Хлорохин при ревматоидном артрите

Хлорохин и гидроксихлорохин — производные 4-аминохинолина — представляют собой противомалярийные препараты, которые, кроме того, иногда применяются для длительной терапии ревматоидного артрита и системной красной волчанки.

При ревматоидном артрите они оказывают медленное действие, подобное действию солей золота. Применение их ограничено токсическим влиянием; на зрение.

Всасывание, распределение в организме и выведение

Хлорохин и гидроксихлорохин по своим свойствам сходны. Они хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Стационарный уровень хлорохина в плазме достигается в течение 10 дней регулярного введения. Препарат имеет длительный период полужизни в плазме — около 6 дней. Выводится хлорохин главным образом в неизмененном виде с мочой (70%), однако некоторое его количество подвергается метаболическому превращению.

При почечной недостаточности экскреция происходит до некоторой степени другими путями, однако при серьезном нарушении функции почек схема дозировки для длительного лечения должна быть изменена. Хлорохин накапливается в печени, селезенке, почках, легких, центральной нервной системе и в лейкоцитах. После отмены препарата для полного его выведения из организма требуются месяцы или годы.

Побочные явления

Самой серьезной неблагоприятной реакцией организма на данный препарат является ретинопатия, частота развития которой зависит от дозы и длительности терапии.

Появившиеся нарушения зрения необратимы и могут прогрессировать вплоть до наступления слепоты, даже если отменить препарат. Необходимы поэтому регулярные офтальмологические обследования, чтобы отменить препарат при первых признаках нарушения зрения — до того, как их заметит сам больной. Происходит разрушение сетчатки с пигментацией и сужением артерий. Возможны также обратимые помутнения роговицы и нарушения поля зрения.

Если доза хлорохина не превышает 200 мг/сут, серьезные изменения со стороны зрения маловероятны. Доза гидроксихлорохина должна быть ниже 400 мг/сут. Опасность развития осложнений существенно снижается также при интермиттирующем применении препарата. Некоторые врачи высказываются в пользу установления ежегодного перерыва в лечении на 2 мес.

У пожилых больных трудно бывает различать изменения, вызванные хлорохином и старческой дегенерацией сетчатки. Целесообразно поэтому избегать лечения хлорохином у пожилых людей.

Если не считать офтальмологических осложнений, то больные обычно хорошо реагируют на препарат. Он, пожалуй, наиболее легко переносимый препарат из группы препаратов со «специфическим» типом действия.

Тошнота, рвота, зуд, сыпи, депигментация и облысение возникают редко. Описаны случаи аномалии плода [Hart, Naunton, 1964], поэтому не следует назначать препарат беременным.

Клиническое применение

При ревматоидном артрите хлорохин действует аналогично препаратам золота. Клинические испытания показали, что эти два препарата одинаково эффективны. При курсе лечения продолжительностью несколько месяцев наступает медленное снижение субъективных и объективных симптомов. Отмечается улучшение экстраартикулярных признаков заболевания, снижение СОЭ и титра ревматоидного фактора, однако замедления прогрессирования рентгенологических признаков процесса не наблюдается.

Поэтому хлорохином можно заменять препараты золота, пеницилламина и иммунодепрессанты. Большинство клиницистов предпочитают именно эти препараты, опасаясь токсического действия хлорохина на зрение, однако есть до сих пор и сторонники применения хлорохина, назначающие его перед началом лечения другими препаратами.

Показания к применению хлорохина те же, что и для препаратов золота и пеницилламина: стойкий активный процесс, несмотря на оптимальное противовоспалительное лечение, и прогрессирующее течение болезни. Как и для других препаратов этого типа, проведение коротких курсов лечения хлорохином нецелесообразно.

Если его назначают, то с целью изменить течение болезни, а это обязательно требует длительного лечения, но вместе с тем именно при его продолжительности особенно велика опасность глазных осложнений, что заставляет многих клиницистов прерывать терапию через 12 — 18 мес. Создается впечатление, что поражение сетчатки с большей вероятностью наступает в тех случаях, когда лечение продолжается ежедневно дольше года или если суммарная доза превышает 1,6 г/кг.

Хлорохин иногда применяют при нетяжелой системной красной волчанке и особенно в случае хронического поражения кожи. Его иногда назначают при ювенильном хроническом артрите как альтернативу использования солей золота [Laaksonen et al., 1974]. Препарат не следует применять при псориатической артропатии, так как возможно обострение псориаза.

Лекарственные формы и дозы

Применять можно хлорохинфосфат (таблетки по 250 мг; 155 мг в пересчете на основание), хлорохинсульфат (таблетки по 200 мг; 150 мг в пересчете на основание) или гидроксихлорохинсульфат (таблетки по 200 мг; 156 мг в пересчете на основание). Обычные дозы при ревматоидном артрите для взрослых — 200 или 250 мг/сут для хлорохинсульфата или фосфата и 400 — 600 мг/сут для гидроксихлорохинсульфата.

Целесообразно начинать лечение с меньшей дозы, повышая ее через 3 мес при отсутствии улучшения состояния. Для детей доза хлорохина — 3 мг/(кг*сут), а гидроксихлорохина — 5 мг/ (кг*сут).

Предостережения

Перед началом лечения необходимо провести офтальмологическое обследование, включая определение полей зрения с красным и белым светом. Результаты следует тщательно зарегистрировать, а затем каждые 3 мес повторять обследование. При первых признаках токсического влияния на зрение препарат следует отменить.

Некоторые клиницисты считают целесообразным каждый год прерывать лечение на 2 мес, так как токсическое влияние на зрение зависит от продолжительности лечения и суммарной дозы.

Больного следует предупредить о возможности офтальмологических осложнений и о необходимости тотчас же сообщить врачу о появлении соответствующих признаков.

Хлорохин нельзя назначать одновременно с фенилбутазоном, солями азота, пеницилламином и иммунодепрессантами. Хотя гематологические нарушения встречаются редко, рекомендуется каждые 6 мес производить общий анализ крови.

Хлорохин не следует назначать беременным, больным с нарушениями зрения и больным с псориазом, у которых возможны обострения кожных проявлений.

«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта

Читайте далее:

• Список цитируемой и рекомендуемой литературы
• Метотрексат
• Другие перспективные препараты
• Ауранофин
• 5-тиопиридоксин и пиритинол
• Золото
• Пеницилламин
• Клиническое применение пеницилламина
• Азатиоприн
• Циклофосфамид
• Хлорамбуцил

Химическое название

N4-(7-Хлор-4-хинолинил)-N’,N’-диэтил-1,4-пентандиамин (в виде фосфата, гидрохлорида или сульфата)

Химические свойства

Хлорохин — это белый, или бело-кремовый кристаллический мелкий порошок, обладает горьким вкусом.

Хорошо растворяется в воде, малорастворим в спиртах. Относится к группе производных 4-аминохинолина. Молярная масса вещества: 319,872 г на моль−1.

Фармакологическое действие

Противовоспалительное, иммунодепрессивное, противопротозойное, антиаритмическое, противомалярийное.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Лекарство Хлорохин угнетает процессы синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и приводит к гибели бесполых эритроцитарных форм плазмодий и дизентерийной амебы. Вещество обладает способностью связывать свободные радикалы, стабилизировать субклеточные и клеточные мембраны.

Препараты Хлорохина также тормозят интенсивность выработки лизосомальных ферментов, подавляют хемотаксис и реактивность лимфоцитов, ингибируют нейтральную протеазу и коллагеназу. Снижают интенсивность агрегации тромбоцитов в капиллярах.

Благодаря способности вещества активно связываться с нуклеиновыми кислотами, оказывается выраженное цитотоксическое действие, и именно этот механизм лежит в основе неспецифического противовоспалительного и иммунодепрессивного действия лекарства. Хлорохин также снижает процессы выработки и высвобождения лимфокинов, что подавляет аллергические процессы и воспаление, их сопровождающее. Также вещество благоприятно влияет на возбудимость сердца, снижает ее, что и вызывает антиаритмическое действие.

После попадания в пищеварительный тракт, препарат быстро метаболизируется, максимальная концентрация в крови достигается уже спустя 2-5 часов. Примерно половина лекарства связывается с альбуминами в крови. Вещество хорошо распределяется по тканям и органам, особенно большие концентрации можно обнаружить в печени, почках, селезенке и легких.

Стабильная и устойчивая концентрация в организме достигается через 7 дней приема. Препараты Хлорохина хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и плаценту. Порядка четверти принятой дозы метаболизируется в организме, остальное постепенно выводится в неизменном виде. Спустя 3 дня после окончания приема концентрация лек. средства в крови снижается на 50%. Выводится препарат через почки. При почечной недостаточности, могут возникнуть проблемы с выведением лекарства, оно накапливается в организме. T1/2 составляет 1-2 месяца. Скорость и интенсивность процесса зависит от рН мочи, подкисление ускоряет процесс, ощелачивание — замедляет.

Лекарство является достаточно эффективным при борьбе с Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, эритроцитарными формами множества штаммов Plasmodium falciparum и тканевыми формами дизентерийной амебы.

Показания к применению Хлорохина

Лекарство применяют:

• для лечения и профилактики всех видов малярии;
• при некишечном амебиазе;
• у пациентов с амебным абсцессом печени;
• при хронической и подострой форме системной красной волчанки;
• у больных со всеми видами склеродермии;
• при ревматоидном артрите;
• при фотодерматозе и поздней кожной порфирии.

Противопоказания

Препараты Хлорохина не используют:

• при наличии аллергии на данное вещество;
• для лечения пациентов с почечной и печеночной недостаточностью;
• при угнетении костномозгового кроветворения;
• для лечения выраженных поражений сердца, сопровождающихся нарушениями ритма;
• при нейтропении, порфиринурии, псориатическом артрите;
• для беременных женщин.

Побочные действия

Лекарство может вызвать нежелательные реакции:

• тошноту, рвоту, боли в животе, отсутствие аппетита;
• головные боли, бессонницу или сонливость, головокружение, психоз, судороги;
• заболевания миокарда и изменения на электрокардиограмме;
• тромбоцитопению, лейкопению, низкое артериальное давление;
• аллергический дерматит, чувствительность к солнцу;
• артралгию, миалгию, выпадение волос, изменение цвета волос и кожи.

При длительном лечении препаратом могут наблюдаться:

• помутнение роговицы, проблемы со зрением, поражение сетчатки глаза, шум и звон в ушах.

Инструкция по применению (Способ и дозировка)

Внутрь или внутривенно. В зависимости от поставленной цели и заболевания, которое лечат с помощью Хлорохина, используют различные дозировки и способы приема.

Стандартная дозировка при профилактике малярии: по 500 мг, 2 раза в неделю, затем — 1 раз в один и тот же день недели.

При амебиазе используют 1,5 грамма вещества в сутки, разделяя на 3 приема, одну неделю. Следующую неделю препарат принимают по 750 мг в сутки, за 3 раза.

Затем от 2 до 6 месяцев пьют 750 мг лекарственного средства дважды в неделю.

Ревматоидный артрит — таблетки принимают по 0,25 г дважды в сутки, одну неделю. Следующий год принимают по 250 мг каждый день.

Лечение системной красной волчанки — от 250 мг до 0,5 г препарата пьют каждый день.

Передозировка

• головные боли;
• нарушения сознания;
• рвота;
• проблемы со зрением;
• коллапс;
• судороги.

При сильной передозировке через 2 часа наступает угнетение дыхания, что может привести к летальному исходу.

При передозировке рекомендуется промыть желудок, выпить активированный уголь в дозировке в 5 раз превышающей, принятую дозу препарата. Допускается использование рвотных средств. Врач могут назначить перитонеальный диализ и плазмаферез.

Взаимодействие

С осторожностью назначают с цитостатиками, Бетаметазоном, Фенилбутазоном, преднизоном, циклофосфамидом, Изониазидом, бромелаином, Дексаметазоном, с препаратами, содержащими золото, КГС, с Левамизолом, с ингибиторами МАО и другими противомалярийными средствами, с вальпроевой кислотой, пеницилламином.

Антациды нарушают всасывание лекарства.

Следует соблюдать осторожность при применении инсулина, так как Хлорохин усиливает его гипогликемическое действие.

Сочетанный прием с сердечными гликозидами может привести к гликозидной интоксикации.

Комбинация алгелдрат + магния гидроксид может снижать всасывание Хлорохина в пищеварительном тракте. Рекомендуется соблюдать 2-х часовой промежуток между этими препаратами.

Лекарство нельзя сочетать с Амиодароном, рибоциклибом. Препарат снижает противосудорожный эффект Карбамазепина, концентрацию празиквантела в плазме крови.

Лек. средство усиливает гепатотоксичность этилового спирта.

Условия продажи

По рецепту.

Условия хранения

Таблетированная форма лекарства хранится не более 5 лет при температуре не выше 25 градусов.

Особые указания

Рекомендуют соблюдать осторожность при лечении пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, при нарушениях работы почек или печени, эпилепсии, порфирии, псориазе.

Во время лечения рекомендуют систематически посещать окулиста, сдавать общий анализ крови.

Внутривенно препарат вводят очень медленно, чтобы избежать нежелательных осложнений со стороны сердца.

Лечение коронавируса Хлорохином, исследование эффективности

На ряду с прочими лекарственными средствами (фавипиравир, ремдесивир и прочие), Хлорохин пробуют применять для лечения коронавируса COVID-19, пандемия которого началась в марте 2020 года. Препарат имеет неплохие показатели при лечении COVID-19 в качестве экспериментального средства. Уже начались клинические испытания в Китае. Однако, зарегистрирован случай самолечения, который привел к гибели пациента.

Препарат рекомендован в Южной Корее, Китае и Италии для лечения COVID-19. Но при этом отмечается, что у средства обширный список побочных эффектов и его нельзя использоваться для пациентов с заболеваниями сердца и сахарным диабетом. В исследованиях также отмечается, что вещество гидроксихлорохин показало более высокую эффективность и меньшее количество побочных реакций.

При беременности и лактации

Назначать лекарство беременным женщинам можно в случае, если потенциальный риск для здоровья плода ниже, чем риск для матери. Кормление грудью рекомендуется прекратить.

Аналоги Хлорохина

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:

Препарат, в котором содержится Хлорохин называется Делагил. Также, существуют аналогичные лекарства, в составе которых содержится гидроксихлорохин: Плаквенил и Иммард.

Отзывы

Препарат часто принимают для профилактики перед поездками в страны, неблагополучные по заболеваемости малярией.

Некоторые отзывы на препараты Хлорохина:

• «… Принимал этот препарат со своей женой в качестве профилактического средства. Мы пропили весь курс полностью. Не заметил никаких изменений и побочных реакций. Зато когда прибыли с отдыха домой, были спокойны, что все в порядке»;
• «… Собиралась в поездку далеко за рубеж. Пока принимала курс тошнило, кружилась голова. Но решила, что это лучше, чем заболеть»;
• «… Принимаю таблетки уже месяц, лечу амебиаз. Через 7 дней приема почувствовал себя намного лучше. Правда зрение село и ощущаю постоянную тошноту».

Цена, где купить

Примерная стоимость Хлорохина в составе таблеток Делагил 250 мг составляет — 250 рублей за 30 штук. На данный момент купить Хлорохин в Москве и РФ может быть затруднительно.