проведения дополнительного обследования (оценка поражения органов-мишеней).

Основная цель лечения больных АГ – максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них. Для этого требуется снижение АД до целевого уровня, коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарный диабет).

При необходимости коррекции АД у больного РА на первом месте, как и в общей популяции, стоят немедикаментозные меры профилактики, которые включают отказ от курения; нормализацию массы тела (поддержание индекса массы тела на уровне 20–23 кг/м2, объема талии <80 см для женщин и <94 см для мужчин); увеличение физической активности; изменение режима питания. Немедикаментозная профилактика способствует также более эффективному контролю воспалительной активности при РА.

Коррекция АГ с достижением целевого уровня АД должна проводиться согласно рекомендациям РКО. Но, учитывая высокий риск развития ССО при РА, целесообразно раннее назначение гипотензивной терапии. Как известно, основная польза гипотензивной терапии – снижение АД, независимо от класса используемых препаратов. Согласно рекомендациям EULAR, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) являются препаратами первой линии для лечения АГ при РА. Помимо эффективности при лечении АГ, хронической сердечной недостаточности и почечной патологии, иАПФ и АРА способны замедлять прогрессирование атеросклероза, оказывать противовоспалительное действие, уменьшать гиперсимпатикотонию. АРА повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. Но в настоящее время получены данные о наличии плеотропных эффектов и у других классов гипотензивных препаратов. Так, β-адреноблокаторы (БАБ) 3-го поколения не только уменьшают гиперсимпатикотонию, но и улучшают эндотелиальную функцию, снижают перекисное окисление липидов, уровень общего ХС, триглицеридов и глюкозы. Но следует помнить о снижении гипотензивного эффекта БАБ, иАПФ и АРА на фоне одновременного приема с НПВП. Антагонисты кальция также занимают важное место в лечении АГ у больных РА. Они метаболически нейтральны, что позволяет назначать их при метаболическом синдроме и/или сахарном диабете, способствуют уменьшению симптомов при болезни/синдроме Рейно и не взаимодействуют с НПВП.

Таким образом, диагностика АГ должна осуществляться согласно рекомендациям РКО. У пациентов с РА, имеющих ≥2 ТФР ССЗ, высокую активность заболевания, длительность РА более 5 лет, принимающих НПВП, ГК, лефлуномид, необходимо более углубленное обследование, направленное на выявление субклинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Ведение пациента с РА и АГ должно включать устранение возможных причин повышения АД (НПВП, ГК, лефлуномид), рекомендации по изменению образа жизни, решение вопроса о необходимости назначения гипотензивной терапии, статинов и антиагрегантов согласно стратификации риска ССО. Если необходим одновременный прием аспирина и НПВП, следует минимизировать их дозу, использовать ингибиторы протонной помпы. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с РА и АГ. Рекомендуется систематический контроль АД при каждом обращении к ревматологу (не реже 1 раза в 6 мес). При развитии АГ проводят ежемесячный контроль АД до достижения целевых значений. При назначении терапии НПВП или ГК важен ежемесячный контроль АД в течение первых 6 мес, по возможности нужно минимизировать дозу и длительность приема как ГК, так и НПВП. При каждом визите к ревматологу, независимо от наличия у пациента АГ, необходим пересмотр антиревматических препаратов, обладающих потенциальными гипертензивными эффектами.

РА, как и сахарный диабет, относят к заболеваниям с доказанно высоким кардиоваскулярным риском. Если при сахарном диабете стратегия агрессивного скрининга и лечения ССЗ привела к значительному снижению ССО, то при РА решению данной проблемы не уделяется должного внимания. Высокая частота АГ при РА требует проведения агрессивного скрининга и тщательного контроля АД с более низким порогом назначения гипотензивной терапии.

Д.м.н. Д.С. Новикова, старший научный сотрудник лаборатории функциональной и ультразвуковой диагностики,
д.м.н. Т.В. Попкова, руководитель лаборатории системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений
ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН