Ингибиторы апф при подагре
Главная цель лечения артериальной гипертонии, в том числе и у пациентов, страдающих подагрой, — это максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. У больных с высоким уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений, а также у пожилых пациентов положительное влияние терапии на прогноз более выражено. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью по снижению АД и сердечно-сосудистого риска относят: нормализацию массы тела, ограничение приема алкогольных напитков, отказ от курения, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция и ограничение потребления жиров животного происхождения. Немедикаментозные меры по снижению АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.
При высоком и очень высоком риске медикаментозная терапия показана пациентам безотлагательно. Существенным моментом является требование достижения целевого уровня АД: на фоне антигипертензивной терапии — ниже 140/90 мм рт. ст. в целом; у пациентов с сахарным диабетом ниже 130/85 мм рт. ст.; при хронической почечной недостаточности (ХПН) с протеинурией более 1 г/сут. — ниже 125/75 мм рт. ст. При определении важности достижения целевого АД следует учитывать степень риска: чем выше риск, тем важнее достижение целевого АД и устранение факторов риска. Принципы медикаментозной терапии АГ у больных подагрой остаются неизменными. При АГ необходимо постоянное лечение индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности.
Выбор гипотензивного препарата у больных подагрой
Актуальной проблемой является применение патогенетически обоснованной, безопасной гипотензивной терапии, обеспечивающей адекватный контроль АД в течение суток. У больных подагрой, страдающих АГ, необходимо учитывать взаимосвязь сложных метаболических процессов, чтобы не увеличить риск терапевтически-индуцированной подагры. Важнейшее значение приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения АГ у больных подагрой. Под метаболической нейтральностью понимают влияние не только на липидный и углеводный обмен, но и на уровень мочевой кислоты. Кроме того, адекватная гипотензивная терапия подразумевает выбор препарата, обладающего возможностью дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, уменьшения выраженности эндотелиальной дисфункции. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:
· факторы риска у данного больного;
· наличие поражений органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
· социально-экономический фактор, включая стоимость лечения;
· наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
· индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
· вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.
Таким образом, индивидуально подобранный антигипертензивный препарат должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний.
Диуретики. Все классы мочегонных препаратов противопоказаны приподагре, не существует безопасного класса диуретиков. Все препараты данной группы ингибируют экскрецию мочевой кислоты, приводя к гиперурикемии. Мочегонные препараты должны применяться лишь при наличии жизненных показаний или в случаях, когда предполагаемая польза будет превышать риск от их назначения.
β -адреноблокаторырекомендованы для преимущественного использования при наличии стенокардии, перенесенного инфартка миокарда, тахиаритмий, хронической сердечной недостаточности. Однако,β-адреноблокаторы также не являются препаратами выбора при сочетании подагры и АГ, так как они могут увеличивать инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, усугублять гиперурикемию.
Ингибиторы АПФ — эффективные и безопасные препараты для снижения АД — являются метаболически нейтральными препаратами, показаны при подагре.Они эффективно уменьшают летальность у больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с сахарным диабетом 2 типа, особенно при наличии протеинурии. Ингибиторы АПФ рекомендуют назначать пациентам после перенесенного инфаркта миокарда. Доказана эффективность этих препаратов для первичной и вторичной профилактики инсультов.
Блокаторы кальциевых каналов— эффективные, метаболически нейтральные и хорошо переносимые средства для снижения повышенного АД. Механизм действия связан с блокированием медленных кальциевых каналов и препятствованием внутиклеточной гиперкальциемии, с расслаблением гладких мышц и снижением периферического сосудистого сопротивления. Показано снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии антагонистами кальция пролонгированного действия. Неоспоримым преимуществом препаратов является возможность использования у пациентов с метаболическим синдромом, так как они не обладают отрицательным влиянием на углеводный, липидный, пуриновый обмены.
Особое место в лечении АГ у больных подагрой занимает амлодипин, который обладает некоторым урикозурическим действием. Характерными для дигидропиридинов побочными эффектами являются головные боли, отеки лодыжек (исчезают при комбинировании с ингибиторами АПФ). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и сократительной способности миокарда.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II имеют ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ, включая данные о благоприятных последствиях при их назначении больным с подагрой и сердечной недостаточностью. Продемонстрирован благоприятный эффект лозартана в отношении первичной профилактики инсультов. Лозаратан является единственным антигипертезивным обладает доказанным урикозурическим действием, поэтому у пациентов с подагрой, гиперурикемией лозартан является препаратом выбора первой линии.
Помимо АГ подагра чрезвычайно часто сочетается с метаболическим синдромом. Инсулинорезистентность способствует уменьшению почечной экскреции мочевой кислоты, усугубляя тем самым гиперурикемию. В этой связи наличие инсулинорезистентности у больных подагрой рассматривается в качестве фактора риска тяжелого течения подагры, и поэтому применение метформина считают патогенетически обоснованным.
Из гиполипидемических препаратов фенофибрат уменьшает уровень мочевой кислоты крови на 20-35% как у здоровых лиц, так и у больных подагрой с нормальной функцией почек (обладает урикозурическим действием). Необходимо отметить, что к повышению уровня мочевой кислоты крови приводит применение аторвастатина, никотиновой кислоты в больших дозах, аспирина в малых дозах («аспирин-индуцированная» подагра).
Источник
Гипертония и подагра с 2018 года официально и напрямую взаимосвязаны. Если ранее в научной среде выдвигались лишь предположения о возможной взаимосвязи этих двух заболеваний, то новые Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертензии официально причисляют подагру к факторам риска гипертонии.
Гипертония и подагра: какая же связь между ними?
Для начаа вспомним, что же такое подагра. Подагра – это метаболическое нарушение, которое характеризуется отложением в тканях организма кристаллов мочевой кислоты (уратов) в форме моноуратов натрия и мочевой кислоты. В основе этого процесса лежит накопление мочевой кислоты в тканях и уменьшение ее выведения через почки. Это приводит к повышению концентрации мочевой кислоты в крови. Такое состояние называют гиперурикимией.
О том, что такое гипертония и какие разновидности гипертонии существуют, вы можете прочитать в статье «Виды артериальной гипертензии».
Длительное повышение уровня мочевой кислоты в крови влияет на окислительно-восстановительную систему в организме. Процесс перекисного окисления приводит к поражению сосудов и их ремоделированию. Таким образом нарушается защитная функция эндотелия сосудов и запускается процесс развития атеросклеротических бляшек. Ремоделирование сосудов приводит к риску развития ишемической болезни сердца и, как следствие, относится к высокому сердечно-сосудистому риску.
Помимо этого, совместное развитие гипертонии и подагры приводит к следующим последствиям:
1) Нарушенный обмен белка приводит к постоянному накоплению мочевой кислоты.
2) Длительная гиперурикемия приводит к накоплению уратных солей в почках, что нарушает работу мочевыводящей системы.
3) Нарушение функции почек влияет на ренин- ангиотензиновую систему, напрямую вызывая повышение давления и стимулируя изменение геометрии миокарда.
4) Мочевая кислота откладывается в тканях и стенках сосудов, что приводит к нарушению целостности эндотелия и стимулирует развитие атеросклероза. Это приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей.
5) Подагра часто может сопровождаться артритами, диабетом, ожирением и метаболическим синдромом. Это как замкнутый круг – каждое заболевание стимулирует развитие другого.
Сочетание гипертонии и подагры приводит к взаимному усилению симптоматики.
Основные факторы риска подагры
К факторам риска развития подагры относят:
- Длительное лечение низкими дозами аспирина или диуретиками.
Петлевые, тиазидные и тиазидоподобные диуретики приводят к усилению обратного всасывания мочевой кислоты в канальцах нефронов. Таким образом длительный прием диуретиков способен вызвать гиперурикемию. - Артериальная гипертензия.
Нарушение микроциркуляции при артериальной гипертонии приводит к нарушению кровоснабжения тканей, повреждению структуры клеток. Это вызывает распад АТФ на аденин и ксантин, что вызывает избыточное образование мочевой кислоты. - Постоянное употребление богатого пуринами животного белка.
Научно доказан факт повышения мочевой кислоты в связи с длительным и постоянным употреблением в пищу большого количества продуктов, богатых пуринами. К таким продуктам относятся: свинина, говядина, баранина, рыба, морепродукты и напитки с высоким содержанием сахара. - Развитие метаболического синдрома.
Метаболический синдром приводит к развитию ожирения и повышению инсулинорезистентности организма. Гиперинсулинемия вызывает поражения сосудов во всех органах и тканях. Это может стимулировать постепенное накопление мочевой кислоты. - Хроническая болезнь почек.
Нарушение функции почек не зависимо от причины может привести к развитию гиперурикемии. Это связано с тем, что поражение почек может вызвать нарушение всасывания мочевой кислоты в канальцах. Что приводит к повышению уратов в крови. - Употребление алкоголя.
Наибольшее повышение уровня мочевой кислоты вызывает употребление пива, так как оно содержит большое количество пуринов. Крепкие напитки и крепленые вина также могут привести к метаболическим нарушениям и, как следствие, могут стимулировать развитие подагры. Риск прямо пропорционален количеству и регулярности употребления алкогольных напитков.
Характерные симптомы подагры и гипертонии
Симптомы подагры :
- повышение уровня мочевой кислоты
- потеря аппетита
- диспепсические явления (изжога, вздутие)
- повышение артериального давления
- появление суставных болей ( чаще всего первыми страдают плюснефаланговые суставы пальцев ног), суставы воспаляются и увеличиваются в размерах, появляется краснота, припухлость.
Обострение подагры характеризуется резкой приступообразной болью в суставах, которую сложно купировать обычными обезболивающими препаратами. Скрытый период течения подагры без обострений может длиться до пяти лет.
Симптомы гипертонии:
- длительное повышение артериального давления
- одышка,
- повышенная потливость
- тошнота и головокружение
- помутнение в глазах
- сильная головная боль, особенно в затылочной части головы
- учащенное сердцебиение
- боли в области сердца
Подагра и гипертония: чем опасно это сочетание?
Оба этих заболевания являются достаточно серьезными по отдельности. И подагра, и гипертония вызывают значительные нарушения в функционировании организма. Такие дисфункции приводят к снижению качества жизни. А совместное течение этих двух патологий провоцирует и усугубляет проблему.
- Сердечно – сосудистые заболевания могут ухудшать течение подагры и учащать острые периоды.
- Обострение подагры может вызвать резкие скачки давления, что в свою очередь может спровоцировать гипертонический криз.
- Оба заболевания негативно сказываются на функционировании почек. Совместное из течение может ухудшить эту проблему и вызвать серьезные нарушения в работе мочевыводящей системы ( примером может являться мочекаменная болезнь вызванная отложениями уратов в почках).
- Гиперурикимия провоцирует развитие атеросклероза, что стимулирует увеличение цифр холестерина. Это, в свою очередь, может привести к развитию фатальных событий (инфаркт или инсульт).
- Большая часть гипертоников имеет в анамнезе метаболический синдром. Наличие метаболического синдрома и повышенной инсулинорезистентности провоцирует развитие подагры. Оба заболевания усложняют течение друг друга.
- Обменные нарушения и сбои в работе мочевыводящей системы могут привести к интоксикации организма.
- Оседание кристаллов мочевой кислоты в стенках сосудов приводит к повышению их жесткости. Снижение эластичности сосудов очень опасно, так как напрямую приводит к повышению давления и частым микротравмам эндотелия.
- Нелеченая гипертония в сочетании с подагрой может привести к развитию хронической сердечной недостаточности.
- Одновременное протекание обоих заболеваний значительно повышает риски смертности и снижает общее состояние больного.
Что делать если у вас гипертония и подагра
О том, что гипертонией занимается врач- кардиолог всем известно. Согласно всероссийским рекомендациям 2013 года всем пациентам при гипертонии должны проводить анализ на мочевую кислоту. Но так как это лишь рекомендации, а не стандарты, то не все поликлиники могут направлять гипертоников на этот анализ. Проявите инициативу и перечислите беспокоящие вас симптомы.
Если после проведения анализа у вас будет обнаружено повышенное содержание мочевой кислоты в крови, то вам дадут направление к ревматологу. Ревматолог специализируется на лечении суставных заболеваний, в том числе и подагры.
Какие анализы обычно назначают:
- Общий анализ крови (он помогает оценить, идет ли в суставах воспалительный процесс). Важными показателями являются уровни СОЭ и лейкоцитов, которые первыми стремительно повышаются при иммунном ответе.
- Биохимия крови – поможет установить точное значение уровня мочевой кислоты в крови.
- Анализ мочи. Назначается обычно комплексно со всеми. Ураты присутствуют в моче каждого человека. Повышенное их содержание может быть информативно только в том случае, если есть другие дополнительные симптомы. Повышенные уровень мочевой кислоты в моче является маркером для проведения биохимического анализа крови.
- Биохимический анализ мочи более информативен. Для него берется суточная норма мочи. Если уровень мочевой кислоты в суточном объеме повышен, это может говорить о гиперурикемии. Помимо этого, оценивается уровень Рн.
- При обнаружении подагры могут назначить УЗИ почек, чтобы выявить наличие или отсутствие уратных камней.
- Рентгенография суставов. Она помогает оценить степень деформации сустава, области его поражения.
Если у вас диагностируют подагру, то вам будет скорректировано антигипертензивное лечение и назначена адекватная терапия по снижению уровня мочевой кислоты. Лечение подагры может быть достаточно долгим. Это такой же длительный процесс, как и лечение гипертонии. Так что нужно обязательно держать лечение на контроле, не заниматься самодиагностикой и не бросать терапию.
| Уровень мочевой кислоты (ммоль/л) | |
| мужчины | 210-420 |
| женщины | 150-350 |
Гипертония и подагра лечение
Подбор лечения при подагре сам по себе не так ужи прост. А уж на фоне гиперурикемии осложнен вдвойне.
Гипертония и подагра препараты, которые не рекомендуется использовать
Есть перечень антигипертензивных препаратов, которые прогностически положительно влияют на гипертонию, но запрещены при подагре. К таким препаратам относят:
- диуретики
- ацетилсалициловая кислота
На данный момент не существует безопасного в плане подагры класса диуретиков, которая бы полностью нивелировала все побочные эффекты взаимодействия с мочевой кислотой и не стимулировала ее повышение. Терапия диуретиками при гипертонии и гиперурикемии стимулирует повышение уровня мочевой кислоты, ускоряет образование тофусов и ухудшает общую картину.
Таким образом рекомендуется полностью исключить диуретики, увеличив дозу других антигипертензивныхх препаратов, чтобы достигнуть необходимый уровень артериального давления. Если отменить диуретик просто невозможно, то необходим постоянный врачебный контроль состояния больного.
Ацетилсалициловая кислота сейчас повсеместно используется для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Не всегда эта терапия бывает оправдана, но существуют случаи, когда ацетилсалициловая кислота обязательна. В частности, если пациент перенес ишемический инсульт или инфаркт, ему в обязательном порядке рекомендуют антиагрегантную терапию. Тем не менее в случае осложнения подагрой, ацетилсалициловая кислота должна быть заменена на другие антиагреганты, в частности клопидогрел.
Основные принципы подбора антигипертензивной терапии при подагре:
- Выбор антигипертензивных препаратов должен склоняться в сторону тех, которые обладают максимальной метаболической нейтральностью. То есть препарат ни в коем случае не должен вызывать сдвиги в липидном профиле пациента.
- Постоянный контроль уровня мочевой кислоты на стадии подбора терапии.
- Предпочтительными являются препараты, которые помогают нормализовать метаболизм пуринов, а также повышают инсулинорезистентность.
- Предпочтение отдается тем антигипертензивным препаратам, которые опосредованно могут снижать уровень мочевой кислоты. Примером могут являться рамиприл и лозартан, которые хоть и не значительно, но помогают снижать уровень мочевой кислоты независимо от проводимой уратснижающей терапии.
Препараты от давления, которые подходят при подагре
ИАПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента):
- рамиприл( исследование CORD подтвердило списобность рамиприла снижать уровень мочевой кислоты);
- моксонидин (положительно влияет на липидный профиль и повышает инсулинорезистентность)
БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II)
- лозартан (помогает снижать уровень мочевой кислоты)
Антагонисты кальция:
- амлодипин (эффективный препарат выбора при гипертонии и подагре)
Альфа-адреноблокаторы:
- доксазозин (эффективен при гипертонии, сопровождающейся метаболическими нарушениями).
Помимо лекарственной терапии, при подагре и гипертонии рекомендована комплексная диета, которая поможет благотворно влиять на течение этих двух заболеваний. Диета поможет улучшить состояние и повысить качество жизни больного. Так же для поддержания хорошего самочувствия рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя. Больным рекомендованы небольшие физические нагрузки, которые помогут держать организм в тонусе.
Посмотрите это видео: оно поможет вам понять, как необходимо питаться при подагре и гипертонии.
Гипертония и подагра : итог
- Гипертония и подагра тесно взаимосвязаны. Обе патологии потенциируют развитие друг друга и могут ухудшать общее состояние больного гораздо быстрее, чем при отдельном течении заболеваний.
- Терапия гипертонии должна быть подобрана с учетом препаратов, которые рекомендуются к применению и которые запрещены при подагре. Лечение должно благоприятно воздействовать на оба заболевания.
- Самолечение может привести к фатальным последствиям, так как неверный подбор препаратов может не только ухудшить состояние, но и повысить риски фатальных событий.
Источник