История болезни остеохондроза поясничного отдела позвоночника

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ:
Остеохондроз позвоночника неуточненный (M42.9)

Разделы медицины:
Неврология

Общая информация

Краткое описание

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от «12» декабря 2013 года

Остеохондроз позвоночника представляет собой заболевание, в основе которого лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, а также изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате (Ю.Я.Попелянский, 2003).

Название протокола: Остеохондроз позвоночника.

Код (-ы) МКБ-10:

M42 – Остеохондроз позвоночника

ГДЗ – гепатодуоденальная зона

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физическая культура

МРТ – магниторезонанская томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ЭКГ – электрокардиография

Дата разработки протокола: 2013 год.

Категория пациентов: взрослые пациенты, страдающие остеохондрозом позвоночника.

Пользователи протокола: врачи-неврологи, нейрохирурги, реабилитологи, резиденты, интерны, ВОП

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Клиническая классификация:

В зависимости от локализации выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз.

Посиндромный принцип – в зависимости от того, на какие нервные образования оказывают патологические действия, пораженные структуры позвоночника различают рефлекторные, компрессионные.

Рефлекторные – рефлекторное напряжение иннервируемых мышц мышечно-тонические нарушения, сосудистые, вегетативные, дистрофические.

Компрессионные натяжение, сдавление и деформация корешка, нерва, спинного мозга или сосуда (соответственно радикулопатия, нейропатия, миелопатия, радикулоишемический синдром).

Заболевание может протекать остро до 3-х недель, подостро 3-12 недель, хронически более 12 недель.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные обследования:

— ОАК

— ОАМ

— Сахар крови

— ЭКГ

— КТ и/или МРТ

Дополнительные обследования:

— ЭМГ

— ЭНМГ

— спондилография в двух проекциях

— уровень в крови кальция, фосфатов

— Костная денситометрия – для исключения остеопороза. Значение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже средней МПКТ у взрослых (пиковая костная масса) свидетельствует о наличии остеопороза (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение — об остеопении.

Необходимые обследования до плановой госпитализации: ОАК, ОАМ, ЭКГ, КТ и /или МРТ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— постоянные ноющие боли в спине, чувство онемения и ломоты в конечностях;
— усиление болей при резких движениях, физической нагрузке, поднятии тяжестей, кашле и чихании;
— уменьшение объема движений, спазмы мышц;
— при остеохондрозе шейного отдела позвоночника (цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия, плечелопаточный периартроз): боли в руках, плечах, головные боли; возможно развитие так называемого синдрома позвоночной артерии, который складывается из следующих жалоб: шум в голове, головокружение, мелькание «мушек», цветных пятен перед глазами в сочетании с жгучей пульсирующей головной болью. Причиной синдрома позвоночной артерии может быть ее спазм в ответ как на непосредственное раздражение ее симпатического сплетения за счет костных разрастаний, грыжи диска, артроза межпозвонкового сустава, так и рефлекторной реакции вследствие раздражения любых рецепторов позвоночника. Наличие синдрома позвоночной артерии может усугубить течение коронарной или сердечно-мышечной патологии при их наличии;
— при остеохондрозе грудного отдела позвоночника (торакалгия): боль в грудной клетке (как «кол» в груди), в области сердца и других внутренних органах;
— при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника (люмбалгия, люмбоишиалгия, с-м грушевидной мышцы): боль в пояснице, иррадиирующая в крестец, нижние конечности, иногда в органы малого таза;
— поражение нервных корешков (при грыжах межпозвонковых дисков, костных разрастаниях, спондилолистезе, спондилоартрозе): стреляющая боль и нарушение чувствительности, гипотрофия, гипотония, слабость в иннервируемых мышцах, снижение рефлексов.

Рефлекторные болевые синдромы характеризуются дефансом мышц, ограничением объема движений, положительными симптомами натяжения.

Компрессионые синдромы развиваются чаще на фоне протрузии или грыжи дисков.

1. Шейные компрессионные синдромы: наиболее часто наблюдается латеральная грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинномозгового корешка (прежде всего С7). Клиническая картина характеризуется болью в затылке, плече и руке, фиксированным положением шейного отдела позвоночника, симптом Спурлинга (усиление боли при давлении на голову в положении разгибания шеи и наклона головы в сторону больной руки), парестезиями и гипестезией, парезом и снижением рефлексов в соответствующей зоне иннервации. При медиальной грыже диска возникает угроза компрессии спинного мозга, в тяжелых случаях возможно развитие синдрома поперечного поражения шейного отдела спинного мозга.

2. Поясничные компрессионные синдромы: чаще наблюдаются латеральная грыжа дисков L5-S1 со сдавлением корешка S1, клиническая картина характеризуется выпадением ахиллова рефлекса и гипестезией в зоне корешка S1. Грыжа диска L4-L5 со сдавлением корешка L5 характеризуется парезом мышцы длинного разгибателя большого пальца стопы и гипестезией в зоне иннервации корешка L5.

Лабораторные исследования: Изменения не специфичны

Инструментальные исследования

— Спондилография. Изменение конфигурации данного сегмента, Деформация замыкательных пластин. Уплощение межпозвонкового диска.

— КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.

— МРТ позволяет диагностировать наличие протрузии или пролапса и особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста.

Показания для консультации специалистов:

— Консультация нейрохирурга – при стойком болевом синдроме, не купирующимся консервативными методами лечения, появлении признаков миелопатии, радикулоишемии.

— Консультация онколога – новообразования на МРТ.

— Консультация фтизиатра – признаки туберкулезного спондилита.

— Консультация ревматолога – при наличии признаков ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита.

— Консультация физиотерапевта и врача ЛФК – коррекция физических методов лечения.

Дифференциальный диагноз

Остеохондроз позвоночника дифференцируют с:

— Травматическим повреждением позвоночника с вторичным вовлечением периферической нервной системы

— Опухолями позвоночника, первичными или метастазами

— Деформирующим спондилоартритом

— Остеопорозом

— Туберкулезным спондилитом

— Ревматоидным артритом

— Анкилозирующим спондилитом

— Отраженными болями при заболеваниях внутренних органов

— Миеломной болезнью

— Коксартрозом

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения:

Уменьшение (или купирование) болевого синдрома, коррекция мышечного тонуса, повышение повседневной активности пациента, обучение больного справляться с болью.

Тактика лечения:

Лечение остеохондроза и его осложнений проводят с помощью консервативных методов, направленных на устранение болевого синдрома, нарушений функции спинномозговых корешков и предупреждение прогресса дистрофических изменений в структурах позвоночника.

Немедикаментозное лечение:

— Режим

— Кратковременный отдых (2-5 дней)

— Больному рекомендуют избегать длительного постельного режима, избыточной нагрузки на позвоночник (длительное сидение, подъѐм тяжести, изменение физиологической кривизны) и по возможности скорее приступить к обычной работе.

В первую очередь проводят консервативное лечение:

— НПВС

— Противоотечная терапия

— Миорелаксанты

— Препараты улучшающие периферическую микроциркуляцию

— Хондропротекторы

Физиотерапия, тракционные методы лечения, массаж, ЛФК, ИРТ

Хирургическое лечение: определяется нейрохирургом

Профилактические мероприятия:

В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуется избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

На амбулаторном этапе проводятся профилактические мероприятия (ЛФК, массаж, физиопрцедуры, бальнеопроцедуры, санаторно-курортное лечение).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

— отсутствие болевого синдрома,

— увеличение объема движений,

— отсутствие двигательных и чувствительных расстройств,

— восстановление трудоспособности.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: острые дискогенные радикулопатии с выраженным болевым синдромом.

Показания для плановой госпитализации: выраженный болевой синдром, не купирующийся в течение 7-10 дней на амбулаторном этапе; обследование для уточнения причины длительного болевого синдрома (объемный процесс, воспаление, травма).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1) Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице//Consilium medicum. 2002. Т. 2. № 2. С. 96–102.
  2) Батышева Т. Т., Минаева Н. Г., Шварц Г. Я., Бойко А. Н. Остеопороз у больных с дорсопатией: анализ опыта амбулаторного лечения 228 пациентов у неврологов г. Москвы//Лечение нервных болезней. 2004. № 3. С. 26–28.
  3) Батышева Т. Т., Шварц Г. Я. Диагностика и лечение боли в спине у женщин в постменопаузальном периоде//Лечащий Врач. 2002. № 12.
  4) Белова А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М: Антидор, 2002. 736 с.
  5) Веселовский В. П., Попелянский А. Я., Саховский П. И., Хабриев Р. У. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: учеб. пособие для врачей-курсантов. Л.: Казан. ИУВЛ, 1982. 48 с.
  6) Вознесенская Т. Г. Антидепрессанты в неврологической практике//Лечение нервных болезней. 2000. Т. 1. № 1. С. 8–14.
  7) Гусева М. Е., Ситель А. Б., Смирнов В. М., Болотов Д. А. Остеопороз в практике мануального терапевта: метод. рекомендации. М.: РГМУ, 2001. 25 с.
  8) Насонова В. А. Нестероидные противовоспалительные препараты при острых болях в нижней части спины//Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 2. С. 102–106.
  9) Парфенов В. А., Батышева Т. Т. Боли в спине: особенности патогенеза, диагностики и лечения//Лечение нервных болезней. 2003. № 4.
  10) Подчуфарова Е. В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение//Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 25. С. 1395–1401.
  11) Румянцева С. А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов//Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 25. С. 1385–1389.
  12) Конспект: Фармакотерапия: новые возможности терапии вертеброгенных болевых синдромов// Терапевтический архив. 2002. № 10. С. 26–30.
  13) Федин А. А., Батышева Т. Т., Шварц Г. Я. Дорсопатии (классификация и диагностика)//Атмосфера. Нервные болезни. 2002. № 2. С. 2–8.
  14) Шварц Г. Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: МИА, 2002. 368 с.
  15) Bischoff H. A., Stahelin H. B., Tyndall A., Theiler R. Relationship between muscle strength and vitamin D metabolites: are there therapeutic possibilities in the elderly?//Z. Rheumatol. 2000; 59 (1): 39–41.16) Euller-Ziegler L., Velicitat P., Bluhmki E. et al. Meloxicam: a review of its pharmacokinetics, efficacy and tolerability following intramuscular administration//Inflamm. Res. 2001; 50; 1: 5–9.

Информация

Список разработчиков:

Абдрахманова М.Г. – заведующий кафедрой неврологии и восточной медицины Карагандинского Государственного медицинского университета, доктор медицинских наук., профессор, врач-невролог высшей категории.

Указания на конфликт интересов: отсутствует

Рецензенты:

Мазурчак М.Д. – Главный внештатный невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Скачать бесплатно историю болезни по неврологии и нейрохирургии:
«Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная»

Общие сведения о больном

1. Ф. И. О.
2. Возраст
3. Образование
4. Место работы
5.Адрес места жительства г
6. Дата поступления больного в отделение:
7. Диагноз при поступлении Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
8. Резус принадлежность Rh “+”
9. Группа крови IV (AB)
10. Диагноз клинический Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная
11.Диагноз заключительный Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная
12. Операция: Интергемилегаментэктомия L3-L4 , удаление выпавшей грыжи диска L3-L4 справа (12.07.07.)
13. Осложнения: нет.
14. Сопутствующие заболевания нет

Жалобы
Жалобы при поступлении: на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с ирра-диацией в обе ноги, невозможность быстро идти из-за усиления боли . Жалобы на момент кура-ции: на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль, шум в ушах.

ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 1995 года, когда впервые появились боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Настоящее обострение с мая 2007 года. Находился на стацио-нарном лечении в неврологическом отделении УОКБ с 04.07.07 по 27.06.07., где проводилась МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявлена выпавшая грыжа диска L3-L4 цен-тральная 11,3мм. 11.07.07. переведен в НХО ГУЗ УОКБ для оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE
Родился в 1946 году в г.. Развивался соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошл в школу, окончила 7 классов. Учился хорошо. . В 1964 году был призван в армию. По возращении поступил УлПИ на инженера. С 1971 года работал инженером на УАЗе. В настоящее время пенсионер. Женат, имеет 2 взрослых детей. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ не отягощен.
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ чист
НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Наркотические и психотропные препараты не принимал. Алкоголь употребляет по праздникам. К курению относится отрицательно. Кофе употребляет редко.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Грипп, ОРЗ, ангина, гайморит. Операций, травм не было. Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ, Lues отрицает.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
В сознании, ориентирован. Зрачки D = S, фотореакции сохранены. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Сглажен поясничный лордоз. Сколиоз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Напряжены длинные мышцы спины. Походка анталгическая. Боль при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек на уровне L3-L4 больше слева. Симптом Ласега справа и слева под углом 50 гр. Боль, гипестезия в зоне иннервации L3 и L4 корешков слева и справа. Глубокие рефлексы живые, D = S. Коленные рефлексы не вызываются с двух сторон. Ахиллов рефлекс слева снижен. Легкий парез в левом голеностопном суставе. Функция тазовых органов не нарушена. Менингиальных знаков нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК кровь на сахар Биохимический анализ кровиЭКГ Кровь на ЭДСОбзорная рентгеноскопия органов грудной клетки Магнитно- резонансная томография
Результаты обследования

1.Общий анализ крови 11.07.07
Заключение: без изменений.
2. Биохимический анализ крови 11.07.07
Заключение: гиперохолестеринемия, гиперВ-липопротеидемия.
3. Анализ крови на сахар 11.07.07
Заключение: норма .
4.Общий анализ мочи 11.07.07
Заключение: норма .
5. Анализ крови на ЭДС 26.07.07
Заключение: отрицательно
6. ЭКГ
1.Ритм синусовый
2.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL )
3.ЧСС = 79
4.ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм)
7. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки
Заключение: без патологии
8. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника
Поясничный лордоз сглажен. Спинальное субарахноидальное пространство компремировано за счет пролабирования диска в просвет позвоночного канала на уровнях L3-L4 до 9 мм с латерализацией влево. Диаметр спинно-мозгового канала на уровне L4 до 15,5 мм. Визуализируются диско-остеофитные комплекса на уровнях L1- L2 до 4,0 мм, L4-L5 до 4,4 мм, Межпозвоночные диски L3-L4 , L4-L5, снижены , умеренно дегидратированы. Отмечается локальная неровность контуров замыкательных пластинок тел позвонков Th 12, L1, L2, L3, L4, обусловленные формированием узелков Шморля.
Заключение: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная, поставлен на основании жалоб на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в обе ноги, невозможность быстро идти из-за усиления боли ; на основании анамнеза на основании объективных данных : Сглажен поясничный лордоз. Сколиоз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Напряжены длинные мышцы спины. Походка анталгическая. Боль при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек на уровне L3-L4 больше слева. Симптом Ласега справа и слева под углом 50 гр. Боль, гипестезия в зоне иннервации L3 и L4 корешков слева и справа. Глубокие рефлексы живые, D = S. Коленные рефлексы не вызываются с двух сторон. Ахиллов рефлекс слева снижен. Легкий парез в левом голеностопном суставе.; на основании данных лабораторных и инструментальных исследовани й( на МРТ определяется выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная ).

ЛЕЧЕНИЕ
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Плановая операция : Интергемилегаментэктомия L3-L4 , удаление выпавшей грыжи диска L3-L4 справа.
Показания к операции: наличие грыжи диска L3-L4 по данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, наличие выраженного длительного компрессионно-болевого корешкового синдрома с неэффективностью консервативного лечения является показанием к опе-ративному удаленю грыжи диска.

Послеоперационные назначения
1. стол 0
2. режим постельный в первые сутки после операции
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м №10
4. Sol. Ampicillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% — 2,0
Sol. Dimedroli 1% — 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
6. УВЧ на рану
7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл
27.07.2007 – на 17.00, на 22.00
28.07.2007 – на 7.00, на 14.00, на 22.00 и отменен.
8. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень № 15
9. Sol. Thiamini chloride 2,5% — 1 ml раз в день в/м

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО — ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПО-СЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)
Результаты лабораторных исследований от 14.07.2007:
1Общий анализ крови.
Эритроциты- 4,6х1012/л ( норма 4,0-5,0х1012/л)
Гемоглабин — 156 г/л ( норма 130-160 г/л)
Цвет. показатель- 0,9 ( норма 0,8-1,1)
Лейкоциты- 8,4х10^9/л ( норма 4,9-9,0х109/л)
палочкоядерные- 7% (норма 1-4%)
сегментоядерные- 58% (норма 45-70%)
Лимфоцитов- 38% (норма 18-40%)
Моноцитов- 3% (норма 6-8%)
CОЭ- 2 мм/ч ( норма 1-10 мм/ч)
2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л ( норма 60-83 г/л)
АSТ 5,8 ед/л ( норма 0-45 ед/л)
АLТ 6,7 ед/л (норма 0-68 ед/л)
Билирубин общ. 8,5 мммоль/л (норма 1,71-21,34 ммоль/л)
Сахар 4,7 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)
Мочевина 5,2 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)
3.Анализ мочи (в скобках норма)
Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)
Прозрачность прозрачная (прозрачная)
Сахар 0
Реакция кислая (рН-4,5-8,0)
Белок 0,0 г/л (0 г/л)
Уробилин (-)
Удельный вес 1,024 (1.010-1.025)
Желчные. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения (до 3 )
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения (до 2 )
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения (до 2 )
Результаты инструментальных исследований:
Электрокардиография.
1.Ритм синусовый
2.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL )
3.ЧСС = 83
4.ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм)

ДНЕВНИКИ
14.07.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетво-рительное, t – 37,3С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые сли-зистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополни-тельных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 81 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 8 см. Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стула не было. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 1
2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
3. Sol. Ampicillini 2,0 х 4 раза в день в/в
4. Sol. Analgini 50% — 2,0
Sol. Dimedroli 1% — 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
5. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 7.00, на 14.00, на 22.00
6. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
7. Sol. Thiamini chloride 2,5% — 1 ml раз в день в/м
8.Перевязка
9.Провести ОАК, ОАМ, БАК
16.07.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетво-рительное, t – 37,1С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 15
2. УВЧ на рану
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
4. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
5. Sol. Thiamini chloride 2,5% — 1 ml раз в день в/м
6.Перевязка
7. отменить антибиотики и анальгин с димедролом
8. Провести ЭКГ

17.07.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетво-рительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 82 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 15
2. УВЧ на рану
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
4. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
5. Sol. Thiamini chloride 2,5% — 1 ml раз в день вдень
6.Перевязка
18.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. . Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 15
2. УВЧ на рану
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
4. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
5. Sol. Thiamini chloride 2,5% — 1 ml раз в день
6.Перевязка

19.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетво-рительное, t – 36,9С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые сли-зистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополни-тельных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 130/85 мм рт. ст. ЧСС = 78 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 8 см. Швы сняты через один. Заживление первичным натя-жением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 15
2. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
3. Sol. Thiamini chloride 2,5% — 1 ml раз в день
4. Перевязка

20.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/80 мм рт. ст. ЧСС = 75 в мину-ту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Швов 3. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 1
2. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
3. Sol. Thiamini chloride 2,5% — 1 ml раз в день
4. Перевязка

21.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 80 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 1
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% — 1 ml раз в день
3. Перевязка

23.08.07.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 16 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 72 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 1
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% — 1 ml раз в день
3. Перевязка
Готовится к выписке.

Источник