Грудино ключичный сустав артрит

Инфекционный артрит грудино-ключичного сочленения (ГКС) является редким хирургическим заболеванием. Его частота среди артритов другой локализации составляет менее 1% [1, 2, 10, 16]. Особенности анатомического строения этой области, полиморфизм клинических проявлений, обусловленный многообразием вариантов течения патологического процесса, нередко становятся причиной диагностических ошибок [2, 5, 7, 16]. Еще одной причиной частых диагностических трудностей является недостаточная информированность хирургов об этом заболевании и об особенностях его течения [23, 28]. При первичном обращении больного за медицинской помощью, особенно при подостром течении процесса, в дифференциально-диагностическом ряду чаще всего оказываются заболевания нехирургического профиля, такие как синдром Титце (заболевание из группы хондропатий, сопровождающееся асептическим воспалением верхних реберных хрящей), ревматоидный артрит, остеоартроз, метастатическое опухолевое поражение сустава [1, 2, 7, 18]. Среди хирургических заболеваний, под маской которых может протекать инфекционный артрит ГКС, чаще всего встречается шейный или надключичный лимфаденит, флегмона или киста шеи [1, 2, 27]. Запоздалая диагностика может приводить к прогрессированию заболевания с вовлечением в патологический процесс первого реберно-грудинного сочленения, средостения, клетчаточных пространств шеи [1, 17, 23].

Инфицирование ГКС чаще происходит гематогенным путем, причем нередко артрит ГКС наблюдается у больных с транзиторным или постоянным иммунодефицитом, например вследствие онкологического заболевания, сахарного диабета, длительного приема кортикостероидов, ВИЧ-инфекции [6, 11, 13, 15]. В ряде случаев развитию воспалительного процесса предшествуют незначительная травма, переохлаждение, катетеризация подключичной вены, введение наркотических препаратов в вены верхней конечности наркоманами [4, 12, 20, 21]. Довольно редко причиной воспалительного процесса в ГКС являются специфические инфекции: сифилис, туберкулез, сальмонеллез, бруцеллез [2, 6, 9, 19]. Гнойное воспаление ГКС может возникать при сепсисе [6, 23]. Единичные наблюдения развития артрита ГКС описываются и при хронических аутоиммунных заболеваниях с поражением кожи [4, 26]. Иногда заболевание развивается спонтанно на фоне полного благополучия [10, 11, 16, 22].

ГКС характеризуется рядом анатомических особенностей, во многом определяющих клиническое течение заболевания. Суставная полость ГКС довольно мала и окружена плотными связками, капсула сустава имеет небольшие возможности для растяжения [1, 14]. Все это способствует сравнительно быстрому распространению инфекции за пределы сочленения, приводя к формированию параартикулярных флегмон и вовлечению в патологический процесс грудины, первого грудинореберного сочленения, средостения, находящихся в непосредственной близости от первичного очага инфекции [1, 2, 14, 25].

Как правило, поражение ГКС является односторонним процессом, однако в 2—5% наблюдений встречается двустороннее поражение [8, 21, 24].

В развитии инфекционного артрита ГКС может принимать участие как грамположительная, так и грамотрицательная флора, наиболее часто встречается золотистый стафилококк [3, 6, 20, 24].

За 7-летний период (2008—2014 гг.) на стационарном лечении в клинике находились 18 больных в возрасте от 27 до 88 лет с инфекционным артритом ГКС. Преобладали мужчины — 11 больных. Средний возраст больных около 50 лет. Был выявлен ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса: переохлаждение (5 больных), физическая нагрузка в сочетании с тупой травмой (4), лучевая терапия по поводу невуса (1), наркомания (1). У 2 больных поражение ГКС было проявлением сепсиса с множественными гнойными очагами. Двое больных артритом ГКС страдали сахарным диабетом тяжелого течения. При этом у большинства больных (у 6) нам не удалось выявить значимых факторов риска возникновения заболевания. Они были госпитализированы с картиной впервые возникшего острого воспалительного процесса в области ГКС. Оставшиеся больные имели анамнез заболевания от 2 мес до нескольких лет и были госпитализированы с картиной хронического воспаления, в том числе с формированием гнойных свищей. У одного больного отмечено двустороннее поражение.

Клиническая картина артрита ГКС складывается из местных и общих признаков воспаления. Среди местных симптомов наиболее постоянными являются боль и отек мягких тканей, часто распространяющийся на шею и переднюю грудную стенку, что может затруднять диагностику. Гиперемия кожи — поздний симптом и обычно свидетельствует о переходе гнойного воспаления за пределы ГКС с формированием флегмоны. Общие признаки воспаления могут варьировать от минимальных до тяжелого системного воспалительного ответа.

Картина острого серозного артрита наблюдалась у 2 больных. В 10 наблюдениях выявлен панартрит с формированием параартикулярной флегмоны. У 6 больных имелся остеоартрит с гнойными параартикулярными осложнениями, самым тяжелым из которых был передневерхний медиастинит. Последние 6 больных длительное время лечились самостоятельно или амбулаторно и на момент госпитализации находились в тяжелом состоянии с выраженной картиной гнойно-воспалительного процесса в области ГКС и множественными затеками.

Клиническая диагностика заболевания во всех наблюдениях дополнялась инструментальной. Информативность традиционно применяемой обзорной рентгенографии невелика не только на начальной стадии, но и при формирующихся костно-деструктивных изменениях. Ценность радиоизотопной сцинтиграфии максимальна в первые дни заболевания, когда еще отсутствуют не только разрушения костных структур, но и распространение воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет диагностировать периартикулярный отек тканей, а также формирующиеся гнойные затеки (в средостение, на шею, грудную стенку). Информативность компьютерной томографии (КТ) связана с возможностью детальной диагностики остеодеструкции, что чрезвычайно важно при определении объема хирургического вмешательства. Пункция сустава не всегда информативна из-за небольших размеров его полости.

Лечение больных инфекционным артритом ГКС проводили в соответствии с общими принципами лечения хирургической инфекции в зависимости от стадии заболевания. При серозном артрите лечение было консервативным и включало антибактериальную терапию и физиотерапевтические процедуры. При формировании параартикулярной флегмоны больных оперировали в экстренном порядке. Выполняли вскрытие флегмоны, некрэктомию, дренирование ран. Гнойные затеки в средостение, на шею, грудную стенку определяли необходимость расширения объема хирургического вмешательства. Удалению подлежали и костные секвестры. Раны дренировали тампонами с антисептиками или мазями на полиэтиленоксидной основе. Резекцию ГКС выполняли у больных остеоартритом через 2—3 мес после стихания острых воспалительных явлений. Подобным образом в плановом порядке были оперированы 4 больных, госпитализированных с картиной острого воспалительного процесса.

Анализ историй заболевания больных гнойным артритом ГКС свидетельствует о существенных диагностических трудностях, причем не только на ранней стадии заболевания, но и при распространении воспалительного процесса на окружающие ткани. Сложность диагностики заболевания определялась двумя основными причинами: редкостью заболевания и недостаточным знакомством с ним специалистов. В большинстве наблюдений заподозрить патологический процесс в ГКС было возможно еще при клиническом обследовании больного, а такие инструментальные методы диагностики, как КТ, МРТ и остеосцинтиграфия, позволяют установить стадию заболевания и распространенность патологического процесса на окружающие ткани (рис. 1). Обследование госпитализированных больных показало, что такой традиционный метод диагностики заболеваний костей и суставов, как обзорная рентгенография, малоинформативен. Методом выбора инструментальной диагностики поражения ГКС стала мультиспиральная КТ с мультипланарными и трехмерными реконструкциями изображения (рис. 2, 3). Исследование должно незамедлительно выполняться при госпитализации таких больных в отделение гнойной хирургии. Высокой информативностью в диагностике этого заболевания обладает МРТ.

Рис. 1. Компьютерная томограмма с мультипланарной реконструкцией изображения.

Рис. 2. Компьютерная томограмма с мультипланарной реконструкцией изображения.

Рис. 3. Компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией изображения.

Воспалительный процесс в области ГКС может проходить в своем развитии несколько стадий: серозный артрит, гнойный артрит (нередко с формированием параартикулярной флегмоны), остеоартрит (с деструктивными изменениями в области ключицы и грудины) (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томограмма.

Эффективность консервативного лечения в виде антибактериальной терапии отмечается только на ранних стадиях заболевания (серозный артрит). Острый гнойный артрит, который из-за особенностей анатомического строения ГКС сопровождается быстрым переходом гнойно-воспалительного процесса на окружающие ткани, требует экстренного оперативного вмешательства. Операция, как правило, заключается во вскрытии и дренировании параартикулярной флегмоны, гнойных затеков. Резекцию ГКС при наличии костно-деструктивных изменений последнего выполняют вторым этапом спустя 2—3 мес. Больным, госпитализированным с картиной хронического остеоартрита, в плановом порядке была произведена резекция ГКС.

Анализ бактериальной флоры чаще всего свидетельствовал о наличии золотистого стафилококка (38,8%), в том числе полиантибиотикоустойчивого — 16,6% (среди всех микроорганизмов этого вида). У 1 (5,5%) больного был идентифицирован Streptococcuspneumonia, в остальных наблюдениях (38,8%) идентифицировать микрофлору из очагов гнойного воспаления не удалось.

Отдаленные результаты лечения инфекционного артрита ГКС прослежены у 10 больных в сроки до 6 лет. У одного больного, перенесшего серозное воспаление, после консервативного лечения рецидива заболевания не отмечено. У 3 из 5 больных, оперированных по поводу панартрита с параартикулярной флегмоной, операционная рана зажила вторичным натяжением, жалоб в последующем они не предъявляли. У оставшихся 2 больных сформировались гнойные свищи в параартикулярной области, однако от дальнейшего обследования и лечения они решили воздержаться. У 4 радикально оперированных больных, которым по поводу остеоартрита была выполнена резекция ГКС, рецидива заболевания не отмечено. У 2 из них в отдаленном периоде имело место ограничение движений верхней конечности на стороне операции, особенно при ее отведении.

Таким образом, инфекционный артрит грудиноключичного сочленения является редким хирургическим заболеванием, характеризующимся гематогенным инфицированием сустава преимущественно золотистым стафилококком. Методами выбора инструментальной диагностики являются КТ и МРТ. Ранняя диагностика заболевания на стадии серозного воспаления позволяет проводить антибактериальную терапию с хорошим результатом. Учитывая довольно высокую вероятность присутствия полирезистентного золотистого стафилококка, предпочтительно применение соответствующих антибиотиков. При развитии гнойного артрита с формированием параартикулярной флегмоны необходима экстренная операция в объеме вскрытия и дренирования гнойника. Резекция грудиноключичного сочленения показана при развитии остеоартрита и проводится вне периода острого воспаления.