Истории болезни псориатический артрит

II , Rg . II, II. , |

, , , . — .

:
:
:	23 Kb
:	669
:	5184
:	II , Rg . II, II. ,
:
:	, ,

(): 21.06.1949.(59 )

:11.11.2008 .

, :11 ,

1) , ( 2- );

2) , 3- ;

3) ;

4) — ;

5) , ;

6) .

Anamnesis morbi

2000 , . , . : . .

2001 , , . : . . , . , 3 .

2002 : 10 , . 15 , — .

2007 : . , II , Rg .II, II. , . , ..

, , , . , .

Anamnesis vitae

. , , . — , .

, , . 1975 . . .

: , , .

: -4, -2, -2. 14 , 50 .

— 2 , ();

-: . .;

-: . . II;

— III ., IV. II;

— , . I.

us praesens

. , . . , .

-. . , . , . , . .

: .

: -17 ., , . . . . . . , . , . , , — . . . , , .

: . 5- , . , , .

: -III / , -IV/ , — V/ .

. . . . 72 /.

: 72 /., , , , . — 120/80 . .

: , . , . , , , , — . . , . , .

, . . . , . .

. — . . . ٸ — .

— — .

, .

. , .

: .

, , . , , — — .

. . , , . : 10*9*7 .

: .

1 , , .

: . , . . . 3-4 , .

: . . . . , . , , , , , . . . .

— : . , . 3- .

: , .

: , , .

: , , . .

: , , .

, . .

. .

— , ;

— , (, , , , );

— ;

— , — .

: . . , , . .

, . .

— ;

— , , , , ;

— ;

— , : ,II , II. , .

1) +

3) (, ,, /, )

4) — .

-129 /

-4,34*1012/

-238*109/

-4,4*109/

-0%

/- 1%

/-57%

-37%

-5%

-16/

— —

—

. — 1005

. —

— .

. ( ) — 1-3 /

-0-1

— 0-1 /

-5,4 /

-14,8 /

-11,0/

-3,8 /

/-0,18/0,21 /(*)

-112 /

-73/

-7

, , . . .

— — —

. . 60 . . .. .

.	.
+	+
.	,, .
+	+
.	—	+
.	—	+
..	—	+
3-	+	+

— , ;

— , (, , , , );

— ;

— , — .

: . . , , . .

, . .

— ;

— , , , , ;

— ;

— , : ,II , II. , .

, :

— : , , . . ;

— — ,

: . ,II ,Rg .II, II. , .

2 , ();

: . . ;

: . . II;

III ., IV. II;

, . I.

1) 25 3

2) 15 1

3) 10

4): 50%-2,0

1%-1,0

0,25%-50,0

25%-5,0

200,0 .-

/ .

5) .

4 11 28 2008 : . , II ,Rg .II, I. , .

-129 /,-4,34*1012/,-238*109/,-4,4*109/, -0%, /- 1%, /-57%,-37%,-5%,

-16/.

— -, — , . — 1005,.-,

— .,.. ( — 1-3 /,-0-1 /,- 0-1 /.

-5,4/,.-14,8 /,-11,0/,

-3,8/,/-0,18/0,21 /(*),-112 /,

-73/,-7.

: , , . . .

— — —

: . . 60 . . ..

1) 25 3

2) 15 1

3) 10

4): 50%-2,0

1%-1,0

0,25%-50,0

25%-5,0

200,0 .-

: .

, — , .. . — , .. .

13.11.08. . . . , , .

, . 17 .

, . 66 /. 130/80… .

. , .

14.11.08. , . , .

, . 18 .

, . 69 /. 130/80… .

. , .

17.11.08. . : , .

, , . 18 .

, . 70 /. 135/80… .

. , .

19.11.08. . .

, , . 18 .

, . 63 /. 120/80… .

. , .

1 .

21.11.08. . . : , , . .

, , . 16 .

, . 67 /. 120/80… .

. , .

25.11.08. . . : , , . .

, , . 16 .

, . . 65 /. 120/80… .

. , .

26.11.08. . . : , . .

, , . 18 .

, . . 71 /. 130/80… .

. , .

28.11.08. . . : , . 30 .

, , . 17 .

, . . 68 /. 130/80… .

. , .

. .

.: …,

: 615

..,59

: . ,II ,Rg .II, II. , .

: 2 , ();

: . .;

: . . II;

III ., IV. II;

, . I.

2008

: 23980

: 21532

: 5897

: 529

: 854

: 9919

: 206

: 370

: 98

: 73

: 876

: 292

: 271

: 716

: 867

: 340

: 50

: 38

: 633

: 509

: 508

: 107

: 153

: 83

: 24

: 41

: 54

: 27

: 8

: 59

: 15

: 122

: 99

: 30

: 74

: 10

: 344

: 1070

: 571

: 71449

[ ]

Источник

Выдержка
Похожие работы
Помощь в написании

Паспортные данные

Фамилия:…

Имя:…

Отчество:…

Дата рождения (возраст): 21.06.1949 г.(59 лет) Пол: женский Дата поступления в клинику:11.11.2008 года.

Место работы, должнось:11 ГБ, гардеробщица

Домашний адрес: …

Жалобы

Больная жалуется на:

1)постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (наиболее интенсивные во 2-й половине ночи);

2)утреннюю скованность, длящуюся около 3-х часов;

3)припухлость околосуставных мягких тканей;

4)ограничение движений в суставах из-за болей;

5)боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;

6)псориатические высыпания на коже.

Anamnesis morbi

Считает себя заболевшей с 2000 года, когда впервые появились боли в коленных и их припухлость. В связи с этим обратилась в поликлинику по месту жительства, где осмотрена терапевтом и хирургом. Был поставлен диагноз: ДОА коленных суставов. Назначено соответствующее заболеванию лечение.

В 2001 году самочувствие ухудшилось, в связи с чем повторно обратилась в поликлинику к терапету, который направил её на консультацию к ревматологу. Он выставил диагноз: Псориатическая артропатия. Была пролечена стационарно. Позже появились боли в суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах. В этом же году освидетельствована МСЭК, установлена 3 группа инвалидности.

В 2002 году после очередной госпитализации в ревматологическое отделение назначен базис: метотрексат 10 мг в неделю, принимает в данной дозе и в настоящее время. Со слов больной ревматолог пробывала увеличить дозу до 15 мг в неделю, но из-за плохой перносимости дозу препарата было решено оставить прежнюю.

Последняя госпитализация в 2007 году с диагнозом: СНСА. Псориатическая артропатия, II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия. Пролечена, выписана с улучшением.

Последнее ухудшение самочувствия в конце октября, когда боли в суставах начали носить интенсивный характер, увеличилась продолжительность утренней скованности, максимальные дозы НПВС перестали приносить облегчение. Обратилась в поликлинику, откуда была направлена на госпитализацию с целью достижения клинической ремиссии.

Anamnesis vitae

Больная родилась в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больной удовлетворительные. Социально-бытовые условия, режим и качество пищи удовлетворительные.

Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. В 1975 году проведена аппендэктомия. Травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.

Вредных привычек не имеет.

Лекарственная непереносимость: диклофенак, нимесулид, ибупрофен.

Гиненекологический анамнез: беременности-4, роды-2, аборты-2. Первая менструация наступила в 14 лет, в менопаузе с 50 лет.

Хронические заболевания:

— СД 2 тип, компенсированный (диета);

— МКБ: камни обеих почек. Хр. пиелонефрит;

— ИБС: пост. форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;

— ГБ III ст., риск IV. Н IIа;

— Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.

us praesens

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, питание повышенное.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. На коже псоритические высыпания. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отёков нет.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Органы дыхания: ЧД-17 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненная. Голос не изменен. Одышки нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. Межреберные промежутки не изменены, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание не изменено, резистентность — умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Органы кровообращения: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье по среднеключичной линии, ограниченный. Систолического, диастолического дрожания в области верхушки, на основании сердца нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца: верхняя-III м/р справа, правая-IVм/р справа от грудины, левая-в Vм/р по среднеключичной линии.

При аускультации тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. Экстрасистол нет. Шумы отсутствуют. ЧСС 72 уд/мин.

Пульс: частота 72 уд/мин., ритм неправильный, большого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. АД — 120/80 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено.

Органы пищеварения: Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из — за нёбных дужек. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.

Исследование живота:

Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно — ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко патологии не выявлено.

При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом — отрицательные.

Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.

Селезёнка: Не пальпируется.

Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.

Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3−4 раза в день, мочеиспускание свободное.

Нервная и эндокринная система: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что её окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

Костно-мышечная система: Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы напряжены, болезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника. Объем движений в 3-х плоскостях не ограничен.

Плечевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.

Локтевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.

Лучезапястные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.

Проксимальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов.

Дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов. Ногтевые пластинки деформированы.

Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.

Тазобедренные, голеностопные и др. суставы без изменений.

Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий.

Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больной на:

— боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;

— постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных);

— припухлость в области суставов;

— утреннюю скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.

Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в коленных суставов. Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Примерно через год появились боль, припухлость в суставах кистей, локтевых и плечевых суставах. В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.

По утрам больная ощущала скованность в суставах, ограничение их функции. В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.

А также опираясь на данные объективного обследования:

— псоритические высыпания на коже;

— псориаз ногтевых пластинок;

— поражение плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, коленных суставов;

— разнонаправленные подвывихи пальцев рук;

— параллелизм течения кожного и суставного синдромов, можно поставить предварительный диагноз: Псориатический артрит, II степень, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия.

План обследования:

1) Общий анализ крови + формула

2) Общий анализ мочи

3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями, АсАТ/АлАТ, креатинин)

4) Латекс-тест на ревматоидный фактор.

5)ЭКГ

6)Рентгенография кистей

Лабораторные исследования:

ОАК

Нв-129 г/л Эритроциты-4,34*1012/л Тромбоциты-238*109/л Лейкоциты-4,4*109/л Эозинофилы-0%

Нейтрофилы п/я- 1%

Нейтрофилы с/я-57%

Лимфоциты-37%

Моноциты-5%

СОЭ-16мм/ч

ОАМ

Цвет — соломенно-желтый Реакция — кислая Уд. Вес — 1005

Прозр. -прозрачная Белок — не обнар.

Эпителиальные кл. (плоские) — 1−3 в п/з

Лейкоциты -0−1

Эритроциты — 0−1 в п/з

Биохимический АК

Мочевина-5,4 ммоль/л Билирубин общий-14,8 мкмоль/л

Непрямой-11,0мкмоль/л Прямой-3,8 мкмоль/л АсАТ/АлАТ-0,18/0,21 мкмоль/(мл*ч) Креатинин-112 ммоль/л Общий белок-73г/л СРБ-7

Рентгенография кистей

Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз.

Латекс-тест на ревматоидный фактор- «- «

ЭКГ

Мерцания предсердий. Нормосистолическая форма. ЧСС 60 уд. в мин. Вольтажные признаки ГЛЖ. Диффузные изменения в миокарде.

Дифференциальная диагностика Псориатический артрит необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом.

Признак	Псор.артрит	Ревм.артрит
Утренняя скованность
Артрит суставов кистей	Дист.межфаланговые	Запястья, пястнофаланговые, проксим. межфаланговые
Симметричность
Ревм.узелки	;
Ревм.фактор	;
Внесуст.проявл.	;
Артрит 3-х и более суставов

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании жалоб больной на:

— боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;

— припухлость в области суставов;

— утреннюю скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.

Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в коленных суставов. Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Примерно через год появились боль, припухлость в суставах кистей, локтевых и плечевых суставах. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться.

По утрам больная ощущала скованность в суставах, ограничение их функции. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться («https://r.bookap.», 13).

А также опираясь на данные объективного обследования:

— псоритические высыпания на коже;

— псориаз ногтевых пластинок;

— поражение плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, коленных суставов;

— разнонаправленные подвывихи пальцев рук;

— параллелизм течения кожного и суставного синдромов, мы выставили предварительный диагноз: Псориатический артрит, II степень, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Дополнительные методы обследования, а имеено:

-рентгенография кистей: мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз;

-латекс-тест на ревматоидный фактор- отрицательный,

позволяют нам выставить окончательный диагноз: СНСА. Псориатический артрит,II степень,Rg ст.II, НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Сопутствующий диагноз:

СД 2 тип, компенсированный (диета);

МКБ: камни обеих почек. Хр. пиелонефрит;

ИБС: пост. форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;

ГБ III ст., риск IV. Н IIа;

Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.

Лечение:

1)Курантил 25 мг 3 раза в день

2)Мовалис 15 мг 1 раз в день

3)Метотрексат 10 мг в сутки

4)Раствор:анальгин 50%-2,0

димедрол 1%-1,0

новокаин 0,25%-50,0

магния сульфат 25%-5,0

200,0 физ. р-ра Вводить в/в капельно.

5)Физиолечение противопоказано.

Выписной эпикриз

Больная … находиась в Городской больнице № 4 в ревматологическом отделении с 11 ноября по 28 ноября 2008 года с диагнозом: СНСА. Псориатический артрит, II степень, Rg ст. II, НФС I. Вульгарный псориаз, стационарная стадия.

За время нахождения в стационаре проведено исследование:

ОАК Нв-129 г/л, эритроциты-4,34*1012/л, тромбоциты-238*109/л, лейкоциты-4,4*109/л, эозинофилы-0%, нейтрофилы п/я- 1%, нейтрофилы с/я-57%, лимфоциты-37%, моноциты-5%,

СОЭ-16мм/ч.

ОАМ Цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, уд. вес — 1005, прозр.-прозрачная, белокне обнар., эпит.кл. (плоский — 1−3 в п/з, лейкоциты-0−1 в п/з, эритроциты- 0−1 в п/з.

Биохимический АК Мочевина-5,4ммоль/л, бил. общий-14,8 мкмоль/л, непрямой-11,0млмоль/л, прямой-3,8мкмоль/л, АсАТ/АлАТ-0,18/0,21 мкмоль/(мл*ч), креатинин-112 ммоль/л, общий белок-73г/л, СРБ-7.

Рентгенография кистей: мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз.

Латекс-тест на ревматоидный фактор- «- «

ЭКГ:мерцания предсердий. Нормосистолическая форма. ЧСС 60 уд. в мин. Вольтажные признаки ГЛЖ. Диффузные изменения в миокарде Было проведено лечение:

1)Курантил 25 мг 3 раза в день

2)Мовалис 15 мг 1 раз в день

3)Метотрексат 10 мг в сутки

4)Раствор:анальгин 50%-2,0

димедрол 1%-1,0

новокаин 0,25%-50,0

магния сульфат 25%-5,0

200,0 физ. р-ра Вводить в/в капельно Больной была дана рекомендация: в дальнейшем продолжать лечение амбулаторно.

Прогноз Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья — неблагоприятный, т.к. заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение. Прогноз для трудоспособности — неблагоприятный, т.к. имеются отклонения в физической активности.

Дневник

13.11.08г.Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли, скованность в суставах по утрам, атакже их припухлость.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 66 уд/мин.АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках.