Инвалидность при ревматоидном артрите в беларуси
Ревматоидный артрит (РА) быстро отправляет человека на инвалидность: до 50% пациентов получают ее на протяжении 5 лет с начала заболевания.
В первый год четверть больных уже имеют эрозивные изменения суставов. При тяжелом течении РА прогноз сопоставим с 3-сосудистым поражением коронарных артерий; часто проводят параллель и с лимфогранулематозом 4-й стадии.
На XII съезде терапевтов Беларуси был проанализирован опыт лечения РА в стране.
Наталья Мартусевич, главный внештатный ревматолог Минздрава, доцент 3-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук
Достижений в решении проблемы РА в последние годы немало. Но особо хочу подчеркнуть понятие «окно возможностей». Это период, в течение которого назначенное лечение дает наилучший результат; по сути, отрезок времени, когда воспалительный процесс в синовиальной оболочке еще не специфический и не образовался паннус (видоизмененная синовиальная оболочка, способная к инвазивному росту и разрушающая костные структуры). Оптимально начать лечение в период до 3 месяцев с момента появления первых суставных жалоб.
Сколько стадий до вывиха
В развитии РА проходит несколько стадий. Сегодня выделяют доклиническую; раннюю, соответствующую понятию «окно возможностей»; развернутую; позднюю.
Доклиническая характеризуется иммунологическими изменениями и субклинически текущим артритом, выявить который можно только после специального обследования. Сейчас она активно изучается; предпринимаются попытки разработать стратегию ведения пациентов на этом этапе; заложить основы профилактики для определенной группы риска.
Ранняя стадия — когда клинические проявления еще только формируются, как правило, отсутствуют характерные симптомы. Именно здесь лечение наиболее эффективно.
При развернутой отмечаются симметричность суставного синдрома, утренняя скованность, системные проявления, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы кистей поражены. К сожалению, в ряде случаев у пациентов на этом этапе уже есть необратимые изменения в костно-суставной системе, не позволяющие цепко взять течение заболевания под контроль.
В поздней превалируют пролиферативные изменения в
суставах с невыраженной активностью, формируются вывихи, подвывихи, развиваются характерные деформации: «бутоньерка», «ласты моржа», «пуговичная петля» и др. Лечение, начатое в этот период, малоэффективно. Часто требуется хирургическая коррекция.
«Окно возможностей» позволяет врачу стремиться к максимально ранней терапии; служит основанием для разработки новых классификационных критериев РА, помогающих диагностировать заболевание именно на данном этапе. Их создали европейские и американские ревматологи в 2010 году, и это стало вторым значимым событием в ревматологии за последнее время. Применявшиеся ранее критерии AСR 1987 г. такой возможности не давали. Диагноз ставился на этапе развернутых клинических проявлений, когда любая терапия была уже малоэффективной.
Считаем баллы
Новые классификационные критерии стимулируют начинать лечение РА максимально рано, даже при отсутствии характерных изменений на рентгенограммах, и включают 4 раздела, учитывая: особенности суставного синдрома (количество суставов, их локализацию, размеры — мелкий/крупный); иммунологическую активность (наличие/отсутствие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), ревматоидного фактора); маркеры воспалительного процесса (уровень С-реактивного белка, СОЭ) и продолжительность суставного синдрома (до 6 недель и более). В зависимости от раздела каждой позиции присваивается определенный балл. Чем больше суставов вовлечено, тем больше баллов: 10 суставов и более — 4 балла. РА диагностируется, если пациент набирает 6 баллов и выше. При таких результатах, исключив другие заболевания со схожей клинической симптоматикой (остеоартроз, полисуставную подагру, саркоидоз и др.), назначают препараты базисной терапии (метотрексат, или сульфасалазин, или лефлуномид и др.).
Третий значимый шаг — формирование стратегии лечения до достижения цели («Treat to Target»). В результате — ремиссия или низкая активность заболевания после 6 месяцев терапии. В основу этой концепции положен принцип поэтапной корректировки лечения с изменением дозы препарата либо его замены. Контроль 1 раз в 3 месяца позволяет оценить эффективность назначенного курса, ведь действие базисного лекарства разворачивается, в среднем, к 2–3 месяцам приема, пройдя стадию накопления. При необходимости контроль можно делать чаще (определяет врач-ревматолог). Наилучший эффект достигается, когда коррекция дозы препарата осуществляется ревматологом совместно с пациентом, а не врачом другой специальности.
К следующему достижению можно отнести разработку рекомендаций по стратегии назначения базисной терапии и биологической генно-инженерной терапии РА. Курс препаратов базисной терапии следует начинать с момента постановки диагноза. Любое промедление снижает результативность и шансы пациента на ремиссию. Препарат № 1 в лечении РА — метотрексат, его эффективность в отношении замедления темпов рентгенологического прогрессирования доказана, он имеет хороший профиль безопасности, кардиопротективный эффект, снижая риск развития кардиоваскулярных осложнений у пациентов с РА, удобен в применении. Начальная доза составляет 12,5 мг один раз в неделю с последующим постепенным повышением дозы (при хорошей переносимости) до 20–30 мг в неделю. Метотрексат не навредит, если больному предстоит операция.
При обострении очагов хронической инфекции проводится курс антибактериальной терапии без отмены препарата. Обязательно сочетание с фолиевой кислотой (минимальная доза в неделю — 5 мг) вне дней приема метотрексата, что уменьшает риск побочных эффектов, наиболее значимые из которых — патология печени, поражение кроветворных структур (анемии, лейкопении).
При нерезультативности, непереносимости метотрексата либо изначальном наличии противопоказаний назначаются альтернативные лексредства. Сульфасалазин — наиболее действенный для пациентов с мягким течением РА, невысокой активностью заболевания; препарат выбора, когда есть еще и очаги хронической инфекции.
Лефлуномид сопоставим с метотрексатом, но превышает его по влиянию на качество жизни, т. е. дорогой. Однако государство изыскивает возможности и в случае неэффективности/непереносимости метотрексата и сульфасалазина нуждающимся пациентам этот медикамент выдается бесплатно по решению консилиума.
Исследования комбинированной и монотерапии не выявили, какая из них важнее. Сочетание препаратов несколько улучшает результативность лечения, зато повышает частоту развития побочных эффектов. Поскольку данные лексредства не имеют обезболивающего действия, а результат будет виден через 2–3 месяца, для сохранения функциональной способности пациентов в ряде случаев назначают малые дозы глюкокортикоидов — 4–8 мг метилпреднизолона или 5–10 мг преднизолона (так называемая бриджинг-терапия — до включения в работу базисного препарата). Доказано, что при раннем РА они обладают болезнь-модифицирующим эффектом — тормозят рентгенологическое прогрессирование заболевания. При правильном режиме дозирования и своевременном назначении глюкокортикоидных средств (ГКС) снижается вероятность формирования эрозий, т. е. рентгенологических изменений. После достижения клинической ремиссии при подборе адекватного объема базисной терапии следует постепенно снизить дозу ГКС и отменить их.
«Хитеры» и «клоны»
Если цели лечения метотрексатом не достигнуты и у пациента изначально плохой прогноз (высокий уровень АЦЦП, ревматоидного фактора, С-реактивного белка, большое число припухших и болезненных суставов), необходимо переходить к биологической
генно-инженерной терапии. Здесь препаратами выбора являются ингибиторы фактора некроза опухолей a — инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб. Эксперты рекомендуют их, т. к. уже имеется большой опыт применения этих лексредств в мире и доказана их эффективность. В настоящее время в Беларуси зарегистрированы инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухолей a) и адалимумаб (человеческие моноклональные антитела к фактору некроза опухолей a). Все препараты генно-инженерной биологической терапии замедляют темпы рентгенологического прогрессирования заболевания. При их применении вероятность достижения ремиссии выше. Основной недостаток — огромная стоимость.
Если эффект от лечения ингибиторами фактора некроза опухолей a отсутствует, то через 3 месяца назначаются препараты 2-й линии — ритуксимаб (мабтера) и тоцилизумаб (актемра). Вопрос выбора и очередности на сегодня остается дискутабельным.
А как же лексредства, использовавшиеся ранее в лечении РА — азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин? Сегодня они относятся к препаратам самой последней линии, т. к. доказанной эффективности для замедления процесса рентгенологического прогрессирования у них нет.
При достижении ремиссии в первую очередь отменяются препараты ГКС. Затем снижается доза биологических генно-инженерных препаратов с постепенным уходом от них, сокращается объем базисной терапии.
Пятый значимый шаг последнего десятилетия — формирование принципа персонифицированного подхода, предполагающего индивидуальные особенности больного (учет полиморфизма генов, ответственных за метаболизм лексредств, характер метаболизма и др.). Каждому пациенту — свое лекарство, сводящее к минимуму риск развития побочных эффектов, позволяющее достичь максимального клинического результата. Это направление активно развивается во всем мире, поскольку позволяет вывести терапию заболевания на более высокий уровень.
Практика показывает, что при своевременной диагностике РА в большинстве случаев поддается лечению. В среднем только до 5% пациентов нуждаются в специфической терапии.
Источник
Мне поставили диагноз ревматоидный артрит. Расскажите о причинах и методах лечения заболевания… Галина В., Гродненская обл.
Ревматоидным артритом (РА) страдает 0,5–1% населения Земли. Женщины — в 2–3 раза чаще. Пик болезни приходится на 30–55 лет.
Это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, поражающее преимущественно суставы и приводящее к необратимым структурным изменениям в них. Иммунная система начинает реагировать на собственные ткани организма и вырабатывать атакующие патологические антитела (аутоантитела).
Причины РА окончательно не установлены. Предполагается участие сразу нескольких факторов:
• внешней среды (вирусы Эп-штейна–Барр, парвовирус В19, ретровирусы, микобактерии, кишечные бактерии, микоплазма, токсины, в т. ч. компоненты табака, аллергены и др.);
• генетических (при наличии ревматоидного артрита у кровных родственников риск повышается в 16 раз);
• гормональных (сниженное содержание кортизола — гормона коры надпочечников, нарушение баланса половых гормонов (эстрогены/андрогены) со смещением в сторону преобладания эстрогенов, повышение уровня пролактина создают предпосылки для аутоиммунных нарушений и повышают вероятность РА, прием контрацептивов; беременность снижает риск у женщин) и др.
Что поражает?
Место «катастрофы» — синовиальная оболочка сустава. На начальном этапе воспаление в ней носит неспе-цифический характер. Однако через несколько месяцев синовиальная оболочка начинает разрастаться, превращаться в опухолеподобную структуру — паннус, который наползает на костные структуры и способствует развитию эрозий (костных дефектов) и с течением времени приводит к необратимым деформациям и разрушению сустава. Наиболее характерные деформации образно называются «шея лебедя», «пуговичная петля», «ульнарная девиация». Воспалительный процесс также может затронуть сердечно-сосудистую систему, почки, легкие и др. Внесуставные проявления чаще стерты в клинической картине РА.
С каких симптомов начинается
В большинстве случаев — с поражения мелких суставов кистей. Артрит, как правило, носит симметричный характер и сопровождается болью, припуханием, ограничением подвижности, изменяется внешний вид сустава (сглаженность контуров, увеличение в объеме за счет скопления жидкостей, при пальпации ощущается повышение температуры в этой области).
Появлению боли в суставах могут предшествовать чувство немотивированной слабости, усталости, разбитости, скованности, иногда — незначительное повышение температуры до 37,3–37,5oС.
Как устанавливается диагноз
Ревматоидный артрит диагностируется по критериям Американской ассоциации ревматологов (1987 г.):
• наличие утренней скованности не менее 60 мин.;
• артрит пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов;
• воспаление 3 и более суставных областей;
• симметричный характер поражения;
• наличие ревматоидного фактора (особого белка крови, который вырабатывается против своих же белков — иммуноглобулинов и воспринимает их как чужеродные структуры);
• рентгенологические изменения (краевые костные эрозии в суставах);
• ревматоидные узелки.
Для постановки диагноза необходимо не менее 4 клинико-лабораторных критериев, а внешние проявления (первые 4 из вышеперечисленных) должны быть 6 недель и более.
Чтобы диагностировать РА максимально рано, назначается анализ крови на наличие цитруллиновых антител — аутоантител, направленных против участка белка (пептида), который содержит нестандартную аминокислоту цитруллин, не присутствующую обычно в организме. Обнаружение цитруллиновых антител с высокой вероятностью свидетельствует о развитии РА, в т. ч. при отсутствии классических клинических проявлений в дебюте и отрицательной пробе на ревматоидный фактор.
«Пожизненная» терапия
Наиболее действенным в плане «ответа» на терапию считается промежуток времени до 3 месяцев от начала заболевания. Данный период получил название «окно возможностей». Лечение, предпринятое в это время, повышает шансы на ремиссию.
Немедикаментозное лечение. В основе — изменение образа жизни. Необходимо избегать инфекции, стрессов, отказаться от курения и приема алкоголя (выявлена связь между количеством выкуриваемых сигарет и эрозивными изменениями в суставах, появлением ревматоидных узелков и поражением легких у мужчин), ограничить употребление поваренной соли, твердых жиров (сало, масло) и легкоусвояемых углеводов (сладостей, сдобы и др.), поскольку их избыток способствует поддержанию воспалительного процесса.
Пища должна содержать достаточно витаминов и микроэлементов (особенно важны кальций и витамин D), полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло). Важно нормализовать массу тела, и хотя напрямую избыточный вес не ассоциируется с активностью РА, но может быть пусковым фактором для сахарного диабета при лечении глюкокортикостероидными гормонами. Противопоказана смена климата.
Медикаментозное лечение. Осуществляется симптоматической и болезньмодифицирующей группами лексредств. К первой относятся нестероидные противовоспалительные и препараты глюкокортикостероидных гормонов, уменьшающие боль, воспаление, припухание. Вторая группа — «базисные» препараты, которые действуют на патологический процесс.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Подавляют активность циклооксигеназы — фермента, участвующего в синтезе веществ, необходимых как для нормального функционирования ряда органов и систем, так и поддерживающего воспалительный процесс. Выделяются селективные (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) и неселективные
(ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен) препараты, которые назначаются с учетом сопутствующих заболеваний. При патологии со стороны ЖКТ предпочтение отдается селективным.
Препараты глюкокортикостероидных гормонов. На определенном этапе оказывают положительное действие. Их прием в течение 12 месяцев позволяет уменьшить эрозии. В малых дозах помогает предотвратить или замедлить формирование паннуса, минимизировать побочные эффекты.
Глюкокортикостероиды принимаются в таблетках, в виде пульс-терапии (внутривенного введения больших доз в течение 30–60 мин. 3 дня подряд) и локальной терапии (внутрисуставного или периартикулярного введения депо-медрола, дипроспана и др). Пульс-терапия назначается пациентам с тяжелыми системными проявлениями ревматоидного артрита и при лечении особых форм (синдрома Фелти, болезни Стилла), позволяет быстро подавить активность процесса. Локальная терапия купирует обострение суставного синдрома на фоне базисной, приводит к временному улучшению. Действует 3–4 недели. Однако повторные инъекции в один и тот же сустав рекомендуется проводить не чаще 3 раз в год.
«Базисная» терапия. Направлена на замедление прогрессирования патологического процесса (костно-деструктивных изменений в суставах). Назначается пожизненно, и требует строгого мониторинга лабораторных показателей.
Препараты первой линии — цитостатические иммуносупрессанты и препараты с ммуномодулирующим эффектом (метотрексат, сульфасалазин лефлюномид) имеют хорошую доказательную базу и замедляют рентгенологическое прогрессирование РА, снижают потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и глюкокортикоидах, обладают оптимальным соотношением эффективности и токсичности. Действие развивается через 1,5–3 месяца.
Лексредства второй линии (препараты золота, циклоспорин А) назначаются при непереносимости препаратов первой линии. Эффект наступает через 3–6 месяцев.
Финал с осложнениями
Более тяжелые варианты течения РА — синдром Фелти, характеризующийся поражением суставов, увеличением размеров печени и селезенки, снижением уровня лейкоцитов в крови, и болезнь Стилла, при которой страдают внутренние органы, кожные покровы, повышается температура тела (лихорадка) и изменяются лабораторные показатели.
Развиваются подвывихи, контрактуры с разрушением суставных поверхностей, тугоподвижность. Повышается риск ранних сердечно-сосудистых катастроф вследствие атеросклеротического процесса, остеопороза (снижается плотность костной ткани).
Тяжелое осложнение — амилоидоз, при котором в организме синтезируются белки аномальной структуры, откладываются в органах (чаще в почках) и тканях и нарушают их нормальную работу.
Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют замедлить прогрессирование заболевания.
Наталья МАРТУСЕВИЧ, доцент 3-й кафедры внутренних болезней БГМУ, канд. мед. наук
Медицинский вестник, 13 ноября 2008
Поделитесь
Источник
Медико-социальная экспертиза при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических суставов, приводящим к их деформации и нарушению функций.
Эпидемиология. Распространенность составляет 0,5-1,8%; 80% всех случаев РА приходится на возраст 35-50 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:4. Болевой синдром, хроническое прогрессирующее течение и нарушение функций опорно-двигательного аппарата обусловливают ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, других категорий жизнедеятельности, социальную недостаточность и инвалидизацию больных. При этом у 33% больных отмечается ограничение способности к передвижению I-II степени и 10% — III степени.
Этиология и патогенез. Имеется генетическая предрасположенность: в семьях больных РА возникает в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; среди родственников первой степени родства заболевание отмечается в 3,5-5,1% случаев. Около 30% монозиготных близнецов являются конкордантными по отношению к РА. У больных РА чаще определяют HLA-антигены DR4-MapKep серопозитивного артрита с более тяжелым течением преимущественно у молодых женщин, а также DR1, DR3, DW4, В8. Генетическая предрасположенность может реализоваться под влиянием «факторов риска» — переохлаждения, респираторных вирусных инфекций, стресса, неблагоприятных профессиональных, жилищно-бытовых факторов, хронической травматизации суставов. Роль стрептококка, стафилококка как причины РА не подтверждена, однако санация хронических очагов инфекции, устраняющая постоянную антигенную стимуляцию, приводит к снижению активности воспалительного процесса. Рассматривается гипотеза о роли вируса Эпштейна-Барра, поражающего В-лимфоциты и нарушающего синтез иммуноглобулинов.
В основе патогенеза лежит развитие в синовиальной оболочке суставов иммунопатологических реакций. Дисбаланс Т и В лимфоцитов, дефицит Т-лимфоцитов-супрессоров обусловливают неконтролируемый синтез
аутоантител-ревматоидного фактора (РФ) к Fc фрагменту Jg G. Внутри сустава происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке. Возникает синовит, деструкция хрящей и костных структур суставов. Поражение различных внутренних органов обусловливает системные проявления РА.
Классификация.
Клинико-aнатомическая форма: РА (поли-, олиго-, моноартрит); РА с системными проявлениями, т.е. поражением ретикулоэндотелиалыюй системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов, особые синдромы — псевдосептический, Фелти; РА в сочетании с деформирующим артрозом, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом; ювенильный артрит.
Клинико-иммунологическая форма: серопозитивный и серонегативный.
Характер течения: мало прогрессирующее (доброкачественное), медленно прогрессирующее (классическое), быстро прогрессирующее.
Фаза и степень активности: ремиссия; активная фаза: минимальная (I), средняя (II), высокая (III).
Рентгенологическая стадия: I-IV.
Функциональные возможности больного могут оцениваться в соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (АРА): I-IV функциональный класс (ФК).
Критерии диагностики (АРА, 1997):
1) утренняя скованность суставов не менее 1 час., существующая в течение 6 нед.;
2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах;
3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных;
4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов;
5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов;
6) положительный РФ — наличие в сыворотке крови РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции;
7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА, изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти.
Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев, при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 нед.
Характер течения РА: Мало прогрессирующее — длительный анамнез, небольшие изменения суставов, метеотропность и сезонность обострений со слабо выраженной (1 степень) активностью. На протяжении длительного периода времени не нарастает дефигурация и не отмечается вовлечения в процесс новых суставов; сохраняется прежняя рентгенологическая стадия, функциональная недостаточность суставов и функциональный класс. Медленно прогрессирующее — отличается четкой сменой фаз обострения и ремиссии без явного поражения внутренних органов. Постепенно в процесс вовлекается 1-2 новых сустава, нарастают дефигурация ранее пораженных суставов и рентгенологические изменения в пределах прежней стадии либо она увеличивается на одну ступень.
Функциональная недостаточность суставов и функциональный класс длительно сохраняются, либо постепенно повышаются на одну ступень. Быстро прогрессирующее — отличается высокой активностью процесса, с развитием в течение одного года тяжелого артрита и висцеритов преимущественно у лиц молодого возраста. Происходит вовлечение в процесс трех и более новых суставов, выраженное нарастание дефигурации ранее пораженных суставов; увеличение рентгенологической стадии на две ступени, увеличение функциональной недостаточности суставов и функционального класса на одну-две ступени.
Различают легкую, среднюю и тяжелую форму РА.
Легкая: суставная форма, мало или медленно прогрессирующее течение в фазе длительной ремиссии, отсутствие болевого синдрома и экссу-дагивных изменений в суставах, лабораторные показатели активности не превышают 1 ст., рентгенологически I или II ст., нарушение функции суставов I ст., ФК 1-й.
Средняя: полиартикулярность поражения, частые или длительные обострения. II ст. активности, неполные ремиссии, серопозитивный, рентгенологически II-III ст., нарушение функции суставов II ст., ФК II-III.
Тяжелая: суставные или суставная-висцеральная формы быстро прогрессирующего течения, либо классического течения с частыми и длительными обострениями II или III ст. активности, неполные и нестойкие ремиссии, III-IV
рентгенологическая стадия, нарушение функции суставов III-IV ст. с развитием в них анкилозов и фиксации в функционально невыгодном положении; тяжелые малообратимые расстройства функции внутренних органов, центральной нервной системы; кахексия, ФК III-IV.
Показатели ремиссии и степени активности.
Ремиссия:
1) продолжительность утренней скованности движений менее 30 мин;
2) удовлетворительное общее самочувствие больного;
3) отсутствие болей в суставах при активных и пассивных движениях;
4) отсутствие синовита;
5) отсутствие воспалительных изменений околосуставных мягких тканей и сухожильных влагалищ;
6) СОЭ не более 30 мм/час для женщин и не более 20 мм/час для мужчин.При этом 4 или более критериев должны сохраняться в течение двух месяцев и более. Активность определяется с учетом продолжительности утренней скованности, повышения температуры в области сустава, наличия экссудативных изменений, лейкоцитоза, повышения СОЭ, сиаловых кислот, СРБ, a2 и у-глобулинов, фибриногена.
1-я степень активности: утренняя скованность 30 мин, СОЭ 16-20 мм/час, а2-глобулины до 12%, у-глобулины 20-23%, СРБ +.
2-я степень активности: утренняя скованность до полудня, СОЭ 20-40 мм/час, а2-глобулины 12-15%, у-глобулины 25-30%, СРБ ++;
3-я степень активности: скованность в суставах в течение суток, СОЭ более 40мм/час, а2-глобулины свыше 15%, у-глобулины свыше 30%, СРБ +++.
Рентгенологическая стадия: I — околосуставный остеопороз; II — то же, сужение суставной щели, единичные узуры; III — то же, множественные узуры; IV — то же, костный анкилоз.
Нарушение функций суставов (НФС).
I степень — для плечевого и тазобедренного ограничение амплитуды движения не превышает 20-30°; для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного амплитуда сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для кисти в пределах 110-170°.
II степень — для плечевого и тазобедренного амплитуда движений не превышает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного — уменьшается до 45-20°.
III степень: сохранение амплитуды движений в пределах 15°, либо неподвижность суставов, анкилоз в функционально выгодном положении.
IV степень: суставы фиксированы в функционально невыгодном (подтянутом) положении.
Функциональные возможности больного (функциональные классы — ФК).
I ФК — возможность выполнения всех повседневных обязанностей полностью, без посторонней помощи.
II ФК — адекватная нормальная активность, невзирая на затруднения вследствие дискомфорта или ограниченной подвижности в одном или более суставах.
III ФК — невозможность выполнения малого числа или ни одной из обычных обязанностей и самообслуживания. IV ФК — значительная или полная нетрудоспособность, прикованность к постели или коляске, малое или полное отсутствие самообслуживания.
Осложнения: вторичный амилоидоз — нефротический синдром; синдром мальабсорбции; остеопенический синдром — локальный и системный остеопороз;
гематологические осложнения — цитопенический синдром, гипо-аплазия костного мозга; развитие неходжкинских лимфом, миеломной болезни, миелодиспластического синдрома; ревматоидный кардит; диффузный фиброзирующий альвеолит; двусторонний склерит.
Прогноз. К благоприятным признакам относится острое начало РА, возраст больных до 40 лет, мужской пол, продолжительность болезни менее 1 года; к неблагоприятным — постепенное начало, раннее поражение крупных суставов и появление костных узур, отсутствие или короткие периоды ремиссий, выявление РФ в сыворотке крови в течение первого года заболевания, высокие титры РФ, носительство антигенов HLA DR/DW4.
Дифференциальный диагноз проводится с артритом при диффузных болезнях соединительной ткани, туберкулезе, саркоидозе, псориазе, болезни Бехтерева; гипертрофической остеоартропатией, деформирующим остеоартрозом, синдромом Рейтера, травматическим артритом.
Пример формулировки диагноза. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (лихорадка, лимфоаденопатия, анемия, гломеруло нефрит), серопозитивный, быстро прогрессирующее течение, активность II ст. рентгенологически — III ст. нарушение функции суставов II ст. ФК III.
Принципы лечения. Актуальная терапия направлена на устранение синдрома острого воспаления, включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и используется при медленно прогрессирующем течении с минимальной и умеренной активностью, преимущественно суставной форме. Базисная терапия применяется при быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме, высокой активности процесса, неэффективности НПВП, и включает препараты золота, иммуноде-прессанты, цитостатики. Глюкокортикоиды назначаются при РА с высокой степенью активности и диагностированным васкулитом, при резко выраженных экссудативных проявлениях. Сдержанное отношение к стероидным гормонам связано с их отрицательным влиянием на кальциевый обмен и процессы костного ремоделирования. По специальным показаниям используются
хирургические методы лечения — синовэктомия, ортопедические операции.
Трудоспособными признаются больные с легкой формой РА, работающие в доступных видах и условиях труда.
Временная утрата трудоспособности, обострение заболевания, усиление суставного болевого синдрома, развитие висцеральных проявлений, нарастание степени нарушений функции суставов и внутренних органов. При медленно прогрессирующем течении и активности 1-Й степени сроки ВУТ до 30-35 дн., II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение; быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме до 3-3,5 мес. После операции артропластики крупных суставов 3-4 мес., синовэктомии 2-3 мес.
Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов, выполнением точных и мелких, требующих особой координации, движений, ходьбой или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, воздействием вибрации, высокой и низкой температуры производственной среды, аллергенов и профвредностей. повышенной влажности.
Показания для направления больных в бюро МСЭ: быстро прогрессирующая форма течения РА; суставно-висцеральная форма с развитием васкулита (нейропатия, альвеолит и т.п.), поражения почек, амилои-доза; суставная форма медленно прогрессирующего течения с частыми или длительными обострениями; потеря профессиональной пригодности вследствие поражения суставов, на которые падает основная нагрузка в производственном процессе; наличие абсолютных противопоказаний в характере и условиях труда.
Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ: клинический анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белок и фракции, фибриноген, РФ; рентгенологическое исследование суставов.
Критерии инвалидности:
для оценки ОЖД необходимо установить форму и характер течения заболевания, частоту и длительность обострений, степень активности, полноту ремиссии, локализацию, выраженность и рентгенологическую стадию
поражения суставов, тяжесть висцеропатий, качество медицинской помощи и эффективность лечения, социальные факторы.
Стойкие и выраженные нарушения функций суставов и внутренних органов, сохраняющиеся после проведенной адекватной терапии на фоне поддерживающих доз противовоспалительных и базисных средств, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
— отсутствие или незначительное нарушение функции организма: ФК I; рентгенологическая стадия I; отсутствие или I степень активности заболевания; отсутствие системных проявлений заболевания; отсутствие осложнений заболевания и/или проводимой терапии.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
— умеренное нарушение функции организма: ФК II; рентгенологическая стадия II; II степень активности заболевания; отсутствие системных проявлений заболевания; наличие осложнений заболевания и/или проводимой терапии, приводящей к умеренно выраженным нарушениям функций организма.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
— выраженное нарушение функции организма: ФК II — III; рентгенологическая стадия II — IV; II — III степень активности заболевания; наличие системных проявлений заболевания; наличие осложнений заболевания и/или проводимой терапии, приводящей к выраженным нарушениям функций организма.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
— значительно выраженные нарушения функции организма: ФК IV (обоих тазобедренных, или более двух крупных суставов в функционально невыгодном состоянии); рентгенологическая стадия III — IV; вне зависимости от активности заболевания на фоне терапии; наличие системных проявлений заболевания; наличие осложнений заболевания и/или проводимой терапии, приводящей к значительно выраженным нарушениям функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
— отсутствие или незначительное нарушение функции суставов и/или позвоночника;
рентгенологическая стадия I, отсутствие прогрессирования заболевания;
отсутствие или наличие обострений (не более 1 раза в год), отсутствие или I степень активности воспалительного процесса на фоне терапии;
ФК I;
отсутствие осложнений заболевания от проводимой медикаментозной терапии (НПВП).
Категория «ребенок-инвалид»