История болезни по артрозу

 Титульный лист

Наименование лечебного учреждения    МУЗ ГКБ № 3 поликлиника

Дата и время поступления  9. 00  ч.  06.07. 09 года

Отделение     дневной стационар

Проведено койко-дней     12 дней

1. ФИО: Скачкова Людмила Петровна
2. Пол      женский
3. Возраст  53 года
4. Постоянное место жительства Челябинск, ул. Молодогвардейцев д 70 А — кв. 132
5. Место работы, профессия  школа  № 41, учитель.
6. Кем направлен больной   хирургом поликлиники
7. Госпитализирован в плановом порядке
8. Врачебный диагноз  Остеоартроз с поражением коленных суставов, ФНС I-II ст. Синовит.

                                1. Этап обследования (сбор данных).

                                     Жалобы:

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы:

• боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, при длительном сидении, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха. Иногда боли усиливаются при переохлаждении и реагируют на перемену атмосферного давления (магнитные бури). Отмечает наличие скованности в суставах по утрам, которая проходит через 10-15 минут.
• хруст в коленных суставах при движении;
• ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице;
• припухлость коленных суставов, повышение местной температуры.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной около 9 лет. Связывает это с длительным стоянием на ногах (работает учителем). В начале беспокоили боли в суставах, на которые не обращала внимание. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно приемом диклофенака и прогреванием коленных суставов  солью.

Впервые обратилась к врачам около 5 лет назад, когда участились боли, усилился хруст в суставах и некоторое ограничение в движении. Было рекомендовано прием НПВП и ограничение нагрузки на суставы.

В данный раз обратилась к врачу с усилением болей, ограничением подвижности и небольшое увеличение сустава. Была направлена в дневной стационар после консультации ортопеда.

На стационарном лечении по поводу данного заболевания не находилась.

Anamnesis vitae:

Родилась  и выросла в г. Челябинске, росла и развивалась  в хороших социально-бытовых условиях.

Замужем. Состав семьи: муж 2 детей.

Травмы, операции  и гемотрансфузии отрицает.

Наследственность не отягощена (отец умер в 67 лет от рака прямой кишки, мать жива). Братьев и сестер нет.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Вредных привычек нет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

Из перенесенных заболеваний отмечает не частые ОРВИ.

Гинекологический анамнез:mensis с13 лет регулярные, безболезненны. Менопауза с 48 лет. Беременность -4; роды- 2;аборт-2.Беременность и роды без осложнений.

Работа связана с длительным стоянием на ногах, также с большим количеством ходьбы.

  Status praesens communis:

Общее состояние удовлетворительное.  Сознание ясное, выражение лица спокойное.

 Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 60 кг, рост 162 см. Кожные покровы  и видимые слизистые розового цвета. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены, высыпаний нет.

Отмечается деформация и дефигурация коленных суставов с обеих сторон. Некоторое ограничение движения в этих же суставах. Болезненность при пальпации суставов, припухлость, нормальной температуры.

Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. Грудная клетка симметричная. Обе половины симметрично участвуют в  акте дыхании. ЧДД 16 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над перкутируемое поверхностью легких перкуторный звук ясный, лёгочной, одинаковый с обеих сторон. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 68 уд/мин, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.

         Границы сердца   не изменены.

            Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий.

 Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий безболезненный. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет.

Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется,

 Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна.

 В положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу.

Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, речь не нарушены. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный.

Синдромы: болевой синдром, суставной синдром.

Врачебный диагноз: Остеоартроз с поражением коленных суставов, ФНС I-II ст. Синовит.

II.Сестринский диагноз:  болевой синдром, суставной синдром.

III. Планирование ухода:

Цели:

Краткосрочные:   к окончанию лечения в результате всех    манипуляций

                              добиться   уменьшение болей, увеличения движений в                

                                суставе.

Долгосрочные:  добиться стабилизации состояния в виде 

                               уменьшения болей, снижение приема   

                               анальгетиков.                 

IV. Реализация сестринских вмешательств:

Независимые сестринские вмешательства:

-оказание помощи  пациентке в самообслуживании (помочь адаптироваться к вынужденной обездвиженности);

— наблюдение за реакцией пациентки на лечение и уход, а также за адаптацией в условиях медицинской организации;

. объяснить правила приема медикаментов и возможные побочные эффекты;

Зависимое сестринское вмешательство:

—  взятия  биологического материала (крови и мочи) для лабораторных исследований;

— своевременная раздача лекарственных средств, выполнение инъекций и вливаний.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Для снятия болевого синдрома, а также реактивного синовита является     показанием  к назначению нестероидных противовоспалительных средств.

Мовалис- 1,5 мл. в/м  № 3

2. Для улучшения микроциркуляции  и снабжения тканей кислородом

 Трентал -400 мг. в/капельно № 5

3.Для снижения  мышечного тонуса

Мидокалм – 100 мг 1 раз в день в/м № 10

4.Витаминные препараты группы В

Мильгамма по 2,0 мл 1 раз в день в течении недели

5. Препараты, направленные на улучшения обмена веществ в пораженном суставе

Дона 1 пакетик – 1 раз в день в течение 6 недель.

6. Физиолечение.

Взаимозависимое  сестринское вмешательство:

— организуется консультация  врача-физиотерапевта для назначения физиотерапевтического лечения. (ЛФК, ультразвук).

—   подготовка больной к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию, электрокардиограмме.  

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ:

Общий анализ крови: Hb-123г/л

                                           СОЭ- 25 мм/ч

                                           Эритр.-4,2*1012

                                           Лейкоциты-4,8*109

Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет,

                                               прозрачность полная,   1012

                                               белка, сахара нет

                                               лейкоциты ед. в поле зрения

                                               эпителий единичный

Кровь на сахар: 4,2 ммоль/л.

Биохимический анализ крови: Билирубин общий – 9,0 мкм/л

                                                                АСТ – 26,6 (ед/л)

                                                                АЛТ – 22,2 (ед/л)

                                                                 креатинин – 58 мкммоль/л

                                                                            амилаза – 56 (ед/л)

                                                         глюкоза – 5,2 ммоль/л

                                                         СРБ – отр.

                                                         серомукоиды – 0,141

ЭКГ: ритм синусовый, чсс 68 уд  в мин..

Рентгенологическое исследование суставов:

Rg соотношение костей в суставе не изменено, сужение суставной щели в медиальном отделе. Заоостренены межмыщелковые возвышения, верхний край надколенника. Субхондральный склероз замыкательных пластинок. Заключение: ДОА II ст.

  УЗИ: костные поверхности обоих  коленных суставов заострены, слева остеофиты до 2 мм. Синовиальная капсула утолщена, уплотнена. Увеличено количество синовиальной жидкости.

Заключение: Остеоартроз II ст. Синовит.

V .Оценка результатов:

В результате   выполненных манипуляций  к концу лечения у пациентке  уменьшились боли, увеличились движения в суставе — краткосрочные цели достигнуты. 

Использованная литература:

1.Маколкин В.Н., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н., Сестринское дело в терапии. — ООО «Медицинское информационное агентство»,2008. -544 с.: ил., табл.

2. Сестринское дело, том 2. / Под редакцией А.Ф. Краснова. – М.: ГП «Перспектива», 1999. – 504 с.

3.  Организация  сестринского дела: учебн. пособие / Т.В. Матвейчик, В.И.Иванова.- Мн.: Выш. шк., 2006.-301 с.