Инфаркт миокарда и подагра

Первый подагрик, имя которого сохранила история, был тиран Гисрон, живший в V веке до н. э. в Сиракузах.
Эта болезнь мучила папу римского Григория Великого, внука Тамерлана астронома Улугбека, Христофора Колумба и Чарли Чаплина. Подагра передавалась из поколения в поколение в родах Медичи, Османов, герцогов Лотарингских (Гизов), Черчиллей–Мальборо.

Хотя болезнь описана еще Гиппократом, истинные причины ее объяснены относительно недавно.
В 1776 г. шведский химик Карл Шееле обнаружил в почечных камнях у подагриков мочевую кислоту. Столетие спустя в трудах медико-хирургического общества английский врач Арчибальд Гаррод писал: «В крови больного подагрой постоянно содержится мочевая кислота в форме урата натрия, который может быть выделен в кристаллической форме». Свои наблюдения ученый подтверждал эффектным экспериментом: опускал в кровь больного подагрой нитку, и та покрывалась кристаллами мочекаменных соединений.

Красочный портрет потенциального подагрика дал еще в XIX веке великий диагност профессор, директор факультетской терапевтической клиники Московского университета Г. А. Захарьин:
«Человек лет под 40, хорошего сложения, излишнего питания и с хорошим пищеварением, хорошо кушающий и телесно недеятельный, давно уже замечающий
у себя красную мочу, словом, кандидат на подагру, но не представляющий еще ни единого местного ее симптома».

В 1899 г. твердо установлено, что именно они играют ключевую роль в воспалении суставов.

На суставах… мочевая кислота

Действительно, у всех больных подагрой увеличен уровень мочевой кислоты (гиперурикемия), но подавляющее большинство их никогда не испытывали приступа острого артрита. А это означает, что развитие подагры обусловлено некими патофизио-логическими особенностями, вызывающими отложение кристаллов мочевой кислоты (МК)
в тканях, которое сопровождается воспалением и последующими дегенеративными изменениями. Иначе говоря, сверхуровень МК хотя и главный, но не единственный фактор развития болезни. Нарушение пуринового метаболизма лишь предрасполагает к ней.

Многое зависит от образа жизни человека (питания, подвижности, наличия вредных привычек). Например, в блокадном Ленинграде и еще долгое время после войны
не было ни одного пациента с по-дагрой. Сегодня же из-за употребления мясной, жирной и углеводной пищи, перекусов-фастфудов подагра мучает все больше людей в Европе.
В лечении болезни многое зависит от пациента, от соблюдения им рекомендаций врача. А измениться и перестроить образ жизни, без чего подагру не одолеть, не так-то просто.
Поскольку информации о диете и купировании приступов хватает, поговорим о проблеме, которой уделяется недостаточно внимания, — сочетании подагры с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Как же лечиться пациенту, если у него повышено артериальное давление и беспокоит сердце?

Сосудистое отягощение

Подагра поражает не только суставы — страдает весь организм. Особенность наиболее тяжелого проявления нарушенного пуринового обмена — частое сочетание болезни с артериальной гипертензией (АГ), метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2-го типа, для которых характерен высокий риск сердечно-сосудистых катастроф.
Распространенность ИБС при подагре (а также вероятность сердечно-сосудистых событий) выше, чем в популяции в целом.
Тесная патогенетическая связь ИБС и подагры, их взаимное отя-гощение ухудшают качество жизни больных, угрожают преждевременной инвалидизацией от многочисленных осложнений и смертью.

Высок риск кардиоваскулярных катастроф, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов. Известно, что в коронарных такие изменения наблюдаются у 60% пациентов с подагрой. Выявлено, что от ХПН погибают не более четверти больных подагрой, основная же причина смерти — сердечно-сосудистая патология (инфаркт, инсульт).

Как лечить такой «букет»

При лечении АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с подагрой важно учесть, как назначенные препараты влияют на уровень МК и ее выведение почками: они не должны повышать первое и уменьшать второе.

Наибольшие трудности при выборе терапевтической тактики вызывает ХСН. С одной стороны, не многие такие больные могут держать натриевый баланс без диуретиков, что закономерно приводит к обострению и хронизации подагрического артрита, а с другой — применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) быстро вызывает отрицательные гемодинамические эффекты. Доказано, что низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (применяется как антиагрегант) способствуют увеличению МК и снижают функции почек, особенно у пожилых в первую неделю приема.

Ведется поиск препаратов, обладающих дополнительным урикозурическим эффектом.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) не оказывают негативного влияния на обмен пуринов, глюкозы и липидов; это позволяет рассматривать их в качестве средства выбора у больных с подагрой и гиперурикемией.

При лечении АГ важно снизить у больного подагрой дозу или кратность приема НПВП.
Известно, что при одновременном приеме иАПФ с НПВП (нимесулид, диклофенак), особенно если выделительная функция почек ослаблена, возрастает риск накопления калия и ухудшается способность иАПФ снижать давление.

Однако если активность воспалительного процесса высокая, дозу НПВП невозможно уменьшить. В таком случае предлагают комбинацию иАПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ (БРА). БРА, в отличие от иАПФ, обеспечивают более полное блокирование тканевых рецепторов ангиотензина ІІ.
БРА и иАПФ сегодня рассматриваются как средства первой линии в лечении АГ при подагре и гиперурикемии.
Для пациентов с поражением почек альтернативой иАПФ являются препараты группы БРА. Например, телмисартан лучше защищает миокард, в т. ч. при ХПН, так как выводится в основном не почками.

У другого представителя БРА — лозартана — уникальный урикозурический (способствующий выведению МК) эффект. Потому его назначают пациентам
с подагрой, гиперурикемией и метаболическим синдромом. Другие блокаторы АТ1-рецепторов, как и иАПФ, такого свойства не имеют.
Важно, что лозартан помогает выводить МК умеренно (по данным разных авторов, от 3% до 30%). Снижение ее уровня происходит медленно, что предотвращает возможное развитие обострений суставного синдрома у больных подагрой. Применение лозартана увеличивает рН мочи, предотвращая тем самым осаждение МК и камнеобразование в почках и мочевых путях.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) не оказывают неблагоприятного влияния на уровни глюкозы и МК крови и могут широко применяться у больных с подагрой, гиперурикемией и метаболическим синдромом. БКК имеют большие терапевтические возможности при бессимптомном и клинически значимом нарушении функции миокарда. В комбинации БКК с иАПФ и БКК с БРА достигается оптимальный защитный эффект миокарда и почек.
Что касается бета-блокаторов, то для лечения сердечно-сосудистых заболеваний некардиоселективные бета-адреноблокаторы (БАБ) при подагре в настоящее время не рекомендуются из-за способности повышать уровень МК. Считается, что кардиоселективные БАБ, например небиволол, при дисфункции миокарда левого желудочка не вызывают значительного повышения уровня МК крови. БАБ, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью бетаксолол, бисопролол, метопролол, небиволол, могут активно и длительно назначаться при АГ, ХСН и наджелудочковых нарушениях ритма у больных подагрой, поскольку не влияют на пуриновый обмен.

Относительно диуретиков могу сказать, что тиазиды увеличивают уровень МК и калия в крови, поэтому при подагре, особенно с поражением почек, они противопоказаны. Диуретики вообще, а тиазидные в частности, нежелательно сочетать с другими препаратами, увеличивающими уровень МК в крови. Предпочтение отдают спиронолактону, а в последние годы — эплеренону — селективному антагонисту альдостерона: они не влияют на МК крови. Гиперурикемическое свойство у петлевых диуретиков выражено в меньшей степени, чем у тиазидных. Первые используются в основном при развитии отечного синдрома при ХСН и в ситуациях, когда применение антагонистов альдостерона опасно ввиду развития гиперкалиемии (например, при ХПН). Cредством выбора у пациентов с подагрической кардиопатией, ХСН, АГ или отечным синдромом может быть тиениловая кислота (дифлюрекс), обладающая гипоурикемическим (преимущественно урикодепрессивным), диуретическим и мягким гипотензивным эффектами.

Дмитрий Пицко,
ассистент кафедры поликлинической терапии ГрГМУ.