Иммобилизированные пациенты с остеопорозом это
Иммобилизационный остеопороз, формирующийся после перелома, негативно влияет на сроки консолидации и является причиной нестабильности фиксации отломков кости, что приводит к неудачным исходам лечения.
Комплексный подход к лечению переломов, включающий коррекцию иммобилизационного остеопороза, позволяет нормализовать функцию поврежденной конечности даже при тяжелой степени остеопороза, сопутствующего перелому.
Актуальность иммобилизационного остеопороза
Многие травматологи до сих пор не воспринимают иммобилизационный остеопороз, формирующийся после перелома, как значимое, сопутствующее ему осложнение, которое негативно влияет на сроки консолидации, увеличивая их в 1,5-2 раза относительно таковых при нормальной минеральной плотности кости. Кроме того, именно иммобилизационный остеопороз является причиной нестабильности фиксации отломков кости из-за частого расшатывания металлоконструкций по причине низких прочностных свойств кости, что приводит к неудачным исходам лечения.
Однако исследования, проведенные в последние два десятилетия, показали, что комплексный подход, сочетающий оперативное или консервативное лечение перелома с лекарственной или немедикаментозной коррекцией иммобилизационного остеопороза, позволяет восстановить целостность кости и нормализовать функцию поврежденной конечности даже при тяжелой степени остеопороза, сопутствующего перелому.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в последнее десятилетие во всем мире отмечен рост ДТП с высокоэнергетическими травмами, приводящими к смертельным исходам. Выжившие пострадавшие находятся на длительном стационарном лечении, в особенности это относится к пациентам с политравмой, спинальными повреждениями, множественными переломами.
Одно из наиболее частых осложнений таких травм — формирование несросшихся переломов, ложных суставов длинных костей, что приводит к длительной нетрудоспособности, составляя в РФ до 33% общей инвалидности от травм. Поскольку среди таких пострадавших преобладают лица молодого и среднего возраста, то проблема их лечения представляется весьма социально значимой.
Известно, что на перелом реагирует вся костная система человека, а не только поврежденный сегмент скелета. Это позволяет рассматривать сам перелом как значимый фактор риска развития остеопении и последующего остеопороза.
Причины иммобилизационного остеопороза
Одна из причин, приводящих к формированию иммобилизационного остеопороза (ИОП), — гипокинезия вследствие дефицита адекватной функциональной нагрузки поврежденной конечности. Изучая у добровальцев вынужденную гипокинезию, которую моделировали путем длительного постельного режима, В. С. Оганов отметил, что она приводит к уменьшению движении в суставах, весовой и динамической нагрузке на локомоторный аппарат.
Это, в свою очередь, является причиной уменьшения костной массы и формирования остеопении, а при продолжительном воздействии и ИОП. Установлено, что при иммобилизации скорость потери кости в 5-20 раз быстрее, чем при других причинах ее деминерализации.
Патогенез
В патогенезе формирования ИОП большинство исследователей считают решающим фактором изменение механических напряжений в кости. Также установлено, что ложные суставы длинных костей осложняются ИОП в 74% случаев в силу отсутствия или уменьшения адекватной нагрузки травмированной конечности в течение нескольких месяцев после перелома.
Многие считают, что переломы, осложненные ИОП, срастаются плохо вследствие неполноценности поротичной кости и низкого уровня ее кровоснабжения. Однако результаты проведенного экспериментального изучения васкуляризации и биоэнергетических процессов в остеопоротически измененной кости опровергли этот давно существующий тезис.
В остеопоротически перестроенной кости была обнаружена обширная сеть сосудистых анастомозов, аналогичная кровоснабжению губчатой кости.
Изучение биоэнергетических процессов в костных биоптатах с ИОП выявило наличие в них окислительного фосфорилирования при отсутствии гипоксии, что свидетельствовало о выраженной интенсификации окислительных процессов в остеопоротически перестроенной костной ткани.
Клиницистам хорошо известно, что наличие ИОП усугубляет течение основного патологического процесса, значительно увеличивает сроки консолидации костных отломков по сравнению с псевдоартрозами у пациентов с нормальными значениями минеральной плотности кости, при этом увеличивается и число неудовлетворительных результатов лечения.
Выбор варианта металоостеосинтеза
Диагностика остеопороза
Одной из значимых причин плохих исходов при осгеосинтезе является расшатывание металлофиксаторов вследствие низких прочностных свойств кости, выраженной костной резорбции в интерфейсе «кость — имплантант» и развивающихся из-за этого условий нестабильной фиксации отломков кости. Именно по этой причине при выборе способа остеосинтеза костных отломков на фоне ИОП предпочтение отдается чрескостному остеосинтезу как наименее инвазивному методу.
Многие травматологи считают его методом выбора, так как он обеспечивает консолидацию костных отломков даже при выраженной потере костной массы. К малоинвазивным способам фиксации отломков при ИОП относят также остеосинтез напряженными V-образными спицами при переломах проксимального отдела плечевой и бедренной костей, остеосинтез пластинами с угловой стабильностью, различные модификации интрамедулярного остеосинтеза с блокированием.
В настоящее время активно разрабатываются имплантаты новых поколении с остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. Весьма перспективными показали себя наноструктурированные алмазоподобные покрытия металла фиксаторов, обеспечивающие резкое снижение выраженности костной резорбции в зоне «имплант — кость».
Это обеспечивает прочную фиксацию отломков, исключая их нестабильность на весь период лечения, и гарантирует достижение консолидации отломков независимо от исходной выраженности снижения костной массы и срока давности травмы.
Поскольку качество костной мозоли всегда соответствует структуре кости, из которой она исходит, то при ИОП образуется такой же остеопоротический регенерат, имеющий малую плотность и крайне медленно перестраивающийся.
Поэтому при переломах на фоне ИОП очевидна необходимость активизации регенеративных возможностей костной ткани. Успешно используются для этой цели хорошо известные препараты, например бисфосфонаты, кальций, витамин D, и другие.
Однако, несмотря на положительные результаты, использование антиостеопоротических препаратов у пациентов травматологического профиля не имеет широкого применения. Это вызвано отсутствием единого системного подхода к лечению переломов и их последствий, осложненных ИОП.
Подходы к лечению
Следует отметить, что кроме медикаментозной коррекции ИОП продолжаются исследования в отношении нефармакологических способов повышения костной массы у пациентов с переломами и ложными суставами на фоне посттравматического остеопороза.
Известно благоприятное влияние на таких пациентов гравитационной нагрузки, однако этот метод не получил широкого внедрения в клиническую практику из-за необходимости использования специального оборудования. Проведенное экспериментально-клиническое исследование влияния гипербарического кислорода на структуру и обменные процессы в костной ткани при ИОП показало, что оксигенобаротерапия снижает выраженность костной резорбции с одновременной активизацией костеобразовательных процессов, что обеспечивает увеличение массы кости и усиливает ее прочностные свойства.
Клинический эффект применения гипербарической оксигенации, использованной в комплексе с хирургическим лечением ложных суставов на фоне ИОП, состоял в сокращении сроков консолидации на 31% и увеличении костной массы поврежденной конечности относительно дооперационных данных к моменту сращения перелома на 7,8% с пролонгированием увеличения массы кости до 12,6% через год после операции.
Данный неинвазивный способ существенно расширяет возможности коррекции нарушенного костного ремоделирования при ИОП у пациентов травматологического профиля в силу его доступности, простоты воспроизводимости, кратковременности лечебного курса и высокой клинической эффективности.
На необходимость поиска новых, более эффективных и безопасных методов лечения остеопороза у пациентов с травматическими повреждениями С. П. Миронов и Т. М. Андреева обратили внимание в своем докладе на VI конференции «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» в 2015 году.
Накопленный к настоящему времени клинический опыт убедительно свидетельствует, что посттравматический ИОП не является препятствием для консолидации.
Однако при лечении переломов и их последствий, осложненных ИОП, для достижения благо приятных исходов необходимо соблюдать ряд принципов:
- Способ хирургического лечения должен обеспечить минимальную травматизацию костных структур, сохранение кровоснабжения костных отломков и их фиксацию на протяжении всего периода лечения.
- Хирургическое вмешательство следует сочетать со стимуляцией репаративных процессов и активизацией минерализации кости. Применение остеотропных препаратов или немедикаментозных способов воздействия на ИОП (гравитационная терапия, гипер барическая оксигенация) позволяет значительно сократить сроки консолидации и увеличить массу кости поврежденной конечности.
- Ранняя дозированная нагрузка травмированной конечности необходима с первых дней после операции в сочетании с лечебной гимнастикой.
- При наличии соматических заболеваний, влияющих на процессы костного метаболизма и репаративного остеосинтеза, их лечение необходимо проводить одновременно с лечением травматического повреждения.
Соблюдение этих условий значительно повышает эффективность результатов лечения переломов и их последствий, осложненных ИОП, поскольку восстановление целости кости и функции поврежденной конечности достигается даже при тяжелых степенях ИОП без повторных хирургических вмешательств.
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
Остеопороз – прогрессирующая обменное заболевание костей, которое характеризуется снижением плотности и нарушением структуры костной ткани.
Разрежение костей ведет к повышению их хрупкости, в связи с чем возникают патологические или «хрупкие» переломы. Нередко они случаются от незначительного удара, или человек вообще не может вспомнить, где и когда получал травму. Чаще всего ломаются запястья, шейка бедра, позвоночник в грудном и поясничном отделах.
Слабость скелета приводит к развитию сколиоза, уменьшению роста, появлению «вдовьего горба» у женщин.
Диагноз устанавливают на основании денситометрии или при подтвержденном хрупком переломе.
Причины развития заболевания
Клетки кости, как и любые структурные элементы организма, находятся в постоянном процессе разрушения и обновления. Клетки, отвечающие за синтез костной ткани, называются остеобластами, а способствующие ее разрушению – остеокластами. Их количество регулируется целым комплексом гормонов, пептидов, витаминов – это паратиреоидный гормон, эстрогены, витамин D, кальцитонин, цитокины.
Примерно до 30 лет у человека активность остеобластов немного выше, и костная масса растет. Причем у мужчин она выше по сравнению с женщинами. Затем примерно десятилетие плотность кости находится на постоянном уровне – количество образовавшихся клеток равно количеству уничтоженных. Позже активность остеобластов снижается и начинают превалировать процессы разрушения – кость убывает примерно на 0,4% в год. У женщин по достижении менопаузы процесс ускоряется до 4% в год. Так продолжается 5–7 лет, а затем процесс потери костной ткани замедляется.
В большинстве случаев развитие остеопороза связано с затуханием половой функции, поэтому он наблюдается у обоих полов, однако у женщин значительно чаще – это связано в прекращением выработки эстрогена, а также с изначально меньшей костной массой.
Классификация заболевания
В зависимости от причины, остеопороз делится на первичный и вторичный. Первичный – возникает самостоятельно, вторичный – вызывается другими болезнями или неблагоприятными факторами.
Первичные остеопорозы:
- Постменопаузальный. Встречается у женщин после 45–55 лет. Его причины — гормональный дисбаланс.
- Идиопатический. Более типичен для молодых мужчин 20–50 лет. Прогрессирует постепенно, проявляется болями в позвоночнике и компрессионными переломами.
- Сенильный. Вызванный старением организма. Встречается у обоих полов старше 70 лет. Характерны переломы шейки бедра.
- Ювенильный. Встречается редко у детей и молодых людей. Чаще бывает вызван врожденным патологиями. Типичные симптомы – выраженная боль в ногах и спине, задержка физического развития, искривление грудного отдела позвоночника, компрессионные переломы.
Вторичный остеопороз вызывают такие факторы:
- Эндокринные нарушения (гипертиреоз, сахарный диабет, избыток кортикостероидных гормонов и др).
- Болезни крови (лейкозы, миеломная болезнь, талассемия и др).
- Прием некоторых препаратов (кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, гепарин, противосудорожные и др).
- Злоупотребление алкоголем и курением.
- Хроническая обструктивная болезнь легких (как фактор присоединяется курение, которое часто провоцирует ХОБЛ).
- Аутоиммунные процессы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
- Болезни печени.
- Болезни почек.
- Лечение рака молочной и предстательной желез (терапия направлена на подавление половых гормонов).
- Недостаток витамина D.
- Избыток витамина А.
- Длительная малоподвижность.
На вторичную форму остеопороза приходится 5% его случаев у женщин, и около 20% у мужчин.
Факторы риска
Хотя остеопороз – распространенное состояние у людей пожилого возраста, однако развивается он не у всех. Иногда процесс останавливается на стадии остеопении – недостаточной плотности кости, которая еще не развилась в остеопороз.
Человек входит в группу риска, если имеются такие факторы:
- Наследственная предрасположенность. Особенно это касается переломов тазобедренного сустава по отцовской линии.
- Недостаточность веса. Анорексия.
- Длительная иммобилизация, гиподинамия. Для развития костных клеток необходима физическая нагрузка, поэтому ее отсутствие ведет к деградации кости.
- Алкоголизм и злоупотребление табаком.
- Недостаток получения с пищей микро- и макроэлементов: кальция, фосфора, магния, витаминов группы D.
- Недостаточное питание в детстве и юности, которое привело к недостатку костной массы.
- Беременность и грудное вскармливание.
- Переломы в анамнезе.
Существует этническая предрасположенность к остеопорозу. Представители негроидной расы имеют значительно меньший риск этой болезни.
Симптомы остеопороза
До момента утраты 20–30% костной массы болезнь протекает бессимптомно, и сути первым ее проявлением становится патологический перелом, который возник при незначительном воздействии. Например, человек несильно ударился о твердый предмет в квартире или упал с низкого дивана.
Чаще всего ломаются:
- Лучевой отдел кости (запястье).
- Плечевой отдел.
- Позвоночник.
- Шейка бедра и тазовые кости.
Причем, если конечности ломаются с выраженным болевым синдромом, примерно ⅔ компрессионных переломов позвоночника проходят незамеченными. Человек может испытывать хроническую боль в спине, которую обычно списывает на другие болезни – например, остеохондроз и остеоартроз.
Если вертебральный перелом протекает с выраженной симптоматикой, больной испытывает острую боль, которая не отдает в другие места. Болевые ощущения усиливаются при ходьбе и положении стоя. Эти проявления затихают примерно через неделю. Остаются остаточные боли, которые могут длиться годами.
Часто человек не обращается за медицинской помощью, пользуясь мазями и растирками, и таким образом могут накапливаться множественные переломы. Это приводит к кифозу грудного и лордозу шейного отдела, формируется «вдовий горб». Возникает перенапряжение мышечного и связочного аппарата, из-за чего у человека постоянно ноет спина, обычно в районе поясницы. Грудная клетка сближается с тазом, поэтому ее объем уменьшается, и пациенты жалуются на затрудненное дыхание. В области живота также происходит сжатие, у человека возникает изжога, боли в животе.
Уменьшается рост, появляется утомляемость при физической нагрузке. При длительном нахождении в одной позе возникает боль в спине.
Остеопороз влияет на зубы и десны. Десневая ткань становится рыхлой,
начинает развиваться кариес.
Диагностика остеопороза
Выраженный остеопороз можно увидеть на обычной рентгенограмме, однако такая диагностика будет достоверной, если потеря костной ткани составляет от 30%. Для более раннего выявления болезни используют денситометрию – измерение плотности костной ткани. Чаще всего ее проводят в нижнем отделе позвоночника и тазобедренном суставе, реже на запястье, пальцах или пятке. Денситометрии бывают разных видов, но чаще всего используется DXA.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA или DEXA)
Методика считаеся золотым стандартом в диагностике остеопорозов. Во время процедуры происходит просвечивание кости рентгеновскими лучами посредством двух энергетических потоков. Метод дает возможность оценить минеральную плотность во всех зонах скелета на стадии остеопении, определить размер позвонков, выявить их деформации, диагностировать переломы и предсказать их вероятность, отследить успешность проводимой терапии. При этом доза рентгеновского облучения составляет менее 1/10 дозы при стандартной рентгенографии легких. Чаще всего измерение проводят в поясничном отделе позвоночника и одном тазобедренном суставе, но может быть выполнено в всем позвоночнике и в обоих суставах.
В случае, когда исследование этих зон невозможно (например, после эндопротезирования), выполняют сканирование области запястья.
Интерпретация результатов
Результаты DEXA записываются по двум шкалам – T и Z. Показатель Т соответствует сравнению плотности кости пациента с эталонным показателем, который присущ молодому человеку того же пола и этнической группы. Параметр Т < -1,0 и > -2,5 указывает на остеопению, Т ≤ -2,5 на остеопороз.
Шкала Z указывает на отклонение плотности костной ткани пациента от показателя здорового человека того же пола и возраста. Z ≤ -2,0 говорит о низкой плотности ткани. Этот параметр важен при обследовании женщин в пременопаузе и мужчин младше 50 лет.
При отслеживании прогресса заболевания или реакции на терапию сканирование должно проходить на одном и том же DXA-аппарате, а сравнение показателей должно вестись в числах абсолютной плотности костной ткани – г/см2, а не по параметру Т.
Ультразвуковая денситометрия
Метод основан на различной скорости распространения ультразвуковой волны в костной ткани с разной плотностью. Результат исследования выводится в виде диаграммы, и не требует сложной интерпретации. Современные аппараты позволяют диагностировать потерю от 2–5% костной массы.
Другие методы
Также возможно количественной компьютерная томография (КТ), но она применяются значительно реже.
Лабораторные исследования назначают для диагностики причин остеопороза при результатах Z ≤ -2,0 и при подозрении на вторичную форму заболевания.
Лабораторное обследование обычно включает такие методы:
- Показатели сывороточных кальция, магния и фосфора в крови.
- Количество креатинина и кальция в суточной моче.
- Уровень витамина Д в крови.
- Печеночные пробы, особенно актуальна щелочная фосфатаза.
- Уровень тестостерона в крови у мужчин.
- Содержание паратиреоидного гормона.
- Уровень ТТГ.
Также по клиническим показаниям могут быть выполнены другие исследования, например для исключения злокачественных процессов, особенно миеломы. Если остеопороз сопровождается потерей веса, человек должен быть обследован на заболевания ЖКТ.
В редких случаях может быть назначена биопсия костной ткани. Например, у молодых людей с патологическими переломами, причины которых не были обнаружены, или пациентов с постоянно пониженным уровнем витамина Д.
Лечение остеопороза
В терапии и профилактике заболевания важную роль играет минимизация факторов риска.
Немедикаментозные лечебные и профилактические меры
Движение
Для профилактики и лечения заболевания важна физическая активность.
При терапии остеопороза показана лечебная гимнастика, по возможности с весовой нагрузкой, которую нужно выполнять не менее получаса, желательно каждый день.
Потребление кальция и витамина D
Обеспечить достаточное потребление кальция, как с пищей, так и в виде добавок. Суточная норма кальция для здорового взрослого человека – 800–1000 мг. Для женщин после достижения климакса, пожилых мужчин, подросткам в период полового созревания, беременных и кормящих женщин рекомендовано 1200–1500 мг в сутки.
Лучше, если кальций будет поступать с пищей. Существуют специальные таблицы с указанным содержанием кальция в продуктах, на которые можно ориентироваться. Но это хорошо в целях профилактики. Для лечения нужно подключить кальциевые препараты, как правило, в виде карбоната или цитрата.
В качестве добавки для профилактики рекомендовано 800–1000 МЕ витамина D в сутки. Лечебная доза может составлять до 4000 МЕ.
Отказ от вредных привычек
Злоупотребление алкоголем, кофе и курением способствуют вымыванию кальция из организма. Для профилактики остеопороза их нужно ограничить. При лечении – от алкоголя и курения лучше отказаться совсем. Кофе можно пить понемногу и желательно с молоком.
Лекарственная терапия
Бисфосфонаты
Относятся к препаратами первого выбора. Снижают активность клеток-разрушителей – остеокластов, что способствуют снижению процесса потери костной массы. Клинически доказано, что через год постоянной терапии риск переломов существенно уменьшается. Возможно таблетированное или внутривенное применение бисфосфонатов.
Чтобы проводить мониторинг эффективности терапии, промежутки между контрольными сеансами денситометрии должны быть не более 2 лет.
Бисфосфанаты можно применять перорально или внутривенно.
Таблетированные формы употребляют натощак, запивая полным (250 мл) стаканом воды. Важно, чтобы после приема таблетки человек находился в вертикальном положении от получаса до часа, и не принимал других препаратов и пищи в течение этого времени. Внутривенное применение показано при плохой переносимости или усвоении оральных бисфосфонатов.
Внимание! Длительная терапия бисфосфонатами может приводить к обратному эффекту – повышать риск атипичных переломов бедра. Чтобы этого избежать, нужно периодически устраивать перерывы в приеме бисфосфонатов.
Эстроген
Это женский половой гормон, который способствует сохранению плотности кости и уменьшению количества переломов. Применяется у женщин в период менопаузы. Лучший результат гормонозаместительная терапия дает, если ее начали в первые 4–6 лет после прекращения менструаций. Однако прием эстрогена можно начать и значительно позже.
У эстрогенотерапии есть много побочных эффектов и противопоказаний. Это – повышение риска тромбоза, рака эндометрия и молочной железы. Снизить вероятность рака эндометрия у женщин из группы риска можно, если с эстрогеном принимать прогестин. Однако это ведет к увеличению вероятности ишемической болезни сердца, инсульта, рака молочной железы, желчнокаменной болезни. Исходя из этого, лечение остеопороза эстрогеном лучше проводить в виде короткого курса под тщательным врачебным контролем. А лучше заменить другими препаратами.
Ралоксифен
Селективный модулятор эстрогена. Его применение возможно у женщин, которые плохо реагируют на бисфосфонаты. При терапии ралоксифеном количество переломов позвоночника снижается вдвое, однако в отношении тазобедренного сустава эффект значительно ниже. Препарат не оказывает влияния на матку, а вероятность рака молочной железы понижает. Однако ведет к повышению риска тромбоэмболии.
Денозумаб
Снижает активность остеокластов и уменьшает разрежение костной ткани. Показан людям с непереносимостью или неэффективностью других видов терапии, а также почечной недостаточностью. Противопоказание – гипокальцемия и беременность.
Паратиреоидный гормон
Стимулирует активность остеобластов – клеток роста костной ткани. Применяется в таких случаях:
- У пациента отсутствует эффект от других препаратов или имеется противопоказания к их применению.
- Тяжелое течение остеопороза.
- Остеопороз вызван длительным приемом кортикостероидов.
Применяется в виде инъекций.
Лососевый кальцитонин
Еще недавно интраназальный (в виде спреев в нос) кальцитонин рекомендовали для лечения остеопороза. Однако доказано, что он малоэффективен для увеличения плотности костной ткани, но может служить в качестве обезболивающего средства при острых переломах.
Лечение болевого синдрома
При острых болях в спине, спровоцированных переломом позвоночника, рекомендовано ношение корсетов, а также прием обезболивающих препаратов. Мышечные спазмы снимают массажем и тепловыми процедурами.
При хронических болях показано ортопедическое белье и упражнение на укрепление мышц.
Меры для достижения сохранности пациента
Пациенту противопоказано поднятие тяжестей и резкие движения. При этом показано регулярное выполнение специально подобранных упражнений ЛФК с утяжелителями.
Поэтому важно, чтобы врач-реабилитолог или физиотерапевт разработал комплекс безопасных упражнений, а также научил пациента вести повседневную жизнь таким образом, чтобы минимизировать риск падений и ушибов, а значит и переломов.
Источник