Истории болезни ювенильным артритом

В настоящее время ЮА рассматривается как гетерогенная группа заболеваний, имеющих различные клинические проявления и отличное друг от друга течение патологического процесса [A. Martini 2003, A. Ravelli 2004], следовательно, и исход отдельных вариантов заболевания неодинаков. Ряд авторов считают, что различия в исходе болезни и прогноз напрямую зависят как от формы начала, так и от возраста в дебюте болезни [R.E. Petty 1998, A. Martini 2003]. По мнению других, более важное значение имеет вариант течения патологического процесса, который меняется у 1/3 пациентов с ЮА [G.B. Andersson 1995, Е.Ю. Логинова 2000, B. Flato 2003, A. Ravelli 2003, 2004].
До настоящего времени дискутируется вопрос относительно активности заболевания и возможности формирования ремиссии у пациентов спустя 10 и более лет от начала. Также неоднозначны данные о состоянии опорно–двигательного аппарата и формировании серь­езных функциональных нарушений при большой длительности заболевания, хотя в последние годы отмечается четкое снижение числа инвалидизированных пациентов в связи с внедрением тактики раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), а также появлением новых противоревматических средств, например, биологических агентов, для лечения ЮА. Кроме того, в работах, посвященных исходам ЮА, представлены разрозненные сведения относительно общего физического развития пациентов, экстраартикулярных проявлений болезни, рентгенологических изменений у пациентов, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями суставов.
В настоящее время имеются исследования, посвященные эволюции и исходам ЮА у лиц, достигших взрослого состояния [9,12–15]. Как правило, исход в группе больных, длительно страдающих ЮА, но еще не вышедших за рамки детского и подросткового возраста, оценивается по тем же параметрам, что и у взрослых больных, за исключением заполнения специфичных для детского возраста опросников по функциональному статусу. Однако в литературе последних 10–20 лет исследования, отражающие исход ЮА в детском возрасте, немногочисленны [2,16]. Авторы, как правило, от­слеживают эволюцию ЮА у пациентов в разные периоды, не разделяя их на категории детей или взрослых.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования, касающегося эволюции ЮА с большой длительностью болезни в рамках детского возраста, а также особенностей течения различных его вариантов.
Цель исследования:
Оценить эволюцию, исходы ЮА у пациентов с давностью заболевания 10 и более лет в пределах детского и подросткового возраста.
Задачи исследования:
1. Представить клинико–лабораторную характеристику пациентов с различными вариантами ЮА через 10 и более лет от начала заболевания.
2. Провести сравнительный анализ исходов при различных вариантах ЮА.
Материал и методы
Основу работы составили наблюдения за 96 пациентами с ЮА, находившимися на стационарном лечении в детском отделении ГУ Института ревматологии РАМН в период с 2002–2005 гг.
Критериями включения в исследование являлись: наличие ЮА (ювенильный ревматоидный артрит или ювенильный хронический артрит), возраст до 18 лет, длительность заболевания 10 и более лет.
Возраст детей колебался от 11 до 18 лет (средн. 14,3±2,0 лет), это были преимущественно девочки (83%). Длительность болезни составила от 10 до16 лет (сред. 12,0±2,0 лет). Все больные обратились в ГУ Институт ревматологии РАМН в среднем через 2 года от начала заболевания.
При формировании групп были выделены системный, полиартикулярный (РФ+ и РФ–) и олигоартикулярный варианты ЮА, причем последний имел два субтипа: олигоартрит персистирующий (число вовлеченных в процесс суставов не превышало 4 на протяжении всего заболевания) и олигоартрит, распространившийся (5 и более пораженных суставов) через 6 и более месяцев от начала болезни. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.
При всех вариантах болезни преобладали девочки (68–88%). Существенных различий между выделенными группами по возрасту на момент обследования и длительности заболевания не отмечалось. В более раннем возрасте первые признаки болезни появились у детей с олигоартритом (1,8±1,0 года), особенно по сравнению с пациентами с РФ–позитивным полиартритом (5,1±2,8 года).
Включенные в исследование пациенты были обследованы по общепринятой в ревматологии схеме. Оценивались клинико–лабораторные параметры, характер дебюта и течения заболевания, степень активности процесса, наличие ремиссии, функциональный и социальный статусы больных ЮА через 10 лет от начала болезни.
Результаты
У большинства пациентов (95%) заболевание с первых дней манифестировало с артрита. У 3% детей отмечались жалобы на артралгии, а впоследствии развился артрит. В дебюте болезни почти у половины больных (41%) в процесс были вовлечены преимущественно крупные суставы, у 1/3 отмечалось поражение суставов нижних конечностей. У 63% пациентов на ранней стадии болезни сформировался симметричный артрит, в большей степени это было характерно для больных системной и полиартикулярной формами. В этих же группах довольно рано в процесс вовлекались тазобедренные суставы и шейный отдел позвоночника (ШОП) (35 детей).
Анализ параметров исхода у детей и подростков, страдающих ЮА 10 и более лет, позволил выявить, что у большинства пациентов, имевших олигоартрит в дебюте (50 детей), в дальнейшем количество пораженных суставов превысило 5 с формированием полиартрита (распространившийся олигоартрит), у остальных детей и подростков суставной синдром рецидивировал, но не прогрессировал в количественном отношении (пациенты с персистирующим олигоартритом). Полиартрит уже на ранней стадии болезни имели 25% больных, среди них серопозитивность по РФ отмечалась только у 5 пациентов. В целом было выявлено, что с течением времени все формы ЮА (олигоартикулярная – у 82% пациентов, полиартикулярная – у 58%, системная – у 45%) имели тенденцию к распространению суставного синдрома и формированию полиартикулярного варианта поражения, что согласуется с результатами зарубежных исследований [2,11,17].
На момент обследования у большинства (55%) пациентов активных артритов выявлено не было, хотя присутствовали функциональные нарушения, связанные с перенесенным ранее артритом. У 43 детей имелись признаки артрита, но число воспаленных суставов не превышало 4. Наличие активного полиартрита (более 4 воспаленных суставов) было более характерным для пациентов с распространившимся олигоартритом и позитивным по РФ полиартритом.
Как показано на рисунке 1, системные проявления заболевания в дебюте ЮА отмечались у 22 детей (23%). В дальнейшем они рецидивировали у 19 пациентов, а на момент исследования присутствовали лишь у 3 больных и были представлены отдельными проявлениями или их сочетаниями. Достоверно чаще имели место такие признаки системности как лихорадка, сыпь, полиадения, гепатоспленомегалия, значительно реже встречались серозиты. Необходимо отметить, что из 76 пациентов с суставной формой ЮА у 6 признаки системности, например, лихорадка и полиадения, появились в течение болезни и отражали активность патологического процесса.
Из других экстраартикулярных проявлений следует обратить внимание на патологию органов зрения. В течение болезни поражение глаз было диагностировано офтальмологом у 37% пациентов (36 детей), преимущественно в виде увеита (35 человек) и трактовалось как проявление основного заболевания. Оно встречалось при олигоартрите (персистирующем и распространившемся) и серонегативном по РФ полиартрите (47–55% больных). Поражение глаз появлялось в среднем через 5,7±3,8 года от дебюта болезни. Были наблюдения развития увеита спустя длительный период от начала артрита (максимально через 11 лет). Следует отметить, что увеит не выявлялся ни у одного больного с РФ позитивным полиартритом или системной формой заболевания. Увеит, как правило, был хроническим и двусторонним. На момент обследования у большинства больных воспалительный процесс в глазах был неактивным или на стадии ремиссии. Осложнения (катаракта, глаукома, синехии и др.) были зарегистрированы у 28 человек. Катаракта у 8 больных системной формой ЮА была связана с приемом ГК препаратов.
Что касается других внесуставных проявлений заболевания, то существенных отклонений со стороны внутренних органов у больных не отмечалось. Самое серьезное осложнение ЮА – вторичный амилоидоз – был диагностирован у 2 мальчиков–подростков, страдавших системной формой.
Оценивая состояние пациентов через 10 лет от начала болезни, следует отметить, что более чем у половины пациентов сохранялась активность заболевания. У 47% больных патологический процесс рецидивировал и прогрессировал, у 24% отмечалась стабилизация. Около 1/3 детей (29%) находились в состоянии ремиссии, причем половина из них продолжала получать противоревматические препараты.
Нами было обращено внимание на то, что у половины детей (55%) отмечались ремиссии и на протяжении болезни, в том числе у 20 пациентов при отсутствии какого–либо лечения. Ремиссии были в различные сроки от дебюта (от 1 года до 12 лет), а продолжительность их варьировала от 1 года до 6,5 лет (сред. 4,0±3,0 года). Полная ремиссия (при отсутствии противоревматического лечения) достоверно чаще регистрировалась у больных персистирующим олигоартритом (30,4%), чем у пациентов с другими формами ЮА (рис. 2). Медикаментозная ремиссия, встречавшаяся у трети (34%) детей с ЮА, у большинства из них (89%) была связана с приемом базисных препаратов (чаще метотрексата) и наступала в среднем через 3,2±2,8 года от начала данного вида терапии (от 6 мес. до 8,5 лет). Средняя длительность ремиссии на фоне лечения составила 3,0±2,0 года (от 1 до 7 лет). Достоверно значимых различий по частоте наступления медикаментозной ремиссии при различных вариантах ЮА выявлено не было.
При обследовании больных через 10 лет от дебюта болезни было констатировано, что наличие сохраняющейся активности или отсутствия таковой не зависело ни от формы дебюта, ни от характера течения ЮА (р>0,05). В группе пациентов с сохраняющейся активностью на момент обследования преобладали больные, имеющие невысокую (I и II) степень активности (84%). Лишь у 16% детей заболевание продолжало быть высокоактивным. Минимальная активность заболевания достоверно чаще определялась у пациентов с олигоартритом по сравнению с системной и полиартикулярной формами ЮА.
Положительный РФ на момент обследования отмечался у 4 пациентов (4%) в титрах 1/40–1/160. Это были больные с распространившимся олигоартритом – 2, полиартритом – 1, системной формой – 1 больной. В течение заболевания РФ регистрировался у 22 больных (23%). АНФ на протяжении болезни выявлялся у 55 детей, причем достоверно чаще у пациентов с распространившимся олигоартритом (47%) и серонегативным полиартритом (22%). Через 10 и более лет от начала ЮА АНФ определялся у 16% детей (в титрах от 1/20 до 1/160). При этом отмечалась достоверная связь между его наличием и поражением глаз, но не было корреляции с формой ЮА.
Анализ рентгенологической картины показал, что I стадию или минимальные рентгенологические изменения в суставах имели треть детей (33%), среди которых преобладали больные с персистирующим олигоартритом. II стадия была выявлена почти у четверти пациентов (25%). Наиболее выраженный деструктивный процесс в области суставов (III и IV стадии) был отмечен у 42% больных, чаще с системной формой и РФ позитивным полиартритом. Рентгенологически подтвержденный анкилоз, преимущественно суставов запястья и ШОП, был диагностирован у 17% больных.
У 35% больных, страдающих ЮА, течение артрита привело к развитию асептического некроза (рис. 3). Наиболее частой его локализацией у подавляющего большинства пациентов (91%) являлись головки бедренных костей, в основном у больных системной формой ЮА.
При изучении рентгенологической картины заболевания при длительном течении ЮА было обращено внимание на признаки остеоартроза (сужение суставной щели + наличие остеофитов) у 68% детей. Они отмечались преимущественно в наиболее пораженных суставах и были расценены нами как вторичные на фоне длительно текущего воспалительного процесса. Чаще выяв­лялись у пациентов с системной формой и РФ по­зи­тивным полиартритом. Наличие признаков вторичного остеоартроза у пациентов имело прямую связь с выраженностью деструктивных изменений в суставах (p<0,02), но не коррелировало со степенью функциональных нарушений в них (R=0,02, p=0,7).
Оценка функционального состояния детей и подростков по шкале Штейнброкера показала, что функ­циональная способность большинства из них была со­хранной (ФК I и II: 34% и 41,6%). У 23% пациентов было возможно только выполнение обычных занятий или самообслуживание (ФК III), и лишь у 1 ребенка к моменту включения в исследование функциональные возможности были ограничены инвалидным креслом. Наиболее сохранными в функциональном отношении были пациенты с персистирующим олигоартритом, а самые выраженные нарушения имели больные полиартикулярной и системной формами ЮА, однако статистически это было недостоверно (рис. 4).
При заполнении русской версии опросника CНAQ 20% больных отметили, что не имеют функциональных нарушений (CHAQ=0), причем большинство из них были пациенты с персистирующим олигоартритом. У 19% детей присутствовали минимальные нарушения (CHAQ=0,1–0,5), у трети – выявлена умеренная степень ФН (CHAQ=0,6–1,5). Значительные функциональные ограничения (CHAQ>1,5) испытывали 28% больных, среди которых преобладали пациенты с системной формой ЮА (рис. 5). Полученные данные свидетельствуют о том, что среди пациентов с олигоартикулярной по дебюту формой наиболее благоприятное течение и исход имели пациенты с персистирующим олигоартритом (средн. CHAQ=0,3 балла), в то время как течение и исход заболевания у больных с распространившимся олигоартритом (средн. CHAQ=0,8 балла) приближались к полиартикулярной (средн. CHAQ=1,0 балл) и системной (средн. CHAQ=1,3 балла) формам ЮА, являясь бо­лее серьезными.
76% детей (73 пациента) в связи с заболеванием были признаны инвалидами. У подавляющего большинства это было обусловлено тяжелыми деструктивными изменениями в суставах, приведшими к выраженным функциональным нарушениям (69 человек). 4 ребенка были инвалидизированы по состоянию органов зрения.
Несмотря на длительность заболевания, физическое развитие более половины больных, включенных в исследование, соответствовало возрасту. Однако 48% детей отставали от своих сверстников или значительно отличались от них внешне ввиду диспропорционального развития. Отставание в физическом развитии более часто встречалось у больных полиартикулярной и системной формами заболевания, однако статистически не отличалось от пациентов с другими формами ЮА. В то же время при персистирующем олигоартрите физическое развитие всех пациентов достоверно чаще соответствовало возрасту, в отличие от других групп.
73% детей учились в обычной школе наравне с ровесниками, хотя часть из них занимались по индивидуальной программе. Вынуждены были обучаться на дому или посещать вспомогательную школу 26% детей, в основном страдающих системной формой или серопозитивным полиартритом.
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования мы установили, что через 10 и более лет от начала ЮА у 71% пациентов детского и подросткового возраста сохранялась воспалительная активность заболевания, однако выраженность ее была невысокой (I и II степени), особенно у больных с олигоартритом. С течением времени все формы ЮА имели тенденцию к распространению суставного синдрома и формированию полиартикулярного варианта поражения. Полиартику­лярная и системная по дебюту формы ЮА являлись наиболее неблагоприятными по прогнозу (наличие активности заболевания, экстраартикулярных проявлений, амилоидоз), рентгенологическому (III–IV стадия) и функ­циональному (ФК III–IV, CHAQ >1,5 баллов) исходам. Среди пациентов с олигоартикулярной по дебюту формой наиболее благоприятное течение и исход имели пациенты с персистирующим вариантом, в то время как течение и исход заболевания у больных с распространившимся олигоартритом приближались к полиартикулярной и системной формам ЮА. Выше­из­ло­женное свидетельствует о том, что определенные категории больных требуют уже с ранних сроков заболевания тщательного наблюдения и активного лечения, чтобы избежать серьезных нарушений со стороны опорно–двигательного аппарата, влияющих на физическую и социальную адаптацию пациента в будущем.